Standardní pstup SNL/DOS/SOP/039/04 Účinnst d: 15.5.2015 Revize: 1 x 3 rky Kntaktní sba: Bc. Peter Lajš, kl. 4260 Garant: Prf. MUDr. Jarslav Racek, DrSc. Rzsah půsbnsti: NELZP v rámci ZOK FN Plzeň, lůžkvá i ambulantní část nemcnice P vytištění je dkument platný jen p značení razítkem správce dkumentů Kpie platná d:, jinak se jedná neřízený dkument. Obsah 1. Pjmy a zkratky... 2 1.1. Pjmy... 2 1.2. Zkratky... 2 2. Suvisející interní a externí dkumenty... 2 3. Aspekty bezpečnéh dběru žilní krve... 2 3.1. Příprava pacienta, všebecné pkyny pr žilní dběr mim lůžka intenzivní péče... 2 3.2. Nezbytné pkyny suvisející s dběrem žilní krve... 3 3.3. Pmůcky ptřebné pr dběr žilní krve... 3 4. Pracvní pstup při dběru žilní krve... 3 4.1. Pracvní pstup nelékaře před dběrem žilní krve... 3 4.2. Pracvní pstup nelékaře při dběru žilní krve... 4 4.3. Pracvní pstup nelékaře p dběru žilní krve... 4 4.4. Pracvníh pstup při pužití dběrvéh vakuvéh uzavřenéh systému. Pracvní pstup nelékaře... 5 4.5. Pznámky k žilnímu dběru, specifika výknu... 5 5. Hlavní chyby suvisející s dběrem žilní krve... 6 5.1. Chyby při přípravě pacienta... 6 5.2. Chyby způsbené nesprávným pužitím turniketu při dběru... 6 5.2.1. Hemlýzu půsbí... 6 5.3. Chyby při přípravě a průběhu činnsti, skladvání a transprtu materiálu... 6 6. Frmuláře... 7 7. Zpracvatelský tým standardu... 7 8. Opnenti... 7 9. Rzdělvník... 7 10. Klíčvá slva... 7 Bc. D. Žrnvá Správce dkumentů: J. Wandlvá, kl. 3202 Strana 1 (celkem 7) Zpracval/datum: Bc. P. Lajš/ Ing. Bc. A. Mašínvá, MBA/
1. Pjmy a zkratky 1.1. Pjmy Pjmy pr účely tht standardníh pstupu: Osba kmpetentní k výknu Žilní dběr může prvádět puze lékař či nelékař s příslušnu kvalifikací a způsbilstí k výknu nelékařskéh zdravtnickéh pvlání - viz příslušná legislativa. Žilní dběr, venepunkce Odbrný výkn veducí k dběru krve ze žíly za ddržení pracvníh pstupu a aseptických pdmínek. 1.2. Zkratky FN HP LP NELZP SME SOP ZOK Fakultní nemcnice Plzeň Hygienický plán Labratrní příručka Nelékařský zdravtnický pracvník Směrnice platná v rámci FN Plzeň Standardní šetřvatelský pstup Zdravtnické ddělení neb klinika 2. Suvisející interní a externí dkumenty Zákn č. 372/2011 Sb., zdravtních službách a pdmínkách jejich pskytvání, v platném znění Zákn č. 373/2011 Sb., specifických zdravtních službách, v platném znění Zákn č. 374/2011 Sb., zdravtnické záchranné službě, v platném znění Zákn č. 96/2004 Sb., pdmínkách získávání a uznávání způsbilsti k výknu nelékařskéh zdravtnickéh pvlání a k výknu činnstí suvisejících s pskytváním zdravtnické péče a změně některých suvisejících záknů (zákn nelékařských zdravtnických pvláních, v platném znění Zákn č. 95/2004 Sb. pdmínkách získávání a uznávání dbrné způsbilsti a specializvané způsbilsti k výknu zdravtnickéh pvlání lékaře, zubníh lékaře a farmaceuta, v platném znění Vyhláška č. 55/2011 Sb., kteru se stanví činnsti zdravtnických pracvníků a jiných dbrných pracvníků Vyhláška č. 98/2012 Sb. zdravtnické dkumentaci, v platném znění Vyhláška č.195/2005 Sb., kteru se upravují pdmínky předcházení vzniku a šíření infekčních nemcnění a hygienické pžadavky na prvz zdravtnických zařízení a ústavů sciální péče SME/3/008 Hygienický plán FN SME/7/002 Likvidace dpadů SLN/004 Hygiena ruku a hygienické pžadavky na zdravtnickéh pracvníka SNL/DOS/SOP/017 Aplikace rztků/léků i.v. a zavádění periferní žilní kanyly 3. Aspekty bezpečnéh dběru žilní krve 3.1. Příprava pacienta, všebecné pkyny pr žilní dběr mim lůžka intenzivní péče žilní dběr se prvádí většinu rán (mezi 6. až 8. hdinu) nalačn, prtže bsah látek v krvi během dne klísá. pacient musí být pučen, že večer před dběrem má vynechat tučná jídla. Pkud lze vynechat léky, má je pacient vynechat 24 až 72 hdin před dběrem. Pacient nemá před dběrem pít kávu, alkhlické nápje ani kuřit. pučíme pacienta pstupu při prváděném dběru; během dběru by neměl pacient jíst neb žvýkat; vyžádáme si d pacienta následující infrmace (při ambulantním dběru): jmén a příjmení, rdné čísl, zdravtní pjišťvna. Bc. D. Žrnvá Správce dkumentů: J. Wandlvá, kl. 3202 Strana 2 (celkem 7) Zpracval/datum: Bc. P. Lajš/ Ing. Bc. A. Mašínvá, MBA/
dále d zdravtnické dkumentace hspitalizvanéh pacienta zapíšeme: datum a hdinu dběru, jmén lékaře rdinujícíh dběr, ddělení, kntaktní telefn, SNL/DOS/SOP/039/VERZE 04 infrmace pžadvané pr identifikaci přepíšeme na dběrvu zkumavku (nemáme-li k dispzici identifikační štítek): jmén a příjmení, rdné čísl ddělení, datum a případně hdinu dběru. dběr žilní krve na lůžcích intenzivní péče je upraven vnitřními pstupy na jedntlivých ZOK. 3.2. Nezbytné pkyny suvisející s dběrem žilní krve 1. Každý vzrek krve je nutné pvažvat za ptenciálně infekční. Vyhlášku č.195/2005 je stanvena pvinnst pužívat jednrázvé rukavice. Je nutné zabránit zbytečným manipulacím s krví, které by mhly vést ke kntaminaci pkžky debírající sby, veškerých zařízení pužívaných při dběru neb ke vzniku infekčníh aerslu. 2. Je nutné zajistit dstupnst lékaře při případných kmplikacích při dběru. 3. U pacientů s pruchami vědmí neb u malých dětí je nutné k zabránění případnéh pranění čekávat nenadálé phyby neb reakce na vpich. Kmplikace se musí hlásit šetřujícímu lékaři. 4. Veškeré manipulace s dběrvými jehlami se musí prvádět s maximální patrnstí, dle platných směrnic Hygienický plán a Likvidace dpadů. 5. Prevence vzniku hematmu zahrnuje zejména: patrnst při punkci (prniknutí jehly jen hrní žilní stěnu), včasné dstranění škrtidla (zejména před dstraněním jehly ze žíly), pužívání jen velkých pvrchvých žil, aplikaci přiměřeně maléh tlaku na míst vpichu při šetření rány p dběru. 3.3. Pmůcky ptřebné pr dběr žilní krve Pracviště pr dběr žilní krve musí být k tmut účelu náležitě vybaven. Nezbytným vybavením je kntejner na dkládání pužitých jehel a stříkaček z dstatečně pevnéh materiálu (plast, kv, tuhý kartn), patřený víčkem a příslušně značený (datem a nákladvým střediskem) viz Hygienický plán. stjany na zkumavky, jednrázvé rukavice, dběrvé jehly a stříkačky, zásadně jednrázvé (výrbky uzavřenéh dběrvéh systému), turnikety (škrtidla); vzhledem k mžnsti šíření infekce je nutné turnikety dezinfikvat a v pravidelných intervalech nahrazvat nvými, vždy na základě dpručení výrbce, dezinfekční prstředek (antiseptikum) dle Hygienickéh plánu, sterilní gázvé čtverce neb tampny, led neb pmůcky k chlazení vzrku (pr případ specifických dběrů např. ABR, amniak) náplast pr fixaci sterilníh krytí, emetní miska, seznam druhů dběrů, prváděných testů a příslušných dběrvých prstředků, vhdných bjemů a pkynů pr speciální situace - je uveden v labratrní příručce jedntlivých klinických labratří FN Plzeň. 4. Pracvní pstup při dběru žilní krve 4.1. Pracvní pstup nelékaře před dběrem žilní krve Prvede přípravu materiálu a příslušné dkumentace, zejména s hledem na prevenci mžné záměny vzrků (pužití identifikačních štítků pacienta). Bc. D. Žrnvá Správce dkumentů: J. Wandlvá, kl. 3202 Strana 3 (celkem 7) Zpracval/datum: Bc. P. Lajš/ Ing. Bc. A. Mašínvá, MBA/
Prvede kntrlu identifikace pacienta dstupným způsbem jak u nemcných schpných splupráce, tak u pacientů neschpných splupráce (bezvědmí, děti, psychiatričtí pacienti, cizinci), kde identifikaci verifikuje zdravtnický persnál, případně blízcí příbuzní pacienta. Ověří dtazem ddržení předepsaných dietních mezení před plánvaným žilním dběrem. Prvede kntrlu dstupnsti všech pmůcek ptřebných pr žilní dběr. Seznámí pacienta s pstupem a techniku dběru. Dtazem věří alergicku anamnézu. Prvede hygienu ruku dle příslušnéh standardu FN Plzeň. Pužije jednrázvé chranné rukavice. Zvlí vhdnu velikst jehly a příslušný dběrvý systém. Zvlí míst vpichu. Nejčastěji venepunkci prvádíme v blasti předlktí, prtže je tam snadný přístup a lze zde prvádět dběr i pakvaně. V předlketní jamce se nacházejí čtyři žíly: střední kubitální, střední cefalická, cefalická a bazilární. Všechny tyt žíly mají širký průsvit a jsu snadn viditelné. Pr dběr upřednstňujeme střední kubitální žílu, prtže je nejstabilnější, nachází se blízk pvrchu a pkžka je nad ní nejméně citlivá. U starších pacientů může být prvedení vpichu btížnější, prtže kůže ztrácí elasticitu a může být v klí cévy více pdkžníh tuku. Cévy jsu křehčí, takže může vzniknut častěji hematm. Pkud nelze dběr prvést z blasti předlktí, lze využít žílu na palcvé straně zápěstí neb na hřbetu ruky. Zajistí vhdnu plhu paže, tj. pdlžení paže pěrku v natažené pzici, bez pkrčení v lkti, u ležících pacientů zajistí přiměřenu plhu s vylučením flexe v lkti. Pacient by neměl být před dběrem násilně prbuzen. Prvede kntrlu identifikačních údajů na zkumavkách. Bezprstředně před dběrem musí nelékař zkntrlvat celistvst jehly, stříkaček a zkumavek. 4.2. Pracvní pstup nelékaře při dběru žilní krve Přilží škrtidl, t však smí být aplikván maximálně jednu minutu. Opakvané pužití je mžné nejdříve až p dvu minutách. Nelékař instruuje pacienta k sevření pěsti, pakvané pumpvání je nevhdné. Prvede psuzení kvality žilníh systému v lketní jamce, například zejména s hledem na zhjenu ppáleninu, lymfedém, hematmy, parenterální terapii (vlí se vždy pačná paže), zavedené kanyly, zlmeniny, plegie p CMP, úrazy na hrních knčetinách. Mál zřetelné žíly lze zvýraznit lehku masáží paže d zápěstí k lkti, krátkými pklepy ukazvákem na míst dběru, aplikací tepléh prstředku (klem 40 C p dbu 5 minut), u ležících pacientů spuštěním paže pdél kraje lůžka. Při žilním dběru u dětí mladších dvu let lze pr dběr pužít puze pvrchvé žíly. Vždy je nutné maximálně zabránit pranění žíly neb paže způsbené nečekávaným phybem dítěte. Pr dběry u dětí se pužívají jednrázvé pmůcky pr dběr v dětském věku vybavené např. prpjvacími kanylami. Dezinfikuje míst vpichu dpručeným dezinfekčním prstředkem. P dezinfekci je nutné kůži nechat schnut jednak pr prevenci hemlýzy vzrku, jednak pr dstranění pcitu pálení v místě dběru. P dezinfekci je další palpace místa dběru nepřípustná! P každé další palpaci je nutné pakvat dezinfekci místa vpichu. Vpich je mžn prvést až p uplynutí dby expzice, kteru stanví výrbce dezinfekčníh prstředku (15-30 s.). 4.3. Pracvní pstup nelékaře p dběru žilní krve Pkud se nepdaří debrat dstatečné mnžství krve, může být pužit některý z následujících pstupů: změní se pzice jehly, pužije se jiná vakuvaná zkumavka, uvlní se příliš zatažený turniket. Opakvané sndvání jehlu je nepřípustné. Míst vpichu i s jehlu zakryje sterilním krytím. Na sterilní krytí nelékař jemně zatlačí, a pmalým tahem dstraní jehlu ze žíly. Přitm dbá, aby nedšl k pranění pacientvy paže (kžní pranění). P dběru za nrmálních klnstí čistí míst dběru sterilním tampnem a prvede zakrytí místa dběru sterilním krytím. Pacientvi se dpručí pnechat míst dběru zakryté nejméně 15 minut. Při pkračujícím krvácení z místa dběru se pmcí sterilníh čtverce/ tampnu a přiměřenéh tlaku na míst dběru vyčká zastavení krvácení. Sterilní krytí se pmcí gázvéh bvazu pevně připevní k paži. Pacientvi se dpručí tent způsb šetření nejméně 15 minut. Při výrazném krvácení se pužije tlakvý bvaz na míst dběru a infrmuje se šetřující lékař. Bezprstředně p dběru bezpečně zlikviduje jednrázvé stříkačky a jehly bez ručníh ddělvání. S jehlami nijak nemanipuluje ani je nedstraňuje z jednrázvých stříkaček. K ddělení jehly d Bc. D. Žrnvá Správce dkumentů: J. Wandlvá, kl. 3202 Strana 4 (celkem 7) Zpracval/datum: Bc. P. Lajš/ Ing. Bc. A. Mašínvá, MBA/
stříkačky může služit speciální pmůcka, např. kntejner na strý infekční dpad se zářezem v tvru víka. Pmůcky pr bezpečnu likvidaci dpadu jsu nezbytnu sučástí vybavení dběrvéh pracviště. Při všech manipulacích s jehlami je nutné vylučit vznik pranění! U některých typů dběru krve je nutné vzrek krve bezprstředně p dběru chladit, aby se zpmalily metablické a jiné prcesy vlivňující kncentraci neb aktivitu vyšetřvaných kmpnent. Příkladem jsu následující kmpnenty: acidbazická rvnváha, amniak, laktát, parathrmn a další dle labratrní příručky příslušné klinické labratře pacientvi se p dběru pvlí příjem ptravy, pkud tmu nezabraňují jiné klnsti. Zvláštní péči je nutn věnvat například diabetikům léčeným inzulínem (včetně mžnsti aplikace dávky a pžití snídaně), čas dběru krve se zaznamená zdravtnický pracvník, který prvádí dběr na labratrní žádanky neb d výpčetníh systému. Pdbným způsbem se zaznamenávají také případné infrmace kmplikacích při dběru splu s identifikací pracvníka prvádějícíh dběr. D labratří prvádějících pžadvané testy zajistí pracvník prvádějící dběr deslání správně značené zkumavky s příslušnými, řádně značenými labratrními žádankami. Pžadavky na značení žádanek je uveden rvněž v labratrní příručce příslušné klinické labratře 4.4. Pracvníh pstup při pužití dběrvéh vakuvéh uzavřenéh systému. Pracvní pstup nelékaře dbře upevní vhdnu dběrvu jehlu v aplikátru (držáku jehly), pužije jednrázvé chranné rukavice, uchpí pevně pacientvu paži, palcem přimáčkne žílu cca 2-5 cm pd místem vpichu (tzv. zafixuje žílu), prvede venepunkci, při neúspěchu venepunkce je třeba vždy prvést výměnu jehly, uchpí pevně a bez phybu aplikátr, zatlačí zkumavku až na draz, udržuje zkumavku pd místem vpichu, sejme turniket, jakmile se bjeví první krev ve zkumavce (maximálně d jedné minuty), během dběru se snaží maximálně zamezit phybu zkumavky, zachvá knstantní tlak na knec zkumavky ve směru jehly, naplní zkumavku až d dby vyrvnání tlaku (pdtlak je vypčítán na bjem ptřebný pr správný pměr krve a případnéh aditiva, zkumavka je též značena rysku pr pžadvaný bjem vzrku), když krev přestane téct, vyjme zkumavku z aplikátru (gumvá chlpeň zamezí výtku krve, dkud nevlžíte další zkumavku), vlží d aplikátru případnu další zkumavku, míst vpichu i s jehlu zakryje sterilním krytím, na sterilní tampn jemně zatlačí a pmalým tahem dstraní jehlu ze žíly tak, aby nedšl k pranění žilní stěny, čistí míst dběru sterilním tampnem a prvede jeh sterilní zakrytí. 4.5. Pznámky k žilnímu dběru, specifika výknu Nelékař není kmpetentní infrmvat pacienta pvaze pžadvaných testů. Tut infrmaci pacientvi pskytuje puze lékař. Nelékař je pvinen infrmvat lékaře námitkách neb reakci pacienta na vyšetření. Lékař zdpvídá za předcházení případným klizím neb jejich řešení (způsbených například dběrem krve na akutní vyšetření při sučasně prbíhající jiné léčebné neb diagnstické akci). Žilní dběry se řádně plánují tak, aby nedcházel ke zbytečné anemizaci pacientů (dětský věk, pacienti v těžkých stavech). Odběry krve z centrálních žilních katetrů (v. subclavia a další) neb z katétrů určených pr parenterální výživu se nedpručují, pkud pužití těcht míst nerzhdne lékař. Pdbně tmu je při dběrech z kanyl, ze spjek dialyzvaných pacientů, apd.. Při všech těcht dběrech je nutné krev kntaminvanu výživnými neb jinými rztky nechat dsát d zkumavky, která se na vyšetření nepužije. Pdbně tmu je při dběrech z kanyl (s heparinvu zátku), ze spjek dialyzvaných pacientů, apd. Při všech těcht dběrech je nutné krev kntaminvanu výživnými neb jinými rztky dsát d sterilní stříkačky bsahu 10-20 ml, tat krev se na vyšetření nepužije. Odběr krve na Bc. D. Žrnvá Správce dkumentů: J. Wandlvá, kl. 3202 Strana 5 (celkem 7) Zpracval/datum: Bc. P. Lajš/ Ing. Bc. A. Mašínvá, MBA/
pužily se nevhdné zkumavky (např. pr dběr stpvých prvků), Bc. D. Žrnvá Správce dkumentů: J. Wandlvá, kl. 3202 Zpracval/datum: Bc. P. Lajš/ Strana 6 (celkem 7) SNL/DOS/SOP/039/VERZE 04 vyšetření se primárně prvádí vždy dběrem ze žíly, kde není zavedená infuzní terapie, pkud šetřující lékař nerzhdne jinak. Mžné přadí dběrů z jednh vpichu: a) zkumavka pr hemkulturu, b) zkumavka bez aditiv, c) zkumavka na hemkagulaci, d) zkumavka s aditivy, a. zkumavka s citrátem, b. zkumavka s heparinem, c. zkumavka s EDTA, d. zkumavka s xalátem/fluridem, Pkud se debírá puze krev na vyšetření kagulace (bvykle d citrátvé zkumavky), debere se nejprve 5 ml krve (tat krev se nepužije znehdntí se), a teprve ptm lze naplnit zkumavku na hemkagulační vyšetření. Zabrání se tak kntaminaci vzrku tkáňvými slžkami z místa dběru. Každu zkumavku je nutné ihned p dběru 8x jemně převrátit, zkumavky pr kagulaci 4x; zkumavka se nesmí prudce třepat. Příprava pacienta, pdmínky při dběru a transprtu vzrku se řídí dpručením příslušné klinické labratře s hledem na pžadvaná vyšetření - uveden v labratrní příručce a Hygienickém plánu. 5. Hlavní chyby suvisející s dběrem žilní krve 5.1. Chyby při přípravě pacienta pacient nebyl nalačn, pžité tuky způsbí přítmnst chylmiker v séru neb plazmě, zvýší se kncentrace glukózy, v dbě dběru a neb těsně před dběrem dstal pacient infúzi d knčetiny, ze které byl prveden dběr krve, pacient v ambulantní péči nevysadil před dběrem léky dle dpručení lékaře, dběr prváděný v ambulantní péči nebyl prveden rán neb byl prveden p mimřádné fyzické zátěži (včetně nčních směn), delší cestvání a zvýšená fyzická zátěž před dběrem se může negativně prjevit např. u kardiaků, u ambulantních pacientů, při plánvaném dběru je zvlena nevhdná dba dběru: během dne řada bichemických a hematlgických hdnt klísá, dběry mim rán rdinujeme prt jen výjimečně, kde mimřádný výsledek může vlivnit naléhavé diagnstické rzhdvání, pkud příliš úzkstlivý pacient dluh před dběrem nejedl ani nepil, jsu výsledky vlivněny dehydratací. 5.2. Chyby způsbené nesprávným pužitím turniketu při dběru Dluhdbé stažení paže neb nadměrné cvičení ( pumpvání ) se zataženu paží před dběrem vede ke změnám pměrů tělesných tekutin v zatažené paži, vlivněny jsu např. kncentrace draslíku neb prteinů. Dchází k hemlýze vzrku, která vadí většině bichemických i hematlgických vyšetření zejména prt, že řada látek přešla z erytrcytů d séra neb plazmy, neb že zbarvení interferuje s vyšetřvacím pstupem. 5.2.1. Hemlýzu půsbí pužití vlhké dběrvé supravy, znečištění jehly neb pkžky stpami ještě tekutéh dezinfekčníh rztku, pužití příliš úzké jehly, kteru se pak krev násilně nasává, prudkým vystřikváním krve ze stříkačky d zkumavky, krev se nechala stékat p pvrchu kůže a pak se teprve chytala d zkumavky, prudké třepání krve ve zkumavce (připadá v úvahu i při nešetrném transprtu krve ihned p dběru), uskladnění plné krve v lednici, prdlužení dby mezi dběrem a ddáním d labratře, 5.3. Chyby při přípravě a průběhu činnsti, skladvání a transprtu materiálu Ing. Bc. A. Mašínvá, MBA/
pužil se nesprávné prtisrážlivé činidl neb jeh nesprávný pměr k plné krvi, zkumavky s materiálem nebyly dstatečně značeny, zkumavky s materiálem byly ptřísněny krví, SNL/DOS/SOP/039/VERZE 04 uplynula dluhá dba mezi dběrem a ddělením krevníh kláče neb erytrcytů d séra neb plazmy (řada látek včetně enzymů přešla z krvinek d séra neb d plazmy zvýšení kncentrace draslíku), krev byla vystavena teplu, krev byla vystavena přímému slunečnímu světlu (krev určenu k přesnému stanvení kncentrace bilirubinu chraňte i před nrmálním denním světlem a světlem zářivek, prtže světelné paprsky urychlují xidaci bilirubinu, který pak nelze správně stanvit). 6. Frmuláře FN/0006 Žádanka ÚKBH suhrnná 7. Zpracvatelský tým standardu Bc. Peter Lajš prf. MUDr. Racek Jarslav, DrSc. MUDr. Vlasta Petříkvá Ing. Bc. Andrea Mašínvá, MBA 8. Opnenti Mgr. Markéta Cihlářvá Bc. Lenka Fiedlervá Mgr. Nina Müllervá Mgr. Bc. Světluše Chabrvá Bc. Ivana Witvá 9. Rzdělvník náměstek pr LPP, náměstek pr OP, veducí ZOK NELZP, veducí úseků ZOK NELZP, všebecné sestry, prdní asistentky, zdravtničtí asistenti, zdravtničtí záchranáři, zdravtničtí labranti 10. Klíčvá slva dběr krve dezinfekce kntrla místa vpichu hematm Bc. D. Žrnvá Správce dkumentů: J. Wandlvá, kl. 3202 Strana 7 (celkem 7) Zpracval/datum: Bc. P. Lajš/ Ing. Bc. A. Mašínvá, MBA/