Fosfolipáza A2. asociovaná s lipoproteiny nový marker kardiovaskulárního rizika. interna

Transkript

1 Fosfolipáza A2 asociovaná s lipoproteiny nový marker kardiovaskulárního rizika MUDr. Janka Franeková, prof. MUDr. Antonín Jabor, CSc. IKEM, Pracoviště laboratorních metod Souhrn Fosfolipáza A2 asociovaná s lipoproteiny (Lp-PL A2) je enzym zúčastňující se procesu aterogeneze se vztahem k nestabilitě ateromového plátu při vaskulárním zánětu a oxidačním stresu. Zvýšené koncentrace nebo aktivity Lp-PL A2 souvisejí se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem. Asociace mezi zvýšením Lp- PL A2 a rizikem zůstává zachována i po adjustaci na velké rizikové faktory a Lp-PL A2 lze z tohoto hlediska hodnotit jako nový a perspektivní biomarker s přidanou hodnotou nad konvenční rizikové faktory. Shoda studií ale není úplná a je možný alternativní výklad, že Lp-PL A2 je součástí reakce cévní stěny na zánět. Klíčová slova Lp-PL A2 fosfolipáza A2 asociovaná s lipoproteiny biomarker kardiovaskulární riziko nestabilita plátu Summary Franeková, J. Jabor, A. Lipoprotein-associated phospholipase A2 a new marker of cardiovascular risk Lipoprotein-associated phospholipase A2 (Lp-PLA2) is an enzyme taking part in the process of atherogenesis with relation to atherome plaque instability in vascular inflammation and oxidative stress. Increased concentrations or activity of Lp-PLA2 are associated with increased cardiovascular risk. The association between increased Lp-PLA2 and risk remains unchanged even after adjusting to 'high' risk factors and Lp-PLA2 can be evaluated from this perspective as a new and perspective biomarker with added value over conventional risk factors. However, the consensus within different studies is not complete and an alternative explanation, that Lp-PLA2 is a part of the vascular wall response to inflammation, is possible. Key words Lp-PL A2 lipoprotein-associated phospholipase A2 biomarker cardiovascular risk plaque instability Epidemiologie kardiovaskulárních onemocnění Vztah mezi aterosklerózou a kardiovaskulárními onemocněními je velice dobře známý a také je dobře prozkoumán vztah velkých rizikových faktorů (věk, pohlaví, hypertenze, diabetes mellitus, dyslipoproteinémie, obezita, kouření) k ateroskleróze. Známá je také patofyziologie tvorby ateromatózních plátů, kdy akumulace oxidovaných LDL částic v subendoteliálním prostoru spouští kaskádu zánětlivých a imunomodulačních dějů. K ovlivnění velkých rizikových faktorů aterosklerózy (s výjimkou věku a pohlaví) máme k dispozici účinné nefarmakologické a farmakologické postupy. V rozporu s těmito poznatky a možnostmi umírá na světě velké množství lidí právě na kardiovaskulární onemocnění. Podle údajů WHO v roce 2003 zemřelo na kardiovaskulární onemocnění na světě 16,7 miliónu lidí to 26 % ze všech úmrtí ( Asi 20 miliónů lidí má ročně srdeční nebo mozkovou příhodu a velká část z nich pak vyžaduje nákladnou zdravotní péči. Podobné údaje platí pro Evropu zde každý rok zemře na kardiovaskulární onemocněnívíce než 4,3 miliónu lidí (1,9 miliónu v Evropské unii), což představuje 49 % ze všech úmrtí (42 % v Evropské unii). Pod vlivem těchto skutečností se neustále hledají nové postupy, jak lépe identifikovat jedince s vysokým rizikem kardiovaskulárních onemocnění s cílem věnovat jim náležitou péči. Skórovací systémy (Framingham, SCORE, PROCAM, Reynolds), které v klinické praxi používáme k odhadu kardiovaskulárního rizika u pacientů v primární prevenci (přehledně uvedeno v Tab. 1 3) mají jistě své limitace. Součástí skórovacích systémů odvozených z velkých epidemiologických studií jsou velké rizikové faktory a také některé biomarkery. I když multimarkerový přístup(1) zajišťuje poměrně dobrou predikci pravděpodobnosti výskytu kardiovaskulární příhody vyjádřené v procentech v následujících 10 letech (Framinghamské bodové skóre ROC analýza plocha pod křivkou: muži 0,66 0,83, ženy 0,72 0,88), hledají se nové markery, které tuto predikci zlepší. Také u pacientů v sekundární prevenci léčených v souladu s guidelines (dosažené cílové hodnoty pro léčbu dyslipoproteinémie, koncentrace LDL-cholesterolu pod 1,8 mmol/l) přetrvává vysoké riziko 32 Postgraduální medicína, 2010, roč. 12, příloha 3

2 kardiovaskulárních komplikací v případě, že mají zvýšené koncentrace TAG (až o 56 % vyšší riziko smrti, akutního IM a akutního koronárního syndromu). Tito pacienti mají takzvané reziduální riziko. Cílem iniciativy R 3 i je identifikovat pacienty s reziduálním rizikem a pečovat o ně ( Důležitou úlohu v péči o pacienty v primární i sekundární prevenci mají a v budoucnu budou mít nové biomarkery kardiovaskulárního rizika, které zvýší prediktivní hodnotu lipoproteinového fenotypu a velkých rizikových faktorů aterosklerózy za předpokladu, že budou mít k dosud používaným postupům přidanou hodnotu. Biomarkery kardiovaskulárního rizika Biomarkery jsou obecně výsledky měření nebo sledování projevů biologického organismu ve zdraví a nemoci. Biomarker může mít povahu jak měřeného analytu (cholesterol), tak i povahu záznamu (EKG). Požadavky na ideální biomarker Před zavedením nového markeru do klinické praxe by měly být zvažovány následující požadavky: Koncentrace (aktivita) markeru je stabilní v čase, je známa jeho biologická variabilita, je známá (logická) pozice markeru v patofyziologii onemocnění. Marker je dobře kvantifikovatelný, analyticky dostupný, je senzitivní k postupům redukujícím riziko a především přináší přidanou hodnotu k již zavedeným markerům. Použitelnost nových markerů obvykle prověří až aplikace v klinické praxi a případné zabudování do guidelines. Pro kardiovaskulární choroby lze odlišit řadu skupin biomarkerů, které lze stanovit laboratorním vyšetřením: markery rizika a prognózy (dyslipoproteinémie, zánět, nestabilita plátu a další), markery ischémie a nekrózy myokardu, markery srdečního selhání. Role zánětu v rozvoji aterosklerózy Je všeobecně akceptováno, že zánět má klíčovou roli v patofyziologii aterosklerózy. Zánětlivé cytokiny zapojené do zánětu v cévní stěně stimulují tvorbu endoteliálních adhezních molekul, proteáz a jiných mediátorů, které vstupují do cirkulace a indukují tvorbu messenger cytokinu interleukinu 6, který stimuluje syntézu reaktantů akutní fáze v játrech (CRP a další). Navíc destičky a tuková tkáň produkují mediátory, které vedou k aterotrombóze. Vyšetření lipidového profilu tedy neposkytuje dostatečný obraz o kardiovaskulárním riziku pacienta. Mnoho kardiovaskulárních příhod se vyskytuje u pacientů s koncentrací celko- interna Tab. 1 Přehled skórovacích systémů pro odhad kardiovaskulárního rizika: faktory rizika Framingham score PROCAM score ESC score Reynolds score věk pohlaví kouření systolický krevní tlak celkový cholesterol HDL-cholesterol LDL-cholesterol + TAG + hscrp + rodinná anamnéza + + diabetes mellitus + (+) Tab. 2 Přehled skórovacích systémů pro odhad kardiovaskulárního rizika: populace Framingham score PROCAM score ESC score Reynolds score první autor, publikace Grundy JAMA, 2001 Assmann Circulation, 2002 Conroy Eur Heart J, 2003 Ridker JAMA, 2007 populace Framingham, USA Münster, Německo Evropa USA počet jedinců n = 5251 n = 5389 n = n = muži/ženy muži/ženy muži muži/ženy ženy věk nad 45 Tab. 3 Přehled skórovacích systémů pro odhad kardiovaskulárního rizika: hodnocení Framingham score PROCAM score ESC score Reynolds score kardiovaskulární příhody fatální i nefatální fatální i nefatální fatální fatální i nefatální nízké riziko pod 10 % pod 10 % pod 4 % pod 10 % střední riziko % % 4 5 % % vysoké riziko 20 % a více 20 % a více 5 8 % 20 % a více velmi vysoké riziko nad 8 % Postgraduální medicína, 2010, roč. 12, příloha

3 vého cholesterolu pod cut-off doporučenou NCEP (National Cholesterol Education Program). Je tedy snahou využít možnou přidanou hodnotu především markerů zánětu (CRP, solubilní CD40 ligand, adiponektin, interleukin 18, matrixové metaloproteázy, Lp-PL A2 a další) pro zlepšení stratifikace pacientů a predikci rizika nebo prognózy. (2) Příklady některých markerů zánětu jsou uvedeny v Tab. 4. Je ale nutné posoudit roli markeru v patogenezi kardiovaskulárních příhod a praktickou klinickou použitelnost například MMP-9 se jistě uplatňuje jako faktor rozvoje (2, 3) aterosklerózy, ale jeho praktická užitečnost je diskutabilní. Naproti tomu je CRP široce používaným markerem, především pro posouzení zánětlivé složky procesu aterogeneze, ale i tento ukazatel má své limitace (Tab. 5) a nebyl odbornou veřejností přijat bez diskuse. Například v recentní metaanalýze 31 prospektivních studií nepřidal CRP významnou hodnotu k framinghamskému rizikovému modelu, příspěvek ke stratifikaci rizika nebo jeho reklasifikaci je spíše malý nebo nekonzistentní. Autoři metaanalýzy dokonce doporučují přehodnotit úlohu CRP pro predikci koronárních příhod.(4) Může to být způsobeno tím, že CRP je asociováno více se systémovým zánětem a obezitou. (5) ale se zvýšeným systémovým zánětem, u kterých přináší benefit terapie statiny), MPO (přímý vztah k aterogenezi prostřednictvím oxidace LDL částic a porušené funkce HDL chemickou modifikací a inaktivací ApoA1) a Lp-PL A2 (přímá účast v aterogenezi modifikací lipidů a ovlivněním zánětu; hlavními aktivními molekulami jsou lysofosfatidylcholin a oxidované mastné kyseliny). Plát modifikovaný účinky Lp-PL A2 je více náchylný k ruptuře a zvýšená koncentrace nebo aktivita Lp-PL A2 reklasifikuje riziko kardiovaskulárních příhod. Současné stanovení CRP a Lp-PL A2 tuto reklasifikaci upřesňuje (Toth, 2010). Protože všichni autoři sdělení deklarují vazbu na jednoho z producentů diagnostických souprav, bude jistě zajímavé vyčkat na stanoviska oficiálních odborných institucí. Kombinace CRP a Lp-PL A2 se již ale dostala do panelu NCEP, výběr těchto dvou markerů je logicky oprávněný vzhledem k jejich rozdílným charakteristikám a rozdílné účasti v procesu aterogeneze (Tab. 5). Z ostatních biomarkerů je popisována role BNP (a NT-proBNP) a MPO v posouzení rizika a prognózy, závislost na progresi choroby vykazuje BNP u pacientů bez srdečního selhání, reklasifikaci rizika umožňují Stanovisko expertů k některým markerům kardiovaskulárního rizika Tlustá fibrózní čapka Lumen Recentní shrnutí názorů (Expert Reviews) na markery aterosklerózy publikovali Toth, McCullough, Weger a Colley. (6) Hodnotili roli CRP (identifikace pacientů s normálním lipidovým profilem, ipidové jádro Tenká fibrózní čapka Tab. 4 Markery zánětu (podle Packarda, 2008, modifikováno) Skupina markerů adhezní molekuly cytokiny proteázy messenger cytokiny destičkové působky adipokiny reaktanty akutní fáze markery vaskulárního zánětu Příklad molekuly VCAM-1, selektin-p, selektin-e tumor necrosis factor, IL-1, IL-18, MMP-9 IL-6 CD-40L, MRP (myeloid-related protein) adiponektin CRP, SAA, PAI-1, fibrinogen Lp-PL A2 Lumen rombus v oblasti ramene lipidového jádra Obr. 1 Vlevo je znázorněn stabilní plát s tlustou, pevnou fibrózní čapkou s dostatkem kolagenu, menším lipidovým jádrem, s menší buněčnou zánětlivou infiltrací a nízkým obsahem Lp-PLA2.Klinické projevy stenózy mohou být významné, plát však není náchylný k ruptuře. Vpravo je nestabilní plát, s tenkým fibrózním krytím s nízkým obsahem kolagenu, větším lipidovým jádrem, s bohatou buněčnou infiltrací a vysokým obsahem Lp-PLA2. Plát je náchylný k ruptuře a vytvoření trombu a ohrožuje pacienta i přesto, že v cévě může vést k minimální stenóze. Tab. 5 Vybrané charakteristické vlastnosti CRP a Lp-PL A2 (částečně podle Corsona, 2009) CRP Lp-PL A2 zánět systémový vaskulární marker/faktor marker (faktor?) faktor biologická variabilita velká malá, porovnatelná s cholesterolem závislost na velkých RF více ano více ne závislost na BMI a inzulínové rezistenci ano ne tvorba játra převážně makrofágy, pěnové buňky reakce na aktivaci prozánětlivých cytokinů ano ne cut-off 3 mg/l 235 µg/l posouzení rizika a prognózy ano ano závislost na progresi choroby omezené ano role v reklasifikaci rizika ano ano může být základem vedení terapie ano pravděpodobný terapeutický cíl 34 Postgraduální medicína, 2010, roč. 12, příloha 3

4 (12, 13, 14, 15) Tab. 6 Některé účinky lysofosfatidylcholinu a oxidovaných mastných kyselin Lysofosfatidylcholin exprese adhezních molekul deregulace cytokinů a CD40 ligandu v T-buňkách stimulace proliferace makrofágů uvolnění kyseliny arachidonové z endoteliálních buněk indukce MCP-1 a genů pro růstové faktory migrace hladkých svalových buněk v cévě chemoatraktant pro makrofágy a T-buňky indukce apoptózy hladkých svalových buněk a makrofágů inhibice endoteliální produkce NO stimulace apoptózy uvnitř plaku Oxidované mastné kyseliny cytotoxicita deregulace cytokinů a CD40 ligandu v T-buňkách stimulace proliferace makrofágů zvýšení permeability buněk indukce chemoatraktantů migrace hladkých svalových buněk inhibice endoteliální produkce NO stimulace apoptózy uvnitř plaku Obr. 2 Role Lp-PL A2 v přeměnách lipidů (PUFA = polynenasycené mastné kyseliny) I když fyziologické účinky fosfolipázy nejsou bez kontroverzí, ukazuje se, že Lp-PL A2 je přímo zapojena do procesu aterogeneze. Hlavním efektem Lp-PL A2 může být produkce proinflamatorních mediátorů s výslednou formací nestabilních aterosklerotických plátů (Obr. 1). (16) K dispozici jsou ale i alternativní názory, kdy je exprese Lp-PL A2 považována za fyziologickou odpověď na zánětlivé stimuly. (9) LDL-částice vstupující do cévní intimy může být oxidována různými enzymy, včetně myeloperoxidázy či nikotinamidadepředevším BNP nebo NT-proBNP, které mohou být i nástrojem pro řízení terapie. (7) Je nutné zmínit roli troponinů, především nové principy metod umožňující stanovení na pomezí fyziologie a patologie, které se rovněž po získání zkušeností stanou nástrojem pro stratifikaci rizika. (8) Lp-PL A2 jako příklad kandidátního markeru stability aterosklerotického plátu Charakteristika Lp-PL A2 (fosfolipáza A2 asociovaná s lipoproteiny, PAF AH, platelet-activating factor acetylhydrolase) je na kalciu nezávislá serinová lipáza, molekulová hmotnost g/mol (45 kda), do cirkulace je secernována v aktivní formě. (9) Pro svou schopnost hydrolyzovat destičkový aktivační faktor se tento enzym také nazývá acetylhydroláza destičkového aktivačního faktoru (PAF). Fyziologickým účinkem Lp-PL A2 je hydrolýza oxidovaných fosfatidylcholinů za vzniku lysofosfatidylcholinů a oxidovaných volných mastných kyselin (Obr. 1). Lp-PL A2 je členem su- perrodiny fosfolipáz A2 (PL A2), které hydrolyzují membránové fosfolipidy v pozici sn-2. Již na počátku 20. století byla PL A2 známá jako součást hadího jedu. Podle posledních přehledů je v současnosti známých 15 rozdílných skupin PL A2, které se dělí do 4 hlavních skupin: (10) 1. sekreční spl A2s, 2. cytosolová cpl A2s, 3. kalcium independentní ipl A2s, 4. acetylhydroláza PAF (platelet activating factor). Lp-PL A2 patří do skupiny 4. Enzym byl nazván podle schopnosti oddělit acetylovou skupinu z sn-2 pozice PAF (fosfolipáza) a na základě své asociace k lipoproteinům (lipoproteinová fosfolipáza). Tento enzym byl izolován z lidské plazmy v roce V současnosti je enzym převážně klasifikován jako pozitivní rizikový faktor kardiovaskulárních onemocnění, (10) ale existuje alternativní výklad, že in vivo má Lp-PL A2 mít protizánětlivé účinky (9, 11) v důsledku inhibice PAF. Lp-PL A2 se tvoří v monocytech, makrofázích, T-lymfocytech, žírných buňkách a jaterních buňkách. (12) V cirkulaci se z velké části navazuje na karboxylový konec ApoB LDL částice (až 80 %, vazba na LDL částice 1 : 100 až 1 : , tj. každá 100. nebo partikule LDL má na ApoB navázanou Lp-PL A2). Zbylá část je navázána na VLDL, HDL a Lp(a). Některé práce ukazují na větší asociaci s malými denzními LDL-částicemi a možnost migrace Lp-PL A2 mezi jednotlivými lipoproteinovými kompartmenty. Lokalizace Lp-PL A2 pak může mít vliv na její funkci in vivo. Poznatky o distribuci a funkci Lp-PL A2 nejsou definitivní a bude třeba dalších biochemických a epidemiologických studií. (9) Po oxidaci LDL v arteriální stěně je krátká acylová skupina v pozici sn-2 k dispozici pro hydrolytickou aktivitu Lp- PL A2, dochází ke štěpení oxidovaného fosfatidylcholinu a ke tvorbě dvou proinflamačních a proaterogenních látek: lysofosfatidylcholinu (lysopc) a oxidovaných mastných kyselin (oxfa). (12) Účinky lysopc a oxfa jsou přehledně uvedeny v Tab. 6. Patofyziologie Postgraduální medicína, 2010, roč. 12, příloha

5 Tab. 7 Hlavní epidemiologické studie hodnotící efektivitu Lp-PL A2 jako markeru kardiovaskulárního rizika. Odlišeno je stanovení koncentrace (mass) a aktivity. Studie Populace End points Výsledky Relative risk/ Počet participantů Autor Metoda odds (95% CI) (trvání studie) WOSCOPS muži v primární koronární příhoda rizikový faktor koronární choroby srdce, 1,18 (1,05 1,33) 580/1160 (4,9 roku) Packard, 2000 (35) mass prevenci nezávislý na jiných markerech zánětu a velkých rizikových s vysokým rizikem faktorech, 2krát vyšší riziko koronární choroby v nejvyšším kvartilu Lp-PL A2 v porovnání s nejnižším kvartilem WHS zdravé ženy koronární příhody hodnoceny kvartily, porovnání s prvním kvartilem 1,17 (0,45 3,05) 123/123 (3 roky) Blake, 2001 (39) mass nebylo významné MONICA zdraví muži koronární příhoda o 37 % zvýšené riziko budoucí koronární příhody 1,21 (1,01 1,45) 934 (14 let) Koenig, 2004 (40) mass i po adjustaci na potenciální RF a CRP ARIC zdraví muži i ženy, ischemická u pacientů s LDL pod 130 mg/dl CRP a Lp-PL A2 byly 1,15 (0,81 1,63), 608/740 (6 8 let) Ballantyne, 2004 (41) mass věk let kardiovaskulární signifikantně a nezávisle asociovány s kardiovaskulárním pro LDL-cholesterol příhoda onemocněním i v případě plně adjustovaného modelu pod 130 mg/dl 2,08 (1,20 3,62) Mayo Study pacienti s koronární velké asociace s vyšším výskytem velkých kardiovaskulárních 1,28 (1,06 1,54) na 504 (4 roky) Brilakis, 2005 (42) mass angiografií, kardiovaskulární příhod nezávisle od tradičních RF a CRP 1 SD vzestupu Lp-PL A2 věk let příhody CARDIA mladí dospělí, kalcifikace Lp-PL A2 silně asociována s výskytem kalcifikovaných odds ratio 1, (-) Iribarren, 2005 (28) aktivita, věk let koronárních plátů koronárních plátů, po adjustaci asociace pouze (1,03 1,60) pro mass, mass pro mass, nikoli pro aktivitu 1,09 (0,84 1,42) pro aktivitu Rotterdam věk 55 let a více koronární příhoda asociace mezi Lp-PL A2 a koronárními příhodami 1,76 (1,09 2,85) 377/1822 (10 let) Oei, 2005 (43) aktivita Study nezávisle na jiných RF Rotterdam věk 55 let a více cévní mozková hodnoceny kvartily, významný rozdíl pouze 1,77 (1,19 2,64) 200/1822 (12 let) Oei, 2005 (43) aktivita Study příhoda mezi 1. a 4. kvartilem. THROMBO pacienti s koronární příhoda adjustace na velké rizikové faktory 1,90 (1,30 2,75) 766 (26 měsíců) Corsetti, 2006( 44) aktivita koronární chorobou NOMAS pacienti po opakování dvojnásobný vzestup rizika po adjustaci na věk, fibrilaci 2,08 (1,04 4,18) pro 467 (až 6,2 roku) Elkind, 2006,(45) mass (Northern ischemické cévní ischemické cévní síní, kouření, hypertenzi a CRP, ale Lp-PL A2 nebyla 4. kvartil (opakování Elkind, 2009 (46) Manhattan mozkové příhodě příhody mozkové asociována se závažností iktu iktu), 1,86 (1,01 3,42) Stroke Study) pro 4. kvartil, opakování iktu nebo úmrtí na vaskulární příhodu KAROLA pacienti s koronární kardiovaskulární porovnání prvního a třetího tercilu, mnohonásobná 2,09 (1,10 3,96) pro 1051 (4 roky) Koenig, 2006 (14) aktivita chorobou příhoda adjustace mass, 1,81 (0,94 3,49) mass pro aktivitu IHCS pacienti s koronární kardiovaskulární slabá korelace s LDL- a HDL-cholesterolem, bez 2,18 (1,04 4,57), 1439 (6,7 roku) May, 2006 (47) mass angiografií pro CAD příhody, infarkty korelace s CRP; přítomnost onemocnění 3. kvartil myokardu, cévní koronárních tepen predikovaly hodnoty Lp-PL A2 mozkové příhody ve 3. a 4. kvartilu, kardiovaskulární úmrtí pouze Lp-PL A2 ve 3. kvartilu interna 36 Postgraduální medicína, 2010, roč. 12, příloha 3

6 PROVE pacienti po ACS, úmrtí, infarkt bezprostředně po ACS nebyl vztah end pointu k žádnému 1,33 (1,01 1,74 pro 3648 před intervencí, O Donoghue, 2006 (29) aktivita, IT-TIMI 22 indikovaní k terapii myokardu, kvantilu Lp-PL A2 aktivity, aktivita Lp-PL A2 z odběru za primární end point, 3265 po intervenci mass statiny, odběr na nestabilní AP 30 dnů byla asociována s rizikem kardiovaskulárních příhod 1,70 (1,08 2,68 pro atorvastatinem ( Lp-PL A2 vyžadující úmrtí nebo infarkt 80 mg/d) nebo bezprostředně po hospitalizaci myokardu, 1,98 pravastatinem ACS a 30 dnů po ACS nebo iktus (1,17 3,34) pro infarkt (40 mg/d) myokardu (24 měsíců) MDCS 2231 mužů a 3162 ischemický iktus Lp-PL A2 nezávisle identifikovala pacienty s rizikem iktu, a aktivita: 1,48 (0,92 2,37) 5393 (10,6 roku) Persson, 2007 (48) aktivita, (Malmö Diet žen ve věku let a koronární ale po adjustaci na lipidové ukazatele nepredikovala riziko mass: 0,95 (0,65 1,40) mass and Cancer příhoda koronárního onemocnění myokardu pro koronární onemocnění, Study) 1,94 (1,15 3,26) pro iktus mass: 0,95 (0,65 1,40), pro koronárn onemocnění, 1,92 (1,20 3,10) pro iktus PEACE pacienti s dokumen- primární: kardio- se zvyšujícím se kvartilem byl signifikantní trend pro po adjustaci na 3766 (4,8 roku) Sabatine, 2007 (49) mass tovaným postižením vaskulární úmrtí, vzestup rizika pro kompozitní end point i pro dílčí end pointy konvenční rizikové koronárních tepen infarkt myokardu s výjimkou nefatálního iktu (nevýznamné); po adjustaci ukazatele HR 1,41 a zachovanou a iktus; na konvenční rizikové faktory zůstal signifikantní trend rizika (1,17 1,70) pro systolickou funkcí sekundární: pro kompozitní end point, primární end point, kompozitní end pointy levé komory nutnost revasku- revaskularizaci a nestabilní anginu larizace tepen, nestabilní angina LURIC pacienti s angiograficky úmrtí na srdeční pro třetí tercil Lp-PL A2 po adjustaci na konvenční rizikové 2,0 (1,4 3,1) po adjustaci 3232 (5,5 let) Winkler, 2007 (50) aktivita (Ludwigshafen prokázaným (719) a onemocnění faktory HR 2,0 (1,4 3,1) na konvenční rizikové Risk and neprokázaným (2513) ukazatele, hscrp, NT- Cardiovascular onemocněním probnp a výsledek Study) koronárních tepen angiografie Dallas Heart let kalcifikace koro- Lp-PL A2 mass (ale nikoli aktivita) vyšší u mužů i žen 1,20 (1,01 1,42) na 1 SD 2171 (-) Brilakis, 2008 (51) aktivita, Study nárních tepen, ab- s kalcifikacemi koronárních tepen, po adjustaci na CRP vzestupu Lp-PL A2 mass dominální aortální jen u mužů pláty, tlouštka aortální stěny MDCS pacienti bez kardio- primární end point: Lp-PL A2 nepřispěla k identifikaci pacientů s rizikem 5067 pacientů Melander, 2009 (52) aktivita (Malmö Diet vaskulárního onemoc- koronární příhoda rozvoje kardiovaskulárních a koronárních příhod and Cancer nění, průměrný věk nebo kardiovas- Study) 58 let, 60 % ženy kulární příhoda ARIC zdraví muži i ženy, cévní mozková Lp-PL A2 významně přispěla k identifikaci pacientů maximální AUC pro kom- 949 (5 let) Nambi, 2009 (53) mass střední věk příhoda s rizikem ischemického iktu binaci tradičních rizikových faktorů, CRP a Lp-PL A2 byla 0,774 Bruneck pacienti ve věku incidence kardio- Zvýšené aktivity Lp-PLA byly asociovány s incidencí 2,2 (1,1 4,8) pro dolní 765 (10 let) Tsimikas, 2009 (54) aktivita Study let s koronární vaskulárních fatálních i nefatálních kardiovaskulárních onemocnění, a horní tercil angiografií příhod a TIA ale nikoli s nekardiovaskulární mortalitou interna Postgraduální medicína, 2010, roč. 12, příloha

7 nindinukleotidfosfát oxidázy. Oxidované fosfolipidy, které jsou součástí pláště LDL-partikulí, jsou hydrolyzovány Lp-PL A2, která je navázána na ApoB. Výsledkem této hydrolýzy je vznik dvou klíčových mediátorů zánětlivé kaskády: lysofosfatidylcholinu (lysopc) a volných (neesterifikovaných) mastných kyselin (FFA). Hydrolytická aktivita Lp-PL A2 je znázorněna na Obr. 2. Uvolněním mohutných chemoatraktantů (lysopc a FFA) dochází k rolování monocytů a k jejich adherenci k endotelu, vstupu do subendoteliálního prostoru, kde se diferencují a mění na makrofágy. Dochází k fagocytóze LDL, především oxidovaných, a k tvorbě makrofágů naplněných LDL-partikulemi, tzv. pěnových buněk. Studie sledující expresi messenger RNA ukázaly, že právě makrofágy a pěnové buňky vytvořené v subendoteliálním prostoru jsou největším producentem Lp-PL A2. In vitro studie ukázaly, že Lp-PL A2 se tvoří i v mononukleárech a destičkách, ale in vivo je maximum produkce zprostředkováno právě makrofágy a pěnovými buňkami. Tyto úvahy byly podpořeny studiemi Laviho a kolegů, kteří studovali závislost koncentrace Lp-PL A2 v různých místech cévního řečiště ve vztahu k výskytu aterosklerózy. (17) Také histopatologické studie poukazují na vyšší koncentraci Lp-PL A2 v nestabilních ateromatózních plátech s tenkou fibrózní čapkou a velkým tukovým jádrem, které jsou náchylné k ruptuře. (17, 18, 19, 20) Ukazuje se, že koncentrace Lp- PL A2 má více vztah ke kvalitě plátu než k jeho velikosti. (21) Asociace s lipoproteiny Jak už bylo zmíněno, Lp-PL A2 je asociována především s LDL (přes apolipoprotein B) asi z 80 % a asi z 20 % je navázána na jiné lipoproteiny včetně HDL a Lp(a). Distribuce mezi lipoproteinovými částicemi může být ovšem variabilní v závislosti na rozsahu glykosylace Lp-PL A2, která může také měnit aktivitu Lp-PL A2. (21) Dalším důležitým aspektem, který ovlivňuje funkci Lp-PL A2, je závislost na oxidačním stresu. Ten způsobuje oxidaci methioninu (M-117) a nitraci tyrosinu (Y-307, Y-335). Takto oxidačně modifikovaný enzym disociuje z vazby na LDL-částice (resp. ztrácí schopnost vazby) a vede také k inaktivaci enzymu. Sekundárně pak dochází ke zvýšení transkripce a syntézy Lp- PL A2 de novo. (22) Aktivita Lp-PL A2 je asociována s malými denzními LDL, ale tento fakt se nepodařilo prokázat stanovením koncentrace Lp-PL A2. (23) Malé denzní LDL jsou elektronegativní, jsou toxické pro endotel (vzhledem k obsahu oxidovaných fosfolipidů), jsou spojeny s vyšší aktivitou Lp-PL A2 a jsou tedy spojeny s vyšší aterogenitou. Role Lp-PL A2 v aterogenezi Role Lp-PL A2 v aterogenezi je v současné době stále diskutována. Na jedné straně je proaterogenní efekt zprostředkován tvorbou lysofosfatidylcholinu, na druhé straně je antiaterogenní efekt zprostředkován inhibicí agregace trombocytů prostřednictvím degradace PAF, ale také dalšími efekty. Mnoho epidemiologických studií potvrdilo vztah mezi koncentrací/aktivitou Lp-PL A2 a kardiovaskulárními příhodami, ale žádná studie nepoukazuje na protektivní efekt Lp-PL A2. (15) Zajímavé je, že u myší, kde hlavní komponentou pro vazbu cholesterolu je HDL, je Lp-PL A2 vázána především na HDL a má protektivní, antiaterogenní účinky. (21) Proto lze uvažovat o alternativní interpretaci: Lp-PL A2 je odpovědí na cévní zánět, má obrannou roli, odstraňuje látky podílející se na rozvoji aterosklerózy a na tvorbě nestabilního plátu. Tato hypotéza se opírá o studii pacientů s deficitem Lp-PL A2, u kterých byl naopak akcelerovaný rozvoj aterosklerózy. Například Ishihara uvádí deficit Lp-PL A2 u dvou pacientů s akcelerovanou aterosklerózou. (24) Popsané inaktivační mutace jsou například V279F (homo- i heterozygotní jedinci), Q281R (vzácná), InsA191, I317N. Byly popsány především u japonské populace a jsou spojeny nejen s rozvojem aterosklerózy, ale může se také vyskytovat u pacientů s větší náchylnosti k zánětlivým a alergickým nemocem, hlavně v dětském věku. (11, 25, 26) Předpokládá se také, že Lp-PL A2 může oslabovat prozánětlivou signalizaci u řady syndromů, Nízké CV riziko 0 1 rizikový faktor Střední CV riziko 2+ rizikové faktory a FRS 20 % Vysoké CV riziko CAD, ekvivalent rizika CAD nebo FRS > 20 % Velmi vysoké CV riziko Stanovení zánětlivých markerů Vysoké Nízké < 4,1 mmol/l < 3,4 mmol/l < 2,6 mmol/l < 1,8 mmol/l CV kardiovaskulární, CAD onemocnění koronárních tepen, FRS framinghamské rizikové skóre. Při hodnocení odhadu kardiovaskulárního rizika jsou faktory následující: kouření cigaret, hypertenze, nízký HDL-cholesterol (pod 1,0 mmol/l), rodinná anamnéza předčasného koronárního onemocnění a věk u mužů 45 let a více, u žen 55 let a více. Za ekvivalent rizika CAD se považuje jiná klinicky manifestní forma aterosklerózy, tj. onemocnění periferních tepen, aneuryzma abdominální aorty a onemocnění karotid (TIA nebo iktus) a diabetes. Dosažení cílové hodnoty LDL-cholesterolu musí doprovázet intervenování nelipidových rizikových faktorů a úprava životosprávy. Obr. 3 Začlenění zánětlivých markerů do panelu NCEP ATP III (podle Davidsona, 2008) 38 Postgraduální medicína, 2010, roč. 12, příloha 3

8 Nízké CV riziko 0 1 rizikový faktor Střední CV riziko 2+ rizikové faktory Vysoké CV riziko CAD, ekvivalent rizika CAD Velmi vysoké CV riziko Stanovení Lp-PLA 2 Stanovení Lp-PLA 2 > 200 mikrog/l > 200 mikrog/l 200 mikrog/l 200 mikrog/l < 4,1 mmol/l < 3,4 mmol/l < 2,6 mmol/l < 1,8 mmol/l Zkratky jsou uvedeny u Obr. 3, podobně jako hlavní rizikové faktory. Za ekvivalent rizika CAD se v tomto schématu považuje jiná klinicky manifestní forma aterosklerózy, tj. onemocnění periferních tepen, aneuryzma abdominální aorty a onemocnění karotid (TIA nebo iktus), dále diabetes, přítomnost 2 rizikových faktorů se současným zvýšením CRP nad 2 mg/l, více než 50% stenóza na karotidách, chronické onemocnění ledvin nebo hodnoty ABPI pod 0,9 (ABPI je tlakový index kotník/paže, vypočtený jako poměr systolického krevního tlaku na a. dorsalis pedis nebo a. tibialis posterior k vyššímu ze systolických tlaků měřených na pravé a levé paži). Dosažení cílové hodnoty LDLcholesterolu musí doprovázet intervenování nelipidových rizikových faktorů a úprava životosprávy. Obr. 4 Začlenění Lp-PL A2 do panelu NCEP ATP III (podle Davidsona, 2008) včetně tkáňových poškození a sepse. Deficit Lp-PL A2 proto může vést k rozvoji septických komplikací a multiorgánovému selhání. (27) Rekombinantní Lp-PL A2 může pozitivně působit u řady zánětlivých procesů jak v animálním, tak humánním modelu. (25) Většina klinických studií a recentní metaanalýzy však Lp-PL A2 interpretují jako proaterogenní faktor. Možnosti stanovení Lp-PL A2 V současné době jsou k dispozici dvě metody stanovení Lp- PL A2: stanovení enzymatické aktivity a stanovení koncentrace (mass). Princip stanovení aktivity Lp-PL A2 je založen na konverzi substrátu nejčastěji PAF na jeho lyso-formy a volné mastné kyseliny. Metody jsou používané pouze pro výzkumné účely, nejsou dostatečně standardizovány a FDA (Food and Drug Administration) je zatím nedoporučila pro klinické použití. Pro stanovení koncentrace Lp-PL A2 doporučila FDA pro klinické použití immunoanalýzu (PLAC test, diadexus, South San Francisco, California). Jedná se o sendvičovou enzymovou imunoanalýzu za použití dvou specifických protilátek. Výsledkem stanovení je koncentrace Lp-PL A2 v séru, jednotkou jsou µg/l s rozsahem měření v lineární oblasti µg/l. Vzorky používané ke stanovení je třeba zpracovat ve zvláštním režimu blíže je způsob zacházení se vzorkem popsán v části preanalytická fáze. K dispozici je provedení ELISA (na mikrotitračních destičkách); distribuci automatizované imunoanalýzy, rovněž schválené FDA, se výrobce v průběhu přípravy tohoto rukopisu rozhodl zastavit a předložil ke schválení novou verzi diagnostické soupravy s významně omezeným vlivem heterofilních interakcí. Vztah měření koncentrace a aktivity Lp-PL A2 Pouze malý počet studií se zabýval simultánním stanovením koncentrace a aktivity Lp-PL A2. Ve studii CARDIA byla asociace mezi Lp-PL A2 (měřena oběma způsoby) a kalcifikova- nými koronárními pláty u mladých jedinců, ale pouze koncentrace byla asociována i po adjustaci na jiné rizikové faktory. (28) Také v kohortě 1051 pacientů s koronární chorobou ve věku let byla signifikantně asociována s výskytem koronárních příhod koncentrace Lp-PL A2 (studie KOROLA, Koenig, 2006). V kontroverzi s uvedenými studiemi ve studii PROVE IT-TIMI 22, u pacientů po akutním IM (30 dnů po IM) pouze aktivita Lp-PL A2 predikovala 33% nárůst výskytu rekurentních příhod. (29) Tato práce také nastolila otázku, které faktory mohou ovlivnit aktivitu Lp-PL A2 bez ohledu na koncentraci. Velké množství epidemiologických studií stanovovalo samostatně pouze koncentraci nebo aktivitu Lp-PL A2 (Tab. 7). Relativně nízká korelace mezi (r = 0,36) mezi Lp-PL A2 mass a Lp-PL A2 aktivitou nastoluje tedy další otázky. (30) Naopak jiná práce uvádí dobrou korelaci mezi stanovením koncentrace a aktivity Lp-PL A2, korelační koeficient r = 0,86. (13) Biologická variabilita U zdravých dospělých jedinců byla intraindividuální biologická variabilita (CVi) stanovena na 15 %, (12, 31) interindividuální biologická variabilita (CVg) 22 %, (12) resp. 32,8 % (31). Jednoduchý výpočet indexu individuality CVi/CVg je tedy mezi 0,45 až 0,68 a do diskuse proto vstupuje otázka validity používání referenčních mezí a cut-off hodnot, která je u testů s indexem individuality pod 1,0 nižší a vhodnější je sledování změn koncentrací v čase. Preanalytická fáze Manipulace se vzorky, jejich zpracování a skladování jsou důležitou součástí vyšetření a nedodržení předepsaných postupů může významným způsobem ovlivnit výsledky. Hlavním důvodem je účinek teploty na ustavenou rovnováhu mezi enzymem navázaným na různé frakce LDL a HDL a malým množství volného enzymu. V závislosti na formě navázané částice mohou mít detekční Postgraduální medicína, 2010, roč. 12, příloha

9 protilátky větší nebo menší přístup k Lp-PL A2. Je proto nezbytné zpracovávat vzorky stále stejným způsobem a při manipulaci se vyhnout zahřátí vzorku na pokojovou teplotu. Konzistentních výsledků lze dosáhnout až po stabilizaci vzorku po dobu minimálně dvou dnů při teplotě 2 8 C. To znamená, že vyšetření se může provádět až třetí den, ale ne déle než do desátého dne po odběru krve, za předpokladu, že po celou tuto dobu je vzorek chlazen. Zmrazením vzorků na -20 C nebo méně, po dobu minimálně 16 hodin (a maximálně 24 h), lze vyšetření urychlit. Pro dlouhodobé skladování je vhodná pouze teplota 70 C a nižší. Cut-off hodnoty Referenční hodnoty (Mayo Clinic Reference Value Donors Program) jsou vyšší u mužů (266 µg/l + 48 µg/l) než u žen (227 µg/l + 64 µg/l). FDA doporučuje pro upřesnění odhadu individuálního kardiovaskulárního rizika u osob ve středním riziku podle klasických skórovacích systémů (Framingham, SCORE) používat nikoli referenční, ale cut-off hodnoty. Doporučené cutoff hodnoty byly stanoveny konsenzuálně, autoři vycházeli ze studií, které měla k dispozici FDA, z referenčních mezí, které byly stanoveny v jednotlivých laboratořích, a z výsledků vyšetření u jedinců vyšetřených v klinické praxi ve velkých laboratořích. Takto určená cut-off hodnota byla 235 µg/l. (15) Tato hodnota není považována za terapeutický cíl, slouží pouze k posouzení individuálního rizika pacientů nezávisle od klasických rizikových faktorů a CRP. (32) Hodnota použitá v klinických guidelines panelu ATP III je 200 µg/l. Význam stanovení a interpretace Nejvíce klinických studií s Lp-PL A2 proběhlo v letech 2000 až 2008, po roce 2007 se objevují systematické přehledy a metaanalýzy. Obr. 3 ukazuje začlenění markerů zánětu (CRP) do algoritmu identifikování jedinců s vyšším individuálním rizikem. (33) Obr. 4 ukazuje podobné začlenění Lp-PL A2 do klinického algoritmu, jedná se opět o doporučení aktualizovaného panelu ATP III. (33) Lp-PL A2 jako terapeutický cíl Ovlivnění Lp-PL A2 statinovou terapií bylo dokumentováno ve více studiích. Ve studii PROVE IT-TIMI 22 byla intenzívní statinová terapie (80 mg atorvastatinu ) asociována s 20% poklesem aktivity Lp-PL A2 a s 23% redukcí její koncentrace. Při mírnější terapii statiny (40 mg pravastatinu) aktivita Lp-PL A2 narostla (+ 3,6 %) těsně po IM, 30 dní po IM se neměnila. Značný pokles aktivity Lp-PL A2 u razantně léčeného ramena studie je možné jen částečně vysvětlit změnou LDL. (29) Azetinidony, specifické inhibitory Lp-PL A2, recentní generace SB (darapladib), je v II. a III. fázi klinického zkoušení, testuje se efekt včetně kardiovaskulárních end pointů a také bezpečnost léku. Studie se statiny, fibráty i s kombinovanou terapií demonstrovaly pokles Lp-PL A2 (od 20 % do 50 %), ale nebyly studovány dlouhodobé end pointy. (34) Přehled epidemiologických studií Jednou z prvních velkých studií byla studie WOSCOPS (35) a brzy následovaly další studie, jejichž přehled je v Tab. 7. Pokud jsou uvedeny hodnoty relativního rizika, je v případě dolní meze konfidenčního intervalu hodnota nižší než 1,0 spojena s nevýznamnou asociací Lp-PL A2 s hodnocenými end pointy studie. Sumárně lze říci, že výsledky nejsou úplně stejnorodé, samostatné hodnocení Lp-PL A2 prokazuje silnou asociaci s kardi- ovaskulárními příhodami, ale po adjustaci na velké rizikové faktory nejsou údaje ve studiích jednoznačné. Některé studie prokazují větší asociaci rizika kardiovaskulárních příhod s aktivitou Lp-PL A2, jiné s koncentrací. Obecně je nižší úroveň asociace spojena s rizikem ischemického iktu. Žádná ze studií není zaměřena na průkaz možných antiaterogenních účinků Lp-PL (9, 11) A2, jak naznačují práce z okruhů Stafforiniové. Systematické přehledy a metaanalýzy Jedna z recentních metaanalýz, která charakterizovala použití Lp-PL A2 pro odhad rizika koronárních onemocnění, iktu a mortality, je multicentrická studie (Lp-PL A2 Studies Collaboration) širokého autorského kolektivu. (36) V této metaanalýze bylo hodnoceno 32 prospektivních studií jak se stanovením aktivity, tak koncentrace Lp-PL A2. Metaanalýza upozornila na kontinuální asociaci Lp-PL A2 a onemocnění koronárních tepen, která byla podobná jako asociace s non-hdl-cholesterolem a hodnotou systolického krevního tlaku. Nepotvrdila se významná asociace Lp-PL A2 s výskytem iktu, která se vysvětluje heterogenitou studií. Lp-PL A2 asociuje s cévním poškozením zřejmě samostatně i v závislosti na plazmatických lipidech. Další přehledná studie se soustředila na použití Lp-PL A2 v klinické praxi, kde nemá zřejmě větší význam použití měření aktivity nebo koncentrace Lp-PL A2 u nízkorizikových jedinců nebo při populačním screeningu. Těžiště použití by naopak mohlo být u pacientů se středním a vysokým rizikem, kdy zvýšení Lp-PL A2 přesune pacienta do kategorie vyžadující intenzifikovanou redukci všech rizikových faktorů. (37) Tento přístup je de facto znázorněn na Obr. 3. Také systematický přehled Garzové, která se zabývala 14 studiemi (9krát mass, 5krát aktivita), hodnotící více než pacientů. Autorka konstatovala užitečnost Lp-PL A2 při stratifikaci rizika i po adjustaci na konvenční rizikové faktory a naznačila možnost benefitu vyplývajícího z inhibice aktivity enzymu. (5) Další systematický přehled 33 studií recentně poukázal asociaci mezi Lp-PL A2 a výskytem kardiovaskulárních příhod u 30 ze 33 studií. Většina studií byla adjustována na velké framinghamské rizikové faktory a po této adjustaci zůstala prediktivní role Lp-PL A2, která byla hodnocena jako spolehlivý marker rizika kardiovaskulárních příhod. (38) Závěry Lp-PL A2 je kandidátní marker kardiovaskulárního rizika, který splňuje většinu nároků kladených na nově zaváděné biomarkery, má patofyziologický vztah k aterogenezi a vývoji nestabilního plátu, byl prověřen v řadě studií a metaanalýz a existuje návrh jeho použití v guidelines pro péči o pacienty se středním a vysokým kardiovaskulárním rizikem. Na druhé straně není zcela objasněna regulační funkce Lp-PL A2 a možný antiaterogenní efekt, není uzavřena diskuse o použití měření koncentrace nebo aktivity, stanovení není doporučeno pro screening a použití u pacientů s nízkým rizikem, zdá se také, že je nižší míra asociace s rizikem ischemického iktu. V době vzniku rukopisu tohoto sdělení se očekává schválení nové generace diagnostické soupravy pro stanovení koncentrace enzymu. Zkušenosti autorů tohoto sdělení se stanovením Lp-PL A2 v klinické praxi se neopírají o rozsáhlejší soubory a proto nejsou výsledky vlastních měření zatím prezentovány. I po kritickém vyhodnocení literárních podkladů lze ale stanovení Lp-PL A2 hodnotit jako perspektivní a další studie nepochybně přispějí k prověření klinické a analytické robustnosti tohoto biomarkeru Postgraduální medicína, 2010, roč. 12, příloha 3

10 Seznam zkratek ACS akutní koronární syndrom AP angina pectoris ApoA1, ApoB apolipoprotein A1, apolipoprotein B ATP III Adult Treatment Panel III AUC area under the curve, plocha pod křivkou při ROC analýze BNP natriuretický peptid typu B CAD coronary artery disease CRP C-reaktivní protein ESC European Society of Cardiology FDA Food and Drug Administration FFA volné (neesterifikované) mastné kyseliny FRS framinghamské rizikové skóre HDL high density lipoprotein IM infarkt myokardu LDL low density lipoprotein Lp-PL A2 fosfolipáza A2 asociovaná s lipoproteiny lysopc lysofosfatidylcholin MCP-1 monocyte chemoattractant (chemotactic) protein-1 MMP matrixová metaloproteáza MPO myeloperoxidáza MRP myeloid related protein NCEP National Cholesterol Education Program NT-proBNP N-terminální propeptid BNP oxfa oxidované mastné kyseliny PAF platelet activating factor (1-O-alkyl-2-acetyl-snglycero-3-fosfocholin) PAF AH acetylhydroláza PAF, synonymum pro Lp-PL A2 PROCAM Prospective Cardiovascular Münster Study PUFA polynenasycené mastné kyseliny RF rizikový faktor ROC receiver operating characteristic curve SAA sérový amyloid A TAG triacylglyceroly TIA transientní ischemická ataka VCAM vascular cell adhesion molecule Literatura 1. LLOYD-JONES, DM., LIU, K., TIAN, L., et al. Narrative review: Assessment of C-reactive protein in risk prediction for cardiovascular disease. Ann Intern Med, 2006, 145, p PACKARD, RR., LIBBY, P. Inflammation in atherosclerosis: from vascular biology to biomarker discovery and risk prediction. Clin Chem, 2008, 54, p WELSH, P., WHINCUP, PH., PAPACOSTA, O., et al. Serum matrix metalloproteinase-9 and coronary heart disease: a prospective study in middle-aged men. QJM., 2008, 101, p SHAH, T., CASAS, JP., COOPER, JA., et al. Critical appraisal of CRP measurement for the prediction of coronary heart disease events: new data and systematic review of 31 prospective cohorts. Int J Epidemiol, 2009, 38, p GARZA, CA., MONTORI, VM., McCONNELL, JP., et al. Association between lipoprotein-associated phospholipase A2 and cardiovascular disease: a systematic review. Mayo Clin Proc, 2007, 82, p TOTH, PP., McCULLOUGH, PA., WEGNER, MS., COLLEY, KJ. Lipoproteinassociated phospholipase A2: role in atherosclerosis and utility as a cardiovascular biomarker. Expert Rev. Cardiovasc Ther, 2010, 8, p CORSON, MA. Emerging inflammatory markers for assessing coronary heart disease risk. Curr Cardiol Rep, 2009, 11, p JABOR, A., FRANEKOVÁ, J., KICA, O., et al. Zkušenosti s použitím vysoce senzitivního stanovení troponinu T. Labor Aktuell, 2010, v tisku. 9. STAFFORINI, DM. Biology of platelet-activating factor acetylhydrolase (PAF-AH, lipoprotein associated phospholipase A2). Cardiovasc Drugs Ther, 2009, 23, p BURKE, JE., DENNIS, EA. Phospholipase A2 structure/function, mechanism, and signaling. J Lipid Res, 2009, 50, p. S237 S PRESCOTT, SM., MCINTYRE, TM., ZIMMERMAN, GA., et al. Sol Sherry Lecture in Thrombosis. Molecular events in acute inflammation. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2002, 22, p KHUSEYINOVA, N., KOENIG, W. Predicting the risk of cardiovascular disease: where does lipoprotein-associated phospholipase A2 fit in? Mol Diagn Ther, 2007, 11, p VIRANI, SS., NAMBI, V. The role of lipoprotein-associated phospholipase A2 as a marker for atherosclerosis. Curr Atheroscler Rep, 2007, 9, p KOENIG, W., TWARDELLA, D., BRENNER, H., et al. Lipoprotein-associated phospholipase A2 predicts future cardiovascular events in patients with coronary heart disease independently of traditional risk factors, markers of inflammation, renal function, and hemodynamic stress. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2006, 26, p McCONNELL, JP., HOEFNER, DM. Lipoprotein-associated phospholipase A2. Clin Lab Med, 2006, 26, p WILENSKY, RL., MACPHEE, CH. Lipoprotein-associated phospholipase A2 and atherosclerosis. Curr Opin Lipidol, 2009, 20(5), p LAVI, S., LAVI, R., McCONNELL, JP., et al. Lipoprotein-associated phospholipase A2 : review of its role as a marker and a potential participant in coronary endothelial dysfunction. Mol Diagn Ther, 2007, 11, p KOLODGIE, FD., BURKE, AP., SKORIJA, KS., et al. Lipoprotein-associated phospholipase A2 protein expression in the natural progression of human coronary atherosclerosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2006, 26, p VICKERS, KC., MAGUIRE, CT., WOLFERT, R., et al. Relationship of lipoproteinassociated phospholipase A2 and oxidized low density lipoprotein in carotid atherosclerosis. J. Lipid Res, 2009, 50, p MANNHEIM, D., HERRMANN, J., VERSARI, D., et al. Enhanced Expression of Lp-PL A2 and Lysophosphatidylcholine in Symptomatic Carotid Atherosclerotic Plaques. Stroke, 2008, 39, p LERMAN, A., McCONNELL, JP. Lipoprotein-associated phospholipase A2: a risk marker or a risk factor? Am J Cardiol, 2008, 101 (12A), p. 11F 22F. 22. MacRITCHIE, AN., GARDNER, AA., PRESCOTT, SM., et al. Molecular basis for susceptibility of plasma platelet-activating factor acetylhydrolase to oxidative inactivation. FASEB J., 2007, 21, p GAZI, I., LOURIDA, ES., FILIPPATOS, T., et al. Lipoprotein-associated phospholipase A2 activity is a marker of small, dense LDL particles in human plasma. Clin Chem, 2005, 51, p ISHIHARA, M., IWASAKI, T., NAGANO, M., et al. Functional impairment of two novel mutations detected in lipoprotein-associated phospholipase A2 (Lp-PL A2) deficiency patients. J Hum Genet, 2004, 49, p TJOELKER, LW., STAFFORINI, DM. Platelet-activating factor acetylhydrolases in health and disease. Biochim Biophys Acta, 2000, 1488, p STAFFORINI, DM., NUMAO, T., TSODIKOV, A., et al. Deficiency of platelet-activating factor acetylhydrolase is a severity factor for asthma. J Clin Invest, 1999, 103, p ZIMMERMAN, GA., McINTYRE, TM., PRESCOTT, SM., et al. The plateletactivating factor signaling system and its regulators in syndromes of inflammation and thrombosis. Crit Care Med, 2002, 30(5Suppl), p. S294 S IRIBARREN, C., GROSS, MD., DARBINIAN, JA., et al. Association of lipoproteinassociated phospholipase A2 mass and activity with calcified coronary plaque in young adults: the CARDIA study. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2005, 25, p O'DONOGHUE, M., MORROW, DA., SABATINE, MS., et al. Lipoproteinassociated phospholipase A2 and its association with cardiovascular outcomes in patients with acute coronary syndromes in the PROVE IT-TIMI 22 (PRavastatin Or atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis In Myocardial Infarction) trial. Circulation, 2006, 113, p ZALEWSKI, A., NELSON, JJ., HEGG, L., et al. Lp-PL A2: a new kid on the block. Clin Chem, 2006, 52, p WOLFERT, RL., KIM, NW., SELBY, RG., et al. Biologic variability and specificity of lipoprotein-associated phospholipase A2 (Lp-PL A2), a novel marker of cardiovascular risk. Scientific sessions of American Heart Association, 2004, Abstract LANMAN, RB., WOLFERT, RL., FLEMING, JK., et al. Lipoprotein-associated phospholipase A2: review and recommendation of a clinical cut point for adults. Prev Cardiol, 2006, 9, p DAVIDSON, MH., CORSON, MA., ALBERTS, MJ., et al. Consensus panel recommendation for incorporating lipoprotein-associated phospholipase A2 testing into cardiovascular disease risk assessment guidelines. Am J Cardiol, 2008, 101, p. 51F 57F. 34. CARLQUIST, JF., MUHLESTEIN, JB., ANDERSON, JL. Lipoprotein-associated phospholipase A2: a new biomarker for cardiovascular risk assessment and potential therapeutic target. Expert Rev Mol Diagn, 2007, 7, p PACKARD, CJ., O'REILLY, DS., CASLAKE, MJ., et al. Lipoprotein-associated phospholipase A2 as an independent predictor of coronary heart disease. West of Scotland Coronary Prevention Study Group. N Engl J Med, 2000, 343, p THOMPSON, A., GAO, P., ORFEI, L., et al. Lipoprotein-associated phospholipase A2 and risk of coronary disease, stroke, and mortality: collaborative analysis of 32 prospective studies. Lancet, 2010, 375, p ANDERSON, JL. Lipoprotein-associated phospholipase A2: an independent predictor of coronary artery disease events in primary and secondary prevention. Am J Cardiol, 2008, 101, p. 23F 33F. interna Postgraduální medicína, 2010, roč. 12, příloha

11 38. MADJID, M., ALI, M., WILLERSON, JT. Lipoprotein-associated phospholipase A2 as a novel risk marker for cardiovascular disease: a systematic review of the literature. Tex Heart Inst J, 2010, 37, p KOENIG, W., KHUSEYINOVA, N., LÖWEL, H., et al. Lipoprotein-associated phospholipase A2 adds to risk prediction of incident coronary events by C-reactive protein in apparently healthy middle-aged men from the general population: results from the 14-year follow-up of a large cohort from southern Germany. Circulation, 2004, 110, p BALLANTYNE, CM., HOOGEVEEN, RC., BANG, H., et al. Lipoproteinassociated phospholipase A2, high-sensitivity C-reactive protein, and risk for incident coronary heart disease in middle-aged men and women in the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Circulation, 2004, 109, p NAMBI, V., BALLANTYNE, CM. Lipoprotein-associated phospholipase A2: pathogenic mechanisms and clinical utility for predicting cardiovascular events. Curr Atheroscler Rep, 2006, 8, p BLAKE, GJ., DADA, N., FOX, JC. A prospective evaluation of lipoprotein-associated phospholipase A2 levels and the risk of future cardiovascular events in women. J Am Coll Cardiol, 2001, 38, p OEI, HH., Van der MEER, IM., HOFMAN, A. Lipoprotein-associated phospholipase A2 activity is associated with risk of coronary heart disease and ischemic stroke: the Rotterdam Study. Circulation, 2005, 111, p CORSETTI, JP., RAINWATER, DL., MOSS, AJ., et al. High lipoprotein-associated phospholipase A2 is a risk factor for recurrent coronary events in postinfarction patients. Clin Chem, 2006, 52, p ELKIND, MS., TAI, W., COATES, K., et al. High-sensitivity C-reactive protein, lipoprotein-associated phospholipase A2, and outcome after ischemic stroke. Arch Intern Med, 2006, 166, p ELKIND, MS., LEON, V., MOON, YP., et al. High-sensitivity C-reactive protein and lipoprotein-associated phospholipase A2 stability before and after stroke and myocardial infarction. Stroke, 2009, 40, p BRILAKIS, ES., McCONNELL, JP., LENNON, RJ., et al. Association of lipoprotein-associated phospholipase A2 levels with coronary artery disease risk factors, angiographic coronary artery disease, and major adverse events at follow-up. Eur Heart J, 2005, 26, p TSIMIKAS, S., WILLEIT, J., KNOFLACH, M., et al. Lipoprotein-associated phospholipase A2 activity, ferritin levels, metabolic syndrome, and 10-year cardiovascular and non-cardiovascular mortality: results from the Bruneck study. Eur Heart J, 2009, 30, p MAY, HT., HORNE, BD., ANDERSON, JL. et al. Lipoprotein-associated phospholipase A2 independently predicts the angiographic diagnosis of coronary artery disease and coronary death. Am Heart J, 2006, 152, p BRILAKIS, ES., KHERA, A., SAEED, B., et al. Association of lipoprotein-associated phospholipase A2 mass and activity with coronary and aortic atherosclerosis: findings from the Dallas Heart Study. Clin Chem, 2008, 54, p MELANDER, O., NEWTON-CHEH, C., ALMGREN, P., et al. Novel and conventional biomarkers for prediction of incident cardiovascular events in the community. JAMA, 2009, 302, p PERSSON, M., HEDBLAD, B., NELSON, JJ., et al. Elevated Lp-PL A2 levels add prognostic information to the metabolic syndrome on incidence of cardiovascular events among middle-aged nondiabetic subjects. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2007, 27, p WINKLER, K., HOFFMANN, MM., WINKELMANN, BR., et al. Lipoproteinassociated phospholipase A2 predicts 5-year cardiac mortality independently of established risk factors and adds prognostic information in patients with low and medium high-sensitivity C-reactive protein (the Ludwigshafen risk and cardiovascular health study). Clin Chem, 2007, 53, p SABATINE, MS., MORROW, DA., O'DONOGHUE, M., et al. Prognostic utility of lipoprotein-associated phospholipase A2 for cardiovascular outcomes in patients with stable coronary artery disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2007, 27, p jafa@ikem.cz 42 Postgraduální medicína, 2010, roč. 12, příloha 3