Septická kardiomyopatie

Transkript

1 Septická kardiomyopatie Martin Balík KARIM 1 LF UK a VFN, Praha Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; Praha 2

2 Hemodynamika v sepsi a septickém šoku Low SVR, hypotension Diastolic and systolic dysfunction: - 15 to 60% of patients may develop cardiomyopathy Autonomic dysfunction - receptor downregulation Chronotropic dysfunction: - inadequately high HR - low HR variability Varon J, Marik PE (2008) Irwin and Rippe's intensive care medicine. In: Irwin RS, Rippe JM (eds). 6th edn. Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, pp Rudiger A, Singer M (2007) Mechanisms of sepsisinduced cardiac dysfunction. Crit Care Med 35 (6): Vieillard-Baron A, Caille V, Charron C, Belliard G, Page B, Jardin F (2008) Actual incidence of global left ventricular hypokinesia in adult septic shock. Crit Care Med 36 (6): Cariou A, Pinsky MR, Monchi M, Laurent I, Vinsonneau C, Chiche JD, Charpentier J, Dhainaut JF (2008) Is myocardial adrenergic responsiveness depressed in human septic shock? Intensive Care Med 34 (5): Annane D, Trabold F, Sharshar T, Jarrin I, Blanc AS, Raphael JC, Gajdos P (1999) Inappropriate sympathetic activation at onset of septic shock: a spectral analysis approach. Am J Respir Crit Care Med 160 (2): Schmidt HB, Werdan K, Muller-Werdan U (2001) Autonomic dysfunction in the ICU patient. Curr Opin Crit Care 7 (5):

3 Vazodilatace a nízký komorový endsystolický tlak - Low SVR, ESA High FS, S tdi, EFLV - Higher transmitral E IVC mm SVV < 15% FS = 65% 3

4 Diastolická dysfunkce: relaxace, kompliance, plnicí tlaky - Téměř 50% srdečních selhání je diastolických, se zachovanou EFLV (Saleh M, Intensive Care Med 2012) - Dg. s preload a afterload - LA velikost, stěna LV - HR a rytmus dependentní parametry - Nagueh SF, et al: Eur J Echocardiography 2009, 10: Causes and contributing factors 1. Stiff Myocardium 2. RV / PHT 3. Constraint 4. Pericardial Effusion 5. Lung 6. Effusion 7. Large abdomen 4

5 Diastolická funkce v septickém šoku - Transmitral PW combined with pulmonary vein PW - Degree of deterioration (relaxation disorder pseudonormal restrictive filling) relates to prognosis of septic shock (Poelaert J, Intensive Care Med 1997) Norm al E A DT E D T A E D T A S D S D S D

6 Correlation to LVEDP : EF < 50% r= 0,69 EF 50% r= 0,48 Yamamoto K. et al., JACC 1997

7 Echo parametry diastolické funkce: TDI (TVI) - Low frequency signal with higher amplitude produced by myocardium (TVI) - S 1, S 2, E, A - E/E <8 - normal LVEDP - E/E >13 elevated LVEDP - Other parameters if E/E

8 Nagueh SF, et al: Eur J Echocardiography 2009, 10:

9 Sepsis induced changes of diastolic function: relaxation, compliance and filling pressures S E A - Reversible impairment in 20% - Associated with levels of TnI, IL-8, IL-10, TNFα - Bouhemad B, Crit Care Med

10 Diastolická dysfunkce a prognoza v sepsi - Hlavní determinanta přežití srdečního selhání v sepsi (Landesberg G: EHJ 2012) - Septal diastolic E a LVEF - Li Weng, et al: Critical Care TDI septal E/E jako prognostický indikátor (Sturgess D: Crit Care 2010) - Lepší než biomarkery (BNP, TnT) 10

11 Systolická dysfunkce a prognoza v sepsi - Opačný vztah k přežití než diastolická funkce - Dilatovaná LV s nepříliš sníženou systolickou funkcí lépe udržuje SV a CO (Parker M, Ann Intern Med, 1984) - LV rozměry důležitější (Huang SJ, et al: Critical Care 2013) - Manipulace s preload kritická (Frank-Starling) - Vliv signifikantní MR (s anulární dilatací) - Li Weng, et al: Critical Care TDI mean septální a laterální S wave jako prognostický indikator - Možný vztah ke kontraktilitě a nízkému afterload v sepsi (?) 11

12 Ztráta ventriculoarterial. coupling v septickém šoku - Bez ohledu na vysoký CO a CI - Ees indikátor systolické funkce - Ea/Ees ve vztahu k srdeční energetice - Norm. 1, zvyšuje se nad Ovlivněn vazopresory a inotropiky - Betablokátory? 12

13 Vazodilatace a ventrikulo-arteriální uncoupling 13

14 Otázka timingu vyšetření cirkulace LVEDV, LVESV a LV_EF jako afterload dependentní parametry Low SVR a hyperdynamická cirkulace udržuje nižší LVESV a vyšší LV_EF Kritický pokles SVR a afterload = možná příčina selhání u nedilatovaných LV se zachovanou LV_EF 14

15 Selhání LV: Dynamická LVOT obstrukce v septickém šoku - LVOT gradient > 30 mmhg při zátěži (Nistri S, et al: Am J Cardiol 2012) - Septum sigmoideum - angulace subaortálně >15 mm s normální midseptální tloušťkou - ESLV axis úhel k LVOT > 60 - Prominentní papilární sval okluduje > ½ LVESD - Koncentrická hypertrofie >60 15

16 Insufficientní preload a nízký afterload (sepse): Dynamická LVOT obstrukce a srdeční selhání Initial negative fluid balance: PAPm 44-50, PAWP NAD up to 1.6 ug/kg.min TEE dg. LVOT obstruction, SAM, MR4+ LV-LA mmhg, LVOT grad mmhg 16

17 Alterace systolické a diastolické funkce: Implikace pro terapii - Nenaplněná LV: vliv vysoké dávky katecholaminů na myokard (camp, IC calcium, receptor downregulation) X - Elevace EDP při absenci LV systolic. dysfunkce: Diastology! - Nepodajné komory citlivější k změnám v preload a afterload - Rychlá infuze tekutin může vyústit v - Plicní edém - RV dilataci a arytmie - Potenciace aggresivní UPV SV LVEDV Normal Failure 17

18 RV dysfunkce: Citlivost ke změnám HR a preload! - CVP is more a RV/RA parameter than indicator of volaemia - Circulating stress volume 30±17%, mean 1290±300 ml (Bakker J, et al) - Tachycardia and diast dysfunction keeps CVP up even in severe hypovolaemia - Risk of circulatory failure in rapid fluid challenge in preexisting RV dysfunction on IPPV (Via G, Price S: Crit Ultrasound J, 2011) 18

19 Srdeční frekvence: Diastolický plnicí čas komor jako důležitá proměnná v korekci preload SV Normal Failure - Preload - HR and optimal cardiostimulation - Afterload - Valve competence LVEDV

20 Low HR variability in sepsis (Schmidt H et al: Autonomic dysfunction in the critically ill. Curr Opin Crit Care 2001, 7: ) Sepsis/MODS ICU controls 20

21 High heart rate in septic shock - Heart rate as one of major determinants of myocardial VO 2 - Septic shock: Any chance of being more cardioprotective.? Rudiger A: Crit Care Med

22 EGDT: Problémy s preload a srdeční frekvencí Surviving Sepsis Guidelines: Crit Care Med Metaanalysis of EGDT shows ZERO IMPACT on MORTALITY, x higher use of dobutamine, red-cell transfusions (SE!). Gu WJ et al: Crit Care ARISE (ANZICS CCgroup): NEJM 2014: 51 centers, 1600 pts: Fluid (1964±1415 ml vs. 1713±1401 ml), vasopressor (66.6% vs. 57.8%), red-cell transfusions (13.6% vs. 7.0%), dobutamine (15.4% vs. 2.6%) (P<0.001 for all comparisons). NO EFFECT on MORTALITY! - EGDT preload assessment: 67% fluid overload 1.d, 48% 3.d, OR 1.92 FOR INCREASE OF MORTALITY. Kelm DJ, Shock

23 - Arytmie jako nejčastější příčina diastolického srdečního selhání - 11 studií v metaanalýze: Incidence nově vzniklé AF je 8% (0-14%) v sepsi, 10% (4-23%) severe sepsis, 23% (6-46%) v sept šoku - general ICU population % (age dep.), 30-40% postcardiotomy - AF na ICU asociuje s 2-5x zvýšenou mortalitou 23

24 Surviving Sepsis Guidelines + median esmolol 100 mg/h: HR 80-95/min 24

25 Kompromis mezi HR a CO Maizel J, Slama M: Haemodynamic Evaluation in the Patient with Arrhythmias. In: De Backer D, et al (eds) Hemodynamic Monitoring Using Echocardiography in the Critically Ill, Springer 2011, pp

26 Esmolol bezpečně a bez DO 2 /VO 2 kompromisu sníží HR na /min Stroke volume index: Změny diastolické funkce: A vlna Pokles ze 140 na 110/min tendence k vzestupu SV Pokles pod 95/min (80-95 /min) SV nestoupá = klesá CI Vhodné jen u septických pacientů s hyperkinetickou cirkulací 26

27 Septická kardiomypatie a ECMO - VA-ECMO or VAV- ECMO při poklesu CO/CI se vzestupem laktátu - Definice neadekvátního CO? - McLaren G: VA-ECMO in meningitis, Pediatr Crit Care Med 2007, BW<35 kg - U dospělých a adolescentů nutnost centrálního ECMO, kanyly až 50F Pediatr Crit Care Med 2013 Jun;14:S1-2 Joint statement on mechanical circulatory support in children: a consensus review from the Pediatric Cardiac Intensive Care Society and Extracorporeal Life Support Organization. 27

28 VV nebo VA-ECMO? Viral pneumonitis (2009 ) Pneumococcal or G- sepsis (2011 ) -typically in imunocompromised -2-3 days after viremia -Pneumococcus, Klebsiella, Staph. aur., Haemofilus infl., Mycoplasma Successful Use of Extra-corporeal Membrane Oxygenation in a Patient with Streptococcal Sepsis: A Case Report and Review of Literature Pořízka M. 1, Kopecký P. 1, Prskavec T. 2, Kunstýř J. 1., Rulíšek J. 1, Balík M. 1 Prague Medical Report 2015, 116(1):57-63.

29 Selhání PK v sept.šoku: potenciace IPPV - ARDS: ACP up to 33% (Jardin F, Intensive Care Med 2007) - Pplat < 27 mbar only 13% - Survival on IPPV linearly related to EF_RV (Steltzer H, et al: Anaesthesia 1994) % N = 352 ARDS patient ( ), 101 ACP cases Pplat (cmh2o) N = 352 ARDS patient ( ), 101 ACP cases ACP 13% for Pplat < 27 cmh2o Jardin F, Vieillard-Baron A. INT CARE MED

30 ACP

31 Septická KMP: Kl.pn. HAP + septický šok

32 Septická KMP: Kl.pn. HAP + septický šok

33 Kl.pn. HAP + hypodynamický septický šok 7 hours post admission: EFLV 26% from 44% NAD ug/kg.min PAC IABP

34 Septická KMP: Kl.pn. HAP + sept. šok 24 hours post admission: EFLV 43% on IABP 1:1 Cleared RLL (FOB, semiprone-l, physio) NAD 0.3 ug/kg.min Dobutamine 3.0 ug/kg.min

35 Závěry pro praxi - Problém PRELOAD: používat funkční hemodynamiku, dynamické parametry, echokardiografii - Dg. plnicí tlaky (diastologie) - CO až CCO v kombinaci s echo u pokračující nestability - Agresivní terapie arytmií - Manipulace s HR, cílová < 125/min, CAVE <110/min - Časný záchyt hypodynamické sepse a indikace k EC podpoře oběhu (VA-ECMO) - Terapie zdroje + časná identifikace agens 35

36 Děkuji za pozornost! U nemocnice 2; Praha 2 T: F: E: martin.balik@vfn.cz Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; Praha 2