Neurovaskulární syndromy ischemické Aleš Tomek
Neurovaskulární syndromy 95% času poznání neurologie jediná lokalizační metoda před patologem CAVE Časové hledisko plasticita a reparace Extrémní individuální variabilita otisk prstů VÝZNAM Odhad etiologie podle postiženého povodí (MCA s kortexem CE, AChA LVD, RHA SVD )
Neurologický nález u ischemické CMP Část x celé povodí/více povodí Kompletní povodí magistrální mozkové tepny teritoriální iktus Ischemie perforátoru lakunární iktus Interteritoriální hemodynamická ischemie watershed stroke Globální hypoxie
Uspořádání cévního zásobení hemisfér Leptomeningeální a. (povrchové, piální) Povrchové perforátory (medulární) Hluboké perforátory ACA, MCA, PCA
Variabilita cévní sítě
I. Klasické teritoriální CMP CCA ICA AO, AChA, ACA, MCA VA PICA, ASA BA AICA, SCA, PCA (PMChA, PLChA)
Odhadované frekevence (Lausanne Stroke Registry 1988 - CT) MCA (65,1%) Celé povodí 8,6% Povrchové 34,9% Hluboké 21,6 VB (23,8%) Kmen 12,6% PCA 9,3% Crbl izol. 1,9% ACA (2,2%) ICA - celé povodí (0,8%) Watershed (2,5%)
OA, Ophtalmic artery A. Centralis Retinae
Větev ICA distálně od PComA (CAVE clipping) ARTERIA CHORIODALIS ANTERIOR = AChA
Syndrom AChA (Anterior Choroidalis Artery) Projev stenózy ICA, spíše než embolizace Hemiparéza (zadní ráménko CI) Hemihypesthésie (zadní raménko CI) homonymní hemianopie (ušetření horizontály nebo quadruple sectoranopia (LGN, RO) Spastický smích a pláč, lehká fatická x lehký neglect (tranzientní)
Osborne BJ et al. Neurology 2006;66;E41.
MCA M1 M1 Délka 18-25 mm Průměr 2,4 4,6 mm Odstup 5 až 17 perforátorů
Kompletní MCA Kompletní teritorium výjimečně vícečetná okluze Ušetření borderzones s PCA, ACA Klasický nález okohybné poruchy konjugované deviace ke straně léze + hemihypesthesie + hemiplegie + adekvátní gnostické a fatické výpadky
MCA M2 Variabilita od M2 úseku distálně (17 variant) Nejčastěji dělení na 2 kmeny (bifurkace) Horní inzula, F, centrálně Dolní T, laterálně O Horní i dolní P, angulárně nebo 3 kmeny (trifurkace) 10-15% Samostatně pro T Extrémní varianta Krátký M1 s 15 větvemi
M2 horní korové větve (Superior) Vzácnější, ale rozsáhlá léze Faciobrachiální převaha, hemineglect vizuální bez konjugované deviace DOM: expresivní + mutismus, který ustoupí NEDOM: Amence 2/3, dysartrie + dysprosodie (monotóní řeč)
M2 Dolní korové větve (Posterior) 14% všech icmp optimální cesta embolu Omezená slabší pareza (tvář+hk max.), výpadky ZP DOM: Percepční afázie (mutismus zlepšující se do percepční), čtení konců řádků kontralat. NEDOM: Neglect hemispaciální, agitace, nespavost, senzorická aprosodie porucha emoční řeči rozumění+tvorby
Syndrom ACA Proximální ACA: KL paréza tvář, HK, DK Abulie (agitace), paratonie (gegenhalten) Dyspraxie levostranných KK, TC mot. afázie Distální ACA KL paréza DK, rameno, hypesthesie DK, dyspraxie, lehká afázie Perforátory Heubnerova rekurentní arterie (RAH) (75%) CI přední raménko + bazálně F + BG CAVE coiling AComA abulie, lehčí paréza spíše tvář a HK + variabilně exprese
ACA díl 2 Bilaterální ACA Jednostranná ageneze A1 a uzávěr druhé A1 Akutní FTD (abulie, apatie, inkontinence) s variabilní paraparézou
CMP s dominující parézou DK ACA 25%!!! AChA, perforátory - corona radiata, capsula interna - 30% Kmenová léze 25% MCA perforátory
Cévní zásobení mozkového kmene VA PICA, ASA, PSA BA AICA, SCA, PCA (PMChA, PLChA) Klasické Lazorthovo dělení na skupiny kolaterál Anteromediální Anterolaterální Laterální Posteriorní
Zásobení Medulla oblongata Anteromediální ASA/VA Anterolaterální ASA/VA/PICA Laterální PICA/VA Posteriorní PSA/PICA Střed Anterolaterálně terminální VA Dorzolaterálně PICA Rostrálně AICA, proximální BA Kaudálně ASA, PSA
Medulla oblongata laterální (LMI) Okluze PICA/VA Wallenbergův sy. Nauzea, vertigo IPSI: n.v, měkké patro, neocrbl, Horner (ptóza, mióza, anhidróza KONTRA: Hemihypesthesie
Medulla oblongata mediální (MMI) Okluze větve z ASA (VA) Dejerinův sy. IPSI: n. XII (jazyk na stranu léze x clumsy tongue), u velmi kaudálních ipsi-hemipar. až 4x4 KONTRA: hemiparéza bez tváře (nebo jen velmi lehká), ztráta hlubokého čití
MMI Žena, 69 let okluze terminální VA - Vertigo, dysartrie (XII ipsi), hemiparesa, hemihypesthesie
Zásobení pontu 3 ZÁKLADNÍ TERITORIA Přední (basis pontis) perforátory (krátké) BA Anteromediální (paramediání) a anterolaterální (krátké cirkumferenční) Laterální (tegmentum) cirkumferenční dlouhé p. - AICA kaudálně, SCA rostrálně Zadní (tectum, zadní tegmentum) nejmenší oblast - SCA
Paramediánní - pons 50+% pontinních infarktů Čistě motorické (pure motor) Dysarthria-clumsy hand syndrome Millard-Gubler sy.: basis pontis + VI a VII Locked-in syndrome: bilateralní ventralní pons Všechny variabilně doprovázeny dysartrií, vertigem
Basilar Perforator (lacune of the basis pontis)
Paramediánní pons 1
Paramediánní pons 2
Cévní zásobení mozečku VA PICA (4/5 ischemií PICA bez oblongaty!) BA- SCA, AICA (vzácné)
Vaskulární sy. mozečku 2 hlavní klinické syndromy S kompresí mozkového kmene a IV. Komory Progredující nález!!!- cefalea okcipitálně (více u diswekcí, méně u CE, vertigo - nevstanou, nauzea, zvracení, porucha vědomí (hydrocephalus, tonsilární herniace) Nejvíce edému - PICA a SCA Bez komprese Akutní ipsilateralní hemiataxie
Mozeček - tepny Mediální PICA vertigo, ataxie trupu a 1/5 Wallenberg Lateral PICA Instabilita trupu méně, neocrbl. AICA Klinicky jako PICA Rozdíl (lat. pontomedulární tegmentum) Ipsilaterální hluchota + VII + VI SCA Často v kombinaci s distální BA, PCA (a PICA 1/3) Crbl. + Horner, KL algické a termické čití, IV, V
Zásobení mesencefala Paramediánní: PCA - P1 (thalamoperforating arteries, peduncular arteries) Cirkumferenční aa.: PCA (quadrigeminal arteries) SCA AchA PLChA, PMChA (posterior choroidal)
NV sy. mesencefala Pouze 0,7% icmp částěji v kombinaci s thalamem, O, T lalok (PCA) Weber syndrome: medial cerebral peduncle and III nerve: contralateral hemiplegia including face, and ipsilateral III nerve palsy Top-of-the-basilar syndrome: occlusions of the rostral basilar artery
Basilar Artery
Bilateral Posterior Cerebral Arteries (Top of the Basilar)
Top-of-the-basilar syndrome Mesencefalon, thalamus, části O a T laloků Okohybná porucha: pohled vzhůru/dolů, konvergence, nystagmus, skew deviation Zornicové abnormity somnolence, pedunkulární halucinóza Poruchy zraku Antonův sy. kortikální slepota s její negací Balintův sy. trias: apraxie okulomotoriky neví jak se podívat, optická ataxie nechytí viděné, simultanagnózie nepojme celé ZP Variabilní hemiparéza a hemihypesthézie
Top of the Basillar
Syndrom PCA P1 P1 okluze: mimic MCA sy. (zejména dolní M2) Perforátory PCA Weber: ipsilat. III, KL hemiparéza Benedikt: ipsilat. III, KL ataxie a hemichoreoatetóza Pedunkulární halucinóza: pohyblivé, animované, barevné a PŘÍJEMNÉ PŘEDMĚTY
Syndrom PCA P3 Velmi variabilní obraz terminální kortikální větve P3 nejčastější KL homonymní hemianopie ušetření makuly = okcipitálního pólu Horní kvadrantopsie (pod fissura calcarina) Dolní kvadrantopsie (nad fissura calcarina) Hemiparéza vždy lehká, ale+ Senzitivní Bolest za ipsilaterálním bulbem (kalkariní a.)
II. Klasické lakunární syndromy Okluze penetrující arterie (200-800 um) Lipofibrohyalinóza/ateromatóza/embolizace CT/MR definice typická lokalizace + do 15mm NIHSS vždy do 10 b. 5 klinických syndromů prof. C. Miller-Fishera (1913-2012)
Čistě motorický (50%) Senzomotorický (30%) Dysarthia-clumsy hand (18%) Čistě senzitivní (8%) Ataktická hemiparéza (4%)
Dysarthia-clumsy hand (genu caps. int.; basis pontis) Ataktická hemiparéza (caps. int.; basis pontis; ncl. ruber) Senzomotorický (caps. interna / thalamus) Čistě motorický (caps. interna; corona radiata) Čistě senzitivní (thalamus: VPL, VPM) D. Krýsl
III. Interteritoriální hemodynamické syndromy Watershed, border zone Typická etiologie a lepší prognóza (anestezie, hypotenze ).
Typické watershed infarkty Spíše dominuje 1 strana! MCA-PCA-ACA: bilaterální PO léze: Balintův sy., kortikální slepota ACA-MCA: Bibrachiální kortikální senzorická a motorická léze MCA-PCA: Bilaterální TP léze: Iniciálně kortikální slepota, následně dyslexie, dysgrafie, dyskalkulie a mnestické poruchy
MCA/ACA
MCA/PCA
A ty další vaskulární sy. HEMORAGIE INTRACEREBRÁLNÍ Typické hypertonické sy., lobární sy. SAK Sy. dle lokalizace aneurzmat TRÓMBÓZA SPLAVŮ Sy. okludovaných splavů MÍŠNÍ CÉVNÍ SY.
Ultimátní zdroj