Prognostické a prediktivní faktory u glioblastoma multiforme
|
|
- Štěpánka Králová
- před 7 lety
- Počet zobrazení:
Transkript
1 MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta Prognostické a prediktivní faktory u glioblastoma multiforme Disertační práce Brno 2011 MUDr. Radek Lakomý
2 Disertační práce byla vypracována na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity v Brně, a to v rámci kombinované formy doktorského studia, v oboru Onkologie 5103V041. Prohlašuji, že jsem tuto práci pod vedením svého školitele vypracoval samostatně a nepoužil jsem jinou než citovanou literaturu. Se zapůjčováním disertační práce souhlasím. Uchazeč: MUDr. Radek Lakomý Klinika komplexní onkologické péče Masarykův onkologicky ústav, Brno Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Brno Školitel: prof. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc. Klinika komplexní onkologické péče Masarykův onkologický ústav, Brno Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Brno 1
3 Poděkování Děkuji svému školiteli prof. MUDr. Rostislavu Vyzulovi, CSc. za odborné vedení, cenné rady a připomínky, které mi během studia věnoval. Dále děkuji svým kolegům za spolupráci při řešení jednotlivých úkolů předkládané práce (dle abecedního pořadí). MUDr. Renata Belanová MUDr. Leoš Křen, Ph.D MUDr. Eva Lžičařová RNDr. Ondřej Slabý, Ph.D Prof. MUDr. Martin Smrčka, Ph.D MUDr. Marek Svoboda, Ph.D Mgr. Jiří Šána MUDr. Ivana Šiková Prof. MUDr. Pavel Šlampa, CSc. Brno 2011 MUDr. Radek Lakomý 2
4 OBSAH 1. ÚVOD TEORETICKÁ ČÁST Epidemiologie Etiologie a patogeneze Klinické příznaky onemocnění a stanovení diagnózy Základní principy primární léčby Chirurgie Radioterapie Chemoterapie Cílená léčba Základní principy léčby recidivy/progrese onemocnění Současné prognostické faktory Prognostické faktory ve vztahu k pacientovi Prognostické faktory ve vztahu k nádoru Prognostické faktory ve vztahu k léčbě Laboratorní metody ke stanovení metylace MGMT genu a mirna Bisulfitová konverze DNA a HRM analýza Reverzní transkripce a kvantitativní PCR v reálném čase CÍLE PRÁCE Studie A klinická část Studie B laboratorní část MATERIÁL A METODY Studie A klinická část Soubor pacientů Léčebný režim a sledování pacientů Statistická analýza Studie B laboratorní část Soubor pacientů Metodika bisulfitové konverze DNA a HRM analýzy Metodika reverzní transkripce a kvantitativní real-time PCR Statistická analýza
5 5. VÝSLEDKY Studie A klinická část Výsledky primární léčby Výsledky léčby recidivy/progrese Toxicita léčby Studie B laboratorní část Stanovení míry metylace promotoru genu pro MGMT a korelace s klinickými parametry a léčebnými výsledky u pacientů s glioblastomy Stanovení expresních hladin vybraných mirna a jejich vztah k prognóze pacientů s glioblastomy DISKUZE Studie A klinická část Studie B laboratorní část ZÁVĚR SOUHRN SUMMARY SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY SEZNAM ZKRATEK SEZNAM OBRÁZKŮ SEZNAM TABULEK SEZNAM PUBLIKACÍ DOKTORANDA SEZNAM PŘÍLOH
6 1. ÚVOD Primární nádory centrálního nervového systému (CNS) představují velmi heterogenní skupinu onemocnění, s rozdílným biologickým chováním. Patří sem nádory potenciálně kurabilní (např. meduloblastom, nádory z germinálních buněk), ale také nádory s nepříznivou prognózou (gliomy), u kterých má dnešní léčba převážně paliativní charakter. Současné terapeutické metody mají u většiny zhoubných nádorů CNS limitovanou účinnost a signifikantní toxicitu. I v případě vyléčení mají pacienti často reziduální neurologický a kognitivní deficit, který do určité míry ovlivňuje jejich další život. V běžné klinické praxi se nejčastěji setkáváme s nádory, které mají původ v neuroektodermu (neuroglie) a jsou obecně označovány jako gliomy. Tyto nádory představují více jak 50 % všech primárních nádorů CNS a z nich se ve více jak v 50 % případů jedná o glioblastom. Prognóza pacientů s glioblastomy je i přes velký pokrok v radiodiagnostice, neurochirurgii, radioterapii a chemoterapii stále špatná a za posledních 20 let se zlepšila relativně málo. Je to dáno především biologickým chováním tohoto typu nádoru, jeho lokalizací a stále omezenou účinností jednotlivých léčebných modalit. Klinický výzkum se dnes zaměřuje na cílenou léčbu. Výsledky u některých preparátů jsou povzbudivé, nicméně u většiny zatím nenaplnily naše očekávání. Během posledních desetiletí se všechny zúčastněné medicínské obory také aktivně zapojily do hledání a popisu prognostických a prediktivních faktorů. Snad nejlépe a v relativně vysoké shodě mezi jednotlivými týmy a pracovišti na světě jsou zdokumentovány klinické prognostické faktory jako věk v době diagnózy, stav fyzické zdatnosti, rozsah resekce a další. Podobně jako u jiných diagnóz, je dnes velké úsilí věnováno výzkumu na buněčné a molekulární úrovni. Obory jako patologie či molekulární biologie jsou schopny dobře popsat změny na úrovni genů, chromozomů či produkovaných proteinů a objasnit možnou patogenezi nádoru. Zatím se ale nedaří dostatečně identifikovat ty molekulární faktory, které mají jasný vztah k prognóze onemocnění a predikci léčebné odpovědi. Studií u glioblastomů a z nich publikovaných závěrů je obrovské množství a další informace exponenciálně přibývají. Bohužel výsledky jsou často nejednoznačné, někdy protichůdné, jindy podmíněné dalšími faktory. Určitou limitací bývá také malá velikost a heterogenita souborů. Většina těchto prací je ukončena dodatkem, že dané závěry je třeba ověřit na větším souboru pacientů, nejlépe v rámci velké randomizované klinické studie. Dnes je proto velmi těžké se v dané problematice dobře a rychle orientovat. 5
7 Pro klinika má zatím většina informací o potenciálních molekulárních prognostických a prediktivních faktorech jen okrajový význam. Poznatky nejsou natolik přesvědčivé, aby měly vliv na rozhodování při volbě léčebného postupu. Další výzkum je ale nutné podporovat, protože jinak se naše možnosti a prognózy našich pacientů nemohou zlepšit. Problematikou primárních nádorů mozku se zabývám již mnoho let, v podstatě od svého příchodu na Masarykův onkologický ústav v roce Od roku 2004 jsem členem komise pro nádory CNS. Aktivně se podílím na rozhodovacím procesu, léčbě, výzkumu, publikační a přednáškové aktivitě týkající se této problematiky. 6
8 2. TEORETICKÁ ČÁST Glioblastoma multiforme patří k primárním mozkovým nádorům, které mají původ v neuroglii a jsou obecně nazývány gliomy. Jedná se o prognosticky nejhorší formu gliomu a svojí incidencí bohužel patří k nejčastějším primárním nádorům mozku vůbec. Název tohoto zákeřného onemocnění pochází již z 20. let minulého století, kdy ho poprvé použili lékaři Percival Bailey a Harvey Cushing v klasifikaci gliálních nádorů mozku [1]. Vážná prognóza pacientů s glioblastomy je dána biologickým chováním onemocnění rychlý a invazivní charakter růstu a absencí kurativní metody. Medián přežití pacientů s glioblastomy se za posledních 20 let prodloužil řádově o měsíce a to i přes pokrok, kterého bylo v onkologii dosaženo. Jde o další diagnózu, která vyžaduje intenzivní výzkum jak na poli diagnostiky, tak i léčby Epidemiologie Primární mozkové nádory představují pouze 2 % všech malignit u dospělých. Cca 50 % z nich jsou gliomy a ve více jak v 50 % případů se jedná o glioblastom. Zjednodušeně řečeno, dnes každý 4. pacient s diagnózou primárního nádoru mozku onemocněl glioblastomem. Incidence primárních mozkových nádorů se za posledních 30 let zdvojnásobila, dnes se pohybuje mezi 2-3 případy na obyvatel za rok. Celosvětově má 2 vrcholy, první do 10 let věku a druhý podstatně výraznější mezi lety (až 4 případy/ obyvatel/rok). Více než 80 % pacientů je v době stanovení diagnózy starší jak 50 let. V roce 2008 byla incidence primárních nádorů mozku v ČR u dospělé populace (nad 20 let) 7,09/ obyvatel; mortalita 5,66/ obyvatel; mírně převažovali muži (7,75 vs 6,55/ ), viz Obrázek 1 [2]. 7
9 Obrázek 1: Incidence a mortalita primárních mozkových nádorů u dospělých v ČR [2] Etiologie a patogeneze Etiologie primárních mozkových nádorů je pravděpodobně multifaktoriální a u většiny případů je neznámá. Za jasně prokázaný vyvolávající faktor je považováno ionizující záření (až 22x zvýšené riziko vzniku gliomu po profylaktické radioterapii kránia u dětí s akutní lymfoblastickou leukémií) a dlouhodobá imunosuprese (infekce HIV, imunosupresivní léčba po transplantacích) [3]. Ostatní potenciální etiologické faktory nebyly studiemi jasně potvrzeny (úrazy hlavy, kouření, elektromagnetické pole, aromatické uhlovodíky a další). Velký zájem vyvolaly klinické studie zaměřené na riziko dlouhodobého používání mobilních telefonů. Jejich možný podíl na zvýšené incidenci gliomů nebyl dosud vyloučen a rozhodně bude toto téma předmětem dalšímu výzkumu [4]. U cca 5 % pacientů můžeme pozorovat familiární výskyt maligních gliomů. V cca 1 % případů vznikají gliomy v rámci známých genetických syndromů (např. Li-Fraumeni syndrom, Turcotův syndrom, neurofibromatóza, tuberozní sklerosa) [5]. V případě familiárního výskytu je známo, že příbuzní 1. stupně mají 2-3x vyšší riziko, že onemocní stejným mozkovým nádorem. V patogenezi gliomů se uplatňují somatické mutace v genech důležitých pro kontrolu buněčného růstu a proliferace [6,7]. V případě glioblastomu bylo zjištěno, že toto onemocnění může vznikat dvěmi cestami. Buďto glioblastom vzniká de novo, pak je označován jako primární (90 % glioblastomů), nebo vzniká postupnou maligní transformací z astrocytomu grade (G) 2 nebo G3 (nejčastěji během 4-5 let) a pak se jedná o glioblastom sekundární. Primární glioblastom se vyskytuje častěji u pacientů starších jak 50 let, typická je krátká anamnéza potíží (často méně jak 3 měsíce) a horší prognóza. 8
10 Primární a sekundární glioblastomy se liší profilem genetických změn. Pro primární glioblastom je charakteristická amplifikace genu pro EGFR (40 % případů) a/nebo jeho overexprese (60 %), PTEN mutace (30 %), p16ink4a delece (30-40 %), MDM2 amplifikace (< 10 %) a/nebo overexprese (50 %), a v % případech ztráta heterozygozity (LOH) chromosomu 10. Naopak u sekundárních glioblastomů, které se vyskytují u mladších pacientů (kolem 40 let) a vznikají transformací z astrocytomu G2 nebo G3 nacházíme často mutaci genu p53 (60 % případů) a RB genu, častá je i LOH chromosomů 19q a 10q, ale gen pro EGFR nebývá alterován [8-11]. Z klinického pohledu je dělení glioblastomů na primární a sekundární zatím spíše akademickou otázkou. Léčebný postup se u obou forem nijak neliší. Klasická TNM klasifikace se dnes pro mozkové nádory nepoužívá. Nevypovídala dostatečně o prognóze onemocnění, protože v případě nádorů CNS má větší prognostickou sílu histologický typ než velikost nádoru. V současnosti se všeobecně akceptuje WHO klasifikace z roku 2007 [12]. Ta dostatečně rozděluje nádory dle histologického typu a diferenciace, což lépe charakterizuje onemocnění z hlediska prognózy. V případě astrogliomů se používá čtyřstupňový systém, kde multiformní glioblastom (neboli astrocytom G4) představuje jejich nejagresivnější formu. Dle definice WHO je glioblastom anaplastický gliom, s typickou nukleární variabilitou a vysokou mitotickou aktivitou. Proliferační aktivita bývá úsekově variabilní, v průměru obvykle % jader. Výrazně vyšší bývá u malobuněčného glioblastomu. Dalšími určujícími znaky jsou početné mikrovaskulární proliferace s vrstvením endotelií, případně přítomnost ložisek nekrózy. U glioblastomů je možná regionální heterogenita. Ta může být příčinou diagnostických rozpaků při hodnocení limitovaného množství nádorové tkáně ze stereotaktických biopsií, kdy v některých úsecích jsou ložiska vzhledu diferencovaného astrogliomu (G2), nebo oligodendrogliální komponenta. K základnímu barvení tkáně glioblastomu se dnes používá barvení hematoxylin-eosin, které je znázorněno na Obrázku 2. 9
11 Obrázek 2: Barvení hematoxylin-eosin, zvětšení 200x. Imunohistochemické barvení s protilátkou proti GFAP (glial fibrillary acidic protein), což je strukturální a funkční bílkovina z kategorie intermediárních filament, se používá ke znázornění gliálních elementů CNS, včetně buněk gliálních tumorů (Obrázek 3). Pro srovnání negativní okrsek cévních struktur v pravém horním rohu. Obrázek 3: GFAP (klon 6F2), zvětšení 200x. Imunohistochemické barvení Ki67 (nukleární protein asociovaný s aktivní fází buňky) slouží jako ukazatel proliferující frakce nádorových buněk. Hodnota se udává v procentech a ukazuje počet buněk v aktivní růstové fázi z celkového počtu buněk. Stanovuje se za pomocí morfometrické analýzy z počtu jader (Obrázek 4). 10
12 Obrázek 4: Ki 67 (klon SP6), zvětšení 400x Klinické příznaky onemocnění a stanovení diagnózy Klinické příznaky mozkových nádorů obecně závisí na jejich lokalizaci a rychlosti růstu. V případě glioblastomu bývá často vyjádřen syndrom nitrolební hypertenze, dále mohou být přítomny mentální změny, fokální neurologický deficit, méně často epileptické záchvaty. Příznaky onemocnění jsou odrazem infiltrace a útlaku mozkové tkáně při růstu nádoru s perifokálním edémem. Pro glioblastom je typická krátká anamnéza potíží, řádově několik týdnů. Na základě klinických potíží je nejčastěji neurologem indikováno CT nebo MR vyšetření. V případě glioblastomu nacházíme po intravenózní aplikaci kontrastní látky heterogenní, expanzivně se chovající útvar, obvykle utlačující komory a přetlačující středočárové struktury. Často se setkáváme s prstenčitým zvýšením denzity na okraji centrálně uložených nekrotických oblastí přecházející do okolního edému, viz Obrázek 5 a Obrázek 6. Asi 50 % glioblastomů postihuje více jak jeden lalok hemisféry nebo jsou bilaterální. Nejčastější lokalizací je temporální lalok (31 %), dále parietální (24 %), frontální (23 %) a okcipitální (16 %) [13]. Podezřelý nález na CT nebo MR vyšetření je indikací k neurochirurgickému výkonu s cílem histologické verifikace procesu. Důležité je vyloučení neonkologické příčiny (např. absces, ischémie, toxoplazmóza), v případě potvrzení malignity pak odstranění nádorové tkáně. Další pomocné zobrazovací metody nejsou předmětem této práce, proto je zde podrobněji nerozvádím. 11
13 Obrázek 5: MR vyšetření T1 zobrazení. Obrázek 6: MR vyšetření T2 zobrazení Základní principy primární léčby Standardním léčebným postupem u glioblastomu je dnes maximální resekční výkon se zachováním kvality života následovaný kombinací radioterapie a chemoterapie s temozolomidem (konkomitantně a v adjuvantním podání po ukončení radioterapie). U pacientů nad 70 let nebo u pacientů v horším klinickém stavu bývá častěji indikována méně intenzivní léčba (samotná radioterapie nebo chemoterapie, nebo jejich sekvenční podání). Léčebná strategie, zvláště pooperační, by měla být určena multidisciplinárním týmem, optimálně ve složení: neurochirurg, radiační a klinický onkolog, radiodiagnostik, neurolog a patolog Chirurgie Cílem neurochirurgického výkonu je maximální odstranění nádorové masy bez poškození funkčně důležitých oblastí mozku. Tím dosáhneme zmírnění nebo odstranění příznaků onemocnění, histologické verifikace procesu, zlepšení podmínek pro následnou léčbu a zvýšení šancí na prodloužení života se zlepšením jeho kvality. Neurochirurgický výkon s odstraněním více jak 90 % nádoru má dle četných retrospektivních studií ve srovnání s méně rozsáhlou resekcí nebo biopsií pozitivní vliv na délku života pacientů a patří k všeobecně uznávaným pozitivním prognostickým faktorům [14,15]. Odstranění 100 % nádorové tkáně je pro infiltrativní charakter růstu bohužel nemožné. Dle sekčních nálezů jsou nádorové buňky často nalézány až 2-3 cm od viditelné hranice nádoru. Navíc 12
14 peroperační odlišení nádorové a zdravé mozkové tkáně bývá často velmi problematické až nemožné. Ammirati a kol. již v roce 1987 publikovali, že makroskopická totální resekce signifikantně zvyšuje pravděpodobnost dvouletého přežití ve srovnání se subtotální resekcí (19 vs. 0 %) [16]. Dle další studie se 416 pacienty autoři také poukazují na superioritu totální resekce (zde definováno > 98 % resekce dle MR kontroly) nad subtotálním resekčním výkonem, medián celkové doby přežití (OS) takto léčených pacientů byl 13,0 vs 8,8 měsíců [17]. Podobné výsledky potvrdila i rozsáhlá metaanalýza 28 studií, kde medián OS u pacientů po totální resekci (součást multimodální léčby) byl 14,0 vs 11,0 měsíců po resekcích subtotálních [18]. Podobné závěry vycházejí i z dalších klinických studií [19-21]. Díky moderním zobrazovacím a funkčním metodách jako funkční MR, stereonavigace, peroperační neurofyziologický monitoring, awake surgery a peroperační fluorescence s 5- aminolevulovou kyselinou (5-ALA) jsme dnes schopni za příznivých okolností odstranit až 98 % nádoru nebo bezpečněji operovat v elokventních zónách bez vážného poškození pacienta [22]. Kde je chirurgický výkon rizikový z poškození důležitých struktur, tam je alespoň snaha indikovat stereotaktickou biopsii s cílem získat dostatečné množství tkáně k histologické diagnostice. U nádorů uložených hluboko v kmeni, kde je i stereotaktická biopsie zatížena vysokým rizikem morbidity a mortality je diagnóza výjimečně stanovena jen na základě zobrazovacích metod a klinického průběhu. Vzhledem k infiltrativnímu charakteru růstu glioblastomů, jejich nepřesnému ohraničení od zdravé mozkové tkáně a častému postižení elokventních zón nemůže být samotný chirurgický výkon dostačující a musí následovat radioterapie (3D konformní radioterapie nebo IMRT radioterapie s modulovanou intenzitou) a pokud možno i chemoterapie. Medián OS se u pacientů s glioblastomy po samotném resekčním výkonu, bez další léčby, pohybuje kolem 4-6 měsíců. Větší benefit operace lze očekávat u mladých pacientů, v dobrém celkovém stavu. U pacientů, kteří nepodstoupí ani chirurgický výkon je pravděpodobná délka života kolem 3 měsíců Radioterapie Radioterapie má nezastupitelné místo v komplexní léčbě glioblastomů. V léčebném algoritmu navazuje na neurochirurgický výkon. Její jednoznačný benefit pro pacienty s high-grade gliomy je podložen prospektivními klinickými studiemi již ze 70. let minulého století. Jednou z nich je studie Walkera a kol., ve které byl medián OS u pacientů v rameni 13
15 s pooperační radioterapií (60 Gy, WBRT radioterapie celého mozku) 35 týdnů, kdežto v rameni jen s podpůrnou léčbou po neurochirurgickém výkonu 14 týdnů [23]. Podobné výsledky publikoval také Kristiansen a kol., pacienti v rameni s pooperační radioterapií žili podstatně déle než v rameni s nejlepší podpůrnou léčbou (10,8 vs 5,2 měsíce) [24]. Dle výsledků výše uvedených i současných studií lze uvést, že pooperační radioterapie může prodloužit OS na 8-12 měsíců. Následně proběhla řada prospektivních klinických studií, jejichž cílem bylo upřesnit základní parametry pro léčbu zářením (cílový objem, celková dávka, počet frakcí, dávka na frakci a další) [25-27]. Zkoušena byla také role radiochirurgického boostu (15-24 Gy) aplikovaného po konvenční radioterapii (60 Gy). Navýšení dávky se ale jasně nepromítlo do prodloužení OS, navíc bylo zatíženo vyšší lokální toxicitou [28]. Podobně dopadly i studie s brachyradioterapií s využitím radioizotopu I-125 [29]. Standardním postupem je dnes frakcionovaná zevní radioterapie (3D konformní radioterapie nebo IMRT) v celkové dávce Gy (1,8-2,0 Gy na frakci) na cílový objem (nádorový objem cm lem) [30]. U pacientů ve vyšším věku nebo v horším klinickém stavu je možné použít šetrnější hypofrakcionační režimy (30-35 Gy/10 frakcí, 40 Gy/15 frakcí). Dle prospektivních klinických studií bylo prokázáno, že OS u takto léčených pacientů je stejné jako při konvenčním režimu 60 Gy/30 frakcí [31,32] Chemoterapie Postavení chemoterapie v rámci pooperační léčby u high-grade astrocytomů a tedy i glioblastomu bylo dlouho kontroverzní. Klinické studie zkoušející potenciál chemoterapie v této indikaci probíhají již od 70. let minulého století, bohužel často s protichůdnými závěry. Některé neprokázaly statisticky signifikantní vliv přidané chemoterapie na prodloužení života [33,34], jiné naopak zaznamenaly mírné zlepšení OS u pacientů léčených kombinací chirurgie, radioterapie a chemoterapie [35,36]. Zejména metaanalýza 12 studií (GMT Group, 2002) zahrnující přes 3000 pacientů léčených pooperačně samotnou radioterapií nebo současným podáním radioterapie a chemoterapie zjistila absolutní zvýšení jednoletého přežití ze 40 na 46 % a prodloužení mediánu OS o 2 měsíce v případě, že k léčbě byla přidána chemoterapie. Při cytostatické léčbě, založené nejčastěji na derivátech nitrosourey však docházelo k významnému navýšení toxicity. V roce 2002 byla v USA schválena indikace lokální chemoterapie, aplikované do lůžka nádoru po resekci (BCNU polymer wafers - Gliadel). Prodloužení OS však nebylo nijak přesvědčivé 14
16 (13,8 vs. 11,6 měsíce u placeba), pooperační komplikace nebyly zcela zanedbatelné, což pravděpodobně zabránilo masovějšímu používání [37]. Role pooperační chemoterapie v léčbě glioblastomu byla zásadně přehodnocena na základě výsledků randomizované multicentrické klinické studie fáze III - EORTC 22981/26981, které byly publikovány Stuppem a kol. v roce 2005 [38]. Pooperační chemoradioterapie s temozolomidem statisticky signifikantně prodloužila OS i přežití bez progrese onemocnění (PFS). Medián OS u pacientů v rameni s konkomitantní chemoradioterapií byl 14,6 vs. 12,1 měsíců bez chemoterapie, dvouleté přežití bylo 26 vs. 10 % bez chemoterapie. Výsledky OS ve vztahu k radikalitě operačního výkonu a charakteru následné léčby zobrazuje Tabulka 1. Tabulka 1: Celkové přežití podle rozsahu operace a následné léčby [39]. Použitá léčba a celkové přežití (%) Čas Totální resekce Parciální resekce Biopsie CHT/RT RT CHT/RT RT CHT/RT RT 2 roky 38, ,7 9,4 10,4 4,6 3 roky 21,4 5,3 14,3 3,7 7,8 4,6 4 roky 15,9 4,4 11,3 2,5 5,2 0 5 roků 9,9 2,9 11,3 1,2 5,2 0 Medián OS (měsíce) 18,8 14,2 13,5 11,7 9,4 7,8 Zkratky: RT radioterapie, CHT/RT chemoradioterapie, OS celkové přežití Nejlepší léčebné výsledky byly popsány ve věkové skupině pacientů mladších 50 let. Zde se pěti let dožívalo po kombinované terapii 17 % pacientů, v případě samostatné radioterapie jen 4,9 %. U pacientů nad 50 let byly výsledky znatelně horší, pět let po léčbě chemoterapií a radioterapií žilo 6,4 %, po samotné radioterapii pouze 0,7 % [39]. Součástí Stuppovy analýzy bylo také vyhodnocení léčebných výsledků u pacientů, kteří podstoupili jen biopsii. U pacientů, kteří absolvovali kombinovanou chemoradioterapii (48 pacientů), bylo pozorováno pětileté přežití u 5,2 %. Bohužel ve skupině s následnou samotnou radioterapií (45 pacientů) již ve čtvrtém roce sledování nežil žádný pacient (Tabulka 1) [39]. 15
17 Díky studii byla na základě retrospektivního hodnocení také potvrzena role nového molekulárního prognostického faktoru metylace promotoru genu pro O 6 -metylguanin- DNA-metyltransferázu (MGMT). Aktivita tohoto DNA reparačního enzymu je spojena s rezistencí nádoru k léčbě, protože enzym odstraňuje alkylační skupiny z O 6 pozice guaninu. Inaktivace enzymu nebo pokles produkce při metylaci promotoru jeho genu vede k vyšší účinnosti léčby a v konečném důsledku k prodloužení celkového přežití. Dle této studie měli pacienti s prokázanou metylací promotoru genu pro MGMT delší OS, bez ohledu na podanou léčbu. Jednoznačně nejlepších výsledků ale dosáhli pacienti s metylací MGMT a s podanou konkomitantní chemoradioterapií a adjuvantní chemoterapií, což svědčí i o prediktivním potenciálu tohoto markeru ve vztahu k efektivitě přidané chemoterapie s alkylačním účinkem (temozolomid), podrobně viz Tabulka 2. Tabulka 2: Celkové přežití ve vztahu k použité léčbě a stavu metylace MGMT genu [39]. Celkové přežití (%) Čas Metylovaný MGMT gen Nemetylovaný MGMT gen CHT/RT RT CHT/RT RT 2 roky 48,9 23,9 14,8 1,8 3 roky 27,6 7,8 11,1 0 4 roky 22,1 7,8 11,1 0 5 roků 13,8 5,2 8,3 0 Medián OS (měsíce) 23,4 15,3 12,6 11,8 Zkratky: RT radioterapie, CHT/RT chemoradioterapie, MGMT O 6 -metylguanin-dna metyltransferáza, OS celkové přežití Stuppův režim se tak díky jasně potvrzenému benefitu adjuvantní chemoterapie stal novým léčebným standardem, který je platný dodnes. Obdobné výsledky publikovali i Mirimanoff a kol. [40], Athanassiou a kol. [41] a řada dalších. Problémy se standardizací metody k vyšetřování stavu metylace promotoru genu pro MGMT jsou zatím jedním z hlavních důvodů, které brání plnému využití tohoto dominantního prognostického a do jisté míry i prediktivního molekulárního markeru v běžné praxi. 16
18 Cílená léčba Podobně jako u jiných nádorových onemocnění i u glioblastomu proběhla a probíhá řada klinických studií zkoumající efekt cílené léčby. Metody založené nejčastěji na monoklonálních protilátkách a tyrosinkinázových inhibitorech v monoterapii nebo v kombinaci se standardním způsobem léčby se zkouší jak u nově diagnostikovaných glioblastomů, tak i v léčbě recidiv. Nejčastěji se jedná o léčiva zaměřená proti mechanismům angiogeneze, signálním drahám receptorů pro růstové faktory, m-tor, proteinkináze C a integrinům. V tomto směru dosud nejnadějnějších výsledků dosáhl bevacizumab, který je v USA a ve Švýcarsku již schválen k léčbě rekurentních high-grade gliomů, v monoterapii nebo v kombinaci s chemoterapií [42-44]. Začlenění bevacizumabu do první linie léčby ke konkomitantní chemoradioterapii s temozolomidem je nyní předmětem probíhajících klinických studií fáze III (AVAglio, RTOG 0825) [45]. Mezi další perspektivní látky se dnes řadí inhibitor integrinů αvβ3 a αvβ5 cilengitid. Výsledky z klinických studií fáze II u pacientů s přítomnou metylací MGMT jsou velmi povzbudivé, nyní očekáváme výsledky ze studie fáze III (CENTRIC) [46]. Výsledky klinických studií s dalšími preparáty cílenými na VEGFR (cediranib), EGFR (cetuximab, gefitinib, erlotinib), PDGFR (imatinib), m-tor (everolimus, temsirolimus), proteinkinázu Cβ2 (enzastaurin) jsou dosud málo uspokojivé [47-52]. Samotná problematika vzniku a dalšího vývoje glioblastomu je natolik složitá, že nemůže být vyřešena jednou léčebnou metodou. V budoucnu budeme pravděpodobně kombinovat moderní cílenou léčbu se standardní cytostatickou léčbou, což se již odráží v designu aktuálně probíhajících a připravovaných klinických studiích. Nové možnosti pravděpodobně nabídne i imunoterapie a genová léčba Základní principy léčby recidivy/progrese onemocnění Ve více jak 80 % případů dochází k recidivě glioblastomu do 2-3 cm od okrajů primárního nádoru, multifokální rekurence se objevuje u cca 5-6 % pacientů. Léčba rekurentních glioblastomů je podmíněna více faktory a musí být individuálně zvážena, ideálně cestou multidisciplinární komise pro mozkové nádory. Rozhodování je závislé na věku pacienta, přidružených onemocněních, celkové fyzické zdatnosti, odpovědi na primární léčbu, délce období bez relapsu od primární léčby a také na velikosti a lokalizaci recidivy. 17
19 V první řadě má být posouzena možnost reoperace. Ve správně indikovaných případech může operační výkon významně prodloužit délku života a zlepšit jeho kvalitu. Pokud operační výkon není možný nebo je příliš rizikový, pak lze zvážit reiradiaci. Limitací je ale často velikost recidivy, již aplikovaná dávka ozařování a časový interval od předchozí radioterapie. Ve vybraných případech můžeme s výhodou využít možnosti stereotaktické radioterapie nebo radiochirurgie [53,54]. Pokud není operace ani reiradiace vhodná, pak lze pacientovi nabídnout paliativní chemoterapii. Většina režimů pro léčbu rekurentních glioblastomů je založena na derivátech nitrosourey (karmustin, lomustin, kombinovaný režim PCV), derivátech platiny, vepesidu nebo cyklofosfamidu. Problémem je ale nízký počet léčebných odpovědí (RR) kolem 10 % a jejich krátké trvání. Medián PFS se pohybuje mezi 3-6 měsíci a pravděpodobnost šestiměsíčního přežití bez progrese (PFS-6) mezi % [55-57]. Zatím nebylo studiemi prokázáno, že by kombinovaná chemoterapie byla v případě rekurentních glioblastomů účinnější než monoterapie nitrosoureou [55]. V posledních létech bylo publikováno velké množství prací s dose-dense a metronomickými režimy s temozolomidem. Medián PFS se dle studií pohyboval mezi 3-4 měsíci a medián délky života od recidivy/progrese mezi 5-9 měsíci, viz Tabulka 3 [58-60]. Nevýhodou dose-dense režimů může být častější selektivní CD4+ lymfopenie, která je rizikovým faktorem pro rozvoj oportunních infekcí (např. Pneumocystová pneumonie) [61,62]. Tabulka 3: Dose-dense a metronomické režimy s temozolomidem [58-60]. Režim Dávka Dny podávané Dávkový interval PFS-6 temozolomidu chemoterapie 7/ mg/m 2 D dní 48 % 21/ mg/m 2 D dní % 28/28 50 mg/m 2 D 1-28 (kontinuální) 28 dní % Zkratky: PFS-6 šestiměsíční přežití bez progrese onemocnění, D den Výsledky s metronomickými režimy jsou velmi zajímavé. Problém zatím je, že nejsou podloženy daty z větších klinických studií fáze III. Dle studie fáze II RESCUE mohou z návratu k temozolomidu v metronomickém režimu profitovat především pacienti, kteří na tomto léku v minulosti nezprogredovali [58]. 18
20 Podobně je na tom i bevacizumab, který má zatím nejlepší výsledky v léčbě rekurentních glioblastomů. Ve studiích byl zkoušen jak v monoterapii, tak v kombinaci s chemoterapií, nejčastěji s irinotecanem. V monoterapii se PFS-6 pohyboval mezi % a medián přežití od recidivy byl kolem 7-9 měsíců. V kombinaci s chemoterapií byly výsledky podobné (PFS-6: %, medián přežití od recidivy: 8,7-9,8 měsíců) [42-44]. Tolerance léčby byla velmi dobrá. Četnost a závažnost nežádoucích účinků jako krvácení do CNS, trombózy, embolizace, hypertenze nebo proteinurie nebyly odlišné od léčby s bevacizumabem u jiných diagnóz. Problémem je zatím schválení jeho indikace pro léčbu rekurentních glioblastomů v Evropské unii, podmínkou je ověření účinnosti léku v rámci klinické studie fáze III. Jiné preparáty z oblasti cílené léčby se u rekurentních glioblastomů zatím neprosadily a stále jsou předmětem klinického zkoušení. Nejdále je pravděpodobně inhibitor integrinů cilengitid, který má zajímavé výsledky především u podskupiny pacientů s přítomnou metylací MGMT genu. Svoji účinnost musí ale také potvrdit v klinické studii fáze III [46] Současné prognostické faktory Prognóza pacientů s glioblastomy je i při použití všech dostupných léčebných metod nepříznivá. Medián celkového přežití se dnes pohybuje kolem 12 měsíců a jen cca 5 % pacientů žije déle než 3 roky. Prognostické faktory můžeme rozdělit do 3 základních skupin. 1. Prognostické faktory ve vztahu k pacientovi 2. Prognostické faktory ve vztahu k nádoru 3. Prognostické faktory ve vztahu k léčbě Prognostické faktory ve vztahu k pacientovi K obecně uznávaným a klinicky podloženým prognostickým faktorům, které mají vliv na délku života pacientů s glioblastomy patří: Věk platí, že mladší věk je pozitivním prognostickým faktorem. Dle klinických studií není jasná shoda na věkové hranici, některé uvádí hranici 40 let, jiné 45 let, většina ale uznává hranici 50 let. U pacientů mladších 40 let lze očekávat, že pravděpodobnost 18měsíčního přežití je cca 50 %, ve věku mezi lety kolem 20 % a u pacientů starších 60 let jen cca 10 %. Význam věku jako prognostického faktoru potvrdil i Stupp a kol. [38]. 19
21 Stav celkové fyzické zdatnosti podobně jako věk, má významný vliv na délku života pacientů. Velkou mírou ovlivňuje léčebnou strategii jak u nově diagnostikovaných pacientů, tak i v případě rekurence. Dnes používáme 2 hodnotící škály dle Karnofského (KPS) a dle ECOG nebo WHO (PS) 0-5. Hodnocení fyzické zdatnosti je důležitou součástí uznávaných prognostických klasifikací, viz níže [94-96]. Stav mentálních funkcí pacienta kritérium hodnotící stav kognitivních funkcí, orientaci místem, časem, paměťové funkce, afázii, apraxii a další. Maximální hodnota bodů dle hodnotící škály Mini-Mental Status Examination (MMSE), kterou pacient může dosáhnout je 30. Hodnota 26 bodů a méně je spojena se signifikantně horší prognózou [63,64]. Přítomnost neurologického deficitu a délka příznaků úzce souvisí se stavem fyzické zdatnosti a mají vliv na intenzitu léčby. Krátké trvání příznaků (< 3 měsíce) svědčí o rychlém růstu a agresivitě nádoru a znamená horší prognózu [94-96] Prognostické faktory ve vztahu k nádoru Histologický typ a grade glioblastom (astrocytom G4) představuje nejagresivnější formu gliomu, sama histologická jednotka je negativní prognostický faktor. I přesto v rámci glioblastomu rozlišujeme prognosticky horší histologické podjednotky (např. sarkomatoidní varianta) [12]. Velikost nádoru a lokalizace jsou klasické klinické prognostické faktory ovlivňující možnosti multimodální léčby glioblastomu (radikalita resekce, možnosti aplikace cílené radioterapie). Molekulárně-genetické faktory molekulární a genetické abnormality u gliomů jsou zkoumány již řadu let [6-11,65-69]. Podařilo se popsat patogenezi primárního a sekundárního glioblastomu a základní rozdíly mezi těmito podjednotkami. Dobře byly prozkoumány aberantně aktivované signální cesty (kaskáda RAS a PI3K cesta) jejichž důsledkem je nekontrolovaná buněčná proliferace a růst nádoru, potlačení apoptózy a vystimulovaná angiogeneze. Tyto poznatky jsou základem pro další klinický výzkum s cílenou léčbou. 20
22 Ztráta heterozygozity (LOH) 10q: je velmi častá genetická porucha u primárních i sekundárních glioblastomů, objevuje se v % případů. Mutace genu p53: gen p53 je tumor supresorový gen a jeho mutace patří k prvním genetickým alteracím u astrocytárních nádorů. Mutace nebo delece se vyskytuje u % glioblastomů. Hraje důležitou roli především v patogenezi sekundárního glioblastomu, je proto častější u mladších pacientů. Mutace a amplifikace genu pro EGFR: gen pro EGFR (receptor pro epidermální růstový faktor) se podílí na kontrole buněčné proliferace. Overexprese a aktivační mutace jsou časté u primárních glioblastomů, kde se objevují až ve %. Důsledkem je nekontrolovaný buněčný růst. Mutační varianta trvale aktivovaného EGFR (EGFRvIII) je dnes považována za slibný cíl pro peptidové vakcíny [66,67]. Amplifikace a overexprese genu pro MDM2: MDM2 je inhibitor p53. Důsledkem je únik před kontrolními mechanismy proteinu P53. Overexprese MDM2 se vyskytuje v cca %. Amplifikace a overexprese genu pro PDGFR: stimulace PDGFR (receptor pro destičkový růstový faktor) má mitogenní efekt na gliální buňky. Hraje důležitou roli v patogenezi sekundárních glioblastomů (vyskytuje se až v 60 % případů). Mutace genu pro PTEN: gen se nachází na chromozomu 10q23.3 a má funkci nádorového supresoru. Jeho vyřazení vede k nadměrné aktivitě AKT signální dráhy jejíž důsledkem je nadměrná buněčná proliferace. PTEN mutace se vyskytuje cca u % glioblastomů, častěji u primárních. Výše uvedené genetické změny jsou nedílnou součástí složité patogeneze glioblastomu. Klinické studie zaměřené na prognostický význam těchto faktorů ve vztahu k přežití však dosud nepřinesly jednoznačné výsledky. Mutace genu pro IDH1: gen pro IDH1 (isocitrát-dehydrogenáza 1) je lokalizovaný na chromosomu 2q33. IDH1 je nezbytná pro tvorbu NADPH (redukovaný nikotinamidadenindinukleotidfosfát) v cytoplazmě, který je důležitý pro regeneraci glutathionu, důležitého buněčného antioxidantu. Mutace genu pro IDH1 se častěji vyskytuje u mladších pacientů s glioblastomy, se současnou mutací genu p53, u low-grade gliomů a u sekundárních glioblastomů. Dle práce Sansona a kol. byla potvrzena silná korelace mezi přítomností mutací genu IDH1 a diferenciací gliomu (77 % u gliomů G2, 55 % u gliomů G3, ale jen 6 % mutací u gliomů G4 glioblastomů). Dle statistické analýzy 21
23 na podskupině 183 pacientů s glioblastomy autoři prokázali signifikantní rozdíl v OS (27,4 měsíce s mutací IDH1 vs. 14,0 měsíce bez mutace, P < 0,01) a svoje zjištění uzavírají tím, že mutace genu pro IDH1 je silný nezávislý příznivý prognostický faktor u léčených gliomů [70]. Závěry však budou předmětem dalších klinických studií. Nevýhodou se zdá být nízká četnost mutací u glioblastomů (kolem 10 %). Metylace promotoru genu pro MGMT: metylace promotoru genu tohoto reparačního enzymu je dnes považována za nejvýznamnější molekulární prognostický marker u glioblastomů. Tumor supresorový gen pro MGMT se nachází na chromozomu 10q26. Úkolem tohoto DNA reparačního enzymu je odstraňovat alkylační skupiny z O 6 guaninu, významného místa působení alkylačních látek včetně cytostatik jako deriváty nitrosourey nebo temozolomid. V normálních tkáních MGMT působí jako supresor mutací a karcinogeneze. Pokud má buňka nedostatek MGMT, poškozená DNA s navázanými alkylačními skupinami se nemůže opravit a buňka následně podléhá apoptóze. Nádory s vysokou aktivitou MGMT jsou proto nádory chemorezistentní, především vůči cytostatikům s alkylačním účinkem, protože navázané alkylační skupiny jsou záhy pomocí MGMT odstraňovány. Výsledný efekt léčby s temozolomidem tak může záviset na množství aktivní MGMT a na míře inaktivace (metylace) promotorových sekvencí genu pro MGMT. Ke stanovení metylace MGMT genu se nejčastěji používá metoda polymerázové řetězové reakce (PCR). Bohužel, rozdílné výsledky mezi pracovišti při použití této metody zatím brání v rutinním vyšetřování tohoto markeru v klinické praxi a jsou i podnětem pro vývoj nových citlivějších metod, jako např. bisulfitová konverze DNA a HRM (high resolution melting) analýza [71]. Pozitivní vliv metylace MGMT genu na délku PFS i OS u pacientů s glioblastomy, kteří podstoupili léčbu radioterapií a chemoterapií s alkylačními cytostatiky potvrdilo mnoho klinických studií fáze II. Na jejich výsledky pak navázala dosud nejvýznamnější Stuppova studie s adjuvantní konkomitantní chemoradioterapií s temozolomidem z roku Na podskupině 206 pacientů byla retrospektivně pomocí PCR stanovena hladina metylované MGMT a analyzovány léčebné výsledky. Přítomnost metylace MGMT genu byla zjištěna u cca 45 % pacientů. Ve skupině pacientů s metylací MGMT byl medián OS 18,2 vs 12,2 měsíce bez metylace a to bez ohledu na podanou léčbu (P < 0,001) [72]. Ještě výraznější rozdíl byl zaznamenám v rameni s konkomitantní chemoradioterapií s temozolomidem, medián OS u pacientů s metylací byl 23,4 vs. 12,6 měsíce bez metylace. Naopak se samotnou pooperační radioterapií nebyly rozdíly tak evidentní, medián OS u pacientů s metylací 22
24 byl 15,3 vs. 11,8 měsíce bez metylace, viz Tabulka 2. Metylace MGMT je proto většinou odborné veřejnosti považována i za pozitivní prediktivní faktor účinnosti systémové terapie s temozolomidem. Rovněž další práce potvrzují, že inaktivace MGMT genu díky metylaci jeho promotoru vede k prodloužení přežití a zvýšení účinku léčby s temozolomidem a BCNU u pacientů s maligními gliomy [73,74]. O významu metylace MGMT, jako faktoru, který přispívá k vyšší chemosenzitivitě glioblastomu svědčí i vyšší četnost metylací MGMT u pacientů s pseudoprogresí, která je projevem vyšší účinnosti léčby (66 vs 34 % bez metylace) [75]. Vyšší procento metylací MGMT je popisováno i u dlouhodobě žijících pacientů po prodělané léčbě s radioterapií a chemoterapií (70-80 vs % u nově diagnostikovaných glioblastomů) [76,77]. Stav metylace promotoru genu pro MGMT je dnes považován za tak zásadní prognostický faktor, že je automaticky vyšetřován v rámci všech významných klinických studií u glioblastomů, včetně studií s cílenou léčbou. Byla publikována řada prací s inhibitory MGMT jako O 6 - benzylguanin nebo O 6 - (4-bromothenyl)guanin, jejichž úkolem bylo eliminovat aktivní MGMT a tím zvýšit účinnost použité chemoterapie. Přípravky se však v praxi zatím neuplatnily, protože významně zvyšují toxicitu chemoterapie také u zdravých buněk [78]. MikroRNA: tvoří velkou skupinu krátkých nekódujících RNA (18-25 nukleotidů), které posttranskripčně regulují genovou expresi. Mají schopnost inhibovat translaci onkogenů a nádorových supresorů a tím se podílet na regulaci buněčné proliferace, diferenciace, apoptózy a dalších pochodů [79-81]. Pro glioblastomy bylo zatím identifikováno několik významných mikrorna (mirna), ale výzkum v této oblasti je natolik intenzivní, že další rychle přibývají. MiRNA nepodléhají degradaci ve formalinem fixovaném materiálu a proto umožňují rozsáhlý retrospektivní výzkum na tkáních z parafinových bloků. mir-21 se podílí na negativní regulaci apoptózy. Při její zvýšené expresi dochází k inhibici genů zodpovědných za apoptózu (aktivovaných cestou proteinu P53 při poškození DNA např. cytostatickou léčbou) a tím dochází k inhibici apoptózy [82]. MiR-21 může také přispívat k vyšší invazivitě gliomů tím, že potlačuje produkci inhibitorů matrix metalloproteináz, což jsou důležité enzymy k degradaci extracelulární matrix [83]. mir-221/222 mají také funkci onkogenů. Potlačují produkci proteinu P27, který inhibuje cyklin dependentní kinázy (CDK) [84]. 23
25 mir-181a/181b mají funkci nádorových supresorů. Inhibují růst a invazi nádorových buněk, podporují apoptózu [85]. mir-128a má funkci nádorového supresoru. Potlačuje proliferaci nádorových buněk cestou inhibice transkripčního faktoru E2F3a [86]. mir-195/196a/b mají pravděpodobně funkci onkogenů. Vyšší hladiny bývají spojeny s rezistencí k temozolomidu a kratším přežitím [87,88]. Výše uvedené poznatky jsou základem pro klinický výzkum. Proběhla řada klinických studií jejichž cílem bylo zjistit, jak tyto genetické odchylky a molekulární markery korelují s klinickými parametry, použitou léčbou, její účinností a křivkami přežití. Zásadním problémem je skutečnost, že i přes obrovské množství informací, které dnes máme, jsou výsledky těchto studií zatím nejednoznačné a slibně se jeví jen několik z nich. Příkladem může být velká prospektivní klinická studie Wellera a kol. na souboru 301 pacientů s glioblastomy z roku Jednalo se o pacienty, kteří po operaci podstoupili standardní radioterapii, eventuelně i v konkomitanci s chemoterapií (temozolomid). Na tomto souboru byla studována mutace genu p53, amplifikace genu pro EGFR, CDK4, MDM2, delece genu pro CDKN2A, delece 1p, 9p, 10q a 19q a kodelece 1p/19q, stav metylace promotoru genu pro MGMT a mutace genu pro IDH1. Dle multivariační analýzy jen mladší věk (< 60 let), KPS 70, metylace MGMT genu a podání konkomitantní chemoradioterapie s temozolomidem byly nezávislými příznivými prognostickými faktory pro OS. Mutace genu pro IDH1 měla signifikantní vliv jen na delší PFS a pouze trend k prodloužení OS. U ostatních 10 genetických a molekulárních faktorů nebyl prokázán vliv ani na PFS, ani na OS [89]. Podobné výsledky, kdy se nepodařilo objevit silné prognostické faktory pro přežití a prediktory léčebné odpovědi ve vztahu k molekulárním a genovým markerům můžeme nalézt i v dalších studiích [90-92]. 24
26 Prognostické faktory ve vztahu k léčbě K příznivým prognostickým faktorům související s léčbou patří: Chirurgický výkon s maximální radikalitou bez poškození funkčně důležitých částí mozku [39]. Aplikace konkomitantní radioterapie a chemoterapie s temozolomidem, který dále pokračuje v adjuvantní léčbě [38-41,89]. Léčba recidivy/progrese onemocnění (vybrané případy) [53-60]. Komentáře k jednotlivým léčebným metodám jsou uvedeny výše viz kapitola 2.4. a 2.5. Mezinárodní pracovní skupina zabývající se léčbou high-grade gliomů pod záštitou RTOG (Radiation Therapy Oncology Group) vytvořila na základě klinických, histologických a terapeutických prognostických faktorů (věk, KPS, neurologický deficit, histologická diagnóza, délka trvání příznaků, rozsah resekce a aplikovaná dávka radioterapie) tzv. RPA klasifikaci (recursive partitioning analysis), dle které je pacient zařazen do jedné ze 6 prognostických tříd [93,94]. Pacienti ve RPA třídě I mají nejlepší prognózu, pacienti v RPA VI nejhorší. Pro glioblastomy je vyčleněna RPA třída III-VI. Čím je pacient v prognosticky horší skupině, tím má i menší benefit z konkomitantní chemoradioterapie vs samotné radioterapie a také pravděpodobnost kratšího OS (RPA III 17,9 měsíců, RPA IV 11,1 měsíců, RPA V 8,9 měsíců, RPA VI 4,6 měsíců), viz Tabulka 4. Signifikantní benefit z konkomitantní léčby u glioblastomu lze očekávat u pacientů v RPA třídě III a IV, u RPA V je vliv přidané chemoterapie na prodloužení délky života již hraniční. Ve Stuppově studii (EORTC 26981/22981) byla pro glioblastomy provedena modifikace RPA klasifikace. Karnofského performance status byl nahrazen PS dle WHO (PS 0-2) a neurologický deficit byl podrobněji hodnocen pomocí škály MMSE, viz Tabulka 5 [95]. 25
27 Tabulka 4: RPA klasifikace maligních gliomů dle RTOG [94]. RTOG Charakteristika pacientů s glioblastomem Medián přežití třída (v měsících) III věk < 50 let, KPS ,9 IV věk < 50 let, KPS < 90 11,1 věk 50 let, resekce, bez neurologického deficitu V věk 50 let, KPS , resekce s neurologickým deficitem nebo jen biopsie následovaná RT minimálně 54,4 Gy věk 50 let, KPS < 70, bez neurologického deficitu 8,9 VI věk 50 let, KPS , jen biopsie, RT < 54,4 Gy 4,6 věk 50 let, KPS < 70, neurologický deficit Zkratky: RT radioterapie, KPS Karnofského performance status, Gy Gray, RTOG Radiation Therapy Oncology Group Tabulka 5: Modifikace RPA klasifikace pro pacienty s glioblastomy podstupující chemoradioterapii s temozolomidem dle EORTC/NCIC [95]. EORTC Charakteristika pacientů s glioblastomem Medián přežití třída (v měsících) III věk < 50let, WHO PS 0 17 IV věk < 50let, WHO PS věk 50let, totální/velká resekce, MMSE 27 V věk 50let, jen biopsie, MMSE < Zkratky: PS - performance status, MMSE - Mini-Mental Status Examination, EORTC - European Organisation for Research and Treatment of Cancer Na základě hlavních prognostických faktorů, které vyplynuly z četných subanalýz Stuppovy studie jako typ podané léčby, věk, rozsah resekce, PS, MMSE a stav metylace MGMT genu byly sestrojeny nomogramy, které nám mohou pomoci odhadnout prognózu pacienta s nově léčeným glioblastomem (pravděpodobnost dvouletého a celkového přežití) [96]. Nomogramy jsou volně přístupné: 26
28 2.7. Laboratorní metody ke stanovení metylace MGMT genu a mirna Bisulfitová konverze DNA a HRM analýza Ke stanovení metylace promotoru genu pro MGMT se nejčastěji užívá metoda PCR. Problémy se standardizací postupu a rozdílnost výsledků mezi pracovišti vedou k vývoji nových metod. Jednou z nich je i bisulfitová konverze DNA s následnou analýzou křivek tání s vysokým rozlišením (HRM high-resolution melting). Bisulfitová konverze DNA Metoda je založena na rozdílné reakci mezi bisulfitem sodným s nemetylovaným a metylovaným cytosinem. Zjednodušeně řečeno, v případě nemetylovaného cytosinu dochází po přidání bisulfitu a následné desulfonaci ke konverzi cytosinu na uracil. Metylovaný cytosin na rozdíl od nemetylovaného této přeměně nepodléhá, tedy zůstává dále cytosinem, viz Obrázek 7 [97]. Reakce probíhá na jednovláknové DNA (po předchozí denaturaci dvouvláknové DNA). Poznámka nukleotidy v modré barvě jsou původně nemetylované cytosiny, které podlehly bisulfitové konverzi na uracily; nukleotidy v červené barvě jsou metylované cytosiny, které konverzi nepodléhají Obrázek 7: Bisulfitová konverze nemetylovaného cytosinu na uracil, princip metody [97]. HRM analýza křivek tání DNA Po bisulfitové konverzi je DNA amplifikována pomocí PCR s interkalací fluorescenčního barviva. Tím je připravena k následné HRM analýze. Při postupném zahřívání dochází k denaturaci DNA (rozvolnění dvoušroubovice) a tím uvolnění fluorescenčního barviva, což vede k poklesu intenzity fluorescence, která je snímána přístrojem pro HRM [97]. Výsledkem je křivka tání. Křivky tání jednotlivých vzorků 27
29 DNA se liší podle míry metylace. DNA s původně nemetylovaným cytosinem, který podlehl bisulfitové konverzi na uracil, má nižší bod tání než DNA s metylovaným cytosinem. Při postupném zahřívání tak dochází k dřívější denaturaci DNA s uracilem s uvolněním zářiče a následně k rychlejšímu poklesu intenzity fluorescence, viz křivky tání (Obrázek 8). Na základě porovnání křivek zkoumaných DNA s křivkou referenční DNA pak můžeme stanovit míru jejich metylace. Obrázek 8: Normalizované křivky tání promotoru genu pro MGMT Reverzní transkripce a kvantitativní PCR v reálném čase Ke stanovení mirna je dnes využívána TaqMan technologie. U této metody dochází k propojení reverzní transkripce (RT) a kvantitativní PCR v reálném čase (real-time PCR). MiRNA-specifická reverzní transkripce Reverzní transkripce každé mirna probíhá za použití specifického stem-loop RT primeru s vlásenkovou strukturou, jehož úkolem je zajistit, aby produkt reverzní transkripce (cdna) byl dostatečně dlouhý a mohl sloužit jako templát pro kvantitativní PCR (Obrázek 9) [98]. 28
30 Obrázek 9: Reverzní transkripce a polymerázová řetězová reakce v reálném čase (Applied Biosystems) [98]. Stanovení exprese vybraných mirna pomocí kvantitativní PCR v reálném čase Metoda real-time PCR je založena na principu klasické PCR, ale amplifikovaná DNA je měřena po každém cyklu. Metoda využívá speciálně připravených TaqMan-MGB (minor groove binder) sond. Na 5 konci každé sondy je navázán zářič (reporter R), na 3 konci jeho zhášeč (quencher Q). U sondy v klidovém stavu je záření pohlcováno zhášečem. Na konci každé syntetické fáze PCR dochází k exonukleázovému rozštěpení TaqMan-MBG sondy TaqMan polymerázou, čímž je narušeno pohlcování záření zhášečem a fluorescenční záření je pak možné zaznamenat analyzátorem (Obrázek 10). S každým cyklem tak narůstá intenzita záření. Z kalibrační křivky paralelně amplifikovaného vnitřního standardu, pak můžeme stanovit koncentraci mirna studovaného genu [98]. Obrázek 10: Polymerázová řetězová reakce, rozštěpení TaqMan-MBG sondy TaqMan polymerázou s následným uvolněním fluorescenčního záření [98]. 29
31 3. CÍLE PRÁCE Prvním cílem mé disertační práce bylo ověřit známé prognostické a potenciální prediktivní klinické faktory a molekulární markery. Druhým cílem bylo pokusit se pomocí analýzy vybraných mirna definovat nové biomarkery ve vztahu k prognóze pacientů a predikci léčebné odpovědi Studie A klinická část Charakteristika a vliv potenciálních klinických prognostických faktorů a použité léčby na základní parametry přežití u pacientů s glioblastomy. Zhodnocení vlivu klinických faktorů a použité léčby na základní parametry přežití. Zhodnocení toxicity léčby Studie B laboratorní část Stanovení míry metylace promotoru genu pro reparační enzym MGMT a analýza exprese vybraných mirna a jejich korelace s klinickými parametry a léčebnými výsledky u pacientů s glioblastomy. Stanovení míry metylace promotoru genu pro MGMT a analýza exprese vybraných mirna v nádorové tkáni. Posouzení vzájemných vztahů mezi metylací promotoru genu pro MGMT, vybranými mirna v nádorové tkáni a přežitím pacientů s glioblastomy. Pomocí biostatistických metod pak stanovení prognostického a prediktivního potenciálu zkoumaných biomarkerů. 30
Nádory podjaterní krajiny Onkologická terapie. Doc. MUDr. Martina Kubecová, Ph.D. Radioterapeutická a onkologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha
Nádory podjaterní krajiny Onkologická terapie Doc. MUDr. Martina Kubecová, Ph.D. Radioterapeutická a onkologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha Český a slovenský gastroenterologický kongres 13.11.2015
VíceLéčebné predikce u karcinomu prsu pro rok 2013 chystané novinky
Léčebné predikce u karcinomu prsu pro rok 2013 chystané novinky Prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc Onkologická klinika TN a 1. LF UK KOC (NNB + VFN + TN) St Gallén 2011 Rozsah onemocnění T, N, M ER, PgR
VíceMgr. Veronika Peňásová vpenasova@fnbrno.cz Laboratoř molekulární diagnostiky, OLG FN Brno Klinika dětské onkologie, FN Brno
Retinoblastom Mgr. Veronika Peňásová vpenasova@fnbrno.cz Laboratoř molekulární diagnostiky, OLG FN Brno Klinika dětské onkologie, FN Brno Retinoblastom (RBL) zhoubný nádor oka, pocházející z primitivních
VícePomalu rostoucí benigní nádor, je dobře ohraničený Jsou pevně spojené s dura mater, utlačují mozkovou tkáń, aniž by do ni prorůstaly Meningeomy tvoří
Pomalu rostoucí benigní nádor, je dobře ohraničený Jsou pevně spojené s dura mater, utlačují mozkovou tkáń, aniž by do ni prorůstaly Meningeomy tvoří přibližně 25% všech intrakraniálních nádorů 50% menigeomů
VíceMikromorfologická diagnostika bronchogenního karcinomu z pohledu pneumologické cytodiagnostiky
Mikromorfologická diagnostika bronchogenního karcinomu z pohledu pneumologické cytodiagnostiky P. Žáčková Pneumologická klinika 1. LFUK Thomayerova nemocnice Úvod a definice Každá buňka obsahuje informace
VíceBiologická léčba karcinomu prsu. Prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc. Onkologická klinika 1.LF UK a TN KOC (NNB+VFN+TN)
Biologická léčba karcinomu prsu Prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc. Onkologická klinika 1.LF UK a TN KOC (NNB+VFN+TN) Cílená léčba Ca prsu Trastuzumab (HercepNn) AnN HER2 neu pronlátka LapaNnib (Tyverb)
VíceChirurgické možnosti řešení rhabdomyosarkomu pánve u mladé pacientky v rámci multimodálního přístupu
Chirurgické možnosti řešení rhabdomyosarkomu pánve u mladé pacientky v rámci multimodálního přístupu Macík D. 1, Doležel J. 1, Múdry P. 2, Zerhau P. 3, Staník M. 1, Čapák I. 1 1 ODDĚLENÍ UROLOGICKÉ ONKOLOGIE,
Více1. Definice a historie oboru molekulární medicína. 3. Základní laboratorní techniky v molekulární medicíně
Obsah Předmluvy 1. Definice a historie oboru molekulární medicína 1.1. Historie molekulární medicíny 2. Základní principy molekulární biologie 2.1. Historie molekulární biologie 2.2. DNA a chromozomy 2.3.
VíceBeličková 1, J Veselá 1, E Stará 1, Z Zemanová 2, A Jonášová 2, J Čermák 1
Beličková 1, J Veselá 1, E Stará 1, Z Zemanová 2, A Jonášová 2, J Čermák 1 1 Ústav hematologie a krevní transfuze, Praha 2 Všeobecná fakultní nemocnice, Praha MDS Myelodysplastický syndrom (MDS) je heterogenní
VícePřínos molekulární genetiky pro diagnostiku a terapii malignit GIT v posledních 10 letech
Přínos molekulární genetiky pro diagnostiku a terapii malignit GIT v posledních 10 letech Minárik M. Centrum aplikované genomiky solidních nádorů (CEGES), Genomac výzkumný ústav, Praha XXIV. JARNÍ SETKÁNÍ
VíceDiagnostika genetických změn u papilárního karcinomu štítné žlázy
Diagnostika genetických změn u papilárního karcinomu štítné žlázy Vlasta Sýkorová Oddělení molekulární endokrinologie Endokrinologický ústav, Praha Nádory štítné žlázy folikulární buňka parafolikulární
VíceModul obecné onkochirurgie
Modul obecné onkochirurgie 1. Principy kancerogeneze, genetické a epigenetické faktory 2. Onkogeny, antionkogeny, reparační geny, instabilita nádorového genomu 3. Nádorová proliferace a apoptóza, důsledky
VíceCo nás učí nádory? Prof. RNDr. Jana Šmardová, CSc. Ústav patologie FN Brno Přírodovědecká a Lékařská fakulta MU Brno
Co nás učí nádory? Prof. RNDr. Jana Šmardová, CSc. Ústav patologie FN Brno Přírodovědecká a Lékařská fakulta MU Brno Brno, 17.5.2011 Izidor (Easy Door) Osnova přednášky 1. Proč nás rakovina tolik zajímá?
VíceVšechno co jste kdy chtěli vědět o onkologii, ale báli jste se zeptat. David Feltl Fakultní nemocnice Ostrava
Všechno co jste kdy chtěli vědět o onkologii, ale báli jste se zeptat. David Feltl Fakultní nemocnice Ostrava Obsah Proč jsou zhoubné nádory zhoubné? Stručná historie oboru a jednotlivých léčebných metod
VíceUkázka spolupráce na návrhu klasifikačního systému CZ-DRG Zhoubný novotvar prsu
Ukázka spolupráce na návrhu klasifikačního systému CZ-DRG Zhoubný novotvar prsu Jiří Šedo Česká onkologická společnost ČLS JEP Masarykův onkologický ústav, Brno ÚZIS ČR Konference DRG Restart 2016 9. 11.
VíceRegistr Herceptin Karcinom prsu
I. Primární diagnostika Registr Herceptin Karcinom prsu Vstupní parametry Rok narození Věk Kód zdravotní pojišťovny (výběr) o 111 o 201 o 205 o 207 o 209 o 211 o 213 o 217 o 222 Datum stanovení diagnózy
VíceLéčba nádorů prostaty moderní fotonovou terapií je značně efektivní
Léčba nádorů prostaty moderní fotonovou terapií je značně efektivní prof. MUDr. Pavel Šlampa, CSc. Klinika radiační onkologie, přednosta, Masarykův onkologický ústav, Brno V poslední době se v médiích
VíceRoman Hájek Tomáš Jelínek. Plazmocelulární leukémie (PCL)
Roman Hájek Tomáš Jelínek Plazmocelulární leukémie (PCL) Definice (1) vzácná forma plazmocelulární dyskrázie nejagresivnější z lidských monoklonálních gamapatií incidence: 0,04/100 000 obyvatel evropské
VícePatologie a klasifikace karcinomu prostaty, Gleasonův systém. MUDr. Marek Grega. Ústav patologie a molekulární medicíny 2. LF UK a FN v Motole
Patologie a klasifikace karcinomu prostaty, Gleasonův systém MUDr. Marek Grega Ústav patologie a molekulární medicíny 2. LF UK a FN v Motole Nádory prostaty v z každé buňky, která vytváří komplexní uspořádání
VíceObsah. Autoři. Předmluva. Introduction. Úvod. 1. Patogeneze a biologie metastatického procesu (Aleš Rejthar) 1.1. Typy nádorového růstu
Obsah Autoři Předmluva Introduction Úvod 1. Patogeneze a biologie metastatického procesu (Aleš Rejthar) 1.1. Typy nádorového růstu 1.2. Šíření maligních nádorů 1.3. Souhrn 1.4. Summary 2. Obecné klinické
VícePersonalizovaná medicína Roche v oblasti onkologie. Olga Bálková, Roche s.r.o., Diagnostics Division Pracovní dny, Praha, 11.
Personalizovaná medicína Roche v oblasti onkologie Olga Bálková, Roche s.r.o., Diagnostics Division Pracovní dny, Praha, 11. listopadu 2013 Personalizovaná vs standardní péče Cílená léčba Spojení diagnostiky
Více23. ZHOUBNÝ NOVOTVAR MOZKU (C71)
23. ZHOUBNÝ NOVOTVAR MOZKU (C71) 23.1 Low-grade gliomy (oligodendrogliom, oligoastrocytom, astrocytom) 23.1.1 Adjuvantní léčba Pro indikaci pooperační léčby je vhodné zhodnocení rizikových faktorů (astrocytom,
VíceVybrané prognostické faktory metastáz maligního melanomu
Vybrané prognostické faktory metastáz maligního melanomu Bukvová M., Mejzlík J. Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Pardubická krajská nemocnice a.s Maligní melanom neuroektodermální původ
VíceŽIVOTNÍ CYKLUS LÉKŮ KLINICKÉ HODNOCENÍ STUDIE. Kateřina Kopečková FN Motol, Praha
ŽIVOTNÍ CYKLUS LÉKŮ KLINICKÉ HODNOCENÍ STUDIE Kateřina Kopečková FN Motol, Praha Klinická hodnocení LP Nedílnou součásti vývoje léčiva Navazují na preklinický výzkum Pacienti jsou subjekty hodnocení V
VíceVĚDA A VÝZKUM V PERIOPERAČNÍ PÉČI. Mgr. Markéta Jašková Dana Svobodová Gynekologicko-porodnická klinika Fakultní nemocnice Ostrava
VĚDA A VÝZKUM V PERIOPERAČNÍ PÉČI Mgr. Markéta Jašková Dana Svobodová Gynekologicko-porodnická klinika Fakultní nemocnice Ostrava VĚDA A VÝZKUM NA GOS Detekce mutace genu BRCA1 a BRCA2, a to přímo z nádorové
VíceFN Olomouc je jedním ze 13 komplexních onkologických center v České republice, do kterých je soustředěna nejnáročnější a nejdražší
FN Olomouc je jedním ze 13 komplexních onkologických center v České republice, do kterých je soustředěna nejnáročnější a nejdražší superspecializovaná péče o pacienty se zhoubnými nádory. Na projekt modernizace
VíceAkutní leukémie a myelodysplastický syndrom. Hemato-onkologická klinika FN a LF UP Olomouc
Akutní leukémie a myelodysplastický syndrom Hemato-onkologická klinika FN a LF UP Olomouc Akutní leukémie (AL) Představují heterogenní skupinu chorob charakterizovaných kumulací klonu nevyzrálých, nádorově
VíceČETNOST METASTÁZ V PÁTEŘI PODLE LOKALIZACE
1 ČETNOST METASTÁZ V PÁTEŘI PODLE LOKALIZACE C 15% Th 70% L a S 15% 2 POKROKY V LÉČBĚ PÁTEŘNÍCH METASTÁZ Meta ca tlustého střeva v těle L3 a L4 3 POKROKY V LÉČBĚ PÁTEŘNÍCH METASTÁZ Exstirpace metastázy
VíceBUNĚČNÁ TRANSFORMACE A NÁDOROVÉ BUŇKY
BUNĚČNÁ TRANSFORMACE A NÁDOROVÉ BUŇKY 1 VÝZNAM BUNĚČNÉ TRANSFORMACE V MEDICÍNĚ Příklad: Buněčná transformace: postupná kumulace genetických změn Nádorové onemocnění: kolorektální karcinom 2 3 BUNĚČNÁ TRANSFORMACE
VíceMASARYKŮV ONKOLOGICKÝ ÚSTAV Žlutý kopec 7, Brno
Přehled výzkumných, vzdělávacích a rozvojových projektů řešených v MOÚ v roce 2014 MOÚ nositel IGA MZ ČR Číslo projektu: NT/13794-4/2012 Název: Analýza chaperonového systému a indentifikace nových biomarkerů
VíceBiomarkery - diagnostika a prognóza nádorových onemocnění
Biomarkery - diagnostika a prognóza nádorových onemocnění O. Topolčan,M.Pesta, J.Kinkorova, R. Fuchsová Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta Plzeň CZ.1.07/2.3.00/20.0040 a IVMZČR Témata přednášky Přepdpoklady
VíceRozbor léčebné zátěže Thomayerovy nemocnice onkologickými pacienty a pilotní prezentace výsledků péče
Rozbor léčebné zátěže Thomayerovy nemocnice onkologickými pacienty a pilotní prezentace výsledků péče Výstupy analýzy dat zdravotnického zařízení a Národního onkologického registru ČR Prof. MUDr. Jitka
VíceKongres medicíny pro praxi IFDA Praha, Hotel Hilton 27.září 2014
Kongres medicíny pro praxi IFDA Praha, Hotel Hilton 27.září 2014 Co znamená cílená terapie karcinomu plic v roce 2014? František Salajka Plicní klinika FN Hradec Králové Co může pneumoonkologické centrum
VíceElementy signálních drah. cíle protinádorové terapie
Elementy signálních drah cíle protinádorové terapie Martin Pešta, Ondřej Topolčan Department of Internal Medicine II, Faculty of Medicine in Pilsen, Charles University in Prague, Czech Republic Cílená
VíceRadioterapie po radikální prostatektomii
Radioterapie po radikální prostatektomii Štěpán Veselý Urologická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha ART po RRP - ART (aplikace u high-risk do 90 dnů po operaci) high-risk: - pozitivní chirurgické okraje
Více3.ZÁKLADNÍ POJMY 11 3.1. ROZDĚLENÍ NÁDORŮ 11 3.2.TNM SYSTÉM 11 3.3. INDIKACE RADIOTERAPIE PODLE ZÁMĚRU LÉČBY 14 3.4.
2. POSTAVENÍ RADIOTERAPIE V KOMPLEXNÍ LÉČBĚ NÁDORŮ 10 3.ZÁKLADNÍ POJMY 11 3.1. ROZDĚLENÍ NÁDORŮ 11 3.2.TNM SYSTÉM 11 3.3. INDIKACE RADIOTERAPIE PODLE ZÁMĚRU LÉČBY 14 3.4. FRAKCIONACE 15 4. FYZIKÁLNÍ ASPEKTY
VíceVliv moderních operačních metod na indikaci lázeňské péče
Michálkovická 18, Slezská Ostrava Vliv moderních operačních metod na indikaci lázeňské péče Bouřlivý rozvoj medicíny, jehož jsme v posledních několika desetiletích svědky, s sebou přináší nové operační
VíceOrofaciální karcinomy - statistické zhodnocení úspěšnosti léčby
Orofaciální karcinomy - statistické zhodnocení úspěšnosti léčby Autor: David Diblík, Martina Kopasová, Školitel: MUDr. Richard Pink, Ph.D. Výskyt Zhoubné (maligní) nádory v oblasti hlavy a krku (orofaciální
VíceProtokol pro léčbu karcinomu močového měchýře
1 Klinika onkologie a radioterapie FN Hradec Králové Platnost od: 2.1.2013 Dokument: standardní léčebný postup - verze 2013 Počet stran: 5 Přílohy: nejsou Protokol pro léčbu karcinomu močového měchýře
VíceDIAGNOSTICKÝ KIT PRO DETEKCI MINIMÁLNÍ REZIDUÁLNÍ CHOROBY U KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU
Úvod IntellMed, s.r.o., Václavské náměstí 820/41, 110 00 Praha 1 DIAGNOSTICKÝ KIT PRO DETEKCI MINIMÁLNÍ REZIDUÁLNÍ CHOROBY U KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU Jednou z nejvhodnějších metod pro detekci minimální
VíceZáklady radioterapie
Základy radioterapie E-learningový výukový materiál pro studium biofyziky v 1.ročníku 1.L F UK MUDr. Jaroslava Kymplová, Ph.D. Ústav biofyziky a informatiky 1.LF UK Radioterapie Radioterapie využívá k
Více23. ZHOUBNÝ NOVOTVAR MOZKU (C71)
23. ZHOUBNÝ NOVOTVAR MOZKU (C71) 23.1 Low-grade gliomy (oligodendrogliom, oligoastrocytom, astrocytom) 23.1.2 Adjuvantní chemoterapie možno zvážit u vysoce rizikových pacientů + (stále má přednost adjuvantní
VíceUrychlení úpravy krvetvorby poškozené cytostatickou terapií (5-fluorouracil a cisplatina) p.o. aplikací IMUNORu
Urychlení úpravy krvetvorby poškozené cytostatickou terapií (5-fluorouracil a cisplatina) p.o. aplikací IMUNORu Úvod Myelosuprese (poškození krvetvorby) patří mezi nejčastější vedlejší účinky chemoterapie.
VíceDIAGNOSTICKÝ KIT PRO DETEKCI MINIMÁLNÍ REZIDUÁLNÍ CHOROBY U KARCINOMU PANKREATU
Úvod IntellMed, s.r.o., Václavské náměstí 820/41, 110 00 Praha 1 DIAGNOSTICKÝ KIT PRO DETEKCI MINIMÁLNÍ REZIDUÁLNÍ CHOROBY U KARCINOMU PANKREATU Jednou z nejvhodnějších metod pro detekci minimální reziduální
VíceOperační léčba karcinomu prsu
Operační léčba karcinomu prsu Pavlišta D., Zikán M., Janoušek M., Cibula D. Gynekologicko-porodnická klinika 1.LF UK a VFN v Praze Cíle chirurgické léčby: complete local disease control určení stádia a
VíceLéčba DLBCL s nízkým rizikem
Léčba DLBCL s nízkým rizikem Jan Hudeček Klinika hematológie a transfuziológie JLF UK a UNM, Martin Lymfómové fórum 2014 Bratislava, 21. 23. 3. 2014 Difuzní velkobuněčný B-lymfom (DLBCL) heterogenní skupina
VíceBioptická laboratoř s.r.o. a Šiklův ústav patologie Lékařské fakulty UK v Plzni
Genové fúze NCOA4-RET a TRIM27- RETdiferencují intraduktální karcinom slinných žláz na duktální a apokrinní podtyp: analýza 18 případů pomocí sekvenování nové generace (NGS) Skálová A, Baněčková M, Martínek
VíceIndikace radioterapie u mnohočetného myelomu z pohledu hematoonkologa
Indikace radioterapie u mnohočetného myelomu z pohledu hematoonkologa Zdeněk Adam + Pavel Šlapa Interní hematoonkologická klinika FN Brno Radioterapeutická klinika MOU Brno Solitární plazmocytom Kostní
VíceProblematika reoperací u kraniocerebrálních poranění s akutním subdurálním hematomem
X. Mezinárodní kongres úrazové chirurgie a soudního lékařství, 6.- 7.září 2018, Mikulov Problematika reoperací u kraniocerebrálních poranění s akutním subdurálním hematomem Chrastina J., Zeman T., Musilová
VíceZkušenosti s aplikací protonové terapie. MUDr. Jiří Kubeš, Ph.D. PTC Praha
Zkušenosti s aplikací protonové terapie MUDr. Jiří Kubeš, Ph.D. PTC Praha Protonová terapie - východiska Protonová radioterapie je formou léčby ionizujícím zářením Ionizující záření lze použít k destrukci
VíceM. Babjuk Urologická klinika 2.LF UK a FN Motol
Operační léčba jako součást multimodálního přístupu k léčbě vysocerizikového karcinomu prostaty M. Babjuk Urologická klinika 2.LF UK a FN Motol Synopse Definice Výsledky a místo operační léčby Kombinace
VíceSYSTÉMOVÁ LÉČBA NÁDORŮ MOČOVÉHO MĚCHÝŘE
SYSTÉMOVÁ LÉČBA NÁDORŮ MOČOVÉHO MĚCHÝŘE Jana Katolická FN u svaté Anny, Brno CZ/ONCO/617/0088 1 UROTELIÁLNÍ KARCINOM MOČOVÉHO MĚCHÝŘE CHEMOSENZITIVNÍ ONEMOCNĚNÍ. V době stanovení diagnózy je 15 % lokálně
VíceCEBO: (Center for Evidence Based Oncology) Incidence Kostních příhod u nádorů prsu PROJEKT IKARUS. Neintervenční epidemiologická studie
CEBO: (Center for Evidence Based Oncology) Incidence Kostních příhod u nádorů prsu PROJEKT Neintervenční epidemiologická studie PROTOKOL PROJEKTU Verze: 4.0 Datum: 26.09.2006 Strana 2 PROTOKOL PROJEKTU
VíceZměna typu paraproteinu po transplantační léčbě mnohočetného myelomu
Změna typu paraproteinu po transplantační léčbě mnohočetného myelomu Maisnar V., Tichý M., Smolej L., Kmoníček M., Žák P., Jebavý L., Palička V. a Malý J. II. interní klinika OKH a ÚKIA, FN a LF UK Hradec
VíceSTRUKTURA REGISTRU MPM
STRUKTURA REGISTRU MPM 1. Vstupní parametry 1. Kouření (výběr) 1. Kuřák 2. Bývalý kuřák (rok před stanovením DG - dle WHO) 3. Nekuřák 4. Neuvedeno 2. Výška [cm] (reálné číslo) 3. Hmotnost pacienta v době
VíceProgrese HIV infekce z pohledu laboratorní imunologie
Progrese HIV infekce z pohledu laboratorní imunologie 1 Lochmanová A., 2 Olbrechtová L., 2 Kolčáková J., 2 Zjevíková A. 1 OIA ZÚ Ostrava 2 klinika infekčních nemocí, FN Ostrava HIV infekce onemocnění s
VíceČasná a pozdní toxicita léčby lymfomů. David Belada FN a LF UK v Hradci Králové
Časná a pozdní toxicita léčby lymfomů David Belada FN a LF UK v Hradci Králové Co je to toxicita léčby? Toxicita léčby lymfomů Jaký je rozdíl mezi časnou a pozdní toxicitou? Dá se toxicita předvídat? Existuje
VíceObr.1 Žilní splavy. https://s-media-cache-ak0.pinimg.com/564x/c3/91/8c/c3918c00db875bb460cf868b26ee1a0c.jpg
TROMBÓZA NITROLEBNÍCH ŽIL A SPLAVŮ Autor: Barbora Baštinská Výskyt Mozková žilní trombóza je vzácné onemocnění, jehož příznaky se mohou značně lišit. Vyskytuje se spíše u mladších pacientů a většinou (až
VíceVýuka standardů péče v radiační onkologii s užitím populačních, klinických a obrazových dat. David Feltl
Výuka standardů péče v radiační onkologii s užitím populačních, klinických a obrazových dat. David Feltl Radiační onkologie Péče o pacienta s maligními nádory s akcentem na léčbu ionizujícím zářením Jaká
Více= lokálně pokročilý CaP + lokalizovaný (ct1, ct2) se špatnými prognostickými faktory ct3a PSA > 20 ng/ml GS > 7
Léčba vysocerizikového karcinomu prostaty pohled urologa M. Babjuk Urologická klinika 2.LF UK a FN Motol High-risk CaP = lokálně pokročilý CaP + lokalizovaný (ct1, ct2) se špatnými prognostickými faktory
VíceRegistr Avastin Nemalobuněčný karcinom plic
Registr Avastin Nemalobuněčný karcinom plic Formulář: Vstupní parametry Rok narození Věk Pohlaví Kouření o Kuřák o Bývalý kuřák o Nekuřák Hmotnost pacienta v době diagnózy (kg) Hmotnost pacienta v době
VíceNEU/VC hodin praktických cvičení / blok
Studijní program : Všeobecné lékařství Název předmětu : Neurologie Rozvrhová zkratka : NEU/VC012 Rozvrh výuky : 18 hodin seminářů / blok 72 hodin praktických cvičení / blok Zařazení výuky : 4. ročník,
VíceCÉVNÍ MALFORMACE MOZKU - KAVERNOMY
CÉVNÍ MALFORMACE MOZKU - KAVERNOMY E.Vítková, D.Krajíčková, J.Náhlovský Neurologická a Neurochirurgická klinika LF UK a FN Hradec Králové Kavernomy Makroskopicky Morušovitý útvar mm až několik cm Dutinky
VíceVýchodiska. Čtvrtá nejčastější příčina úmrtí na nádorová onemocní u žen, v celém světě je ročně nových onemocnění a úmrtí
ICON7: studie fáze III Gynaecologic Cancer InterGroup (GCIG) s přidáním bevacizumabu ke standardní chemoterapii u žen s nově diagnostikovaným epitelovým nádorem vaječníků, primárním nádorem pobřišnice
VíceMožnosti využití technologie DNA microarrays v predikci odpovědi na neoadjuvantní terapii u pacientů s karcinomem jícnu
Možnosti využití technologie DNA microarrays v predikci odpovědi na neoadjuvantní terapii u pacientů s karcinomem jícnu Srovnal J. 1, Cincibuch J. 2, Cwierkta K. 2, Melichar B. 2, Aujeský R. 3, Vrba R.
VíceBevacizumab u starších pacientů s kolorektálním karcinomem
Bevacizumab u starších pacientů s kolorektálním karcinomem MUDr. Tomáš Büchler, PhD. Onkologické oddělení Fakultní Thomayerovy nemocnice a Onkologická klinika 1. lékařské fakulty UK a VFN, Praha XIV. Staškovy
VícePředmluva 11. Seznam použitých zkratek 13. Úvod 17
Obsah Předmluva 11 Seznam použitých zkratek 13 Úvod 17 1 Anatomie, fyziologie a estetická hlediska (O. Coufal V. Fait) 19 1.1 Vývoj mléčné žlázy a vývojové vady 19 1.2 Anatomie mléčné žlázy 20 1.3 Svaly
VíceGrantové projekty řešené OT v současnosti
Grantové projekty řešené OT v současnosti Grantové projekty řešené OT v současnosti GAČR č. P303/12/G163: Centrum interakcí potravních doplňků s léčivy a nutrigenetiky Doc. Doba řešení: 2012-2018 Potravní
VíceAkutní císařský řez u těhotné s. nádorem mozku
Akutní císařský řez u těhotné s Kazuistika nádorem mozku MUDr.Pavla Šrýtrová MUDr. Ivana Bydžovská- zástupkyně primáře Gyn-Por. oddělení KNL,a.s. Mozkové nádory 7,4/100 000 obyvatel maligních TU CNS Max.
VíceNestabilita genomu nádorových n buněk mutace a genové či i chromosomové aberace jedna z nejdůle ležitějších událost lostí při i vzniku maligního proce
MOLEKULÁRNĚ CYTOGENETICKÁ ANALÝZA BUNĚK K MALIGNÍCH MOZKOVÝCH TUMORŮ Zemanová Z. 1, Babická L. 1, Kramář F. 3, Ransdorfová Š. 2, Pavlištov tová L. 1, BřezinovB ezinová J. 2, Hrabal P. 4, Kozler P. 3, Michalová
VíceHEMOFILIE - DIAGNOSTIKA A LÉČBA V SOUČASNOSTI
HEMOFILIE - DIAGNOSTIKA A LÉČBA V SOUČASNOSTI Patofyziologie hemofilie Deficit koagulačního faktoru VIII (hemofilie A) nebo IX (hemofilie B), jeho dysfunkce nebo přítomnost jeho inhibitorů vede k poruše
VíceObr. 1 Vzorec adrenalinu
Feochromocytom, nádor nadledvin Autor: Antonín Zdráhal Výskyt Obecně nádorové onemocnění vzniká následkem nekontrolovatelného množení buněk, k němuž dochází mnoha různými mechanismy, někdy tyto příčiny
VíceProgram na podporu zdravotnického aplikovaného výzkumu na léta 2015 2022
Program na podporu zdravotnického aplikovaného výzkumu na léta 2015 2022 Ukončení příjmů projektů: 30. 6. 2015 Délka trvání řešení projektů: 45 měsíců Místo realizace: Celá ČR Oblast působení: Výzkum a
VíceEvropský den onemocnění prostaty 15. září 2005 Aktivita Evropské urologické asociace a České urologické společnosti
Evropský den onemocnění prostaty 15. září 2005 Aktivita Evropské urologické asociace a České urologické společnosti prim. MUDr. Jan Mečl Urologické oddělení Krajská nemocnice Liberec Co je to prostata?
VíceProf. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc. Prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc. MUDr. Tomáš Büchler, PhD.
Promítnutí pokroků lékařské vědy do funkčního hodnocení zdravotního stavu a pracovní schopnosti ve vztahu k mezinárodní klasifikaci nemocí a s přihlédnutím k Mezinárodní klasifikaci funkčních schopností
VíceMěkkotkáňovýtumor kazuistika. MUDr. Kucharský Jiří RDK FN Brno a LF MUNI Brno
Měkkotkáňovýtumor kazuistika MUDr. Kucharský Jiří RDK FN Brno a LF MUNI Brno 71- letá pacientka Anamnéza Rodinná anamnéza: otec zemřel po ochrnutí, matka CMP infarkt myokardu 2014, hypotyreoza, hypertenze,
VíceLékový registr ALIMTA
Lékový registr Pravidelný report Maligní pleurální mezoteliom (MPM) Stav registru k datu 31. 3. 2014 Pneumoonkologická centra zapojená v projektu Alimta 1. FN Brno Jihlavská 20, 625 00 Brno - Bohunice
VícePatient s hemato-onkologickým onemocněním: péče v závěru života - umírání v ČR, hospicová péče - zkušenosti jednoho pracoviště
Patient s hemato-onkologickým onemocněním: péče v závěru života - umírání v ČR, hospicová péče - zkušenosti jednoho pracoviště Jindřich Polívka 1, Jan Švancara 2 1 Hospic Dobrého Pastýře Čerčany 2 Institut
VíceVrozené trombofilní stavy
Vrozené trombofilní stavy MUDr. Dagmar Riegrová, CSc. Název projektu: Tvorba a ověření e-learningového prostředí pro integraci výuky preklinických a klinických předmětů na Lékařské fakultě a Fakultě zdravotnických
VíceLékový registr ALIMTA
Lékový registr Pravidelný report Maligní pleurální mezoteliom (MPM) Stav registru k datu 19. 10. 2015 Pneumoonkologická centra zapojená v projektu Alimta 1. FN Brno Jihlavská 20, 625 00 Brno - Bohunice
VíceDoplněk MM guidelines: Doplněk č. 1 k doporučení z 9/2012 diagnostika a léčba mnohočetného myelomu
Doplněk MM guidelines: Doplněk č. 1 k doporučení z 9/2012 diagnostika a léčba mnohočetného myelomu Marta Krejčí XIII. MM workshop a setkání CMG, Mikulov 11.4.2015 Doplněk č. 1 k doporučení z 9/2012: Diagnostika
VíceTekuté biopsie u mnohočetného myelomu
Tekuté biopsie u mnohočetného myelomu Mgr. Veronika Kubaczková Babákova myelomová skupina ÚPF LF MU Pacientský seminář 11. května 2016, Brno Co jsou tekuté biopsie? Představují méně zatěžující vyšetření
VíceAdobe Captivate Wednesday, January 09, 2013. Slide 1 - Zhoubné nádory u dětí epidemiologie, odlišnosti od nádorů dospělých, nádorové markery
Slide 1 - Zhoubné nádory u dětí epidemiologie, odlišnosti od nádorů dospělých, nádorové markery Page 1 of 45 Slide 2 - Zastoupení nádorů u dětí Page 2 of 45 Slide 3 - Epidemiologie nádorů dětského věku
VíceCADASIL. H. Vlášková, M. Boučková Hnízdová, A. Loužecká, M. Hřebíček, R. Matěj, M. Elleder
CADASIL analýza mutací v genu NOTCH3 H. Vlášková, M. Boučková Hnízdová, A. Loužecká, M. Hřebíček, R. Matěj, M. Elleder Ústav dědičných metabolických poruch 1. LF UK a VFN Oddělení patologie a nár. ref.
VíceMetodika kódování diagnóz pro využití v IR-DRG
Metodika kódování diagnóz pro využití v IR-DRG 009.2012 Platná verze MKN-10 Pro rok 2012 je platnou verzí Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů 2. aktualizované
VíceZOBRAZENÍ NÁDORŮ MOZKU NA MOLEKULÁRNÍ ÚROVNI Jiří Ferda, Eva Ferdová, Jan Kastner, Hynek Mírka, *Jan Mraček, *Milan Choc **Ondřej Hes KLINIKA
ZOBRAZENÍ NÁDORŮ MOZKU NA MOLEKULÁRNÍ ÚROVNI Jiří Ferda, Eva Ferdová, Jan Kastner, Hynek Mírka, *Jan Mraček, *Milan Choc **Ondřej Hes KLINIKA ZOBRAZOVACÍCH METOD *NEUROCHIRURGICKÉ ODDĚLENÍ **ŠIKLŮV ÚSTAV
VícePříloha I. Vědecké závěry a zdůvodnění změny v registraci
Příloha I Vědecké závěry a zdůvodnění změny v registraci 1 Vědecké závěry S ohledem na hodnotící zprávu výboru PRAC týkající se pravidelně aktualizovaných zpráv o bezpečnosti (PSUR) dexamethasonu (kromě
VíceKostní biopsie role patologa
Kostní biopsie role patologa Karel Veselý I. patologicko-anatomický ústav LF MU a FN u sv. Anny, Brno IV. KONGRES TRAUMATOLOGIE A MUSKULOSKELETÁLNÍ RADIOLOGIE 14. 15. dubna 2016 Brno, hotel Myslivna Úvod
VíceZÁKLADY KLINICKÉ ONKOLOGIE
Pavel Klener ZÁKLADY KLINICKÉ ONKOLOGIE Galén Autor prof. MUDr. Pavel Klener, DrSc. I. interní klinika klinika hematologie 1. LF UK a VFN, Praha Recenzenti MUDr. Eva Helmichová, CSc. Homolka Premium Care
VíceSylabus témat ke zkoušce z lékařské biologie a genetiky. Struktura, reprodukce a rekombinace virů (DNA viry, RNA viry), význam v medicíně
Sylabus témat ke zkoušce z lékařské biologie a genetiky Buněčná podstata reprodukce a dědičnosti Struktura a funkce prokaryot Struktura, reprodukce a rekombinace virů (DNA viry, RNA viry), význam v medicíně
VíceKlinická dozimetrie v NM 131. I-MIBG terapie neuroblastomu
Klinická dozimetrie v NM 131 I-MIBG terapie neuroblastomu Prchalová D., Solný P., Kráčmerová T. Klinika nukleární medicíny a endokrinologie 2. LF UK a FN Motol 7. Konference radiologické fyziky Harrachov,
VíceR.A. Burger, 1 M.F. Brady, 2 J. Rhee, 3 M.A. Sovak, 3 H. Nguyen, 3 M.A. Bookman 4
NEZÁVISLÉ RADIOLOOGICKÉ HODNOCENÍ STUDIE FÁZE III GOG218 S BEVACIZUMABEM (BEV) V PRIMÁRNÍ LÉČBĚ POKROČILÉHO EPITELOVÉHO NÁDORU VAJEČNÍKŮ, PRIMÁRNÍHO NÁDORU PERITONEA NEBO VEJCOVODŮ. R.A. Burger, 1 M.F.
Více23. ZHOUBNÝ NOVOTVAR MOZKU (C71)
23. ZHOUBNÝ NOVOTVAR MOZKU (C71) 23.1 Low-grade gliomy (oligodendrogliom, astrocytom) 23.1.1 Adjuvantní léčba Pro indikaci pooperační léčby je vhodné kromě radikality výkonu zhodnocení dalších rizikových
VíceDIAGNOSTICKÝ KIT PRO DETEKCI MINIMÁLNÍ REZIUDÁLNÍ CHOROBY MRD EGFR
Úvod IntellMed, s.r.o., Václavské náměstí 820/41, 110 00 Praha 1 DIAGNOSTICKÝ KIT PRO DETEKCI MINIMÁLNÍ REZIUDÁLNÍ CHOROBY MRD EGFR Jednou z nejvhodnějších metod pro detekci minimální reziduální choroby
VíceLÉČBA BOLESTI - POHLED SÚKL NA KLINICKÁ HODNOCENÍ
Léčba bolesti pohled SÚKL na klinická hodnocení 1 LÉČBA BOLESTI - POHLED SÚKL NA KLINICKÁ HODNOCENÍ MUDr. Alice Němcová MUDr. Alena Trunečková Léčba bolesti pohled SÚKL na klinická hodnocení 2 Klinická
VícePřehled statistických výsledků
Příloha 7 Přehled statistických výsledků 1 Úvod, zdroj dat a zadání analýz Statistická zpracování popsaná v tomto dokumentu vychází výhradně z dat Registru AINSO, tedy z dat sbíraných již podle návrhu
VíceAtestace z lékařské genetiky inovované otázky pro rok A) Molekulární genetika
Atestace z lékařské genetiky inovované otázky pro rok 2017 A) Molekulární genetika 1. Struktura lidského genu, nomenklatura genů, databáze týkající se klinického dopadu variace v jednotlivých genech. 2.
VíceCORECT - VECTIBIX. Klinický registr pacientů s metastatickým kolorektálním karcinomem. Stav registru k datu
CORECT - VECTIBIX Klinický registr pacientů s metastatickým kolorektálním karcinomem Stav registru k datu 26. 3. 2012 Management projektu: Analýza dat: Technické zajištění: Mgr. Karel Hejduk, Ing. Petr
VíceSpecifická izolace microrna pomocí magnetizovatelných mikročástic
Název: Školitel: Specifická izolace microrna pomocí magnetizovatelných mikročástic Veronika Vlahová Datum: 21. 3. 214 Reg.č.projektu: CZ.1.7/2.3./2.148 Název projektu: Mezinárodní spolupráce v oblasti
VíceOpakované resekce jater pro metastázy kolorektálního karcinomu
Opakované resekce jater pro metastázy kolorektálního karcinomu Visokai V., Lipská L., Mráček M., Levý M. Chirurgická klinika 1. LF UK a Fakultní Thomayerovy nemocnice v Praze přednosta Doc. MUDr. V. Visokai,
Více