Případ č. 37. Klinická historie a anamnéza

Transkript

1

2 Klinická historie a anamnéza NO: 57letá žena vyšetřena na dermatovenerologické klinice pro od mládí trvající drobnou, světle hnědou pigmentaci, pod pravým prsem laterálně lokalizovanou, která se v posledních 2 letech mírně zvětšovala do šířky. Léze byla traumatizována natržena a od té doby je zvětšování rychlejší nejenom do šířky ale i nad niveau. Za měsíc je skvrna tmavě hnědě až černě pigmentovaná, neostře ohraničená o průměru asi 2 cm, vyvýšená asi 4 mm na okolní úroveň. Nejeví známky mokvání. Pacientka udává v místě pigmentace pocit svědění, někdy až bolestivost. Jinak objektivně bpn., výživa přiměřená, uzliny v axile nehmatné. Provedena radikální široká excize. OA: před 5 lety appendektomie. GA: menses od 12 do 50ti roků, 3 porody, abort žádný. PA: strážná RA: bezvýznamná, otec zemřel v 68 letech, matka v 90 letech, 3 děti jsou zdravé.

3 Výsledky vyšetření Biopsie: v histologickém preparátu je nádorové ložisko nodulárně utvářeného melanoblastomu s centrální ulcerací a poměrně malým vrůstáním do epidermis. Proti spodině je tumor relativně dobře ohraničený, lymfocytární infiltrát ve spodině je jen malý. Maximální vertikální rozměr je 2,2 mm. Mitotická aktivita je zřetelně zvýšená. Cytologicky jde převážně o epiteloidní typ.

4 Klinická historie pokračování Vzhledem k histologickému nálezu přijata na onkologickou kliniku ke komplexnímu vyšetření. Výsledky vyšetření Objektivně: dobře orientovaná, spolupracuje, výživa přiměřená. Jizva klidná, bez pigmentací a rezistencí, uzliny nezvětšené. Hlava, krk bpn. Břicho bez rezistencí, končetiny volně pohyblivé bez otoků. Laboratorní nálezy: FW 38/51, TK 140/80, P 80/min. KO: Ery 4,77, Leu 5,5, Tr 448, Hb 141. Biochemický screening: v mezích normy. Rtg plic: bez ložiskových a infiltrativních změn.

5 Pacientka propuštěna bez obtíží, nemedikována, dispenzarizována pravidelné ambulantní kontrolní vyšetření. Za rok po excizi při čtvrtém kontrolním vyšetření zjištěny hmatné, tuhé, nebolestivé rezistence subaxilárně vpravo. Hospitalizována a provedena excize. Laboratorní nálezy: beze změn, ELFO-normální hodnoty. Rtg plic: beze změn. Sonografie jater: normální nález. Biopsie: struktury lymfatických uzlin s aktivací a mnoha ložisky metastáz melanoblastomu epiteloidního typu. Tvorba melaninu neprokázána.

6 Provedeno ozáření na oblast pravé axily ( Co 60 do LD Gy). V průběhu léčby zjištěna rezistence v podkoží před pravou axilou provedena excize. Biopsie: v preparátu průřez kožní částicí, kde v podkoží okrouhlé ložisko epiteloidního melanoblastomu s výraznou mitotickou aktivitou. Zahájena chemoterapie a imunoterapie spojená s polyvitaminózní léčbou.

7 V průběhu dalšího roku byla každý měsíc pacientka průměrně 10 dnů hospitalizována kdy ji byla aplikována chemoterapie a provedeno kompletní kontrolní vyšetření.. Laboratorní a biochemické hodnoty se udržovaly v normě, v KO však došlo k poklesu leukocytů a trombocytů téměř na poloviční hodnoty. Podáván Pyridoxin nejprve per os, pak i. m. Sonografické vyšetření jater, žlučníku, pankreatu bylo vždy negativní. Rtg kostí a EEG bylo rovněž negativní. Dvanáctou sérií byla chemoterapie ukončena, neboť pacientka 2 roky po excizi primárního ložiska byla zcela bez obtíží. Lokální nález až na nevýraznou hyperpigmentaci v okolí jizvy a v axilách byl v mezích normy. Klinicky byl stav hodnocen jako kompletní remise, nadále podávána jen imunosupresiva a vitamíny.

8 Klinická historie-pokračování Pacientka byla trvale ambulantně kontrolována, bez obtíží, objektivně i laboratorně bpn. Za 11 měsíců po ukončení chemoterapie byla vyšetřena na ORL pro zvětšení levé tonzily a levostranných krčních uzlin. Byla provedena probatorní excize z tonzily a zvětšené lymfatické uzliny. Biopsie tonzily: v preparátu drobné fragmenty nekrotické nebo prokrvácené tkáně. Zachovalá populace lymfoidních elementů je tvořena malými nebo středně velkými buňkami. Ojediněle perivazálně zcela drobné ostrůvky buněk, které je možno hodnotit jako atypické. Materiálu je však malé množství. Doporučujeme provést další diagnostickou excizi. Biopsie lymfatické uzliny: Lymfatická uzlina ve velkém rozsahu infiltrovaná strukturami melanoblastomu. Dále obraz sinusové histiocytózy, zárodečná centra většinou v regresi.

9 V průběhu dalších dvou měsíců byla ozařována na oblast tonzil a krčních uzlin. Stav byl půl roku stabilizován, poté byla hospitalizována na neurologické klinice pro náhle vzniklé bolesti hlavy, mnestické poruchy, parézu DK a PHK.

10 Výsledky vyšetření Rtg lebky: mesocefalická, hyperostotické nánosy frontálně. Velký kalcifikát vlevo bazálně, frontálně, paramediálně v.s. nasedající na malé křídlo. Závěr: hyperostosis frontalis interna, velká kalcifikace vlevo frontobazálně nevylučuje meningiom. CT mozku: z baze přední jámy lební vlevo, nejspíše z malého křídla kosti klínové, vystupuje kraniálně přibližně kulovitá kalcifikace průměru 32 mm, která ve výši svého největšího průměru lehce přetlačuje střední čáru. Kraniálně končí pod čelním rohem postranní komory Ve vrcholu postranních komor se zobrazují hyperdenzní masy, vlevo průměru 27 mm, vpravo 18 mm. Postranní komory jsou prostornější, nejvíce okcipitální rohy. 3. a 4. komora jsou hraniční šíře. Závěr: metastázy ve vrcholech postranních komor oboustranně, velká kalcifikace vycházející z přední jámy lební může být jiné etiologie. Scintigrafie mozku: v anteroposteriorní projekci lehká asymetrie. Nevelké ložisko zvýšené depozice aktivit paramediálně bazálně vlevo. V levé boční projekci ne zcela zřetelný korelát, pravděpodobně frontotemporálně bazálně. Závěr: velmi suspektní léze frontotemporálně vlevo paramediálně. Tomogram plic: na vrstvových snímcích jsou vidět ojedinělé sytější stínky, které zatím nejsou jednoznačné pro metastázy, ale incipientní nelze vyloučit.

11 Po 10 ti dnech přeložena na onkologickou kliniku k event. aktinoterapii mozku, která však vzhledem k špatnému celkovému stavu nebyla uskutečněna. Léčba jen symptomatická. Pacientka je somnolentní, bradypsychická, zornice izokorické. Uzliny nehmatné. Jizva po operaci prim. ložiska klidná bez rezistencí. V axilách bilaterálně ztužení. Jinak periferie volná, břicho bpn. Výsledky vyšetření FW 65/86, Ery 4,7, Leu 9,5, Tr 312, Biochemie ALT 0,82, jinak v normě. Postupně se prohlubuje sopor, terminálně teploty, exitus letalis.

12 Diskuze studentů

13 Diagnóza Melanoblastoma cutis

14 Klinická diagnóza k pitvě Základní onemocnění: melanoblastoma cutis generalisatum Příčina smrti: Komplikace: generalizace základního onemocnění edém mozku

15 Diagnóza patologicko-anatomická I. Melanoblastom kůže v oblasti pravé pektorální krajiny před 4 roky excidovaný, generalizovaný, léčený cytostatiky a aktinoterapií. II. Metastázy melanoblastomu do oboustranných axilárních lymfatických uzlin, do krčních uzlin vlevo, patrové mandle vlevo, do plic a do mozku s prokrvácením a nekrózou metastázy v oblasti temporální vlevo a krvácením do komor mozkových: vnitřní hemocephalus. Otok mozku: okcipitální a temorální konus bilat. Akutní disperzní katarální bronchopneumonie v dolních lalocích. III. Otok mozku IV. Meningiom zčásti kalcifikovaný na bazi přední jámy vlevo. Antrakóza plic II.st. Atrofický vesikulární emfyzém plic. Centrální ateroskleróza II.st. Appendektomie před mnoha lety. Atrofie parenchymatózních orgánů. Histologický nález: melanoblastom z epiteloidních buněk

16 Shrnutí Melanoblastom (maligní melanom) je jedním z nejzhoubnějších nádorů. Pokud je však diagnostikován v časném stadiu, jedná se většinou o vyléčitelné onemocnění. Pokud je již ve stadiu metastatickém, jedná se o jeden z nejagresivnějších nádorů kůže i nádorů obecně. Na kůži se rozlišují 2 základní typy melanomu: melanom povrchově se šířící (superficial spreading melanoma- SSM) a nodulární melanom. Další rozlišované formy jsou: akrální lentiginózní melanom, dezmoplastický melanom, nevoidní melanom atd. Prognóza do značné míry souvisí s hloubkou invaze nádoru. Prognosticky příznivé jsou formy, jejichž vertikální rozměr nepřesahuje 0,75 mm (měřeno od povrchu epidermis). Melanoblastom metastazuje lymfogenní i hematogenní cestou.

17 Léčba a prognóza Velmi důležitá je včasná diagnóza melanomu (bolestivost, parestezie, změna pigmentace, zvětšování, krvácení) a dostatečně široká excize s odstraněním sentinelové uzliny. Pokud je onemocnění takto ošetřeno v časném stadiu,je většinou vyléčitelné. Pacienti s metastázami mají obecně pravděpodobnost přežití pouze v měsících. Naději pro tyto pacienty přinášejí v posledních létech zaváděné nové léčebné postupy. Jednak jde o aplikaci monoklonální protilátky (Ipilimumab) proti receptoru CTLA-4, který je exprimován na povrchu aktivních T lymfocytů. Tento receptor je považován za hlavní negativní regulační mechanizmus protinádorové imunitní odpovědi zprostředkované T lymfocyty. Jeho zablokování vede ke zvýšení a prodloužení aktivace cytotoxických T lymfocytů a tím i ke zvýšení protinádorové imunitní reakce. Druhá oblast těchto nových léčebných metod je cílená léčba. Růst nádorových buněk je z velké části závislý na patologické aktivaci signálních drah, které jsou pro daný nádor klíčové. Pro melanom je jednou z nejvýznamnějších takzvaná MAPK signální dráha. Hlavním aktivátorem této dráhy je BRAF protein. Bylo již nalezeno více než 60 typů mutací tohoto genu. U kožního melanomu je BRAF mutace prokazována až v 60% případů. Nejčastější variantou je substituce valinu glutamovou kyselinou na pozici 600. Je označovaná V600E a považována za jeden z řídících onkogenů melanomu. Významně zvyšuje aktivitu BRAF kinázy, což způsobuje trvalou aktivaci MAPK signální dráhy s následnou zvýšenou rychlostí proliferace a dlouhodobým přežíváním nádorových buněk. Inhibice BRAF mutace selektivním inhibitorem (vemurafenib) dokáže zbrzdit nebo i zcela zastavit růst nádorových buněk. Jak ukazují poslední studie, se ale po 7-8 měsících trvání léčebné odpovědi objevuje u řady nemocných rezistence k léčbě. Předpokládá se, že dochází, zatím ne zcela známým způsobem, k reaktivaci MAPK signální dráhy, či k aktivaci jiné signální dráhy. Jednou z možností překonání vzniklé rezistence by mohla být kombinace této léčby s léky s jiným biologickým účinkem.

18 Otázky Typy melanoblastomu, způsob generalizace, histologické prognostické ukazatele