Odpojování od ventilátoru

Transkript

1 Odpojování od ventilátoru Renata Pařízková Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařskáfakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové

2 Odpojování od ventilátoru Terminologie Přístupy k odpojování Faktory ovlivňující ventilátor dependenci Předpoklady k odpojování (predikce odpojení) Protokolizace odpojování Metody odpojování Závěr

3 Terminologie weaning (odpojování,, odpojování) discontinuation (ukončen ení,, odpojení) disconnection (odpojení) Úspěšné odpojení odpojení od ventilátoru toru a spontánn nní ventilace trvající minimáln lně 48 hodin bez nutnosti ventilační podpory Selhání odpojení nutnost znovuzahájen jení ventilační podpory nemocného po předchozp edchozím m odpojení v průběhu hodin spontánn nní ventilace

4 Důvody trvání UPV Disease-imposed factor Ventilační či oxygenační selhání Clinician-imposed factor Oddálení identifikace i schopnosti odpojení Nastavení ventilátoru (nadbytečná/nedostatečná podpora ventilace) McIntyre, Chest 2007,

5 Ukončení UPV KDY???

6 Ukončení UPV O ukončení ventilační podpory je nutné uvažovat od okamžiku jejího zahájení!!!

7 Rizika prodlužování UPV Infekce (VAP) Poškození plíce UPV Potřeba sedace Poranění dýchacích cest Náklady X

8 Rizika předčasného ukončení UPV Ztráta kontroly průchodnosti dýchacích cest Kardiovaskulární stres oběhové selhání Nedostatečná výměna plynů Nadměrná zátěž a únava dýchacích svalů!!!

9 Kritéria zahájení odpojování od UPV Odstranění příčiny, která vedla k nutnosti UPV Oběhová stabilita nemocného Absence známek ischemie myokardu Absence hypotenze s nutností vysokých dávek katecholaminů (dávky dopaminu, dobutaminu do cca 5u/kg/min?) Absence známek nízkého srdečního výdeje, šokového stavu Oxygenační funkce plic PaO2/FiO , pao2 > 60 torr PEEP cmh2o, FiO2 0,4-0,5 0,5 Absence respirační acidozy ph 7.25 McIntyre, Chest 2001, 375S-395S

10 Kritéria zahájení odpojování od UPV Odstranění příčiny, která vedla k nutnosti UPV Oběhová stabilita nemocného Absence známek ischemie myokardu Absence hypotenze s nutností vysokých dávek katecholaminů (dávky dopaminu, dobutaminu do cca 5u/kg/min?) Absence známek nízkého srdečního výdeje, šokového stavu Oxygenační funkce plic PaO2/FiO , pao2 > 60 torr PEEP cmh2o, FiO2 0,4-0,5 0,5 Absence respirační acidozy ph 7.25 daily wean screen McIntyre, Chest 2001, 375S-395S

11 Obecný postup při odpojování od UPV Denní hodnocení stavu nemocného Extrapolace konceptu do pooperační péče Rychlé obnovení respiračních funkcí Častý screening (každou hodinu )

12 Ukončení UPV JAK ODHADNOUT ÚSPĚŠNOST ODPOJENÍ???

13

14 Žádný parametr/index nemá dostatečnou sensitivitu a specificitu k predikci úspěšnosti odpojení od ventilátoru u jednotlivého nemocného Není doporučeno rutinní použití v klinické praxi McIntyre, Chest 2001, 375S-395S

15 Ukončení UPV CO MÁME DĚLAT???

16 Klinické hodnocení Subjektivní dušnost Zapojení pomocných dýchacích svalů Pocení Tachykardie Abdominální paradoxní dýchání Subjektivní diskomfort

17 Test schopnosti spontánní ventilace Splnění kritéri rií pro zahájen jení odpojování od ventilátoru toru je následovn sledováno provedením testu tzv. schopnosti spontánn nní ventilace (SBT) Nejúčinnější způsob zkrácení doby odpojování od ventilátoru Esteban, NEJM 1995, , Ely EW, NEJM 1996,

18 Možnosti provedení SBT Odpojení od ventilátoru, toru, ohřátá a zvlhčen ená směs přes Ayre T obohacenou kyslíkem kem (FiO2 < 0,5), doporučovan ovaná doba trvání je min. Ponechání připojení k ventilátoru, toru, zajištění kompenzace zvýš ýšené rezistence TS kanyly nebo tracheáln lní rourky CPAP do 5 cmh2o, trigger flow Tlaková podpora cmh2o Automatická kompenzace rourky (software) McIntyre, Chest, 2001, 375S-395S, Cohen, CCM, 2006,

19 Kritéria selhání SBT Není doporučeno používat jednotlivý parametr k zhodnocení úspěšnosti/selhání SBT McIntyre, Chest, 2001, 375S-395S, Použití f/vt jako jednotlivého parametru úspěšnosti SBT vedlo k oddálení odpojení od ventilátoru Tanios, CCM, 2006,

20 Kritéria selhání SBT Pařízková: Ukončování umělé plicní ventilace (In: Dostál: Základy umělé plicní ventilace, Maxdorf2005)

21 Selhání SBT JAK POSTUPOVAT???

22 Postup při selhání SBT Napojení na ventilátor tor (adekv( adekvátní ventilační podpora), nutnost identifikace příčiny selhání. Opakování SBT je doporučeno nejdříve za 24 hodin, provádění vícekrát t denně není prokazatelně spojeno se zkrácen cením m doby ventilační podpory. Ve vybraných situacích, ch, kdy SBT selhává z rychle korigovatelné příčiny je zváženo jeho opakování dříve. Stupňovit ovité snižov ování ventilační podpory.

23 Příčina selhání SBT Centrální a periferní nervový systém ventilační selhání Respirační systém oxygenační selhání - příčina na úrovni výměny krevních plynů přes alveolokapilární membránu (pneumonie, fibroza, ) ventilační selhání - porucha ventilační pumpy Kardiovaskulární systém Změny nitrohrudního tlaku při odpojení, zvýšené nároky dýchacího svalstva - kardiální selhání Nepoměr mezi dodávkou a spotřebou kyslíku myokardem - ischemie myokardu Psychická příčina

24 Příčina selhání SBT Snížená aktivita dechového centra Nedostatek spánku, celková únava, encefalopatie různé etiologie Nadměrná sedace Metabolická alkaloza (kompenzace chronické RAC) Zvýšená dechová práce Hyperventilace poškození CNS, zvýšená ventilace mrtvého prostoru, syndrom z odnětí Ztížené exspírium PEEPi,, obstrukce dýchacích cest, CHOPN Nevhodný ventilační režim Zvýšená tvorba CO2 zvýšený příjem energie (cukrů), hypermetabolismus, hypertermie Zvýšený stav bránice vysoký nitrobřišní tlak

25 Příčina selhání SBT Slabost a únava dýchacích svalů Malnutrice,, katabolismus dýchacích svalů Atrofie svalová, neuromyopatie kriticky nemocných Minerálový rozvrat (hypofosfatémie( hypofosfatémie, hypomagnesémie) Ischemie svalů při nadměrné zátěži Paréza n. phrenicus Polyneuritidy, myasthenie Svalová relaxancia

26 Hodnocení odpojitelnosti Kombinace jednoduchého hodnocení celkového stavu nemocného a testu schopnosti spontánní ventilace se jeví jako nejúčinnější metoda hodnocení odpojitelnosti nemocného

27 MacIntyre, CHEST, 2007,

28 Postup při úspěšném SBT Není nutnost zajištění dýchacích cest intubací Extubace Trvá nutnost invazivního zajištění dýchacích cest Předpoklad rychlé korekce příčiny p (např.. zotavení z přetrvávající nadměrn rné sedace) oddálená extubace Není reáln lný předpoklad dosažen ení kontroly příčiny p v řádu desítek hodin (např.. trvající porucha vědomv domí,, nízkn zká svalová síla apod.) - zvážit tracheostomii

29 Předpoklady úspěšné extubace Průchodnost dýchacích cest Reflexy hlavových nervů (kašlací( kašlací,, polykací, expektorace) Absence nadměrné sekrece z dýchacích cest Vědomí (minimalizace sedace,, vyhovění výzvě) Absence rizika vzniku postextubačního stridoru Test stanovení rizika postextubační obstrukce dýchacích cest (úniku vzduchu kolem vypuštěné manžety tracheáln lní rourky)

30 Extubace Postextubační selhání s nutností reintubace do hodin průměrně u cca 20 % nemocných ch u u nemocných ch s postižen ením m CNS aža u 33 % Reintubace je nezávisl vislý rizikový faktor rozvoje nozokomiáln lní pneumonie a vyšší mortality

31 Příčiny neúspěšné extubace Dýchací cesty Aspirace (gastrická výživa, odsátí NG poloha těla) Sekrece v dýchacích cestách Otok dýchacích cest Mimo dýchací cesty Respirační insuficience z jiných příčin Kardiální selhání Porucha vědomí Nespolupráce nemocného

32 Prevence a léčba postextubační obstrukce Přiměřená sedace Zajištění dýchacích cest pomůcky na případnou p padnou reintubaci Léčebná opatřen ení inhalace zvlhčen ené studené směsi si vzduchu studené obklady zevně na oblast krku kortikoidy (inhalačně, systémově), adrenalin?

33 Prevence postextubační obstrukce - kortikoidy Lee CH, Peng MJ: Dexamethasone to prevent postextubation airway obstruction in adults: : a prospective, randomized,, double-blind blind, placebo- controlled study. Critical Care, 2007 Jul 2;11(4):R72 4x5 mg dexametazonu, placebo Zvýšení leaku kolem manžety, snížení stridoru Cheng KC, et al: Intravenous injection of methylprednisolone reduces the incidence of postextubation stridor in intensive care unit patients. CCM, 2006 May;34(5): Metylprednisolon 1 dávka x 4 dávky x placebo Zvýšení leaku kolem manžety Snížení incidence stridoru

34

35 Frutos-Vivar, CHEST, 2006,

36 Frutos-Vivar, CHEST, 2006,

37

38 Faktory ovlivňující dobu odpojování Délka UPV U nemocných ch s endotracheáln lní intubací ventilovaných do 24 aža 48 hodin lze většinou v snadno vysadit analgosedaci a při p i dosažen ení kritéri rií jednorázov zově odpojit a extubovat Vliv hloubky sedace Dávkování analgosedace podle protokolu s formulováním cílového stupně analgosedace vede ke zkrácen cení doby ventilační podpory, doby pobytu na JIP a snížen ení počtu pacientů s nutností tracheostomie

39 Přístupy k odpojování Klinický přístup physician-directed approach Ošetřující lékař posuzuje stav nemocného a rozhoduje o zahájení odpojení/vání o způsobu odpojení/vání Protokolizovaný přístup protocol (nurse) driven approach Rutinní screening připravenosti k odpojení/vání Sestrou, respiračním technikem, rezidentem Součástí ordinace odpovědného lékaře Protokolem stanovený postup

40

41

42

43 Rizika protokolů Kritéria mohou být příliš striktní oddálení odpojování Vysazení sedace Absence katecholaminů PaO2/FIO2 u chronických plicních onemocnění Nezohlední komorbiditu nemocného nebo svalovou výkonnost

44 Protokolizace sedace Protokol s definovanou cílovou hloubkou sedace Anxiolytická,, sedativní, analgetická Při kontinuální aplikace sedace denní přerušení aplikace sedativní komponenty Nadměrná sedace prodlužuje dobu UPV a pobytu v IP!!!

45 Metody odpojování SIMV PSV BIPAP T-piece NPPV PAV Jiné PRVC, VS ASV Zpětnovazebná kontrola

46 Tracheostomie Lepší tolerance Snížená dechová práce Snížení sedace Snížení VAP Časná tracheostomie u nemocných s dobou UPV nad 14 dnů snižuje incidenci pneumonie, extubací,, počet dnů na ventilátoru Griffiths, BMJ, 2005,

47 Význam NIV Nemocní s CHOPN Snížení četnosti reintubace Selhání SBT, ale udrží průchodnost dýchacích cest, extubace Nemocní s vysokým rizikem reintubace Výskyt reintubací 10-15% 15% Rothaar, Curr Opin Crit Care, 2003, 59-66

48 Obtížné odpojování rozdílný přístup? Odpočinek, spánek Psychologická podpora Nutriční podpora (nadměrná x nedostatečná) Postupné snižování ventilační podpory, SBT denně? Rehabilitace Svalová slabost Rehabilitace, podpora anabolismu Anabolika? Kardiální selhání x sepse TF, chrůpky, oxygenace,, BNP! Restrikce tekutin, ACEi,, digitalizace?

49 Závěr Denní přehodnocení nutnosti ventilační podpory Test schopnosti spontánní ventilace Při selhání odpojení od ventilátoru nezbytná identifikace příčiny a její řešení Protokol ukončování UPV může vést ke zkrácení doby UPV a pobytu v IP

50