Lymfomy lymfoproliferativní choroby

Transkript

1 Lymfomy lymfoproliferativní choroby

2 Osnova Diagnóza, patogeneza a klasifikace Epidemiologie a etiologie Stážování Prognóza Léčba

3 Pacient KH 1950 žena, 2012 postupně rostoucí uzlina na krku 2-3 měsíce -Praktický lékař 2 linie ATB -Objevení se celkových příznaků únava, noční pocení -Rychlé zhoršení nárůst, polykací obtíže

4 Pacient KH 1950 žena, 2012 postupně rostoucí uzlina na krku 2-3 měsíce -Praktický lékař 2 linie ATB -Objevení se celkových příznaků únava, noční pocení -Rychlé zhoršení nárůst, polykací obtíže

5 Osnova Diagnóza, patogeneza a klasifikace Epidemiologie a etiologie Stážování Prognóza Léčba

6 Co navrhujete udělat?

7 Co navrhujete udělat? Biopsie krk? mediastinum?

8 Morfologie: hematoxylin-eozin Difúzní velkobuněčný nádor nádorové buňky nejspíše lymfocyty Co dál?

9 Immunohistochemie CD20 sig CD80 CD40 CD19 CD22 CD23 Difúzní velkobuněčný lymfom z B buněk DLBCL

10

11

12 Centrální (primární) a Periferní (sekundární) Lymfatické orgány MALT

13 Centrální (primární) a Periferní (sekundární) Lymfatické orgány

14 Centrální (primární) a Periferní (sekundární) Lymfatické orgány

15

16

17 Diagnostické metody Morfologie: velké vs. malé bb, nodulární vs. difuzní typ růstu Imunofenotypizace imunohistochemie, průtoková cytometrie : charakteristická kombinace CD antigenů Klinický obraz Cytogenetika, molekulární biologie: translokace Genová exprese (GEP)

18 Histologie: hematoxylin-eozin Hodgkinův lymfom s diagnostickou RS buňkou

19 Imunofenotyp CD19, CD20, CD22, CD79a: téměř všechny B NHL CD5, CD43: T-cell markery nicméně nalézány na některých B-NHL CLL, MCL CD23: positivní u CLL, negativní u MCL CD10: positivní u folikulárního and lymfoblastového lymfomu CD3: téměř všechny T-NHL CD30: HL, ALCL

20

21 WHO Klasifikace lymfoproliferativních malignit B T Precursor ly Precursor B lymphoproliferations Precursor T lymphoproliferations Peripheral ly Peripheral B lymphoproliferations Hodgkin s lymphoma Peripheral T lymphoproliferations 90-95% 5-10%

22 WHO klasifikace B 1. Prekursor: Acute lymphoblastic leukemia/lymphobl. lymphoma 2. Peripheral: B chronic lymph. leukemia. / Small lymphocytic lymph. Prolymphocytic leukemia Hairy cell leukemia Mantle cell lymphoma Follicular lymphoma Diffuse large B cell lymphoma Mediastinal diff. large B cell lymphoma Primary effusion lymphoma Burkitt s lymphoma/leukemia Extranodal marginal zone lymphoma - MALT Nodal marginal zone lymphoma Splenic marginal zone lymphoma Lymphoplasmocytic lymphoma Myeloma/plasmocytoma

23 WHO klasifikace Hodgkinův lymfom NodularHodgkin s lymphoma with lymphocytes predomination Classical Hodgkin s lymphoma Nodular clerosis (typ I and II) Classical lymphocyte rich Mixed cellularity Lymphocyte depletion

24 Osnova Diagnóza, patogeneza a klasifikace Epidemiologie a etiologie Stážování Prognóza Léčba

25 Incidence a mortalita Lymfomy a CLL

26 Number of cases Rate per 100,000 population NHL věková distribuce Figure 1.1: Numbers of new cases and age specific incidence rates, by sex, non-hodgkin lymphoma, UK Male cases Female cases Male rates Female rates Age at diagnosis

27 Number of cases Rate per 100,000 population HL věková distribuce Figure 1.2: Numbers of new cases and age specific incidence rates, by sex, Hodgkin's lymphoma, UK Male cases Female cases 5 Male rates Female rates Age at diagnosis

28 Imunosuprese Etiologie Infekce (EBV, HTLV1, SV40?) Chronická antigenní stimulace (infekce H.pylori, hepatitis C) Zevní prostředí, toxické vlivy, cytostatika, radiace Genetické predispozice

29 Pacient KH dg DLBCL at 62y

30 Patient KH dg DLBCL at 62y

31 Osnova Diagnóza, patogeneza a klasifikace Epidemiologie a etiologie Stážování Prognóza Léčba

32 STÁŽOVÁNÍ

33 STÁŽOVÁNÍ Klinická stádia (Ann Arbor/Lugano) -lokalizovaná: I + II -pokročilá: III + IV

34 STÁŽOVÁNÍ Klinická stádia (Ann Arbor/Lugano) -lokalizovaná: I + II -pokročilá: III + IV Jak?

35 STÁŽOVÁNÍ Klinická stádia (Ann Arbor/Lugano) -lokalizovaná: I + II -pokročilá: III + IV Jak? - fyzikální vyšetření - PET/CT - histologie KD - trepanobiopsie - krevní obraz - průtoková cytometrie - cílené orgánové vyš.

36 STÁŽOVÁNÍ Klinická stádia (Ann Arbor/Lugano) -lokalizovaná: I + II -pokročilá: III + IV Jak? - fyzikální vyšetření - PET/CT - histologie KD - trepanobiopsie - krevní obraz - průtoková cytometrie - cílené orgánové vyš. Co ještě?

37 STÁŽOVÁNÍ Klinická stádia (Ann Arbor/Lugano) -lokalizovaná: I + II -pokročilá: III + IV Jak? - fyzikální vyšetření - PET/CT - histologie KD - trepanobiopsie - krevní obraz - průtoková cytometrie - cílené orgánové vyš. Co ještě? - orgánové fce: srdce... - HBV, HCV, HIV - LDH, B2m

38 Pacient KH dg DLBC DLBCL -62 let -KS IIB -Bulky onemocnění -vysoké LDH -HBsAg+ -HIV neg -Normální orgánové funkce

39 Pacient KH dg DLBC DLBCL -62 let -KS IIB -Bulky onemocnění -vysoké LDH -HBsAg+ -HIV neg -Normální orgánové funkce

40 Osnova Diagnóza, patogeneza a klasifikace Epidemiologie a etiologie Stážování Prognóza Léčba

41 PROGNOSTICKÉ FAKTORY Klinické stádium Věk Performance status (ECOG, WHO) LDH bulky onemocnění Postižení kostní dřeně Celkové příznaky B symptomy Extranodální postižení albumin beta-2-microglobulin

42

43 Mezinárodní prognostické indexy DLBCL IPI věk, KS, LDH, PS, počet EN lokalizací FL FLIPI věk, KS, LDH, Hb level, počet uzlinových lokalizací MCL MIPI věk, WBC, LDH, PS PTL PIT věk, PS, LDH, postižení kostní dřeně

44 OS a PFS různé podtypy lymfomů OS PFS Trněný M. et al., Klin Onkol, 2007, 20:

45 DLBCL : celkové přežití podle rituximabu a IPI

46 Pacient KH dg DLBC DLBCL -62 let -KS IIB -Bulky onemocnění -Vyšší LDH -HBsAg+ -HIV neg -Normální funkce orgánů

47 Pacient KH dg DLBC DLBCL -62 let -KS IIB -Bulky onemocnění -Vyšší LDH -HBsAg+ -HIV neg -Normální funkce orgánů

48 Osnova Diagnóza, patogeneza a klasifikace Epidemiologie a etiologie Stážování Prognóza Léčba

49 LÉČBA?

50 LÉČBA? SYSTÉMOVÁ

51 LÉČBA ZAHÁJIT KDYŽ JE POTŘEBA! biologický charakter agresivní: vždy DLBCL, Burkitt... indolentní: když je klinická indikace FL, CLL/SLL...

52 LÉČBA watch and wait u některých indolentních NHL Imunoterapie rituximab, obinutuzumab, radioimmunoterapie Chemoterapie CHOP, COP Bendamustine Antimetabolites Cílená terapie BTK inhibitors ibrutinib Proteasome inhibitors bortezomib PI3K inhibitors idelalisib Imids lenalidomide BCL2 inhibice venetoclax (ABT199) Radioterapie Stem cell transplantation (ASCT autologous, allosct) Imunoterapie checkpoint inhibitory nivolumab, pembrolizumab CAR

53 1973 ACOP - CHOP 1993 CHOP vs Radiotherapy 1961 vinblastin 1963 vincristin 1956 A.Gellhorn chlorambucil 1957 J.Libánský 1969 adriamycin 1946 L. Goodman nitrogen mustard A.Gellhorn 1960 cyklofosfamid 1963 bendamustin 1975 C. Milstein G. Kohler 1993 rituximab C2B serotherapy 1998 rituximab FL 2000 DLBCL 1970 MOPP 1975 ABVD

54 2013 MCL lenalidomide 2006, 2011 FL rituximab maintenance 2012 MCL 2014 HL nivolumab 2011 CAR 1998 rituximab FL 2000 DLBCL 2012 HL, ALCL Brentuximab Vedotin 2013 CLL, MCL ibrutinib 2014 CLL, FL idelalisib

55 Patient KH dg DLBC DLBCL - 62 y old - CS IIB - Bulky disease - High LDH - HBsAg+ - HIV neg - Normal organ function

56 Patient KH dg DLBC DLBCL - 62 y old - CS IIB - Bulky disease - High LDH - HBsAg+ - HIV neg - Normal organ function

57 Patient KH dg DLBC DLBCL - 62 y old - CS IIB - Bulky disease - High LDH - HBsAg+ - HIV neg - Normal organ function

58 Could patient relapse?

59 Yes How to treat? Could patient relapse?

60 Could patient relapse? Yes How to treat? Dependet on type of lymphoma Characteristic of relapse Patient status

61 Could patient relapse? Yes How to treat? Dependet on type of lymphoma Characteristic of relapse Patient status The same Tx Aggressive salvage Tx platinum based Stem cell transplant Novel Tx Palliative Tx Best supportive care