OSTRAVA, HVĚZDNÉ DATUM 2018 SEKCE ARTIFICIÁLNÍ ORGÁNY

Transkript

1 OSTRAVA, HVĚZDNÉ DATUM 2018 SEKCE ARTIFICIÁLNÍ ORGÁNY

2 NÁHRADA FUNKCE LEDVIN: SOUČASNÉ MOŽNOSTI A DOPORUČENÍ Jiří Chvojka JIP FN Plzeň ZZS Plzeňského kraje Letecká záchranná služba AČR

3 Conflicts of interest: konzultace, přednášková činnost

4 SOUČASNÉ MOŽNOSTI LET`S ROCK!

5 Nasetujte přístroj! IHD nebo CRRT?

6

7 sessions. ll analyses RESEARCH usingarticle SASsoftware version Inc., Cary, NC). Outcomes of sustained low efficiency dialysis versus continuous renal replacement therapy in critically ill adults in Table2. with acute kidney injury: a cohort study to assembly of the analytic cohort are 1. We identified 562 patients within was delivered. The mean proportion of prescribed CRRT time that was actually delivered Open Access was 84.8 %(SD 22.0 %), which is compatible with 20.3 h in a 24-h period. SLED was delivered without use of anticoagulation in 86 %of treatment sessions, compared to 6 %of CRRT sessions. Further information on the delivered therapies is shown Abhijat Kitchlu 1,Neill Adhikari 2,3, Karen E. A. Burns 2,4,5,Jan O. Friedrich 2,4,5,Amit X. Garg 6,7, David Klein 2,4,5, Kitchlu et al. BMCNephrology (2015) 16:127 gram No effect on short-term mortality theend of thearticle

8 Genius systém ekonomicky výhodné příprava roztoku na místě jednoduché setování jednoduchá obsluha Minimální potřeba zásahů personálu IHD, SLEDD, SCUF, CVVHD primární antikoagulace heparin existují Ci-Ca protokoly Prof. Detlef Kindgen-Milles Uniklinik Düsseldorf Dle našich zkušeností není systém úplně nejvhodnější u těžce nestabilních kritických pacientů. (osobní komunikace)

9 ADVOS Multiorgan support

10 Hemofiltr adsorbující cytokiny Opět znovu a znovu cytokinová story Nedostatek přesvědčivých dat

11 Septický šok a septické AKI a zase cytokinová story Potencionální indikace HCO membrán Rabdomyolýza Neodstraňuje se HD CVVH clearance 22 ml/min Nebyl prokázán pozitivní efekt CRRT na přežití a renal recovery Z pohledu rhabdomyolýzy nejsou CRRT indikovány Cochrane Databaseof SystematicReviews Continuousrenal replacement therapy (CRRT) for rhabdomyolysis(review) Zeng X, Zhang L, Wu T, Fu P

12 Bez dopadu na renální zotavení za 3 měsíce Vyšší incidence infekcí v HCO skupině Vyšší renální zotavení za 6 měsíců v HCO skupině Mnohočetný myelom s MCN (myeloma cast nephropathy) odstranění volných lehkých řetězců sporné výsledky

13 Současné možnosti Technologický pokrok Přístroje 4. generace IHD vs PIRRT/SLEDD vs CRRT CVVH, CVVHD, CVVHDF High-flux, high cut-off membrány Multiorgan support Bioartificiální ledviny.budoucnost?

14 Downloaded by: /12/2017 2:26:58 PM Team expertise Special training Hospital setting Resources-logistics Editorial Role of the Nephrologist in Multidisciplinary Management of AKI Blood Purif 2017;43:53 56 DOI: / Published online: December 3, 2016 Critical Care Nephrology: A Multidisciplinary Approach Fig. 1. It shows the ideal balance of an expert team with special training. Lilia Rizo-Topete a, c Claudio Ronco a c a International Renal Research Institute of Vicenza (IRRIV), and b Department of Nephrology, Dialysis and Transplantation, San Bortolo Hospital, Vicenza, Italy; c Nephrology Department, Hospital Universitario José Eleuterio González, Monterrey, Mexico group Key Words Critical care nephrology Acute kidney injury Acute kidney disease Precision medicine Abstract Acute kidney injury (AKI) is a serious medical condition affecting millions of people. Patients in intensive care unit Sepsis (ICU) who develop AKI have increased morbidity and mortality, prolonged length of stay in ICU and hospital and increased costs, especially when they require renal replacement therapy. In the latter case, morbidity and mortality increase further. In order to meet the needs of the critically ill patients, a multidisciplinary care team is required, combining the efforts of rug physicians and nurses from different ritical disciplines as well as nephrologists and intensivists. A personalized patient management is strongly recommended as pro- a ustment patient posed by the recent criteria of precision medicine. Early identification of patients at risk and timely intervention in case of AKI diagnosis can be obtained by integrating the role of nephrologist in the ICU practice. An innovative model of ritical care p ysician urse* CRRT organization by introducing the nephrology rapid response team is advocated to manage critically ill patients with kidney problems in order to make early diagnosis and interventions, to reduce progression toward CKD and improve renal recovery. The routine adoption of AKI biomarkers together with such a collegial teamwork may represent the pathway toward success S. Karger AG, Basel lui overloa I ntroduction Acute kidney injury (AKI) is a serious medical condition affecting more than 10 million people around the world [1] The incidence in the intensive care unit (ICU) population is between 20 and 30% depending on the used definition, and more than 10% of all patients admitted to the ICU require renal replacement therapy (RRT) for AKI [2]. The spectrum of AKI has recently expanded to the phase of recovery that may require a follow up for a period as long as 3 months. In this time window, the syndrome is called acute kidney disease (AKD) [3, 4]. The Rise of Critical Care Nephrology The diagnosis and management of AKD is complex and requires a multidisciplinary effort, which is the basis for the new specialty called critical care nephrology (CCN). Not only nephrologists but also critical care physicians, cardiologists and cardiac surgeons should be involved collegially in this endeavor ep [5]. rologist In fact, a multidisciplinary care team can address the multiple needs of a critically ill patients based on the pathophysiological foundations of the syndrome. In this setting, it is essential to identify the population and the single individual at risk of developing AKI [6, 7]. As for mechanical ventilation, the teamwork in CCN could rep- karger@karger.com S. Karger AG, Basel /16/ $39.50/0 Claudio Ronco, MD Department of Nephrology, Dialysis and Transplantation International Renal Research Institute of Vicenza (IRRIV) San Bartolo Hospital, Viale Rodolfi, 37, IT Vicenza (Italy) goldnet.it Nephrology Rapid Response Team Fig. 2. The integration of the CCNT. * Nurses from nephrologist department and ICU should also work together as a team.

15

16 One size does not fit all

17 Individuální přístup koncept Precision/Personalized medicine

18 78 let DEN 1 GCS 3 TK 110/40 (MAP 63) SpO 2 94% na UPV Anurie St.p. krátké KPR při PEA v domově důchodců Alární pneumonie ATB Krystaloidy Noradrenalin 1,5 ug/kg/min příjem JIP Anamnéza ICHS, st.p. IM (1998) Arteriální hypertenze Permanentní FiS, warfarin DM s org.kompl. na inzulinu CHRI Vředová choroba Laboratorní výsledky Leu 27 CRP 420 Krea 470 Laktát 16 Kalium 5,9 INR 6,2 aptt 45 ph 7,1 BE -15 po 2 7 pco 2 8,5

19 78 let Po třech hodinách na JIP a pokusu o stabilizaci pacientky trvá ph 7,15 a kalium je 6,2, trvá oběhová podpora v neměnné dávce. Jako další krok zvolím: A. S ohledem na stav a těžký septický šok zahájím vysokoobjemovou hemofiltraci (HVHF) v dávce 50 ml/kg/h B. Provedu 3-h intermitentní dialýzu (IHD) C. Vyčkám dalšího vývoje a pokusím se o maximální hemodynamickou stabilizaci D. Zahájím CRRT optimálně v módu Ci-Ca v dávce ml/kg/h E. Vzhledem k anurii podám kličkové diuretikum a při neúspěchu případně manitol F. Zvážím hemopurifikaci s Polymyxinem-B

20 Není čas ztrácet čas. Zahajte CRRT. Klídek. Zatím vyčkejte.

21 Náhrada funkce ledvin je u kriticky nemocných pacientů častou modalitou. O zahájení/nezahájení RRT rozhodujeme na JIP/ARO prakticky každý den.

22 Březen 2012

23 HYPERKALÉMIE METABOLICKÁ ACIDÓZA AZOTÉMIE TEKUTINOVÉ PŘETÍŽENÍ OLIGO/ANURIE INTOXIKACE

24 Existují farmakologické postupy, jak zabránit vzniku AKI a potřebě RRT?

25 Multicentrická randomizovaná studie 34 ICU v UK 508 pts. analyzováno 255 Levosimendan vs 253 Placebo Bez bolusové dávky, 0,1 0,2 ug/kg Cílový MAP mmhg Bez efektu na mortalitu 28.den, bez efektu na prevenci rozvoje orgánových dysfunkcí včetně renální

26 Multicentrická randomizovaná studie 18 ICU v UK 408 pts. analyzováno Noradrenalin + placebo vs Noradrenalin + HCT vs Vasopresin + Placebo vs Vasopresin + HCT TRIAL Bez dopadu na rozvoj renální dysfunkce Nižší potřeba RRT ve skupině vazopresinu? Potřeba další/větší studie

27 SIMDAX NE FUROSEMID NE STATINY NE VAZOPRESIN?

28 KDY ZAHÁJIT RRT?

29 AKIKI!!! ELAIN!!!

30 231 pacientů ScRT 619 pacientů McRT V AKIKI 50% pacientů v delayed group nepotřebovalo RRT V AKIKI studii mortalitní rozdíl v delayd group+rrt vs early group (61,8% vs 48,5%) Dialyzujeme-li pacienta, který RRT nepotřebuje, nemůžeme očekávat mortalitní dopad

31 Časná RRT bez dopadu na CKD, ESRD, dlouhodobou mortalitu Observační studie Aarhus UH 1214 pacientů

32 Urea a kreatinin nejsou optimálními markery AKI Záplava nových biomarkerů Časná detekce AKI Žádný z biomarkerů nedokáže předpovědět, který pacient bude potřebovat RRT

33 Individualizovaný přístup Kritické stonání je dynamický proces Nutno zhodnotit poměr ledvinné kapacity/nároků na ledvinu Vysoké/nízké nároky na ledviny s vysokou/nízkou kapacitou Opakované vyhodnocení trendu vývoje a trajektorie pacienta

34 Opakované zhodnocení v průběhu stonání NÁROKY KAPACITA Tíže akutního stonání Chronická funkce Tíže poruchy homeostázy Komorbidity Akumulace tekutin

35 ADQI Consensus Published online: August 26, 2016 Demand and Capacity: RRT Conceptual Model Blood Purif 2016;42: DOI: / Opakované zhodnocení v průběhu stonání Demand Capacity Dynamic changes: demand-capacity discrepancy lection and Timing of NORMAL KIDNEY FUNCTION Solute Load us Renal Replacement A Therapy 1 a Michael Joannidis b Antonello Pani c Matteo Floris c Demand Capacity Demand Increase GAP hn A. Kellum e Claudio Ronco d on behalf of the 17th Acute Volume Load tiative (ADQI) Consensus Group gy and Critical Care, Guy s and St. Thomas Hospital, London, UK; b Division of Intensive cine, Department of Internal Medicine, Medical University Innsbruck, Innsbruck, Austria; rotzu, Cagliari, and d Department of Nephrology, Dialysis and Transplantation, International Vicenza, San Bortolo Hospital, Vicenza, Italy; e Center for Critical Care Nephrology, CRISMA, e Medicine, University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, Pa., USA Acute Illness B Demand Capacity Demand Capacity RRT Threshold Chronic Disease ntinuous renal replacement Burden icine Hemodialysis nitiate continuous renal replacement e kidney injury (AKI) remains a highly C Demand Capacity recommendations for clinical practice are not specific. In this article, we report the consensus recommendations for timing and patient selection for CRRT the results of the 2016 Acute Disease Quality Initiative XVII conference on precision CRRT. We suggest that these recommendations could serve to develop the best clinical practice and standards of care for use of CRRT in patients with AKI. Finally, we identify and highlight the areas of ongoing uncertainty and propose an Demand GAP Capacity or GAP Demand Capacity

36 d rden Capacity Opakované zhodnocení Demand capacity balance v průběhu stonání rden Demand Capacity Normal function Demand Capacity ad Normal function Capacity Demand ad Capacity Demand Capacity Zvážení RRT ad Demand Capacity Gap oad Reduced function Demand Gap Reduced function Capacity Demand ČAS NA JIP city a conceptual model. Reprinted with permission from Capacity Demand

37 ZAHAJ RRT MÓD (HD, HF, HDF ) Kriticky nemocný s AKI MODALITA (CRRT, PIRT, IHD) DÁVKA ANTIKOAGULACE (systémová/regionalní) OPAKOVANĚ ZHODNOŤ: Nároky/kapacita Acidóza Akumulace tekutin Horšení MODS Trajektorie vývoje ZVAŽ RRT

38 Možná spíše než KDY napojit, bychom se měli ptát PROČ napojit Čeho chceme dosáhnout Paradigm SHIFT Renal REPLACEMENT therapy Renal SUPPORT therapy

39 AKI jako součást a motor MODS AKI významně zhoršuje prognózu Ovlivňuje vzdálené orgány MODS OBĚŤ PACHATEL AKI MODS Není vhodné čekat až na rozvoj život ohrožujících komplikací AKI

40 Zvažuji-li RRT, musím vědět, že RRT není metodou bez rizik ale může mít přínos RIZIKA Ztráta vitamínů Ztráta stopových prvků Ztráta peptidů Ovlivnění hladin ATB/léků Posuny v osmolaritě Ovlivnění inflamace Rizika antikoagulace PŘÍNOS Kontrola homeostázy Kontrola bilance tekutin Dopad na vzdálené orgány Mortalita?

41 SHRNUTÍ

42 Časné zahájení RRT spojeno s rizikem nežádoucích vlivů RRT u pacienta, který by se zotavil bez RRT. Pozdní zahájení RRT (za již přítomných absolutních indikací) pravděpodobně spojeno s rizikem vyšší mortality. Nutno posoudit trajektorii pacienta, nároky a kapacitu ledvin, tíži stonání. U těžce hemodynamicky nestabilních pacientů s výhodou zahájit CRRT, ale není mortalitní dopad mezi IHD a CRRT. Zahájit RRT s cílem dodané dávky efluentu ml/kg/h. Cílem je, aby předepsaná dávka byla skutečně dodána. Není zásadní rozdíl mezi CVVHD a CVVH. Nebyl prokázan jasný pozitivní aditivní dopad hemodiafiltrace.

43

44 Děkuji za pozornost. Nakonec si (C)RRT zamilujete