Petr Waldauf KAR FNKV AKI & CRRT

Transkript

1 Petr Waldauf KAR FNKV AKI & CRRT

2

3

4

5 AKI = acute kidney injury již ne ARF! ARF = acute renal failure ale také acute respiratory failure

6 Příčiny AKI na ICU Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study. JAMA 2005, Uchino & BEST Kidney Prospective observational study, from September 2000 to December 2001 at 54 hospitals in 23 countries více jak 29 tis. pacienů, 5,7% rozvinulo AKI a 4,3% vyžadovali RRT 30% mělo renální dysfci před přijetím na ICU nemocniční mortalita 60%

7 Příčiny AKI na ICU Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study. JAMA 2005, Uchino & BEST Kidney Dominantní příčinou AKI na ICU je hypoperfuze

8 5.2.2: We suggest not using diuretics to enhance kidney function recovery, or to reduce the duration or frequency of RRT. (2B)

9 Definice AKI RIFLE kriteria AKIN kriteria 0,3 mg/dl = 26,5 umol/l 0,5 mg/dl = 44 umol/l 4 mg/dl = 354 umol/l

10 RRT

11 PIRRT

12 CRRT/IHD vliv na mortalitu? n =1,403 There was no statistical evidence that initial modality influenced mortality (odds ratio, 0.99; , p 0.93)

13 CRRT/IHD vliv na renal recovery? n =1218, 54 ICUs in 23 countries We conclude that the choice of CRRT as initial therapy is an independent predictor of renal recovery among survivors.

14 CRRT/IHD vliv na renal recovery? Mortality: OR 1,1 (0,99-1,23) Renal recov.: OR 0,91 (0,56-1,49) Mortality: OR 1,01 (0,92-1,12) Renal recov.: OR 0,99 (0,92-1,07) Mortality: OR 0,99 (0,78-1,26)

15

16

17

18 IHD/CRRT 5.6.1: Use continuous and intermittent RRT as complementary therapies in AKI patients. (Not Graded) 5.6.2: We suggest using CRRT, rather than standard intermittent RRT, for hemodynamically unstable patients. (2B) 5.6.3: We suggest using CRRT, rather than intermittent RRT, for AKI patients with acute brain injury or other causes of increased intracranial pressure or generalized brain edema. (2B)

19 IHD/CRRT Rebound u IHD a PIRRT!!

20 Žilní přístup 5.4.2: When choosing a vein for insertion of a dialysis catheter in patients with AKI, consider these preferences (Not Graded): First choice: right jugular vein; Second choice: femoral vein; Third choice: left jugular vein; Last choice: subclavian vein with preference for the dominant side : We recommend using ultrasound guidance for dialysis catheter insertion. (1A)

21 Membrány 5.5.1: We suggest to use dialyzers with a biocompatible membrane for IHD and CRRT in patients with AKI. (2C) Typy membrán: Nemodifikovaná celulóza nízká biokompatibilita díky volným hydroxylovým skupinám Cuprophane Modifikovaná celulóza substituce hydroxylů Hemophan SMC,CTA Syntetické dnes většina Polysulfon (PS) PAN/AN69 polyakrylonitrile Polyamid (PA) Polymethylmetacrylat (PMMA)

22 Membrány Rozdělení podle permeability podle clearance beta-2- mikroglobulinu (medium size molecule): Low flux UFC <10 ml/h/mmhg Medium flux ml/h/mmhg High flux ml/h/mmhg Neprokázal se efekt na mortalitu u high-flux membrán!

23 Ultraflux AV 600S

24 Pufer 5.7.2: We recommend using bicarbonate, rather than lactate, as a buffer in dialysate and replacement fluid for RRT in patients with AKI and circulatory shock. (1B) 5.7.3: We suggest using bicarbonate, rather than lactate, as a buffer in dialysate and replacement fluid for RRT in patients with AKI and liver failure and/or lactic acidemia. (2B)

25 Dávka CRRT 20 x 35 ml/kg/hod

26 Dávka CRRT ATN study r n= x 35 ml/kg/hod, mortalita po 60 dnech odds ratio: 1.09 ( ) P = 0.47

27 Dávka CRRT RENAL study r n= x 40 ml/kg/hod, mortalita po 90 dnech odds ratio: 1 ( ) P = 0.99

28 Dávka CRRT

29 Dávka CRRT 5.8.4: We recommend delivering an effluent volume of ml/kg/h for CRRT in AKI (1A). This will usually requirea higher prescription of effluent volume. (Not Graded) podaná dávka je většinou nižší než ordinovaná často až o 5-10 ml/kg/min

30 CRRT načasování zahájení RIFLE F/AKIN III RIFLE R/I /AKIN I-II = 3x zvýšený krea = 1,5-2 x zvýšený krea při rychlé progresi při přetížení tekutinami nízká pravděpodobnost renal recovery

31

32 Režimy CRRT CVVH = hemofiltrace CVVHD = dialýza CVVHDF = hemodiafiltrace substituce filtrace: predilucí postdilucí t.č. nejsou dostatečně silná data prokazující superioritu žádného z režimu Filter patency: CVVHD>CVVHDF>CVVH dáno velikostí filtrační frakce

33 r.2007, 54 ICUs, 23 zemí, 1006 pacientů CVVHD; 13,1% CVVH; 52,8% CVVHDF; 34% r. 2007

34 r.2007, 54 ICUs, 23 zemí, 1006 pacientů postdiluce; 41,5% prediluce; 58,5% r. 2007

35 Vliv % prediluce na dodanou dávku u CVVH % prediluce prediluce ml/hod dodaná dávka v UF v ml/kg/hod 28,6 27,5 27,2 26,6 25,7 24,8 váha: 70 kg, bood flow 200 ml/min, celková ultrafiltrace 2000 ml/hod, substituce 1800 ml/hod, čistá ultrafiltrace 200 ml/hod

36 CRRT - antikoagulace u pacientů bez rizika krvácení: : For anticoagulation in intermittent RRT, we recommend using either unfractionated or low-molecular weight heparin, rather than other anticoagulants. (1C) : For anticoagulation in CRRT, we suggest using regional citrate anticoagulation rather than heparin in patients who do not have contraindications for citrate. (2B) : For anticoagulation during CRRT in patients who have contraindications for citrate, we suggest using either unfractionated or low-molecular-weight heparin, rather than other anticoagulants. (2C)

37 CRRT - antikoagulace u pacientů s rizikem krvácení: : We suggest using regional citrate anticoagulation, rather than no anticoagulation, during CRRT in a patient without contraindications for citrate. (2C) : We suggest avoiding regional heparinization during CRRT in a patient with increased risk ofbleeding. (2C) 5.3.4: In a patient with heparin-induced thrombocytopenia (HIT), all heparin must be stopped and we recommend using direct thrombin inhibitors (such as argatroban) or Factor Xa inhibitors (such as danaparoid or fondaparinux) rather than other or no anticoagulation during RRT. (1A) : In a patient with HIT who does not have severe liver failure, we suggest using argatroban rather than other thrombin or Factor Xa inhibitors during RRT. (2C)

38 Heparinová/LMWH antikoagulace Heparin IU/hod = IU/den cíl: APTT 1,5 x = 45 s, ACT s Clexane (koncentrace anti-xa IU/1 ml (100 mg / 1 ml)) IU/hod = IU/den = 0,7-1 ml/den cíl: Anti-Xa 0,3-0,4 IU/ml Pokud dochází ke srážení a AT III je < 60 % je ke zvážení podání AT III

39 RCA = regional citrate anticoagulation Na3-citrát CVVH/CVVHD/CVVHDF citrát 3-4 mmol/l Ca-glc/CaCl2 Ca2+ 1,1-1,2 Ca2+ 0,2-0,35 Krebs cycle Ca-citrát Mg-citrát

40 Extrakce citrátu na membráně dle blood flow

41 Citrát x heparin metanalýza: 6 studií, 658 okruhů nižší riziko krvácení OR 0,28 (0,15-0,5)

42 Citrát x heparin metanalýza: 6 studií, 658 okruhů delší přežití filtru mean difference 23 (0,45, 45,6) 1/23 = 0,04

43 Metabolismus citrátu Na3citrate + 3 H2CO3 citric acide + 3 NaHCO3 H2O + CO2 Krebs cycle

44 natrium citricum 4% 2000 ml trisodium citrate 136 mmol/l cave: Na+ 3x136 = 408 mmol/l!! vygeneruje 3x136 = 408 mmol/ NaHCO3!!!

45 Dialyzační roztok Citralysat K2 nebo K4 Na+ 133 mmol/l Ca2+ 0 mmol/l HCO3-20 mmol/l K+ 2/4 mmol/l Mg2+ 0,75 Cl 118,5 glc 5,5 mmol/l (1 g/l) roztok je pufrován jen z 50% je tedy kyselý! a neobsahuje Ca2+ a je lehce hyponatremický!

46 Substituční roztok (substituce filtrace) Medisol Bi4 Na+ Ca2+ HCO3-141 mmol/l 0,8 mmol/l 40 mmol/l K+ 4 mmol/l Mg2+ 1 Cl 107, 8 glc 6,7 mmol/l

47 Filtrační roztok Medisol Bi4 bez NaHCO3 8,4% 200 ml: Na+ 200 mmol, HCO3-200 mmol Na+ 101 mmol/l Ca 2+ 0,8 mmol/l HCO3-0 mmol/l NaCl 10% = 170 mmol/ 100 ml = 135 mmol/l

48 Výpočet dávky a blood flow cílová dávka = 25 ml/kg/hod max filtrační frakce u CVVH/CVVHDF = 0,2 váha dávka (ml/hod) min BF (ml/min) cílová dávka cca 2000 ml/hod blood flow cca 150 ml/min

49 Nastavení citrátové CRRT blood flow ml/hod Citrát 4% 3 mmol/l ml/hod Ca-glc ml/hod CaCl2 ml/hod ,7 3, ,3 3, ,0 3, ,7 4, ,5 4, ,0 4, ,5 5, ,3 5, ,0 5, ,7 6, ,5 6, ,0 6, ,7 7, ,3 7, ,0 7, ,7 8,2 při blood flow 150 ml/min je iniciální dávka 4% citrátu 200 ml/hod a dávka CaCl2 5 ml/hod

50 úprava dávky citrátu a CaCl2

51 CVVHDF Na3-citrát 4% 2000 ml 200 ml/hod substituce ultrafiltrace: Bi ml ml NaHCO3 8,4% + 50 ml NaCl 10% 1000 ml/hod CaCl2 5 ml/hod Ca2+ 1,1-1,2 blood flow 150 ml/hod citrát 3 mmol/l 1000 ml/hod ultrafiltrace 1000 ml/hod dialýza ml/hod čistá ultrafiltrace Ca2+ 0,2-0,35 dialýza: Citralysat K ml 1000 ml/hod

52 Komplikace RCA intoxikace citrátem (celk.ca/ca2+ >2,5) normální funkce jater => metabolická alkalóza <=> předávkování citrátu vysoká produkce HCO3- dysfce jater => metabolická acidoza snížený metabolismus citrátu hromadí se kys.citronová

53 Komplikace RCA Ca2+ hypokalcemie (ztráty Ca-citrátu) Ca hyperkalcemie snížená utilizace citrátu Hypernatremie (trisodium-citrát) Hypomagnezemie ztáty Mg-citrátu Hypofosfatemie v roztocích chybí P

54 RCA metabolická monitorace Ca2+ okruh + pacient a 6-12 hod BE, HCO3, K, Na, Cl a 6-12 hod Mg, P, celk. Ca a Ca/Ca2+ poměr a 24 hod

55 Safety: Citrate in Liver Insufficiency, ESICM 2011 multicentrická studie, citrátová CVVHD, 133 pacientů

56 Fresenius multifiltrate Ci-Ca CVVHD Ci-Ca modul citrátová a kalciová pumpa kontrolovaná softwarem

57 CVVHD Na3-citrát 4% 136 mmol/l 176 ml/hod Berlin CVVHD protokol CaCl2 100 mmol/l, 39 ml/hod Ca2+ 1,12-1,2 citrát 4 mmol/l Ca2+ 0,25-0,34 blood flow 100 ml/hod 2000 ml/hod dialýza + např.: 100 ml/hod ultrafiltrace dialýza: Ci-Ca Dialysate K2/4 HCO3 20 mmol/l Ca 0 mmol/l 2000 ml/hod

58 Blood flow: 100 ml/hod Cílová hladina citrátu: 4 mmol/l <- 176 ml/hod Cílová koncentrace Ca v dialyzátu : 1,7 mmol/l <- 39 ml/hod

59

60 přístroj automaticky mění dávku citrátu při změně bloodflow při zástavě blood flow se zastaví i citrátová pumpa

61 Blood flow u CVVHD

62

63 Děkuji za pozornost