Patologie močového systému

Transkript

1 Patologie močového systému

2

3

4

5 Vývojové poruchy ledvin Jednostranná ageneze poškození plodu v týdnu, kompenzatorní hyperplasie druhé ledviny, žádné funkční poruchy, náhodný nález Dystopie - a.renalis odstupuje distálně, ureter je krátký, ledvina lokalizovaná distálně Ren migrans - ledvina se vyvinula v normální poloze, změna polohy distálním směrem je sekundární, a. renalis odstupuje normálně, probíhá šikmo kaudálně, ureter je dlouhý Podkovovitá ledvina - obě ledviny jsou srostlé svými dolními póly Cysty a cystóza

6 Dystopie ledviny

7 Podkovovitá ledvina

8 Cysty ledvin Infantilní cystóza ledviny (mikrocystóza) - autosomálně recesivní choroba - končí smrtí brzy po narození, ledviny jsou zcela nahrazeny mnohotnými cystami až průměru 2mm Adultní cystóza (makrocystóza) - kongenitální onemocnění, projeví se poruchou funkce ledvin ve deceniu, je dominantně dědičné. Ledviny symetricky zvětšené až průměru 30 cm, prostoupené cystami až po 3-5 cm v průměru Dysplazie ledviny - vývojová porucha spojená se změnou tvaru a mikroskopické struktury ledviny - většinou cystické struktury Prosté cysty - velikosti několika mm až cm - velmi časté, jsou asi získané

9 Cirkulační poruchy ledvin Renální typ hypertenze (Goldblattův typ) - stenoza renální arterie zaviní pokles tlaku v aferentních arteriolách --- pokles filtračního tlaku v glomerulu --- stimulace juxta- glom. aparátu --- nadprodukce reninu --- hypertenze Benigní nefroskleróza - vzniká při aterosklerotické stenóze renálních arterií a arteriol. Ledviny jsou symetricky zmenšené, povrch hrubě granulovaný, ledviny atrofická. Mikroskopicky hyalinizace glomerulů, fibróza intersticia Maligní nefroskleróza - v důsledku vysokého krevního tlaku dojde k poškození ledvinných arteriol a glomerulů Šoková ledvina - při šoku pokles tlaku --- periferní vasokonstrikce vede ke snížení glomerulárního filtračního tlaku --- zvýšení sekrece reninu --- oligurie (koncentr. moč). Při déletrvající vasokonstrikci - akutní ischemická tubulární nekróza

10 Arteriosklerotická nefroskleróza s cystami a adenomy

11 Akutní infarkt ledviny

12 Jizvy po infarktech ledviny

13 Jizvy po infarktech ledviny

14 Embolie ateromového plátu příčina infarktu

15 Glomerulonefritidy ( GN (glomerulopatie, Představují největší část chorob v nefrologii Jedna z hlavních příčin chronického renálního selhání Mechanizmy poškození: Imunologicky podmíněné procesy: 1. koplexy Ag-Ab - cirkulující imunitní koplexy - in situ vznikající imunokomplexy 2. protilátky proti GBM Neimunitní poškození

16 Glomerulonefritidy ( GN (glomerulopatie, Difuzní: více než 80% glomerulů Fokální: méně než 75-80% Totální (globální): postižení celých GG Segmentární: postiženy jen části (segmenty) GG Při zániku GG: sklerotizace vláknitá, bezbuněčná směs kolabovaných GBM + mezangiální matrix a plazmatických bílkovin hyalinizace homogenní, silně PAS+, světlolomná

17 Klasifikace glomerulárních onemocnění Primární glomerulopatie Glomerulopatie při systémových onemocněních (SLE, (. atd bakteriální endokarditida, Glomerulopatie při cévních onemocněních (polyarteriitis ( granulomatoza nodosa, Wegenerova Glomerulopatie metabolických chorobách a nádorech ( myelom (amyloidoza, mnohotný Hereditární nefropatie Rejekční po transplantacích

18 Nefritický a nefrotický syndrom Nefritický a nefrotický syndrom historické pojmy, vycházející z předpokladu, že postižení glomerulů: - při nefritickém syndromu - zánětlivé - při nefrotickém syndromu - nezánětlivé Termín nefritický syndrom mnoha autory odmítán nahrazován termínem postižení při akutní GN s různým stupněm renálního selhání

19 Nefritický syndrom Zvýšená prostupnost kapilární stěny glomerulů = krevní ( proteinurie elementy + bílkovina v moči ( hematurie + Dále snížení GF, oligurie, retence solí + vody = edémy a hypertenze

20 Nefrotický syndrom Proteinurie více než 3,5 g/24 hod. Hypoalbuminémie Generalizované edémy (často v obličeji, v oblasti ( víček očních Hypercholesterolémie

21 Poškození glomerulů: Glomerulonefritidy ( GN (glomerulopatie, 1. komplexy Ag-Ab - cirkulující imunitní koplexy - in situ vznikající imunokomplexy v gl. se zachycují imunokomplexy, které jsou toxické a vyvolávají zánětlivou reakci v glomerulech: imunokomplexové glomerulonefritidy 2. protilátky proti GBM - v organizmu se tvoří autoimunní protilátky proti antigenním komponentám GBM 3. glomerulus je poškozen v rámci systémového cévního onemocnění - protilátkami proti součástem cytoplazmy neutrofilních leukocytů ANCA (Anti-Neutrophil Cytoplasma Autoantibody)

22 GN a nefritický syndrom Postinfekční (poststreptokoková) GN - v současnosti u nás vzácná, u dětí, projeví se 7-14 dní po bakteriální (streptokokové) infekci - jde o imunokomplexový typ GN klinicky: nefritický syndrom, prognóza je příznivá, zcela reverzibilní onemocnění, jen vzácně přejde do chron. GN mikro: glomeruly výrazně zvětšené, hypercelulární

23 GN a nefritický syndrom Rychle progredující (krescentní, srpková) GN - rychlý klinický průběh, za 1-3 měsíce do renální insuficience, nefrotoxický typ s protilátkami proti GBM. U některých pac. současně protilátky proti BM plicních sklípů - Goopastureův syndrom- těžké krvácení do plic a respirační insuficience Dále při vaskulitidách, Henoch Schoenleinova neuropatie, IgA neuropatie-vzácněji Mikro: v glomerulech fibroepiteliální srpky (proliferace parietálních bb. glomerulů a exsudací monocytů )- jsou známkou těžké irreverzibilní destrukce glomerulu

24 GN a nefritický syndrom Membranoproliferativní GN - charakterizuje ji ztluštění kapilár glomerulů a proliferace mesangiálních bb., intramembranózně nebo subendoteliálně depozita imunokomplexů- denzní depozita v elmi. Prognóza je nepříznivá, onemocnění začíná renálními edémy a proteinurií, u části pac. nefritický syndrom, postupně se u všech pac. vyvine nefrotický sy, choroba progreduje do renální insuficience za 3-10 let

25 GN a nefrotický syndrom Nemoc minimálních změn (idiopatický nefrotický sy, lipoidní nefróza) - onemocnění dětí předškolního věku, projevuje se proteinurií a později nefrotickým syndromem. U dospělých doprovází užívání NSAID mikro: minimální léze na glomerulech (norm. nález ve světelném mikroskopu a v IF, v ELMI splynutí pedicel ( podocytů etiologie nejasná, prognoza příznivá - dobře reaguje na léčbu kortikoidy

26 GN a nefrotický syndrom Fokálně segmentální glomeruloskleróza - onemocnění způsobené zatím nedefinovaným proteinem. Jde o svráštění částí glomerulů s postupným zánikem funkce ledviny. V současné době dobře léčitelné plazmaferézou Membranozní GN - nejčastější příčina nefrotického sy u dospělých, klinicky začíná proteinurií, progrese příznaků, nereaguje moc na léčbu kortikoidy. Patogeneza nejasná - nejspíše poškození gl. v důsledku in situ imunokomplexů, které necirkulují v krvi, ale vzn. přímo v GBM

27 GN a nefrotický syndrom Amyloidóza - heterogenní skupina onemocnění charakterizovaná extracelulárním ukládáním patologické fibrilární formy proteinu amyloidu Rozložení depozit amyloidu v ledvině je velmi různorodé (mesangium, subendoteliálně v GBM, arterioly i arterie malých kalibrů, později i v intersticiu) Klinicky: proteinurie nebo nefrotický syndrom Diabetická nefropatie - interkapilární glomeruloskleróza (Kimmelstielův-Wilsonův syndrom) zztluštění bazálních membrán tubulů i glomerulů, zmnožení mesangia, insudativní léze hilových arteriol

28 Hematurie IgA nefropatie - proliferace mesangia a depozita IgA v mesangiu, často bez subjektivních potíží, pouze laboratorní nález hematurie. V jakémkoli věku, nejčastěji starší děti a mladí dospělí. Od pomalu progredujícího onemocnění až po stavy rychle vedoucí k renálnímu selhání Henochova-Schönleinova purpura - navíc extrarenální projevy (petechie v kůži, sliznici GIT, artralgie apod.). Alportův syndrom hematurie, rozvoj renálního selhání, poruchy sluchu. Mutace genu pro kolagen IV

29 Chronická glomerulonefritida V podstatě každá GN (mimo poststreptokokovou GN u dětí) je charakterem svého průběhu chronické onemocnění. Termín chronická GN se používá pouze v případech, kdy onemocnění bylo zastiženo až ve fázi významného renálního postižení, biopsie (v období kdy ledviny již zmenšené) již není indikována nepřinese informaci k terapeutickému ovlivnění stavu (navíc riziko).

30 Tubulointersticiální choroby Jde o skupinu chorob, u nichž jsou postiženy především tubuly a intersticium. Postižení může mít různou etiopatogenezi, morfologický projev však může být velmi podobný. Na základě morfologie nelze spolehlivě soudit na etiopatogenezi. Poznámky: Termín intersticiální a tubulointersticiální se používá synonymicky. Dělení na akutní a chronické nefritidy je především klinické. Na základě morfologie je možné jen v některých případech. Glomeruly jsou relativně málo postiženy.

31 Tubulární a intersticiální choroby ledvin Tubuly a intersticium - intimní vztah = porucha jednoho vyvolá reakci u druhého a někdy nelze určit prvotní příčinu poškození. Tubulointersticiální choroby tubuloint. nefritidy (zánětlivé poškození tubulů spojeno se zánětlivou reakcí v intersticiu). Některé choroby - starší pojem nefróza

32 Klasifikace tubulointersticiálních chorob ( paraziti infekční (bakterie, plísně, viry, rickettsie, polékové imunitně zprostředkované metabolické plazmocytární dyskrasie těžké kovy hereditární ostatní idiopatické

33 Infekční tubulointersticiální nefritis Jde o nejčastější typ tubulointersticiální nefritis. Infekce může být bakteriální, virová, parazitární, mykotická. Způsob poškození tkáně: přímé: pronikajícím agens nebo jeho toxiny nepřímé: doprovodnou imunitní reakcí

34 Akutní infekční tubulointersticiální nefritis akutní pyelonefritis Akutní zánět pánvičky a tkáně ledviny. Vyvolávající agens: Escherichia coli (až 75%), Klebsiella spurium, Proteus mirabilis, Enterobacter Cesta infekce: A. ascendentní, porogenní nejčastější B. hematogenní při bakteriemii - častěji Stafylococcus aureus, ( pseudomonas Disponující faktory: obstrukce (striktury, kameny, tumory, hypertrofie prostaty, ( dělohy prolaps vezikoureterální reflux poruchy inervace močového měchýře instrumentální výkony, katetrizace diabets mellitus pohlaví (více ženy)

35

36 Vesikoureterální reflux

37 Akutní infekční tubulointersticiální nefritis akutní pyelonefritis A. ascendentní infekce: ledvina zvětšená, drobné a nestejnoměrně rozložené korové abscesy B. hematogenní infekce abscesy větší velikosti, stejnoměrně rozložené carbunculus renis perinefritický a paranefritický absces

38 Akutní abscedující TIN

39 Akutní infekční tubulointersticiální nefritis akutní pyelonefritis edém intersticia, polynukleáry v intersticiu a v tubulech, abscesy

40 Akutní infekční tubulointersticiální nefritis akutní pyelonefritis Klinické projevy: náhlý začátek, bolesti v zádech, v boku, horečka, zimnice, třesavka, nauzea, nucení na močení bakteriurie, pyurie, hematurie proteinurie minimální

41 Chronická infekční tubulointersticiální nefritis (chronická pyelonefritis) Následek opakovaných infekčních zánětů ledvin různé intenzity. Disponující faktory: obstrukce vezikoureterální reflux

42 Chronická infekční tubulointersticiální nefritis (chronická pyelonefritis) asymetrické postižení jedné nebo obou ledvin ploché jizvy, deformované kalichy, pánvička může být rozšířená

43 Chronická tubulointersticiální nefritis Fibróza intersticia, atrofie tubulů s hyalinními válci (obraz štítné,( žlázy periglomerulární fibróza. Zvláštní forma chronické pyelonefritis: xantogranulomatózní pyelonefritis.

44 Chronická tubulointersticiální nefritis Klinické projevy: Příznaky jako horečka, bolesti v bederní krajině jsou často neurčité v anamnéze rekurentní infekce ( tumor známky obstrukce (striktury, kameny, známky refluxu ( 1g/den často mírná proteinurie (pod poruchy koncentrační schopnosti v sedimentu granulární válce bakteriurie může a nemusí být přítomna

45 Specifická infekční tubulointersticiální nefritis tuberkulóza ledviny Cesta infekce: hematogenní Formy: Miliární tbc ledvin Chronická kaseózně kavernózní tbc nejdůležitější forma jako izolovaná hematogenní metastáza, z ní se infekce může šířit porogenně na další orgán

46 Tuberkulóza ledviny

47 TBC

48 Toxické tubulointersticiální nefritis Do této skupiny patří postižení ledvin s převažujícím přímým toxickým poškozením tubulointersticia Toxiny mohou působit 1. nekrózu tubulárního epitelu, která se projeví akutním selháním ledvin 2. při delší expozici, menší toxicitě a kumulativním účinku vzniká chronická tubulointersticiální nefritis s pozvolným zánikem funkcí

49 Akutní tubulární nekróza ( ischemická (toxická a Poškození tubulárního epitelu, které se projevuje akutním selháním ledviny tj. náhlým a často reverzibilním poklesem funkce ledvin spojeným s poklesem diurézy. Toxická: soli těžkých kovů (rtuť, uran, chrom), organická rozpouštědla, etylenglykol, toxiny hub,( faloidin ) léky: antibiotika (Neomycin), cytostatika, imunosupresiva Ischemická: hypoperfuze při šoku, crush sy,hemolytické jedy, sepse, pankreatitida Patogeneza u obou typů podobná nekróza výstelky tubulů - oligurie z blokády tubulů nekrotickými hmotami, další vasokonstrikce (renin-ang), únik tekutiny do intersticia = edém, zánětlivá reakce

50 Akutní tubulární nekróza.( týden Nekróza epitelu, regenerující epitelie (dny až Regenerace do 3 měsíců

51 Chronická toxická tubulointersticiální nefritis 1. Analgetická nefropatie Dlouhodobý abuzus analgetik, nutné 2-3 kg během 2-3 let. V ledvině dochází k výrazné fibróze dřeně až nekróze papil. Kapiláry s výrazně zesílenou stěnou mikroangiopatie. 2. Balkánská nefropatie Dlouhodobý příjem blíže neznámého toxinu

52 Imunitně zprostředkované tubulointersticiální nefritis Patogeneza: hypersenzitivní reakce imunokomplexy protilátky proti TBM ( cirkulaci T lymfocyty ( lymfokiny místně i v

53 Akutní tubulointersticiální nefritis ( nefritis (neinfekční akutní tubulointersticiální Je charakterizována především klinicky. Jde o akutní renální dysfunkci různého stupně až renální selhání. Etiologie je nejčastěji toxoalergická reakce na léky. Může být i reakcí na infekční agens parainfekční TIN. Příklady léčiv, které často doprovází hypersenzitivní projevy: penicilin, sulfonamidy, antiflogistika

54 Akutní tubulointersticiální nefritis (neinfekční ( nefritis akutní tubulointersticiální Edém intersticia, ložiskový infiltrát tvořený převážně mononukleáry, různě intenzivní příměs eosinofilů a polynukleárů. Tubulární buňky dystrofické až nekrotické, glomeruly normální.

55 Metabolické tubulointersticiální nefritidy A. urátová nefropatie dnavá ledvina je následkem hyperurikemie. Zvýšené vylučování kyseliny močové může být primární poruchou nebo následkem rozpadu buněčných jader. B. hyperkalcemická nefropatie, nefrokalcinóza ke kalcifikaci může dojít při hyperkalcémii (metastatické zvápenění) i z místních příčin (dystrofické zvápenění). Zvápenění intersticia může způsobit chronické selhání ledvin.

56 Urátová nefropatie Nefrokalcinóza

57 Urátová nefropatie

58 Vrozené tubulopatie Jde o vzácné, geneticky podmíněné odchylky, které se projevují již od dětství A. celková porucha metabolismu jde o enzymopatie, při níž v ledvině střádá určitý produkt oxalóza cystinóza glykogenóza B. primární ledvinná porucha renální glykosurie aminoacidurie cystinurie

59 Oxalóza

60 Nádory ledvin

61 Mezenchymální nádory Angiomyolipom Medulární fibrom ( buněk Reninom (nádor z juxtaglomerulárních

62 Angiomyolipom Nejčastější mezenchymální nádor ledviny Může být solitární, vícečetný, oboustranný Vícečetné tumory ve spojení s tuberozní sklerózou mozku Zvláštní rysy: Ložiska nádoru v lymfatických uzlinách i v jiných orgánech (játra, vagina, tuby) nejsou známkou metastatického rozsevu a malignity!

63 Angiomyolipom Tuková tkáň Vřetenité buňky SMA a HMB-45 pozitivní Silnostěnné cévy s nepravidelnými elastickými vlákny

64 Medulární fibrom Drobné ohraničené uzlíky ve dřeni ledviny, náhodný nález v bioptickém či autoptickém materiálu. Uzlík tvořen drobnými buňkami a jemnými vlákny kolagenu.

65 Reninom Vzniká z buněk juxtaglomerulárního aparátu ( renin (modifikované svalové buňky produkující Klinicky se může projevit hypertenzí

66 Epitelové nádory

67 Benigní epitelové nádory Papilární adenom Onkocytom Metanefrický adenom Cystický nefrom

68 Papilární adenom Většinou náhodný nález v bioptickém nebo nekroptickém materiálu, často u ledvin s nefrosklerózou Lokalizace těsně pod pouzdrem ledviny Solitární i vícečetný Cytogenetika: Trizomie chromozomů 7 a 17, ztráta chromozomu Y

69 Adenomy ledviny

70 Papilární adenom Adenom tvořený drobnými buňkami s malým množstvím cytoplazmy. Jádra jsou drobná, uniformní. Struktura tubulární, tubulopapilární.

71 Onkocytom Ohraničený solidní tumor světle hnědé barvy s centrální jizvou Většinou solitární, může být vícečetný i oboustranný ( onkocytomatóza ) Může pronikat do perinefritické tukové tkáně, ale je vždy benigní. Nutné odlišení od konvenčního karcinomu a karcinomu chromofobního: imunohistochemická reakce s vimentinem, elektronmikroskopicky

72 Renální onkocytom

73 Onkocytom Adenom tvořený buňkami s intenzivně granulární eosinofilní plazmou, granula odpovídají mitochondriím. Jádra jsou obvykle malá, okrouhlá. Ložiskově mohou být výrazné jaderné nepravidelnosti, bez nukleolů.

74 Maligní epitelové nádory Konvenční (světlobuněčný) renální karcinom Chromofobní renální karcinom Papilární renální karcinom Karcinom ze sběrných (Belliniho) duktů Sarkomatoidní karcinom

75 Konvenční (světlobuněčný) renální karcinom Konvenční renální karcinom asi 70-80% všech karcinomů ledviny. Většinou je solitární, může být vícečetný nebo bilaterální. Chování nádoru: progrese do renální žíly progrese do perinefritického tuku metastázy krevní cestou do plic a skeletu, bizarní lokalizace metastáz. paraneoplastické projevy: produkce hormonů, amyloidóza AA. Prognóza: závisí na gradu (1-4 dle Fuhrmannové) a stadiu stadium I 5 let přežívá 80%, stadium IV 5 let přežívá 5%

76 ( Grawitz ) Světlobuněčný karcinom ledviny

77 Mozek-metastázy Ca ledviny

78 Konveční (světlobuněčný) renální karcinom Buňky nádoru jsou objemné, kubické nebo polygonální se světlou plazmou. Buněčné hranice jsou zřetelné, Cytoplazma obsahuje glykogen a lipidy. Buňky tvoří solidní alveoly a pruhy s jemnou kapilární sítí. Časté nekrózy, hemoragie, pigmentace

79 Chromofobní renální karcinom Karcinom tvořený dvěma typy buněk: buňky s eosinofilní granulární plazmou a objemné buňky s transparentní plazmou V přehledném zvětšení mozaikovitá struktura Jádra svráštělá, hrozinkovitá Perinukleárně projasnění cytoplazmy

80 Chromofobní renální karcinom Další charakteristické znaky: Elektronmikroskopicky v cytoplazmě četné mikrovezikuly Imunohistochemicky negativní v reakci s vimentinem Cytogeneticky monosomie chromozomů 1,2,6,10,13,21 Prognóza: výborná, zřídka metastazuje. Může však přejít do karcinomu sarkomatoidního.

81 Papilární renální karcinom Představuje asi 10-15% karcinomů ledviny Vznik patrně na podkladě papilomu, od něhož se liší ( 20 cytogeneticky (trizomie chromozomů 16, Nádory vznikající v end-stage kidney Prognóza: závisí na gradu a stadiu. Nádory nízkého gradu zřídka metastazují

82 Papilární renální karcinom Renální karcinom s řadami kubických nebo cylindrických buněk, které lemují fibrovaskulární papily V papilách skupiny pěnitých makrofágů Často hemosiderin a psammomatózní tělíska

83 Nádor ze sběrných duktů Maligní epiteliální nádor ledviny napodobující vzhled sběrných kanálků. Buňky s eosinofilní plazmou v tubulárním nebo tubulopapilárním uspořádání Jádra s výraznými atypiemi Častá invaze do krevních a lymfatických cév Prognóza: nepříznivá, až 40% pacientů má metastázy v době diagnózy

84 Sarkomatoidní renální karcinom Nejde o samostatnou jednotku. Vzniká dediferenciací nejčastěji z konvenčního a chromofobního renálního karcinomu. Prognóza: špatná

85 Nádory z renálního blastému ( tumor Nefroblastom (Wilmsův

86 ( tumor Nefroblastom (Wilmsův Maligní nádor z primitivní nefroblastické tkáně, který vytváří struktury podobné embryonální ledvině. Nádor dětského věku (nejčastěji děti do 3 let), vzácně i v dospělosti Vysoce maligní, rychle rostoucí, obvykle proniká celou ledvinou do okolí Metastazuje krevní cestou do plic a do jater

87 ( tumor Nefroblastom (Wilmsův Je obvykle tvořen 3 buněčnými strukturami: Buňkami blastému drobné ovoidní s nezřetelnou plazmou Mezenchymálními buňkami - může být přítomna kost, sval, chrupavka Epiteliálními buňkami cylindrické, dlaždicové Prognóza: dobrá reakce na radio- a chemoterapii

88 Wilmsův tumor ledviny

89 Nádory ledvinné pánvičky Benigní epiteliální nádory Papilom Invertovaný papilom Maligní epiteliální nádory Karcinom z přechodného epitelu

90 Příčiny obstrukce močových cest