Inzulinom pokaždé jinak K. Starý

Transkript

1 Inzulinom pokaždé jinak K. Starý Interní gastroenterologická klinika, endokrinologická ambulance FN Brno a LF MU v Brně Přednosta: as. MUDr. J. Dolina, Ph.D. Endokrinologie v kazuistikách, Řevnice 2018

2 Inzulinom Nádor odvozený z β-buněk pankreatu Charakterizován autonomní a excesívní sekrecí inzulinu Incidence: 1-4/ % všech pnen Polovina nemocných starších 50 let, častěji ženy Společně s gastrinomy se jedná o nejběžnější funkční p-nen Mezi NEN pankreatu mají nejvyšší podíl benigních forem (71-94%) Většina se vyskytuje solitárně, 85-90% < 2 cm < 10% se vyskytuje v rámci MEN 1 Velikost nádoru nekoresponduje s jeho biologickou povahou Histologie ne vždy dokáže přesně posoudit biologickou povahu

3 Chirurgická léčba pnet u MEN 1 indikovaná v případě Inzulinom ZES NF p-net 2 cm Z chirurgické léčby jsou vyloučeni pacienti s metastazujícím / neresekabilním onemocněním, dále pacienti rizikoví pro náročný chirurgický výkon. MEN1 pnet Prevalence 90% u MEN1 pacientů starších 50 let Tumor Prevalence maligní chování Gastrinom 20-40% 80% Inzulinom 19-20% 8-18% NF-pNET 60-90% 10-50% VIPom 3-5% 60% Glukagonom 1-3% 70% Somatostatinom 1% 50%

4 Inzulinom - klinika Whipplova trias: 1. Klinické příznaky hypoglykemie na lačno 2. Ústup klinických příznaků po aplikaci glukózy 3. Hladina glykemie pod 2,8 mmol/l Neuroglykopenie Diplopie, zhoršení vizu, zmatenost, desorientace, poruchy chování, amnézie, bolesti hlavy, letargie, závratě, křeče, poruchy vědomí až koma. Katecholaminová reakce Pocení, úzkost, hlad, nauzea, únava, třes, rozechvění.

5 Inzulinom - diagnostika Hypoglykémie pod 2,8 mmol/l (nejcennější údaj, známy případy NET s hypoglykemizujícími účinky bez hyperinzulinemie) Hyperinzulinemie (norma 6-27 miu/l) C-peptid (norma pmol/l) Test s hladověním CT, MR, endosonografie Intraarteriální aplikace Ca + stanovení inzulinu z pravé hepatální žíly Somatostatinová scintigrafie (octreoscan) výtěžnost maximálně 40-60% 68Ga-DOTA PET/CT Peroperační sonografie, explorace

6 Results of the 16 included patients Patients with endogenous hyperinsulinemic hypoglycemia correct disease localization (Standats for comparsion Histology) 111In-DOTA SPECT/CT 68Ga-DOTA PET/CT MR (3 Tesla) Sensitivity 79% 100% 71% Rottenburger et al., Switzerland, ENETS 2015

7 68Ga Somatostatin Receptor PET/CT in the Detection of Insulinoma Prasad et al., Germany, ENETS pacientů 12 žen / 5 mužů 4 pacienti s maligním inzulinomem 9 pacientů s benigním inzulinomem 2 pacienti s nesidioblastózou 4 pacienti v rámci MEN1 Ki % 68Ga SR PET/CT pozitivní u 14/15 pacientů (93,3%)

8 Inzulinom diagnostika Medián určení správné diagnózy od prvních příznaků 18 měsíců

9 Inzulinom diferenciální diagnostika Pacienti s DM předávkovaní inzulinem PAD, haloperidol, chinin, ethylalkohol, salicyláty, betablokátory Může komplikovat velké a rychle rostoucí nádory Provází m. Addison, hypotyreózu, hypopituitarismus, léze nadledvin či stp. adrenalektomii s nedostatkem katecholaminů Po překotné pasáži horním GIT (po resekcích žaludku) U 1/3 zdravých lidí provází extrémní zátěž

10 Inzulinom léčebná strategie Najít a odstranit Chirurgická léčba, peroperační sonografie Diazoxid, octreotid V případě maligního chování: PRRT Everolimus CHT

11 Inzulinom - terapie Chirurgický zákrok enukleace preferována před resekčními výkony na pankreatu RFA Radiofrekvenční ablace neuroendokrinního nádoru pankreatu, Klin Onkol 2011; 24(3): Paliativní výkon má smysl jen tehdy, jeli odstraněno 90% tkáně Ošetření metastáz Dietní a režimová opatření Analoga somatostatinu

12 Inzulinom dietní a režimová opatření Jídlo v krátkých intervalech a v menším množství s pozdní 2. večeří Kontinuální infuze glukózy v nočním intervalu. Omezení volných sacharidů (jen k léčbě hypoglykemie) Omezení těžké fyzické aktivity

13 Inzulinom léčba somatostatinovými analogy Jen cca 40-50% inzulinomů exprimuje SSTR2 Efektivita není tak velká jako u jiných funkčních NEN Opatrnost třeba v úvodu léčby (suprese produkce kontraregulačních hormonů) Inzulinom další farmakologická léčba Diazoxid, efektivní léčba v dávce mg Verapamil, glukokortikoidy, fenytoin nejistý efekt

14 Kazuistika 1 A.G., narozena v r OA: hypertenze, ICHS, eufunkční uzlová struma, steatóza jater FA: antihypertenzíva, hepatoprotektiva Počátek příznaků: jaro 2011 Kolapsové stavy, recidivující hypoglykémie s nutností dlouhodobé hospitalizace BMI 30,1

15 Diagnostika CT pankreatu: bez průkazu ložiskové léze Test s hladověním: 4 hod. glykémie: 1,6 mmol/l inzulin: 43,9 miu/l (6-27) EUS: hypoechogenní oválné ložisko při ventrální hraně těla pankreatu velikosti 17 mm Octreotidová scintigrafie: kumulace RF v ložisku

16 Endosonografie

17 Léčba Dietní opatření Peroperační biopsie Radiofrekvenční ablace ložiska Dimise 7. pooperační den, recentní diabetes Histologie: Dobře diferencovaný neuroendokrinní tumor bez zachycené mitotické aktivity, NEN G1 Histochemie: Chromogranin A + Synaptofyzin +

18 Kazuistika 2 M.Z., 1948 OA: úzkosti, deprese, hypertenze, VAS, CVI, sludge žlučníku FA: Detralex, Tritace, Neurol, Furon, Quetiapin, Tisercin Počátek klinických příznaků Recidivující delirantní stavy, hypoglykémie

19 Kazuistika 2, diagnostika CT: V hlavě pankreatu ohraničené ložisko 40x38x36 mm v arteriální fázi homogenně hypervaskularizované, v portovenózní fázi izodenzní s okolním parenchymem. Bez lymfadenopatie v okolí. EUS: Ložisko v hlavě pankreatu 30x30 mm bez infiltrace cév, ne zcela homogenní, hypoechogenní, bez lymfadenopatie. Provedena FNAB FNAB: Nález odpovídá NEN G2 CgA+, Sy +, Ki67 4%

20 Kazuistika 2, EUS

21 Kazuistika 2, EUS, FNAB

22 Kazuistika 2, CT

23 Kazuistika 2, diagnostika Test s hladověním: 1 hod. glykémie: 2,7 mmol/l inzulin: 61,8 miu/l (6-27) C-peptid 3211 Scintigrafie octreotidem: Po oba dny snímání kumulace octreotidu v ložisku hlavy pankreatu

24 Kazuistika 2, léčba HPDE (6/2018) Histologie: Neuroendokrinní nádor G2 Ki 67 3% Sy+, CgA+

25 Kazuistika 3 V.O., 1972 OA: Hypertenze Od 8/2017 non REM parasomnie záchvaty ve spánku mručení, bizarní pohyby končetin, chození z pokoje do pokoje, neprobudnost, křičení Od 2/2018 pravidelné hororové sny Hypoglykémie 0,5 mmol/l

26 Kazuistika 3 - diagnostika CT: V hlavě pankreatu ohraničené ložisko 22x18x17mm hypervaskularizované v arteriální fázi EUS: Solidní hypoechogenní ložisko 15x15 mm FNAB: Solidně trabekulárně utvářený tumor utvářený oválnými buňkami s uniformními jádry, Sy+, CgA+ Ki 67 10%, NEN G2 Scintigrafie octreotidem: Ložisko v hlavě pankreatu

27 Kazuistika 3 - CT

28 Kazuistika 3 - EUS

29 Kazuistika 3 - léčba 9/2018 Enukleace ložiska Histologie: Neuroendokrinní nádor pankreatu G2 SYN+ CHR+ CEA- Ki67:4-8%

30 Závěr Test s hladověním: nepřekonaný dg. standart EUS s vysokou senzitivitou překonávající spolehlivě CT i MR 68Ga-DOTA PET/CT Léčba chirurgická, RFA SSA: využití u neoperabilních inzulinomů v předoperační přípravě

31