Farmakologická manipulace chování pohledem anesteziologa

Transkript

1 Farmakologická manipulace chování pohledem anesteziologa doc. MUDr. Ladislav Hess, DrSc. Institut klinické a experimentální medicíny Praha NÚDZ

2 Celková anestezie 2018 Anestetika velmi dobře řiditelný účinek, krátkodobý biologický poločas, fragilní metabolismus přítomnost specifického antagonisty Remifentanil biologický poločas 8-12 min. Specifický antagonista naloxon Rocuronium sugammadex Soft drugs Psychiatrie 2018 Neuroleptika dlouhý biologický poločas, depotní preparáty, pevná vazba na receptor D 2

3 Farmaka v anesteziologii Většinou ovlivnění GABAergních synapsí Hypnotika benzodiazepiny, etomidát, propofol, inhalační anestetika Výjimka ketamin vazba NMDA receptory Nezvyklé mechanismy účinků známých anestetik Propofol GABAergní mechanismus Vazba na endokanabinoidní receptory antiemetický účinek Metadon 2 izomery Pravotočivý izomer, vazba na NMDA receptory Levotočivý izomer, vazba na opioidní receptory Etomidát - GABAergní mechanismus Vazba na alfa 2 adrenergní receptory hemodynamická stabilita Tramadol dvojí mechanismus účinku, vazba na opioidní receptory, inhibice zpětného vstřebávání noradrenalinu a serotoninu, vazba na alfa 2 adrenergní receptory

4 Běžné léky ovlivňují naše chování Paracetamol moduluje endogenní kanabinoidní systém, interakce se serotoninem Antihypertensiva např. betablokátor útlum sympatiku, redukce agresivního chování, používán v amerických věznicích Antidepresiva a antiparkinsonika mění morální chování a rozhodování ochota udělit elektrické výboje u antiparkinsonik stoupá M. Crocket a spol 2015 Antibiotika alterace střevního mikrobiomu, ovlivnění chování Interferon léčba hepatitiídy C, může navodit deprese Antikoncepce ovlivňuje volbu partnera Psychofarmaka a antikoncepce v řekách - změna vývoje ryb člověk? Vareniklín lék k odvykání kouření, zvýšený výskyt depresí

5 Neurotransmiterové systémy Více než 50 neurotransmiterů aktivační systém chování katecholaminy noradrenalin, dopamin glutamáty, endorfiny inhibiční systém chování serotonin, GABA, vazopresin, oxytocin plynné neurotransmitery CO, NO a H 2 S Ovlivnění neurotransmiterových systémů endogenními působky nebo exogenně farmaky.

6 NEUROTRANSMITERY acetylcholin noradrenalin kyselina gama-aminomáselná serotonin dopamin kyselina glutamová neuropeptidy plynné neurotransmitery oxid dusnatý, oxid uhelnatý, sirovodík

7 DOPAMIN přirozená droga štěstí AKTIVACE dopaminergních drah Ventrální tegmentum v mozkovém kmeni a nucleus accumbens v bazálních gangliích.

8 SYSTÉM ODMĚŇOVÁNÍ V MOZKU James Olds ( ) a Peter Milner stimulace libých pocitů potkan tiskne páčku 5 12 tisíckrát za hodinu, opice dokonce 17 tisíckrát umístění oblast od frontální mozkové kůry přes hypotalamus po tegmentum ve středním mozku hlavní dopaminergní dráha je z ventrálního tegmenta do nucleus accumbens body, kde se zvíře vyhýbá stimulaci jsou v laterální části zadního hypotalamu, v dorzálním mezencefalu a entorhinální mozkové kůře látky blokující postsynaptické dopaminové D3 receptory snižují frekvenci autostimulace, agonisté dopaminu ji zvyšují nucleus accumbens (nucleus jádro, accumbere položit se) je hlavní místo tohoto zvyšování motivace odměny je obrovský motivační faktor pro učení nebo provádění některých úkolů.

9 PSYCHOBIOLOGICKÝ MODEL OSOBNOSTI povahový rys cestování, pořádání večírků, promiskuita, hazardní hry, umělecká činnost, vysoce kreativní práce Dopaminový receptor 11. chromozom gen D 4 DR Předpis na bílkovinu dopaminového receptoru

10 DOPAMIN D 4 DR má uprostřed proměnlivě se opakující sekvence minisatelity Věta 48 písmen dlouhá, která se opakuje 2 10krát Čím větší počet opakujících se sekvencí tím méně je účinný dopaminový receptor při vazbě dopaminu Lidé s dlouhým genem jiná osobnost než lidé s krátkým genem Lidé s dlouhým genem vyhledávají více dobrodružství a mají více sexuálních partnerů

11 DOPAMIN podílí se na zcela charakteristických rysech v osobnosti, chování - senzace, nové prožitky (Sensation seeking behavior) drogová závislost, adrenalinové sporty, touha po napětí, silných prožitcích, snížená tolerance nudy

12 SEROTONIN Biogenní amin v CNS se podílí na náladě nedostatek depresivní chování, podráždění, impulzivní agresivita Antidepresiva zvyšují hladinu serotoninu Vzestup vede ke spánku např. lvi po příjmu potravy spí Řídí cyklus spánku a bdění Příjem potravy Sexuální a agresivní chování 90 % serotoninu se nachází ve střevě v enterochromafinních buňkách, reguluje pohyb střev Jeho vylučování reguluje sluneční záření. V zimě pokles Uvolnění serotoninu účinkem četných drog např. alkoholu, nikotinu, mezkalinu, LSD nebo empatogenu extáze Hladina serotoninu před menstruací klesá - zvýšení agresivity Menopauza pokles estrogenů, pokles serotoninu agresivní tchýně Hladinu serotoninu zvyšují cukry, proto návštěva cukráren Estrogeny působí jako inhibitory MAO, brzdí tedy odbourávání serotoninu

13 BEHAVIORÁLNÍ ÚČINKY SEROTONINU serotonergní systém sociální rozhodnutí umožňují získat vyšší hierarchické postavení hierarchicky nejvýše postavení samci vysoká hladina serotoninu podání prekursorů serotoninu působí pro sociální chování kosmanů antagonisté serotoninu ztráta vyššího postavení v hierarchii

14 Endogenní lékárna v našem organismu Endogenní benzodiazepiny oxazepam, desmetyldiazepam farm. účinky stejné jako Bz. Výskyt v různých orgánech a tkáních, také v rostlinách odtud se dostávají do našeho organismu. Proteiny diazepam inhibiting factor inverzní agonistické účinky Beta karboliny inverzní agonistické účinky Endogenní opiáty enkefaliny, endorfiny Exorfiny beta kazomorfin enzymatickým štěpením z mléka gliadorfin z glutenu, vzniká ve střevě Endogenní kanabinoidy stejné účinky jako hašiš anandamid Endogenní alfa2 agonisté z mozku hovězího dobytka izolován clonidin, displacing factor agmatin, vazba na imidazolové a alfa 2 adrenergní receptory Endogenní psychedelika látky podobné fencyklidinu a ketaminu, vysoká hustota v limbickém systému a středním mozku Přírodní endogenní psychedelikum dimetyltryptamin šišinka mozková, žáby, tropické rostliny

15 Neurotransmitery, které regulují cyklus spánek - bdění acetylcholin kyselina gamaaminomáselná glutamát adenosin dopamin histamin serotonin noradrenalin hypocretin/orexin glycin galanin

16 Srovnání fyziologického spánku a anestezie mozková jádra, která se podílí na přirozeném spánku jsou také důležitá pro vznik anestezie např. Nucleus tuberomammilaris Některé charakteristiky celkové anestezie jsou vyvolány účinkem anestetik na neuronální sítě, které se podílí na vzniku a udržování přirozeného spánku U potkana nevede 12hodinová anestezie ke vzniku spánkové deprivace Zotavení ze spánkové deprivace může být dosaženo během anestezie nebo sedace Na jednotkách intenzivní péče je problém přirozený spánek. Podání sedace, které využívají endogenních spánkových drah např. dexmedetomidin může navodit spánek a je prevencí škodlivých následků spánkové deprivace endogenní neuromodulátory např. adenosin, který se zvyšuje při spánkové deprivaci, potencuje účinek anestetik, tzn. že redukuje jejich spotřebu Některá anestetika nebo sedativa aktivují nebo napodobují aktivitu endogenních spánkových drah např. dexmedetomidin.

17 Spánková deprivace již od středověku používaná k mučení (tortura insomnia) spánková deprivace změněná citlivost na farmaka výrazné změny v chování psychická nestabilita dobrovolníci vydrží nespat 100, max. 200 hod. porucha kognitivních funkcí zhoršení paměti, rozhodování, komunikativní dovednosti až výskyt halucinací a bludů kardiovaskulární změny, molekulární změny v imunitě

18 Spánková deprivace změny v neurotransmiterech vyšší citlivost vůči intravenózním a inhalačním anestetikům zvýšení hladiny adenozinu v mozku sedace sklon k spánku specifický antagonista adenozinu zvyšuje bdělost pokusných zvířat kofein antagonizuje adenozin zvyšuje vigilitu po probdělé noci adenozin potencuje hypnotický účinek anestetik a redukuje jejich dávkování

19 Spánková deprivace a kognitivní funkce zhoršení paměti spánek zvyšuje synaptickou remodulaci a usnadňuje konsolidaci zážitků prožitých během bdělosti do paměti zhoršení rozhodování zhoršení komunikačních dovedností konfúzní stavy apatie, delirium Spánková deprivace a kardiovaskulární systém zvýšení krevního tlaku při sympatické stimulaci změny v kardiovaskulární reakci na simulovanou ortostázu u hypertenzních pacientů zvýšení krevního tlaku, srdeční frekvence, zvýšení hladiny noradrenalinu v moči u potkanů prolongovaná spánková deprivace těžké orgánové změny až smrt

20 četná farmaka používaná v anesteziologii působí v subanestetickém dávkování amorózní chování Amorózní chování v naprosté většině výskyt u žen ztráta kontroly reality a projekce skrytých sexuálních přání do chování značný forenzní význam modifikují chování takovým způsobem, že dochází ke ztrátě sebekontroly a tím se mohou podílet na sexuálních deliktech nebo jiné kriminální činnosti útlum kůry mozkové vystupují archetypy ženského sexuálního chování

21 léta 19. století Éterové párty dietyléter chloroform, oxid dusný rajský plyn

22 Éterové párty 19.století

23 Hans Christian Andersen ( ) Sir James Young Simpson ( ) Kritizoval Simpsona za éterové večírky. Dámy po vdechování éteru upadaly do snového stavu, ve kterém se nepřirozeně smály a lascivně se chovaly.

24 Oxid dusný afrodisiakální účinek Zejména u žen je vyznačen euforický účinek pocity velkého štěstí Často erotické snění, celým tělem prostupuje silný pocit tepla vznik libidinózních pocitů První popsal tyto projevy Humphry Davy okolo r.1800 a z těchto důvodů je oxid dusný také zneužíván Humphry Davy

25

26

27 Benzodiazepiny Účinek závislosti na velikosti dávky Anxiolytický účinek Amnestický účinek anterográdní amnézie Lehce euforický účinek uvolněním dopaminu dochází k projasnění nálady Sedativní účinek antiagresivní účinek Centrálně svalově relaxační účinek Antikonvulzivní účinek Hypnotický účinek

28 Benzodiazepiny Projasňující účinek na náladu Christian Lüscher a spol z univerzity v Ženevě studují benzodiazepiny jako část velkého projektu k identifikaci společného bodu pro všechny neurobiologické cesty vzniku drogové závislosti. Všechny nálezy svědčí o tom, že jakmile je vyplaven dopamin jako odezva na drogu, indukuje změny v synaptické plasticitě dopaminergních neuronů Inhibiční interneurony a dopaminergní neurony jsou pod vlivem inhibičního transmiteru GABA GABA ovlivňují inhibiční interneurony interakcí s alfa 1 subjednotkou GABA A receptorů a dopaminergní neurony cestou alfa 3 subjednotky a GABA A receptoru Benzodiazepiny nemají interakci s alfa 3 subjednotkou a GABA A receptory, proto nemohou přímo ovlivnit uvolnění dopaminu Váží se však na alfa1 subjednotku GABAA receptoru inhibičních interneuronů, které obsahují v 81% Alfa1 subjednotku tím omezí uvolnění GABA do synapsí dopaminergních neuronů Snížení inhibičního vlivu GABA v dopaminergních neuronech, vede ke zvýšení uvolnění dopaminu

29 Benzodiazepiny specifické benzodiazepinové receptory zesílení účinku GABAergních synapsí purinergní mechanizmus účinku Diazepam Flunitrazepam Midazolam dlouhý biologický poločas dlouhý biologický poločas krátký biologický poločas

30 Midazolam 1 mg i.v.

31 Midazolam 1 mg i.v.

32 Dějiny alkaloidů z lilkovitých rostlin Účinky alkaloidů z lilkovitých rostlin známy již 3 tisíce let př. n. l. v Mezopotámii. V 9 st.n. l. uspávací houba spongia somnifera výtažky z mandragory,blínu a opia usušena a před výkonem opět navlhčena. Čarodějnické masti důležitá úloha v evropské kultuře při magických praktikách čarodějnic výtažky z lilkovitých rostlin opia, akonitinu a kantarid s tukem ropuchy nebo s tukem novorozence. Čarodějnice si natíraly tuto mast na kůži, dostupné sliznice, např. poševní. Vznikal pocit omámení, pohybové halucinace létání a tance, erotické halucinace, které vedly ke koitálním pohybům Zprávu o čarodějnických mastech podal Baptista de la Porta ( ) ve své knize Magia Naturalis (1568) Francouzský chirurg Guy de Chaulicac ( ) ve svém chirurgickém díle Chirurgia Magna popisuje uspávací houbu Pouckert v r.1960 pokusy s čarodějnickou mastí připravenou podle receptu Porty namazal si čelo a podpažní jamky omamný spánek, po probuzení bolesti hlavy a sucho v ústech. Během omámení měl divoké sny, prožíval pocity létání, erotické zážitky s groteskními smyslovými vjemy. 32

33 Lilkovité rostliny Rulík zlomocný Blín černý 33

34 Použití čarodějnických mastí před sabatem 34

35 Čarodějnické masti Natírány do podpaždí, na prsní bradavky, genitálie (včetně sliznice pochvy) i na spánky Kromě lilkovitých rostlin obsahovaly také opium extrakty z cannabis nebo akonitin, který dráždí koncová nervová zakončení v kůži a vyvolává smyslové klamy. Will Erich Peuckert ( ) národopisec,připravil roku 1960 mast podle receptury G. Porty z Magia naturalis. Spolu se svým kamarádem si natřel mast na čelo a do podpaží. Měl děsivé sny, před očima mu tancovalyhrozivé obličeje, měl pocity létání. Let byl občas doprovázen náhlým pádem do velké hloubky. Měl groteskní smyslové klamy a erotické představy. Probudil se s bodavými bolestmi hlavy a pocity sucha v ústech 35

36 Sabat čarodějnic 36

37 Skopolamin Blokáda muskarinových receptorů v acetylcholinovém komplexu redukce uvolňování acetylcholinu Působí živé sny v omámení Vůle omámeného je značně oslabena, schopnost myšlení a řeči jsou zachovány Osoba působí jako hypnotizovaná v hlubokém transu odpovídá na otázky, o kterých by jinak pomlčela sérum pravdy Výtažky z lilkovitých rostlin byly odedávna používány jako nápoj lásky Datura stramonium v likéru Čarodějnické masti, lilkovité rostliny, opium, tuk a konitin dráždí nervová zakončení v kůži, vznik autosugescí přeměna ve zvíře Anterográdní amnesie, ale je menší než u midazolamu 37

38 Zneužití skopolaminu Sérum pravdy skupina psychoaktivních farmak vhodných k získání informace od osoby proti její vůli Použitím těchto farmak dochází k ovlivnění vědomí, schopnosti rozhodování a vůle Patří sem kromě alkoholu a rostlinných extraktů (skopolamin) také benzodiazepiny, barbituráty Narkoanalýza Horsley ve 30.letech barbituráty nyní benzodiazepiny 38

39 Marihuana ovlivnění sexuálního chování Androvičová a spol Vliv inhalační aplikace konopí na aktivitu mozku při prezentaci sexuálních stimulů u rekreačních uživatelů konopí. Vyšetření funkční magnetickou rezonancí. U 50 % probandů po inhalaci hašiše zvýšení aktivity n. accumbens Faktor, který zprostředkuje neuronální odpověď, je hladina hormonu prolaktinu. U respondentních pokles hladiny prolaktinu U nonrespondentních zvýšení hladiny prolaktinu Zvýšení potěšení u 70 % uživatelů Zvýšení kvality orgasmu podle různých autorů: u mužů v %, u žen v %

40 Gamahydroxybutyrát Poprvé zkoumán v roce 1962 Henry Laboritem z francouzského námořnictva V 70.letech používán v anesteziologii při odvykání alkoholu nebo jako doping sportovců Vazba na GABA a GHB receptory Ovlivnění metabolismu dopaminu a serotoninu Vliv na sexuální chování: GHB snižuje intimní zábrany, GHB zvyšuje citlivost při dotycích dochází k taktilní senzibilizaci, GHB zvyšuje erekční schopnost u muže, GHB zvyšuje intenzitu orgasmu U žen GHB zintenzivňuje a prodlužuje orgazmus Každá žena musí najít osobní optimální dávkování pro sex O. Bosch a spol výzkum sexuálně stimulujících účinků u mužů. GHB stimuluje sexuální potěšení a snižuje práh hodnot pro erotické vnímání

41 Farmakologický vliv na vizuální erotické podněty a sexuální imaginaci Společný výzkum laboratoře evoluční sexuologie vedené magistrou Klapilovou PhD. v Národním ústavu duševního zdraví Zkoumání vlivu oxytocinu a oxidu dusného na vizuální erotické podněty a sexuální imaginaci Subjektivní hodnocení jednotlivých sexuálních podnětů vizuální analogovou škálou, subjektivní popis erotického vzrušení Objektivně měření průtoku krve vaginální pletysmografií a měření kožního odporu

42 Vliv oxytocinu na vizuální erotické podněty a sexuální imaginaci

43 Oxytocin nonapeptid Zvyšuje koktraktilitu dělohy při porodu a podporuje kojení Centrální účinky (nazální aplikace) Anxiolýza, mírná sedace, pocit vnitřního klidu, zvýšení empatie, zvýšení schopnosti číst pocity druhého člověka a důvěry Emoční reakce mezi matkou a dítětem Emoční reakce mezi pohlavními partnery Emoční interakce pes člověk Orgazmus Redukuje stresovou odezvu, snížení plazmatické hladiny kortikosteroidů

44 Oxytocin u člověka i.v. nebo i.m. aplikace malý přestup hematoencefalickou bariérou Nazální aplikace oxytocinu přímý vstup do mozku čichovými neurony i cévami spodiny lební Zesiluje empatii a sociální cítění Uvolňuje stres v partnerských vztazích a redukuje vylučování kortizolu v manželských konfliktech Oxytocin zesiluje emoční vztah mezi sexuálními partnery Umožňuje preciznější a kompetentnější čtení pocitů druhého člověka Markus Heinrichs. Oxytocin liquid trust tekutá důvěra

45 Je oxytocin afrodiziakum? Snižuje oxytocin sexuální stud? Usnadňuje odpověď na intimní otázky? Mění oxytocin chuť na pohlavní styk? Cítí se pokusná osoba po podání oxytocinu psychicky odevzdaná?

46

47

48 Oxytocin a drogy Oxytocin se patrně podílí na účinku řady drog. Basilejská studie s extází. Extáze zvyšuje emocionální odezvu, zesiluje vlastní pocity a myšlenky Tím ovlivňuje zpracování sociálních signálů Dobrovolníků podána extáze (125 mg) versus placebo Extáze zvyšuje kognitivní empatii a zároveň plazmatickou hladinu oxytocinu

49 Sexuální reaktivita (V) 0,14 SEXUÁLNÍ REAKTIVITA NA VIDEO STIMULY 0,12 0, ,1 0,08 0,06 0, , ,04 0, , ,02 0 0,00023 Dvoření Masturbace Pohlavní styk NORMAL Podmínky OXYTOCIN

50 Sexuální reaktivita (V) 0,14 SEXUÁLNÍ REAKTIVITA NA SEXUÁLNÍ IMAGINACI 0,12 0, , ,1 0,08 0,06 0,04 0, , ,02 0 Masturbace Podmínky Pohlavní styk NORMAL OXYTOCIN

51 Vliv oxidu dusného na vizuální erotické podněty a sexuální imaginaci

52 Sexuální reaktivita (V) 0,25 0,2 0,15 SEXUÁLNÍ REAKTIVITA NA VIDEO STIMULY 0,188 0, , ,1558 0, , ,1 0, , ,0982 0,05 0 Dvoření Masturbace Pohlavní styk NORMAL Podmínky Rajský plyn

53 Sexuální reaktivita (V) 0,16 0,14 0,12 SEXUÁLNÍ REAKTIVITA NA SEXUÁLNÍ IMAGINACI 0, , , ,1 0, ,08 0,06 0,04 0,02 0 Masturbace Podmínky Pohlavní styk NORMAL

54 Alkohol - patří historicky mezi nejstarší afrodisiaka - nízké dávky vedou k odstranění psychických zábran a sebekontroly - tekuté relaxans užívané odedávna ke zvýšení sexuální povolnosti žen - Uvolňuje inhibiční kontrolu prostřednictvím subkortikální sexuální aktivace staří Římané in vino veritas Římská socha Dionýza 2.sto. n.l.

55 Alkohol jako afrodiziakum Alkohol malá molekula interakce s mnohými neurotransmitery GABAergní systém alkohol působí psychickou relaxaci a sedaci Glutaminergní systém alkohol působí kognitivní změny, zrychlení řeči, poruchy paměti Dopamin všechny drogy které vyvolávají závislost, ovlivňují dopaminový systém Noradrenalin alkohol působí zvýšené uvolnění noradrenalinu a tak působí stimulaci a zvyšuje se náchylnost k agresivnímu chování Serotonin alkohol působí snížené uvolnění serotoninu. To vede k depresi, zároveň se zvýšením noradrenalinu zvýšení agresivity Adrenalin alkohol působí uvolnění adrenalinu z dřeně nadledvin zvýšení excitace Endorfiny alkohol zvyšuje uvolnění těchto látek, vznik high pocitu

56 Alkohol a sex Vliv alkoholu na sexuální chování Účinky alkoholu balancují mezi supresivními účinky na sexuální fyziologii, které vedou k poklesu sexuálních reakcí, ale zároveň k supresi psychologické inhibice, která může zvýšit zájem o sex Muži alkohol působí inhibici produkce testosteronu ve varlatech Zvýšení hladiny alkoholu výrazný pokles účinnosti masturbační efektivity vzestup měřeného plasmatického alkoholu a prodloužení ejakulační latence Práh pro dostatečnou erekci 0,5-0,75 promile, pak již erekční schopnost klesá Ženy alkohol v mírné dávce zvyšuje hladinu plasmatického testosteronu a estradiolu. Zvýšení zájmu o sex, zvýšení libida. Zvýšení pocitu potěšení během orgasmu. Alkohol působí u žen výrazné psychické uvolnění Alkohol je jedním z nejčastějších date rape drugs Účinky alkoholu byly sledovány vaginální fotopletysmografií, kdy byl měřen průtok krve vagínou

57 Netradiční způsoby aplikace alkoholu Inhalace alkoholu podání alkoholu přímo do respiračního systému odpařováním nebo nebulizací Aplikován převážně rekreačně tzv. kouření alkoholu Z léčebných důvodů při plicním otoku u člověka antipěnová látka Snadné předávkování než při pití alkohol obchází žaludek a játra a jde přímo do krve Inhalovaný alkohol není odstraněn z těla zvracením Alkohol vysušuje dýchací cesty, které jsou náchylnější k infekci Je zvýšený potenciál návyku Alkohol rektálně podání alkoholu do rekta butt-chugging Rychlá metoda intoxikace alkoholem Dolní části zažívacího traktu chybění alkoholdehydrogenázy, která je přítomna v žaludku a v játrech a přispívá k metabolizaci alkoholu Alkohol může být podán i vaginálně v tampónu, jak probíhá vstřebávání není známo

58 Date rape drugs jsou všechna farmaka usnadňující sexuální násilí vyskytují se v barech, klubech a studijních kampech. Celkem se uvádí asi 20 farmak, které mohou usnadnit násilí. Patří k nim například alkohol, marihuana, extáze, benzodiazepiny, ketamin, gamahydroxybutyrát.

59 Benzodiazepiny jako date rape drugs Z tohoto hlediska je důležitý především anxiolytický účinek, který vzniká již po dávce 2 3mg midazolamu Při nízkém dávkování vzniká již i anterográdní amnézie Kromě toho se uplatní i sedativní a centrálně svalově relaxační účinek Není přímý vztah mezi navozením anxiolýzy a sedací a výskytem anterográdní amnesie. Velmi malé změny v chování již mohou být doprovázeny výraznou amnézií. Sexuální stud není vrozený, je ovlivněn kulturou a proto je lehce ovlivněn účinkem drog.

60 Flunitrazepam - Rohypnol Fluorovaný derivát benzodiazepamu Je 7 10x hypnoticky účinnější než diazepam a 2 3x účinnější než midazolam Již od poloviny 70. let 20. století, používán k uspávání obětí a jejich následnému oloupení, nebo sexuálnímu zneužití. Ženy pod vlivem flunitrazepamu ztrácí sebekontrolu a obtížně se brání sexuálnímu obtěžování V Německu podléhá ustanovení o omamných látkách a kromě toho je redukováno jeho dávkování na 1mg V České Republice byla zastavena jeho výroba už v roce 2006

61 Znásilnění pod vlivem chloroformu Nejznámější je případ Mary Travers, která byla od 18 let pacientkou očního lékaře v Dublinu Williama Wildeho ( ) otce Oscara Wilda ( ) Oční a ušní chirurg, zabýval se také archeologií V říjnu 1862 omámil pacientku chloroformem a po uspání jí znásilnil Travers zůstala dále jeho pacientkou Když získal šlechtický titul obrátila se dopisem na tisk, soud vyzněl do ztracena

62 Znásilnění pod vlivem chloroformu V 80. a 90.letech 20.století v Anglii několik znásilnění heterosexuálních i homosexuálních pod vlivem chloroformu, v jednom případě po předchozím podání diazepamu letý chemik byl obviněn ze smrti své milenky. Pár užíval chloroform ke zlepšení milostného života. Při opakované inhalaci chloroformu milenka zemřela Šlo zde o kombinaci s alkoholem

63 KETAMIN zvaný také vitamin K, lady K nebo kit kat Disociativní anestetikum používané zejména ve veterinární medicíně, ale slaví renesanci také v humánní medicíně. Ve formě bílého prášku nebo tekutiny může být šňupán, požit v tekutinách nebo kouřen. Účinky nastupují asi za 15 min po požití, kdy dochází k euforii, ospalosti, amnézii a omámení. Tyto účinky trvají asi 2 hodiny. Ketamin je rychle metabolizován v těle a vylučován do moči v průběhu 48 hodin.

64 srpen 2009 Ketaminový fantom Soňa, 23 let, Bratislava-Staré město aplikace ketaminu v nápoji v baru, krádež peněz 17. října 2009 Veronika, 22 let, Bratislava-Staré Město, Štefánikova ulice, intramuskulární aplikace do stehna a hýždí, chybí kalhotky, v pochvě tampón, krádež kabelky, šperků a peněz 17. listopadu 2009 Petra, 26 let, Bratislava Staré Město aplikace ketaminu do stehna a zadku, okradena 18. listopadu 2009 školačka Natálka, 9 let, intramuskulární aplikace, probudila se za několik hodin u kontejneru Nejméně v 1 případě sexuální zneužití, dále krádeže peněz, šperků a dalších předmětů. Od je ketamin na Slovensku veden jako droga a jeho použití je přísně sledováno.

65 Ketamin jako date rape drug časované znásilnění Americký biolog Patrick Ryan použil ketamin v prášku k omámení své kolegyně, se kterou se zabýval výzkumem medvědů baribalů ketaminový prášek přidával do jídla po usnutí kolegyně sexuálně obtěžována své zážitky nahrával na video zneužívaná žena si stěžovala u lékaře na bolesti hlavy, zvracení a celkovou únavu při kontrole pracoviště nalezeny videozáznamy Samotná bioložka měla na účinek ketaminu amnézii.

66 Dávkování ketaminu pro date rape Optimální dávka je ta, kdy oběť není schopna obrany, ale není v celkové anestezii - Tato hranice se jmenuje the line a potřebná dávka line dose. Line dose je obvykle 5 mg/kg orálně, nebo nazálně ( mg) 1 mg/kg i.m.

67

68 Americký psychiatr John Lilly ( ) zabýval se inteligencí delfínů, v 60. letech napsal bestseler Člověk a delfín studium senzorické deprivace výzkum ketaminu

69

70 Ketamin jako model prožitku blízkosti smrti (Near death experience NDE) NDE komplex zvláštních a obtížně reprodukovatelných, zdánlivě reálných skutečností u pacientů v kritických situacích s přímým ohrožením života (hypoxie, ischémie, hypoglykémie, temporální epilepsie). Tento prožitek může být reprodukován i.v. podáním mg ketaminu. Kompetitivní blokáda NMDA receptorů. Podání ketaminu neurobiologický model NDE Pocit nevýslovnosti a nepopsatelnosti celého prožitku, bezčasovosti, pocitu klidu a míru, stav oddělení od vlastního těla, halucinace krajin, andělská existence partnerů, učitelů a přátel.

71 Ketamin jako model prožitku blízkosti smrti (Near death experience NDE) Při hypoxii nebo ischémii mozku nadměrná produkce glutamátu, který působí neurotoxicky. V mozku jsou endogenní substance, které se váží na stejné receptory jako ketamin a mají neuroprotektivní účinek. Stavy ohrožení života zvyšují tvorbu těchto endogenních látek, které zároveň vedou ke zmíněným stavům vědomí podobně jako po podání ketaminu.

72 Kazuistiky Roman Polanski (*1933) znásilnil tehdy 13ti letou Američanku Samanthu Gail Byl souzen celkem z šesti trestných činů sexu s nezletilou osobou, použití drogy k navození bezbrannosti, perverznímu chování atd. Polanski se na základě dohody s obžalobou přiznal k nezákonnému sexu s nezletilou. V předvečer vynesení rozsudky, kdy strávil 42 dní pod ostrahou V roce 1978 uprchl z USA v obavě, že soudce odstoupí od domluvené dohody Gailová nyní Geimerová uvedla ve své knize jak ji Polanski nechal pózovat pro fotografie a jak ji podal šampaňské a drogy a pak s ní měl pohlavní styk v hollywoodském domě Jacka Nicholsona

73 Kazuistiky Polanski podal šampaňské s metaqualonem hypnotikum, které zvyšuje aktivitu GABA a navozuje kromě hypnotického účinku, také silnou centrální svalovou relaxaci V roce 2009 ji Polanski napsal krátký dopis, ve kterém napsal, že by chtěl aby věděla jak moc lituje toho jak ji ovlivnil život V roce 2003 získal Polanski Oskara za drama Pianista, ale nepřiletěl do USA, protože je tam na něj stále platný zatykač V roce 2009 byl Polanski zatčen na letišti v Zürichu když chtěl navštívit filmový festival Ve švýcarské vazbě strávil 10 měsíců než přesvědčil úřady v Bernu aby nevyhověli americké žádosti o jeho vydání a místo toho propustili

74 Kazuistiky Allen Ginsberg americký prokletý básník, spisovatel a homosexuál V roce 1965 byl na návštěvě v Československu a prohlášen za krále Majálesu Následně vyhoštěn z Československa, protože propagoval drogy mezi mládeží a omamoval mladé hochy kombinací alkoholu a drog aby byli povolnější jeho sexuálním choutkám

75 STRACH A ENDOGENNÍ LIGANDY přirozený strach jemná balance mezi látkami, které snižují jeho hladinu nebo které působí anxiolyticky endogenní benzodiazepiny inverzní agonisté betakarboliny benzodiazepinový receptor jediný receptor, na který se vážou látky s protichůdným účinkem endogenní alfa2 agonisté endogenní kanabinoidy endogenní opiáty panická porucha zvýšení citlivosti receptorů vůči strachovým podnětům

76 Specifický antagonista benzodiazepinů - flumazenil ANTAGONIZUJE centrální farmakologické účinky Bz v různém dávkování a intenzitě Sám má parciální agonistické účinky V pokusech na potkanech, králicích a opicích makak hesus - výrazný sedativní účinek, u opic ztráta agresivity U člověka, který je vysoce anxiosní, např. před stomatologickým výkonem podání flumazenilu vede ke zklidnění, u klidných osob prakticky bez účinku Netradiční způsoby aplikace rektálně u dětí nebo nazálně

77 Agresivní chování. Farmakologická redukce až ztráta agresivního chování.

78 AGRESIVITA zuřivost vzniká při podráždění oblasti v laterálním hypotalamu významný vliv pohlavních hormonů kastrace samců agresivitu tlumí a podání androgenů ji zvyšuje vliv sociální faktorů výraznější u samců, kteří žijí ve společnosti samic a stupňuje se, jestliže do teritoria vnikne cizí samec záchvaty zuřivosti u zvířat s poškozením diencefala a předního mozku byly považovány za motorické projevy agresivity zvířata s poškozením hypotalamu mají záchvaty zuřivosti agresivita vzniká při dráždění hypotalamu José Delgado ( ) Walter Rudolf Hess

79 AGRESIVITA agrese a agresivní chování velmi komplexní význam různé definice nejen přímé fyzické násilí, ale i hrozba, psychické ovlivnění pudová teorie agresivity Konrád Lorenz agresivní chování - pravý instinkt s endogenní komponentou frustrační teorie agrese bránění cílené aktivitě individua v činnosti agresivní chování vliv učení; posilování odměnou a chválou

80 Neurotransmitery a mechanismy agrese Serotonin inhibuje impulzivní a impulzivně agresivní chování Noradrenalin vzestup při stresu je spojen s dráždivou agresí u zvířat a mnoho dalších neurotransmiterů neurokininy, GABA, endorfiny

81

82

83 Imobilizace člověka?

84 Narkotizační zbraň kontra střelná zbraň

85 Pionýr imobilizace člověka profesor Theodore Stanley Profesor anesteziologie na universitní klinice v Salt Lake City Hlavní zájmy intravenózní anestézie, opioidy netradiční způsoby aplikace systémy pro aplikaci farmak imobilizace člověka a zvířat konzultant FBI Hostage Rescue Team a CIA vedoucí firmy ZARS Profesor Theodore Stanley, 1940

86 Rapid tranquilization Podání farmak parenterální cestou i. m., zřídka i. V. zajištění sedace agresivního pacienta Benzodiazepiny lorazepam, midazolam Neuroleptika haloperidol, droperidol a jejich kombinace Dlouhý nástup účinku až 20 minut Možnost kombinace s akcelerátorem hyaluronidázou? Výrazné urychlení nástupu účinku

87 Rapid tranquilization Možnost použití ketaminu - ovlivňuje mnoho neurotransmiterů, stimulační účinky na oběh a dýchání Velmi rychlý nástup účinku do 5 minut, ale při kombinaci s hyázou za 1 2 minuty! Ketamin působí sympatickou stimulaci, ale např. po předchozím podání kokainu již nedochází k další sympatické stimulací Kombinace ketamin midazolam nebo s alfa2agonistou dexmedetomidinem Ketamin 1 2 mg/kg - dexmedetomidin 1ug/kg + hyáza J. Roberts a spol 2007, E. Melamed 2007, Debart a spol 2008

88

89 DĚKUJI ZA POZORNOST