Akutní léčba icmp Martin Šrámek 1,2 1 Iktové centrum FN Motol, Neurologická klinika UK 2. LF a FN Motol 2 Neurologické oddělení Nemocnice Hořovice předatestační kurz 9.9.2014
Urgentní příjem neurologické vyšetření do 10 min včetně anamnézy cíl určit diagnózu CMP přibližná lokalizace iktu stanovit tíži nálezu (NIHSS, event. GCS)
Diferenciální diagnostika iniciálně falešná diagnóza CMP (stroke mimics) 21% do 50 let věku 3% nad 50 let věku prolongovaná migrenózní aura, konverzní porucha, RS, tumor, epilepsie, hypoglykémie Vroomen JC et al. J Stroke Cerebrovasc Dis 2008;17(6):418-22.
Urgentní příjem základní interní vyšetření laboratoř KO koagulace (APTT, QUICK, D-dimer) ionty, jaterní testy, renální fce, glykémie, CRP, troponin T EKG IVT stačí monitor na urgentním příjmu zobrazení parenchymu a tepen CT/MR/sono
CT diagnostika CMP ischemie hemorhagie zlatý standard ischemie / hemorhagie + dostupnost, rychlost, senzit. na hemorhagie,... - negativní do cca 3-6h, nezobrazí kmen,...
Časné známky ischemie Nativní CT - známky čerstvé ischemie: - časná hypodenzita - setření diference šedá x bílá hmota - vyhlazení SA prostor, setřelá gyrifikace - dense artery sign
CT diagnostika CMP 24 hodin poté.
CT AG okluze ACM okluze / stenózy tepen tepny hlavy i krku
MR diagnostika CMP senzitivnější (kmen, menší ložiska) stáří ischemie (DWI ihned, FLAIR 3-5 h) horší dostupnost, doba vyšetření ischemie akutní ischemie ischemie FLAIR DWI
Sonografie TCCS sono karotid
Penumbra hypoperfundovaná tkáň výpadek funkce nikoliv buněčná smrt při rychlé reperfuzi možná úplná restituce funkce při trvání hypoperfuze propadne nekróze záchrana penumbry spojena s lepším klinickým stavu
Zobrazení penumbry perfuzní CT prodloužené MTT / TTP a normální CBF a CBV MR mozku PWI / DWI mismatch
Zobrazení penumbry kdy zvažovat? před mechanickou rekanalizací hranice časového okna weak-up stroke perspektivní pacient (věk, kolísání symptomatiky,...) mimo časové okno kdy nezobrazovat? IVT v časovém okně
Co určuje rozsah ischemické nekrózy? kalibr okludované tepny a velikost jejího povodí čas rozvoje a trvání ischémie kolaterální oběh systémový krevní tlak adekvátní cerebrální perfúzní tlak systémová oxygenace reologické vlastnosti krve tělesná teplota glykémie
Time is brain každou minutu trvání ischemie ubyde: 1 900 000 neuronů 14 000 000 000 synapsí 12 km myelinizovaných vláken 3 týdny očekáváné doby života pacienta
Reperfůze kauzální terapie intravenózní trombolýza mechanická rekanalizace intraarteriální trombolýza Katzan et al, Arch Neurol 2004 Thomas et al, N Engl J Med 2006
Intravenózní trombolýza - IVT rtpa (Actilyse ) rekanalizace uzavřené tepny ve 40% dle lokalizace, složení a velikosti trombu terminální ICA/proximální MCA jen 10-20% o 13% více pacientů s mrs 0 a 1 dle času zahájení léčby 4 6 % symptomatické ICH
IVT v ČR 2010: léčeno 3,36% pacientů s icmp 2012: léčeno 4,48% pacientů (44018) 2500 2000 1976 1500 1000 500 0 1479 1261 1083 779 607 409 272 85 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Czech Republic - SITS Annual Report 2012
Intravenózní trombolýza indikace: CT nebo MR mozku bez hemoragie max. 4,5 h od počátku příznaků (ECASS3) a. basilaris min. 30 min od počátku příznaků potenciálně invalidizující postižení (NIHSS 4 25) hemianopsie?...
Intravenózní trombolýza kontraindikace: antikoagulační terapie s INR nad 1,7 trombocyty pod 100 000 TK nad 185/110 intrakraniální hemoragie nebo v anamnéze CMP či KCT do 3 měsíců (závažný residuální nález) větší chirurgický zákrok do 3 měsíců suspekce na SAK i při negativním CT mozku hemoragie do GIT či urogen do 3 týdnů jaterní selhání, cirhóza, hepatitida, jícnové varixy glykémie mimo 2,7 22,2 mmol/l
IVT a NOAC nedoporučuje se, je-li zvýšená hodnota aptt a/nebo Hemoclot (dabigatran) TT a/nebo specifický antixa-test (apixaban, rivoraxaban, edoxaban) pacient nepřerušil léčbu na min. 48 h Doporučený postup pro IVT, CV sekce ČNS ČLS JEP, 3/2014
IVT a další specifické situace nejasná doba vzniku (afázie, probuzení,...) CT v normě či jen časné zn. ischemie do 1/3 povodí MR DWI bez korelátu na FLAIR CT perfuze, MR PWI / DWI gravidita riziko IU krvácení, lze podat mensturace lze podat aneurysma malé soubory, lze podat antiagregační léčba (i duální) lze podat Doporučený postup pro IVT, CV sekce ČNS ČLS JEP, 3/2014
IVT a další specifické situace epileptický záchvat při průkazu okluze podat IVT (akutní symptomatický EP) jinak KI Todova hemiparéza po EP věk pod 18 let chybí data, vyšší riziko systémových krvácení, lze podat věk nad 80 let podat tumor meningeom lze podat ostatní (meta, glioblastom,...) nepodávat Doporučený postup pro IVT, CV sekce ČNS ČLS JEP, 3/2014
Vlastní provedení IVT balení á 20 mg nebo 50 mg (ředění 1mg/1ml) roztok se nesmí ředit s jinými léky s výhodou 2 kanyly podání: 0,9mg/kg, max. 90mg, 10% bolus + zbytek 60 min t½= 3-8min zahájení ihned po obdržení výsledků
Vlastní provedení IVT glykémie nutná stačí glukometrem při negativní anamnéze: koagulopatií trombocytopénie antikoagulace možno podat bez ostatních laboratorních výsledků ukončení léčby při INR nad 1,7 / PLT pod 100 000 Doporučený postup pro IVT, CV sekce ČNS ČLS JEP, 3/2014
během IVT NIHSS vstupní, po 1h, 2h a 24h TK 2 h á 15 min, 6 h á 30 min, 16 h á 1 h (terapie nad 185/110: urapidil, labetalol, esmolol) pátrat po krvácení: vpichy, podkoží, dásně, nos, GIT, slezina laboratoř: APTT, QUICK, fibrinogen, KO á 6h otok jazyka angioedém, asymetrický častěji u pacientů uživajících ACEi ter.: steroidy (metylprednisolon), adrenalin, ranitidin
Krvácení během IVT lokální krvácení v místě vpichu, ojediněle z dásní, hematurie podání IVT není nutno ukončit lokální ošetření gelaspon, komprese,... klinické sledování krvácení vhodný kontrolní odběr koagulace, KO
Krvácení během IVT masivní krvácení nebo zhoršení neurologického stavu během infuze aplikace léku se přerušuje kontrolní CT? terapie: kyselina tranexamová (Exacyl inj. 5 ml/500 mg), obvykle 2 4 g/24 h ve 2 3 injekcích koncentrát faktorů protrombinového komplexu (Prothromplex Total NF ) v dávce 25 50 j/kg, pomalá i. v. aplikace, max. rychlost 2 ml/min
během IVT INVAZE, INJEKCE PMK nejdříve po 1h IM injekci nejdříve po 1h CŽK nejlépe po 24h NGS nejlépe po 24h arteriální katetr nejlépe po 24h z vitální indikace lze invadovat dříve (30 min)
po IVT monitoring koagulace (aptt, INR, fibrinogen) á 6h během 1 dne CT mozku po 22-36h rozvoj ischemi? krvácení? edém? při zhoršení stavu dříve Anopyrin, LMWH - po kontrolním CT při vysokém riziku tromboembolie lze dříve (Heparin 10 000j/D, LMWH)
po IVT expanzivní ischemie mozečku dekompresní kranitomie (do 72h) maligní hemisferální infakt dekompresní kraniotomie ischemie alespoň ½ povodí ACM 18-60 let NIHSS nad 15 kvantitativní porucha vědomí do 48h
po IVT - registry SITS mezinárodní IVT, IAT, mechanické,... IKTA ČR všechny CMP
Rescue therapy po IVT selhání IVT nejčastěji při okluzi ICA a proximální ACM hodnotíme v 60. minutě rekanalizace jen 40-50% + časná reokluze trvá uzávěr tepny? TCCS, CT AG NIHSS bez zlepšení následná léčba preferována mechanická
Bridging IVT IAT do 4,5 h IVT s následnou IAT podání IVT plná D 0,9 mg / kg redukovaná D 0,6 mg / kg nedojde-li k rekanalizaci navazuje IAT v D do 20 mg r-tpa
zachycení trombu a jeho vytažení z postižené tepny (Merci, Penumbra, Solitaire, Bonnet ) efektivní - rekanalizace 60 100% PTA s event. ponecháním stentu lze kombinovat s IVT, IAT do 4,5h není lepší než IVT (SYNTHESIS, IMS 3)
akutní icmp do 8 h a prokázaný uzávěr intrakraniální mozkové tepny při: kontraindikaci k IVT trvání uzávěru tepny i po IVT v případě uzávěru AB není stanoveno pevné časové okno, výkon z vitální indikace
dosah do periferie (1 Fr = 1/3 mm) Solitaire 2.3 Fr (0,77 mm) MERCI 2.4 Fr, Penumbra 2.8 až 4.1 Fr rychlost rekanalizace 8/10 studií průměr <60 minut efektivita rekanalizace 89.7% - Solitaire (Koh et al) 81.6% - Penumbra Pivotal Stroke trial, 69.5% - Multi-MERCI trial
těhotné ženy během menses pacienty po operaci pacienti s infekční endokarditis antikoagulovaní nekorigovatelná hypertenze (>185/110) intubovaní
časové okno (4,5 6 h) menší množství r-tpa, lokálně (bolusy á 5 mg) invazivní neuroradiolog
Strategie léčby CMP do 4,5 hodin IVT při selhání Ischemická CMP 4,5 8 h pod 4,5 h kontraindikace IVT (penum bra?) 4,5 8 h mechanická rekanalizace 4,5-6 h intraarteriální trombolýza
IVT při okluzi a. centralis retinae 24% má na MR DWI čerstvé ischemie indikace: do 18h kmenová okluze a. centralis retinae (ACR) větvová okluze ACR při zrakové ostrosti 5/50 a nižší KI jako u IVT (CT mozku nutné) podání jako u IVT Helenius J, Ann Neurol. 2012 Aug;72(2)
bez časového omezení kontinuální ozařování UZ paprskem potenciace trombolytických mechanismů kombinace s IVT
Ostatní pacienti monitorace min 24 TF, TK, glykémie antiagregace ihned zajištění LMWH korekce TK nad 220 (do zobrazení cév) časná RHB etiologické dovyšetření
Proč nejsou všichni léčení rekanalizací? Do 4,5 hod 35-60%, Morris DL et al. Stroke 2000;31;2585-2590.
Time is brain důvody pozdního příjezdu nefungující záchranný systém samostatně žijící pacient vyšší věk x atypicky nízký věk nezavolání RZ cesta praktického lékaře nižší vzdělání informovanost o CMP a jeho následky: 90 min NNT 2 180 min NNT 7 (3,1) 270 min NNT 14 Saver JL. Stroke 2006;37(1):263-6. Hacke W et al. NEJMN 2008;359:131729.
Door to needle time doporučení: cílové DNT má být 1 h (Class I, Level of Evidence A; AHA/ASA guidelines) minimálním požadavkem je monitorovat časy ode dveří k zobrazování a ode dveří k léčbě (DNT) (ESO guidelines) realita: medián v registru SITS - 68 min (Kohrmann M, Int J Stroke, 2011, Dec, 6) medián v ČR 70 min ze 150 min (Czech Republic SITS Annual Report 2012) DNT do 60min 38% pac. (18%-84%) ve východní a střední Evropě (Mikulík R., Stroke, 2012, Mar, 15) perspektiva: SITS WATCH iniciativa zkrácení DNT na 40 min
Veřejnost edukace veřejnosti regionální deníky 30 dní pro prevenci a léčbu CMP nejistý efekt onset-call time? počet IVT? s časem efekt odeznívá
Přednemocniční péče iktový telefon 7/24 školení pro posádky RZS dotazník vyjasnění anamnézy triage avizo pacienta na iktový tel. uvolnění CT
Nemocniční péče standartizace postupů v rámci oddělení doprovod pacienta lékařem: urgent CT JIP orientační interní vyšetření lékařem stroke teamu EKG až na JIPu (monitor na UP)
Děkuji za pozornost