Betablokátory. Petr Janský

Transkript

1 Betablokátory Petr Janský

2 Betablokátory Trocha historie 1948: R.P. Ahlquist A study of the adrenotropic receptors 1964: J.W. Black objevil propranolol První indikace hypertenze

3 Betablokátory Trocha historie Další indikace: angina pectoris, později arytmie, HKMP 1981: zlepšení prognózy po infarktu myokardu The Norvegian Multicenter Study Group. Timololinduced reduction in mortality and reinfarction in patients surviving acute myocardial infarction. N Engl J Med 1981; 304(14): : sir James Black, Nobelova cena 90. léta: léčba chronického srdečního selhání

4 Mechanismus účinku betablokátorů Snížení aktivity centrálního sympatiku Snížení periferní sympatické aktivity Inhibice tvorby reninu Změna citlivosti baroreceptorů Snížení uvolňování noradrenalinu Zvýšení uvolňování prostaglandinů Zvýšení produkce ANP

5 Fyziologické důsledky podání BB Snížení srdeční frekvence a kontraktility Snížení srdečního výdeje Snížení žilního návratu a plazmatického volumu Snížení presorické odpovědi na katecholaminy při námaze a stresu Snížení spotřeby kyslíku v myokardu

6 Rozdělení betablokátorů Selektivní Atenolol Betaxolol Bisoprolol Metoprolol Nebivolol Esmolol Selektivní s ISA Acebutolol Celiprolol Neselektivní Metipranolol Sotalol Vazodilatační Karvedilol

7 Indikace betablokátorů Hypertenze Angina pectoris Němá ischémie Sekundární prevence ICHS Srdeční selhání Arytmie Thyreotoxikóza Neurovegetativní dystonie Glaukom Perioperační podávání CHOPN?

8 Betablokátory u hypertenze Komplexní antihypertenzní účinky Řadu let byly lékem 1. volby Velké množství klinických studií Účinné v prevenci náhlé smrti a prevenci srdečního selhání Méně účinné u diabetiků, v primární prevenci DM, v navození regrese LVH

9 BB u hypertenze Kontroverze Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should beta-blockers remain first choice in the treatment of arterial hypertension? A meta-analysis. Lancet 2005; 366(9496): Opie LH. Beta-blockade should not be among several choices for initial therapy of hypertension. J Hypertension 2008; 26(2): Messerli FH, Bangalore R, Julius S. Risk/benefit assessment of betablockers and diuretics precludes their use for first-line therapy in hypertension. Circulation 2008; 117(20): Carlberg B, Samuelson O, Lindholm LH. Atenolol in hypertension: is it a wise choice? Lancet 2004; 364(9446): Khan N, McAlister FA. Re-examining the efficacy of beta-blockers for the treatment of hypertension: a meta-analysis. CMAJ 2006; 174(12):

10 BB u hypertenze Kontroverze Turnbull F, Niel B, Ninomiya T et al. Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and younger adults: meta-analysis of randomised trials. Blood BMJ 2008; 336(7653): Dosud největší metaanalýza BB u hypertenze, pacientů, stejné snížení KV rizika jako u jiných skupin antihypertenziv

11 Indikace BB u hypertenze Vhodné ICHS, angina pectoris, stav po infarktu myoakrdu (BB bez ISA) Chronické srdeční selhání Tachyarytmie Těhotenství (pouze β-1 selektivní) Mladí pacienti s hyperkinetickou cirkulací. Nevhodné Riziko vzniku diabetu či manifestní diabetes mellitus Nefropatie s proteinurií Metabolický syndrom Bradykardie Asthma bronchiale

12 Indikace BB u hypertenze Vhodné ICHS, angina pectoris, stav po infarktu myoakrdu (BB bez ISA) Chronické srdeční selhání Tachyarytmie Těhotenství (pouze β-1 selektivní) Mladí pacienti s hyperkinetickou cirkulací. Nevhodné Riziko vzniku diabetu či manifestní diabetes mellitus Nefropatie s proteinurií Metabolický syndrom Bradykardie Asthma bronchiale Výrazné rozdíly mezi jednotlivými betablokátory!

13 BB v sekundární prevenci ICHS Přínos byl prokázán v 80. letech (absence reperfuzní léčby a moderní farmakoterapie) Byl obecně přijat názor, že je třeba podávat BB doživotně Metaanalýzy, registry z posledních let oslabení postavení BB Bangalore S, Makani H, Radford M et al. Clinical outcomes with β-blockers for myocardial infarction: a metanalysis od randomized trials. Am J Med 2014; 127(10):

14 BB v sekundární prevenci ICHS Nová doporučení ESC třída IIa, podávat pouze 1 rok po IM Widimský P, Kala P, Rokyta R. Souhrn Doporučených postupů ESC pro diagnostiku a léčbu pacientů s akutním infarktem myokardu s elevacemi úseků ST z roku Připraven Českou kardiologickou společností. Cor Vasa 2012; 54(9 10): Pacienti s CABG opuštěno Brinkman W, Herbert MA, O Brien S et al. Preoperative β-blocker use in coronary artery bypass grafting surgery: national database analysis. JAMA Intern Med 2014; 174(8):

15 BB u chronického srdečního selhání Významný pokles celkové i KV mortality (metoprolol, bisoprolol, karvedilol) Nebivolol Pokles kombinace mortality a KV hospitalizací, celková mortalita nesnížena Horší tolerance Dekompenzace SS doklady o příznivém efektu bezprostředně po stabilizaci stavu Bhatia V, Bajaj NS, Sanam K et al. Beta-blocker use and 30-day allcause readmission in Medicare beneficiaries with systolic heart failure. Am J Med 2014 Nižší účinnost u srdečního selhání s fibrilací síní Kotecha, D, Holmes J, Krum H et al. Efficacy of beta-blockers in patients with heart failure plus atrial fibrillation: an individualpatient data meta-analysis. Lancet 2014; 384(9961):

16 Perioperační podávání BB Trocha historie 1996 : Mangano et al. (atenolol), pozitivní prognostické účinky 1999: studie DECREASE, Poldermans et al. (bisoprolol), pozitivní prognostické účinky Po roce 2000 opakovaně negativní studie 2008: velká studie POISE (metoprolol) - negativní 2009: doporučení ESA a ESC, Poldermans et al. 2011: Poldermans propuštěn z Erasmovy university 2013: metaanalýzy, výsledky registrů rozporné výsledky BB 2014: články v laickém tisku o škodlivých účincích BB 2014: nová evropská i americká doporučení

17 Vliv perioperačního rizika na účinky BB

18 P.J. Devereaux et al. Lancet 2008;371:

19 Perioperative β-blockers POISE Trial Lancet 2008;371: POISE Trial: Enrolled 8300 patients, age > 45 who were undergoing non-cardiac surgery and who had CVD or who were at risk for atherosclerosis Randomized to: metoprolol extended release 100 mg 2-4 hrs prior to surgery and mg/day post-operatively or placebo

20 Perioperative β-blockers POISE Trial Lancet 2008;371: Primary composite* Metoprolol (n=4174) Placebo (n=4177) P value 5.8% 6.9%.04 Nonfatal MI 3.6% 5.1%.0007 Total mortality 3.1% 2.3%.03 Stroke 1.0% 0.5%.005 Signif hypotension 15.0% 9.7% <.0001 Signif bradycardia 6.6% 2.4% <.0001 * CV death, non-fatal MI, or non-fatal cardiac arrest. All outcomes at 30 days.

21 Studie perioperačního podávání BB Guidelines ESC/ESA, EHJ 2014

22 Metaanalýzy Angeli F, Verdecchia P, Karthikeyan G, Mazzotta G, Gentile G, Reboldi G. Beta-Blockers reduce mortality in patients undergoing high-risk non-cardiac surgery. Am J Cardiovasc Drugs 2010;10: benefit of beta-blockade was found in five high-risk surgery studies and in six studies using titration to targeted heart rate Bouri S, Shun-Shin MJ, Cole GD et al. Meta-analysis of secure randomized control trials of β-blockade to prevent perioperative death in non-cardiac surgery. Heart 2013; 100(6): In a meta-analysis that excluded the DECREASE trials,85 perioperative beta-blockade was associated with a statistically significant 27% (95% CI 1 60) increase in mortality (nine trials, patients) but the POISE trial again largely explained this result, and also the reduced incidence of non-fatal myocardial infarction and increased incidence of non-fatal strokes.

23

24

25

26

27 Perioperační betablokátory - problémy Málo silných důkazů Nejasnosti ve volbě BB, cestě podání, cílové srdeční frekvenci, načasování, délce podávání Nejasnosti ve vymezení populace, výrazné interindividuální rozdíly v odpovědi na léčbu

28 Betablokátory Závěry Pokles významu v léčbě hypertenze Pouze vybrané skupiny pacientů Oslabení indikace v sekundární prevenci ICHS Zkrácená doba podávání Zásadní význam v léčbě chronického srdečního selhání Pochybnosti u pacientů s fibrilací síní Opatrnost u perioperačního podávání

29 Děkuji za pozornost!