Úvod. srozumitelnost bez konkretizace metodik probrání jednotlivých vyšetření a onemocnění vztahujících se k tématu SPECT/CT v onkologii

Transkript

1

2 Úvod srozumitelnost bez konkretizace metodik probrání jednotlivých vyšetření a onemocnění vztahujících se k tématu SPECT/CT v onkologii Kontrola originality

3 SPECT/CT v onkologii výběr správného radiofarmaka správný čas snímání po aplikaci RF správné akviziční parametry pro vyšetření celotělové, planární, SPECT, CT vybrat správnou oblast zájmu pro tomografii u OctreoScanu vždy tomografie jater - možné přehlédnutí jaterních metastáz z důvodu fyziologické akumulace 111 In- Octreotidu v játrech

4 SPECT/CT rekonstrukce bez nebo s atenuační korekcí zhodnocení možných artefaktů pohyb pacienta mezi oběma vyšetřeními kašel, změna polohy hlavy, vzpažení rukou špatná fúze SPECT a CT softwarová precizace event. manuální fúze

5 OctreoScan žlučník imituje jaterní lézi - chybná fúze korektní fúze

6 Radiofarmaka

7 Radiofarmaka 111 In-Octreotide (OctreoScan ) - neuroendokrinní tumory 99m Tc-EDDA/HYNIC-TOC (TEKTROTYDE ) - neuroendokrinní tumory 123 I -MIBG (AdrenView ) dg neuroendokrinních tumorů 131 I- MIBG - terapie neuroendokrinních tumorů jediné pracoviště v ČR - KNM Praha Motol

8 Radiofarmaka 131 I diferencované karcinomy štítné žlázy 6 lůžkových pracovišť ČR 99m Tc -koloid - sentinelové uzliny v dg. ca mammy, melanomu, ca děložního čípku event. ca uteru 99m Tc Tetrofosmin, MIBI - ca ŠŽ, mnohočetný myelom, tu mozku, plic, kostí, lymfomy

9 Radiofarmaka 67 Ga citrát - lymfomy 99m Tc- pentavalentní DMSA - skvamozní karcinom hlavy a krku, ca prsu, ca plic, medulární ca ŠŽ 201 Tl chlorid - lymfomy

10 OctreoScan- 111 In-DTPA-D-Phe1- octreotid zlatý standard pro funkční zobrazení NET - od r afinita k SSTR 2, méně 5 a 3 nevýhoda - vyšší radiační zátěž ( 111 In) po 110 MBq - 13 msv

11 Tektrotyd - 99m Tc-EDDA/HYNIC-TOC dostupný od r afinita k SSTR 2, méně 5 a 3 - analogicky jako OctreoScanu biodistribuce a kinetika podobná s OctreoScanem akumulace již za 15 min., max. za 4 hod. výhoda: nižší radiační zátěž ( 99m Tc) po 700 MBq 4 msv (3x nižší vs OctreoScanu)

12 123 I/ 131 I-MIBG metajodbenzylguanidin prekurzor biogeních aminů meta isomer guanetidinu analog noradrenalinu, falešný transmiter akumuluje se v chromatofinních granulích dřeně nadledvin, myokardu a v dalších tkáních s vysokým podílem sympatické inervace chromafinní granula - barví se solemi chrómu

13 123 I/ 131 I-MIBG metajodbenzylguanidin 123 I MIBG diagnostika 131 I MIBG terapie indikace: feochromocytom, paragangliom, neuroblastom, medulární karcinom štítné žlázy příprava: vysazení léků agnoisté katecholaminů, sympatomimetika, betablokátory, tricyklická antidepresiva až 3 týdny

14 Senzitivita Octreotidu vs. MIBG u neuroendokrinních tumorů Typ tumoru 131 I - MIBG 111 In- Octreotide Karcinoid 70 % 86 % Neuroblastom 92 % 77 % Medulární ca ŠŽ 35 % 66 % Paragangliom 89 % 97 % Hoefnagel CA, Eur J Nucl Med 1994;21:

15 Radiojód 131 I nádorové buňky diferencovaných ca štítné žlázy vychytávají pomocí jodidové pumpy jodidové ionty akumulace v metastázách je podmíněna předchozí tyreoidektomií a eliminací reziduí štítné žlázy 131 I

16 99m Tc MIBI, 99m Tc tetrofosmin 99m Tc-MIBI MIBI- akumulace v mitochondriích viabilních buněk přítomnost genu multilékové rezistence rychlejší vyplavení z tumoru 99m Tc-Tetrofosmin akumulace v cytozolu buněk

17 99m Tc MIBI, 99m Tc tetrofosmin Indikace detekce mts karcinomu štítné žlázy po TTE, u kterých došlo k dediferenciaci - tj. ztráta schopnosti akumulovat 131 I mnohočetný myelom (MIBI) odlišení remise od relapsu, určení nejvhodnější místa pro biopsii kostní dřeně, prognóza tu mozku, plic, kostí, lymfomy

18 99m Tc-MIBI uzlinová metastáza karcinomu štítné žlázy

19 67 Ga-citrát akumulace 67 Ga ve viabilních nádorových bb. Indikace sarkoidóza, lymfom, bronchogenní karcinom, testikulární nádory, tu jater rozsah nádoru, výběr cíleného místa k biopsii potřebný kontrast za 72 hod. po aplikaci pak scintigrafie radiační zátěž msv

20 Patologická depozice galia v obou příušních žlazách v slzných žlazách v mediastinu v obou plicních hilech susp. sarkoidóza z infiltrací slinných žláz, dle rtg SP hilová adenopatie AP za 72 hod. PA

21 SPECT/CT v onkologii Čeho se týká? neuroendokrinní tumory karcinomy štítné žlázy sentinelová uzlina lymfomy metastatické postižení skeletu

22 Neuroendokrinní tumory - NET buňky NET si zachovávají funkční vlastnosti neuroendokrinních buněk schopnost vychytávat a dekarboxylovat prekurzory aminů dříve název pro NET APUD - Amine Precursors Uptake and Decarboxylation produkce biologicky aktivních látek - klinika zvýšená exprese somatostatinových receptorů (SSTR) v buněčné membráně

23 Neuroendokrinní tumory Somatostatin = hormon inhibující růstový hormon produkce v hypothalamu a v buňkách GIT (Dbuňky endokrinní části pankreatu a žaludeční a střevní sliznice tlumí sekreci růstového hormonu a thyreotropinu v adenohypofýze, glukagonu a inzulínu v endokrinní části pankreatu, gastrinu, inhibuje sekreci žaludeční a pankreatické šťávy, motilitu trávicího traktu a vstřebávání živin v tenkém střevě

24 Neuroendokrinní tumory somatostatin se váže na všechny subtypy somatostatinových receptorů SSTR 1-5, ale poločas 1-2 min. je krátký nelze ke scintigrafii využít vývoj syntetických analogů somatostatinu s vyšší stabilitou zobrazení SSTR po vazbě radiofarmaka

25 Subtypy somatostatinový ch receptorů SSTR 1-5 Komplex receptor radiofarmakum je buňkou přijat a dále akumulován AS analog somatostatinu Převzato z Táborská K, Somatostatinová receptorová scintigrafie 99m Tc-EDDA/HYNIC- TOC první klinické zkušenosti v České

26 Diagnostika NET pomocí zobrazovacích metod Usg CT MRI endoskopické metody scintigrafie

27 Neuroendokrinní tumory relativně vzácné - incidence 2-5/ obyv. heterogenní skupina nádorů specifická histologie často pomalý růst produkce biologicky aktivních látek klinické syndromy

28 Lokalizace NET sliznice GIT - karcinoid, VIPom gastropankreatický neuroendokrinní systém gastrinom, glukagonom, inzulinom, nadledviny - feochromocytom štítná žláza - medulární karcinom kůže - nádor z Merkelových bb. lymfatická tkáň urogenitální systém CNS tu hypofýzy, hypothalamu

29 Výskyt neuroendokrinních tumorů Karcinoidy (všechny lokalizace) < 50 % Gastrinomy 25 % Inzulinomy 15 % VIPomy 6 % Glukagonomy 3 % Ostatní < 1 %

30 Klinický obraz NET nespecifické příznaky malignity - dle stadia tumoru - hubnutí, únavnost, bolesti specifické příznaky dle biologické aktivity produkované hormonu

31 Klinický obraz NET Karcinoid - serotonin - flush, průjmy, bronchospazmus, srdeční postižení Gastrinom - gastrin - žaludeční hyperacidita Inzulinom - inzulin - hypoglykémie Glukagonon - glukagon - hyperglykémie Feochromocytom - katecholaminy - hypertenze, zblednutí, bolesti hlavy, krvácení O. Louthan Diagnostika neuroendokrinních nádorů laboratorní vyšetření,

32 Tumorové markery NET NET Specifický marker Nespecifický marker Karcinoid 5-HIOK v moči serotonin v séru, trombocytech Gastrinom sérový gastrin Inzulinom inzulin/proinzulin, C peptid Chromogranin A Medulární Kalcitonin karcinom Glukagonom plasmatický glukagon VIPom vasoaktivní intestinální peptid Feochromocyto VMK, metanefrin, O. Louthan Diagnostika neuroendokrinních nádorů - laboratorní vyšetření, m normetanefrin

33 Chromogranin A tzv. granulární makrer přítomen v neuroendokrinních a nervových tkáních ve velkých vezikulách chromograniny - prekurzory pro různé biologicky aktivní peptidy výjimečně falešná pozitivita - nejčastěji při renalní insuficiencí (klesající clearance tohoto peptidu) souhrně pro NET - senzitivita chromograninu %, specificita %

34 Indikace pro scintigrafii NET detekce primárního tumoru detekce metastáz staging a restaging stanovení místa pro biopsii predikce efektu PRRT - pro terapii somatostatinovými analogy PRRT peptide receptor radionuclide terapy sledování efektu terapie chirurgické, radioterapie, chemoterapie

35

36 OctreoSc an Karcinoid mnohočetné metastázy jaterní a kostní AP za 24 hod. PA

37 Karcinoid mnohočetné jaterní metastázy

38 OctreoSca n karcinoid ilea a céka tumor infiltrující terminální ileum AP PA

39 OctreoSca n Gastrinomy pankreatu 35 a 25 mm za 24 hod. AP PA

40 Feochromocytom nádor vycházející z feochromocytů 10 % je maligních, lokalizovaných mimo dřeň nadledviny, mnohočetných u 10 % nemocných je součástí mnohočetné endokrinní neoplazie - MEN asi u 0,1 % nemocných s arteriální hypertenzí

41 Feochromocytom feochromocytomy nebo paragangliomy vždy metabolizují, skladují, ale ne vždy vylučují, katecholaminy (adrenalin, noradrenalin) jejich metabolity metanefriny (metanefrin, normetanefrin, vanilmandlová kyselina) jsou vylučovány prakticky vždy - lepší senzitivita pro diagnostiku, lépe sérum než moč

42 za 4 hod. za 24 hod. CT trupu oblast pravé nadledviny nehomogenní útvar velikosti 12 x 13 x 12 cm Feochromocytom v pravé nadledvině

43 SPECT/CT břicha za 24 hod. po i.v. aplikaci MIBG

44 Paragangilom vzácný nádor incidence 1/ obyv. nejvyšší výskyt - věk let, 4x častěji u žen extraadrenální feochromocytom nazýváme paragangliom vychází z paraspinálních ganglií sympatických či parasympatických, tj. z tkáně mimo nadledvinu lokalizace - břicho, pánev, hrudník, krk - nejčastěji v glomus caroticum

45 Paragangilom projevy - hypertenze (trvalá i záchvatovitá), palpitace, bolesti hlavy, pocení, bledost, panika, hmotnostní úbytek, bez příznaků velká většina je benigních, maligní vývoj ve 2-10 % případů součást genetických syndromů: MEN 2. typu, sy von Hippel-Lindau, Recklinghausenovy neurofibromatózy

46 Medulární karcinom štítné žlázy - MTC vzniká z parafolikulárních buněk štítné žlázy tumorozní buňky produkují kalcitonin kalcitonin snižuje kalcémii, působí proti parathormonu kalcitonin tu marker MTC cca 10 % všech karcinomů štítné žlázy - MTC 2. nejhorší prognóza po anaplastickém ca 10 % MTC je familiárních

47 folikulární buňky koloid parafolikulární buňky (C buňky) produkují kalcitonin převzato z

48 Medulární karcinom štítné žlázy cca 70 % nemocných s mts v plicích, játrech,kostech - nepřežívá 5 let příčina - rezistence k chemoterapii a zevní radioterapii hlavní terapie je chirurgická MTC nevyrůstá z folikulárních buněk, proto většina nemá schopnost akumulovat 131 I při akumulaci 123 I-MIBG je možná terapie inoperabilních mts pomocí 131 I-MIBG

49

50 Neuroblastom nejčastější vysoce maligní solidní nádor dětského věku vychází z buněk nervové tkáně až u 70 % dětí jsou metastázy přítomny v době diagnózy - játra, kostní dřeň, orbita vzniká maligním zvratem nezralých buněk sympatiku v ČR neuroblastom diagnostikován cca u dětí ročně

51 Neuroblastom 90 % všech neuroblastomů je diagnostikováno do 10 let věku dítěte celkové příznaky - únava, slabost, nechutenství, teploty, změny chování, anémie, bolesti kostí, kloubů, otoky místní příznaky - dle lokalizace nádoru event. metastáz

52 Neuroblastom Senzitivita scintigrafie 123 I- MIBG 92 % 111 In-Octreotide 77 % terapie chirurgická, chemoterapie, transplantace kostní dřeně terapie pomocí 131 I-MIBG KNM FN Praha Motol

53 Diferencované karcinomy štítné žlázy desetileté přežití % plicní metastázy - papilární ca 35 % - folikulární ca 17 % rekurence % falešně negativní Tg 4-35 % falešně negativní celotělová scintigrafie po 131 I %

54 Celotělová scintigrafie po podání 180 MBq 131 I Fyziologický nález, akumulace 131 I v nose, dutině ústní, žaludku, močovém měchýři Tg 0,2 ug/l antitg neg. TSH >99,5mU/l

55 Celotělová scintigrafie po podání 7,4 GBq 131 I Podlouhlé reziduum štítné žlázy ve střední části krku

56 SPECT/low dose CT krku - reziduum štítné žlázy ve střední části krku před tracheou

57 Celotělová scintigrafie po podání 3,7 GBq 131 I Reziduum štítné žlázy ve střední části krku, mnohočetné akumulující plicní a kostní metastázy Tg 491 ug/l antitg neg. TSH 55 mu/l

58 SPECT/low dose CT hrudníku - akumulující metastáza v jednom z obratlů Th páteře, bez strukturálních změn na ldct

59 SPECT/low dose CT hrudníku - mnohočetné akumulující plicní metastázy, bez strukturálních změn na ldct

60 Celotělová scintigrafie po podání 5,2 GBq 131 I Reziduum štítné žlázy, akumulující uzlinové krční metastázy, miliární diseminace ca ŠŽ do plic Tg 392 ug/l antitg neg. TSH 58 mu/l

61 SPECT/low dose CT krku reziduum štítné žlázy vpravo paratracheálně

62 SPECT/low dose CT krku uzlinová krční radiojód akumulující metastáza supraklavikulárně vpravo

63 SPECT/low dose CT krku uzlinová krční radiojód akumulující metastáza submandibulárně vlevo

64 Celotělová scintigrafie po podání 7,4 GBq 131 I Akumulující plicní metastázy Tg 475 ug/l antitg neg. TSH 82 mu/l

65 Celotělová scintigrafie po podání 7,4 GBq 131 I Dvě akumulující metastázy kalvě Tg 70,1 ug/l antitg neg. TSH >99,5 mu/l

66 SPECT/low dose CT kalvy dvě akumulující metastázy parietálně vpravo frontálně vlevo

67 Tg 70,1 ug/l antitg neg. TSH >99,5 mu/l Tg 0,2 ug/l antitg neg. TSH >99,5 mu/l Celotělové scintigrafie po 7,4 GBq 131 I před a po exstirpaci dvou akumulujících ložisek v kalvě

68 SPECT/CT u sentinelové uzliny Klinické aplikace karcinom mammy melanom karcinom děložního čípku, dělohy karcinom prostaty

69 SPECT/CT u sentinelové uzliny Proč vyšetření provádíme? dle výsledku histopatologického vyšetření určení další terapie při negativní histologii upuštění od lymfadenektomie, zkrácení doby rekonvalescence, menší riziko lymfedému

70 Sentinelová uzlina u ca mammae aplikace radiofarmaka peritumorozní 4 vpichy kolem označeného místa tumoru, pátý intradermálně nad tumor po cvičení ramenem a masáži místa aplikace za 1 hod. statické snímky AP a boční projekce SPECT/CT hrudníku se vzpaženými pažemi

71 SPECT/low dose CT hrudníku detekce sentinelových uzlin v pravé axile - karcinom mammy

72 Sentinelová uzlina u ca mammae lokalizace zobrazených uzlin mammární uzliny ve vnitřních kvadrantech, intramammární uzliny, podklíčkové uzliny, interpektorální a subpektorální uzliny problém multifokální ca mammy budoucnost užití scintigrafických minikamer při operaci

73 Sentinelová uzlina - melanom čtyři vpichy kolem tumoru event. jizvy aplikace okolo jizvy - 2 cm od jizvy blíže vazivové změny

74 SPECT/low dose CT dolních končetin detekce sentinelové uzliny v pravém třísle - melanom pravého lýtka

75 Závěr SPECT/CT v onkologii cenný doplněk statických a celotělových scintigramů - lepší senzitivita detekce a přesnější lokalizace onemocnění je lepší než SPECT SPECT/CT kamera je cenově dostupnější než PET/CT široká dostupnost radiofarmak pro SPECT při terapii radionuklidy SPECT/CT - informace o její účinnosti - dg vs terapeutické podání 131 I, 123 I-MIBG x 131 I- MIBG

76