- PDF Free Download

Transkript

1 Chronická obstrukční plicní nemoc - ventilační strategie Jan Beroušek

2 Definice - GOLD [1, 2, 3] Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je léčitelné onemocnění, jemuž lze předcházet a které má významné mimoplicní účinky, jenž mohou přispívat k jeho závažnosti u jednotlivých nemocných. Jeho plicní složka je charakterizována omezením průtoku vzduchu (airflow limitation) v průduškách (bronchiální obstrukcí), které není plně reverzibilní. Bronchiální obstrukce obvykle progreduje a je spojena s abnormální zánětlivou odpovědí na škodlivé částice a plyny.

3 Definice - GOLD Chronická bronchitida: Není součástí nové definice CHOPN. Emfyzém: Jedná se o patologický, nikoliv klinický pojem. CHOPN je multifaktoriální chorobou.

4 Spirometrická klasifikace GOLD 2008 Spirometrické vyšetření provedené po aplikaci bronchodilatační medikace Tab1.- Současná klasifikace CHOPN dle GOLD. - Stádium I: - Stádium II: - Stádium III: - Stádium IV: Lehké FEV1/FVC < 0,70 FEV1 80 % n.h. Středně těžké FEV1/FVC < 0,70 50 % FEV1 < 80 % n.h. Těžké FEV1/FVC < 0,70 30 % FEV1 < 50 % n.h. Velmi těžké FEV1/FVC < 0,70 FEV1 < 30 % n.h., nebo FEV1 < 50 % n.h. + chronické respirační selhání Stádium 0: Rizikové stádium v GOLD 2001, již není považováno za stádium CHOPN, protože nejsou jednoznačné důkazy o tom, že u osob splňujících podmínky definice Rizikového stádia (chronický kašel, vykašlávání, normální spirometrické hodnoty) nutně dojde k vývoji do Stádia I.

5 Patogeneze Zánět v dýchacím traktu nemocných s CHOPN je amplifikací fyziologické zánětlivé odpovědi respiračního systému na chronické dráždění. Mechanismy odpovědné za toto zesílení nejsou dosud poznány,, ale asi jsou geneticky podmíněné.

6 Hlavní kritéria pro diagnózu CHOPN Dušnost, kašel, zvýšena sekrece sputa, anamnéza expozice rizikovým faktorům. Vyšetřovací metody EKG, RTG S+P, CT event. HRCT (High Resolution CT), spirometrie, vyšetření krevních plynů, ABR, SpO2(pulsnípulsní oxymetrie),echo, zátěžové testy: 6- MWD (six minute walk distance) - šestiminutový test chůze, ergometrie,, spánkové testy, sacharinový test k určení ciliární dyskinéze,, bronchoskopie (BRSK), celotělová bodypletysmografie Diagnostika

7 Stupňovitá léčba dle stádií CHOPN - GOLD 2008 Stádia CHOPN Lehké Střední Těžké Velmi těžké přidat přidat přidat Dlouhodobě kyslík při chronickém respiračním selhání. Zvážit chirurgickou léčbu Inhalační kortikosteroidy při opakovaných exacerbacích Pravidelně jedno nebo více bronchodilatancií s dlouhodobým účinkem (pokud je potřeba). Přidat rehabilitaci Bronchodilatancia s krátkodobým účinkem podle potřeby Redukce rizikových faktorů; protichřipková event. i pneumokoková vakcína

8 Ventilační podpora u CHOPN Pokud konzervativní a kyslíková terapie nemá dostatečný efekt, dochází k progresi respiračního selhání je potřeba včasného, neodkládaného rozhodnutí o ventilační podpoře a její formě.

9 Možnosti ventilační podpory Neinvazivní plicní ventilace - NIV neinvazivní ventilace pozitivním přetlakem NPPV Invazivní plicní ventilace

10 NPPV (NIV) NIV je způsob mechanické ventilační podpory bez nutnosti zajištění dýchacích cest tracheální intubací. Technika NPPV je doporučena jako postup první volby u akutní exacerbace CHOPN (důkaz A).

11 Indikační kritéria - GOLD 2008 Střední až těžká dušnost s užitím pomocných dýchacích svalů a paradoxní dýchací pohyby břicha. Střední až těžká acidóza (ph 7,35) a/nebo hyperkapnie (PaCO2 > 6,0, 45 mm Hg). Dechová frekvence > 25/min.

12 NIV prokázala dobrý efekt u pacientů s akutní exacerbací CHOPN v řadě studií Tab. 3. Výsledky studií. Počet pacientů (n) Oddělení Vstupní ph Intubace (%) Mortalita (%) 1. Bott et al 60 Standardní 7,35 0 vs vs Brochard et al 85 JIP 7,28 25 vs 74 9 vs Kramer et al 54 JIP 7,28 31 vs 73 6 vs Barbe et al 24 standardní 7,33 0 vs 0 0 vs 0 5. Angue et al 17 standardní 7,31 0 vs 63 0 vs Wood et al 33 UP 7,35 44 vs vs 0 7. Celikel et al 30 JIP 7,27 6 vs 40 0 vs 7 8. Bardi et al 30 oddělení 7,36 7 vs 13 0 vs 7 9. Plant et al 236 standardní 7,32 15 vs vs Naše výsledky 60 JIP 7,29 10 vs vs 23 P. Matuška, O. Pilařová, NIV u pacientů s ak. exacerbací CHOPN, Vnitř. lék., 52(3), 2006

13 NPPV Akutní exacerbace CHOPN NPPV (n=43) vs kontrola (n=42), 5 evropských center NIPV (n=43) kontrola (n=42) Intubace (%) (p< 0,001) Komplikace (%) (p= 0,001) Délka hospitalizace 23±17 35 ±33 (p= 0,005) Mortalita (%) 9 29 (p= 0,02) Pneumonie (zemřelo) 2/0 7 (2) Mortalita intubovaných 3/4 10/12 Brochard NEJM :817

14 NIV vs. konvenční ventilace NIV KONVEČNÍ VENTILACE Invasivní ventilace (dny) 9,5 ±8,3 20,1 ±13,1 p=0,003 ICU dny 14,1 ± 9,2 25 ±12,5 p=0,002 Dny v nemocnici 27,8 ± 14,7 40,8 ± 21,4 p=0,026 Tracheostomie (%) ,59 p<0,001 Nosokomialní pneumonie (%) 5,24 13,59 p=0,042 Septický šok 2,1 9,41 p=0,045 Přežilo ICU (%) 19,9 13,59 p=0,045 Ferrer NIV during persistent weaning failure. A RCT. Am J Resp Crit Care Med, 2003, 168,70-76

15 Faktory rozhodující o úspěšnosti neinvazivní ventilace - základní diagnóza nemocného - SAPS II skóre - vstupní hodnota ph - vazký charakter sputa - stupeň encefalopatie - tolerance masky a ventilačního režimu - patologické stavy spojené s rychlým mělkým dýcháním jsou častěji spojeny s neúspěchem NIV

16 Kritéria úspěšnosti NIV (hodnocení za 1h) - Zvýšení alveolární ventilace (pokles PaCO 2 ) - Zlepšení oxygenace (SpO 2 > 90 %) - Snížení dechové a tepové frekvence - Subjektivní zlepšení, zvýšení hodnoty ph - Pokles PaCO 2 - Schopnost synchronizace pacienta s ventilátorem

17 Kontraindikace neinvazivní ventilace - Bezvědomí - Závažný stupeň nespolupráce nemocného - Akutní život ohrožující hypoxie/hypoxemie - Zástava dechu nebo oběhu - Hemodynamická nestabilita - Akutní infarkt myokardu - Zvýšené riziko regurgitace a aspirace žaludečního obsahu - Překážka a poranění v oblasti horních cest dýchacích - Bronchoskopicky neřešitelná retence sputa - Obesita nad 200 % ideální tělesné hmotnosti

18 NIV ventilační režimy Continuous positive airway pressure (CPAP) Biphasic positive airway pressure (BIPAP). Současné Bi-Level ventilátory nemají kvalitní monitoraci a alarmy, riziko zpětnému vdechování CO 2 a k nepřestnostem v FiO 2, na druhou stranu kompenzují dobře netěstnosti. Ventilátory na JIP pro NIV mají většinou již zakomponovaný NPPV Software s kompenzací netěstností, kvalitní systém alarmů a monitorace,, možností nastavení expiračního triggeru,, kvalitní kontrolu FiO 2. Ventilátory bez NPPV Software mají problémy s neschopností tolerovat výraznější únik s následkem ztížení iniciace, ukončení inspiria a autotriggerováním.

19 Nastavení ventilačních parametrů - maska - PEEP 3-8 cmh 2 O proti auto-peep - Zvyšování PEEP o 2-33 cm H 2 O do SpO 2 90 % při FiO 2 < 0,5 - PPS > 8-10 cm H 2 O, doporučeno nepřesahovat 20 cm H2O pro riziko distenze žaludku - Vd zahájit malými objemy ml poté ml (5-7ml/kg) - Tinsp < 1.2 sec - Trigger proudový - Při úniku proudu plynů nastavení časového cyklování ins. a exsp.- PCV, případně zvýšení úrovně inspir. flow ukončujícího inspirium (exspirační senzitivita) - PCV cycle, PSV cycle

20 Nastavení při použití helmy Tlakový režim - Vyšší tlaky- o 5 cm H 2 O proti masce, - Maximální citlivost proudového triggeru - Nejrychlejší natlakování systému (sklon hrany) - Alarmy objemu na maximum.

21 Jak dlouho-niv aplikovat Doporučení pro optimální délku aplikace a frekvenci NIV nejsou v odborné literatuře formulována. Klinický stav je nutno zhodnotit po 30 min aplikace, ponechat NIV min. 1-2 hod, pauza na min dle klinického stavu a tolerance pacienta.

22 Komplikace NIV Typ komplikace Výskyt% Prevence/řešení Dyskomfort kontr. polohy, výměna masky, podložení bol. míst Erytém obličeje povolení těsnosti popruhů Klaustrofobie 5-10 sedace Kožní defekty/nos povolení těsnosti masky, ochrana inkriminovaných míst Kongesce nosní sliznice topická léčba, antihistaminika Bolest uší a obl. dutin snížení inspir. tlaků Suchost sliznic zvlhčování Dráždění spojivek povolení těsnosti, snížení insp. P Dispenze žaludku 5-10 snížení insp. P, NGS při helmě Únik vzduchu poloha, výměna masky, snížení ins.p Aspirace <5 správná indikace pacientů Hypotenze <5 snížení ins. P Pneumotorax <5 ukončení NPPV, drenáž

23 Varianty NPPV NAVA NAVA-Ch.Sinderby, Toronto, Canada (Neurally Adjusted Ventilatory Assist). Koncept od roku Principem je snímání elektrické aktivity bránice bipolárními elektrodami připojenými k nasogastrické sondě, umístěnými v jícnu v úrovni bránice. Umožňuje spouštění inspiria/zahájení exspiria, aplikaci adekvátní velikosti inspirační podpory v závislosti na velikosti aktivace bránice, mezidechovou variabilitu inspirační podpory, dává informace o ventilační potřebě.

24 Varianty NPPV NAVA Pacient s COPD, s tlakově řízenou ventilací, modrá linie ukazuje zpoždění mezi začátkem aktivity bránice VDECHU a inspiriem, které dodává ventilátor cca 0,8 s. Pacient již zahajuje exspirium, ale ventilátor ještě pokračuje v inspiriu fialová linie Tlaky v dýchacích cestách a elektrická aktivita bránice u konvenční ventilace zpožděný začátek zahájení inspiria oproti el. aktivitě bránice, viditelné fáze bez zahájení inspiria i při inspirační aktivitě bránice = zvyšována dechová práce, dyskoordinace bránice.

25 NAVA Výhody NAVA - Adekvátní triggrování ventilátoru - CHOPN pacienti aktivita bránice začíná daleko dříve (k překonání autopeep) ) než je inspirium spuštěno - Neurální řízení ventilace: - Nižší potřeba sedace - Vyšší komfort pro pacienta - Limitace dechového objemu - minimalizace VILI - Snížení negativního vlivu na hemodynamiku - Reflektuje metabolické potřeby rychlejší weaning Podmínkynky pro použití - Funkční respirační centrum CNS - Intaktní n.phrenicus,, funkční nervosvalový přenos - Možnost umístění NGS s bipolárními elektrodami zaznamenávající el. aktivitu bránice

26 BCV- Biphasic Cuirass Ventilation Kyrys je připojen k ventilátoru, který aktivně řídí inspirační a expirační fáze dýchacího cyklu střídáním podtlaku a přetlaku. Synonyma: - Podtlaková ventilace (NPV) - External Chest Wall Oscillation (ECWO) - External Chest Wall Compression (ECWC) - External High Frequency Oscillation (EHFO)

27 BCV- Biphasic Cuirass Ventilation Parametry: - Frekvence: cyklů/min - I/E ratio:1:6-6:1 - Max Inspiratory Pressure: -50 cmh20 - Max. Expiratory Pressure: +50 cmh20 - Umožňuje vysoké dechové objemy - kontrola I : E ratio podtlakem v kyrys (inspirium): přetlak v kyrys (exspirium) - výhody NIV - minimální negativní vliv na hemodynamiku - pozitivní vliv na pravou komoru - rychlá korekce pco 2 díky aktivní exspirační fázi - umožňuje oscilační ventilaci k eliminaci sekretů - domácí ventilace bez nutnosti zajištění dýchacích cest Nevýhody: nedostatečný efekt u obézních, ztráta tepla prouděním vzduchu - děti, udržet průchodnost dýchacích cest

28 Heliox Helium je inertní prvek, po vodíku nejlehčí prvek, proti O2 a vzduchu výrazně nižší hustota. Princip účinku - U obstrukce dýchacích cest má proudění plynu turbulentní charakter. - Resistence dýchacích cest je u turbulentního proudění přímo úměrná hustotě proudícího plynu. - Helium díky svým fyzikálním vlastnostem mění proudění vzduchu na laminární s poklesem resistence a tlaku k udržení proudění plynu.

29 NO- oxid dusnatý NO je indikován jen ke zvládnutí kritické (život ohrožující) hypoxémie nereagující na standardní postupy. NO zlepšuje oxygenaci s krátkodobým efektem (důkaz A) Snižuje plicní hypertenzi a zlepšuje fukci pravé komory srdeční Neovlivňuje základní patologii zánětlivé reakce Nemá vliv na přežití Rozsah odpovědi organismu nelze předpovídat

30 Invazivní mechanická ventilace Mortalita ventilovaných nemocných je 10-30% dle tíže postižení a způsobu ventilační podpory. Studie, Gunen 2005, udává, že u ventilovaných pacientů s CHOPN je následných 12 měsíců mortalita % u nemocných, kteří měli špatné plicní funkce před ventilací (FEV1 30 % náležitých hodnot) a závažnou komorbiditu. Nemocní, u nichž nebyla předem zjištěna komorbidita nebo kteří měli respirační selhání způsobené potencionálně reverzibilní příčinou (infekce) nebo kteří byli relativně pohybliví a neměli dlouhodobou domácí oxygenoterapii, měli prospěch z ventilační podpory.

31 Indikace k invazivní mechanické ventilaci - Selhání NIV či kontraindikace NIV

32 Pojmy Dynamická hyperinflace Čas na výdech je krátký vzhledem k rychlosti proudění plynů při exspiriu plíce se nevrací do relaxačního ekvilibria. Retence části dechového objemu při neúplném exspiriu. Vzniká tlakový gradient, intrinsický PEEP - (PEEPi), mezi endexspiračním alveolárním tlakem na konci exspiria Palv eex a endexspiračním tlakem na vstupu do dýchacích cest Pao eex. Vede k nárůstu dechové práce (WOB) pro nutnost překonání PEEPi před iniciací inspiračního průtoku a k překonání elastických sil. Zvýšení dechové práce je spojeno s většími nároky na O 2 a eliminaci CO 2 minutovou ventilací. Narůstá mrtvý prostor - roste diference mezi PaCO 2 ETCO 2. Dynamická hyperinflace má negativní vliv na hemodynamiku snížením žilního návratu, při usilovném nádechu dochází k vzestupu transmurálního tlaku a afterloadu obou komor. Zvyšuje riziko barotaumatu. Při UPV tlakově limitovanými režimy riziko hypoventilace.

33 Intrinsický PEEP Intrinsický PEEP ( auto PEEP) - u CHOPN cca 2,5-15 cm H2O Palv eex = PEEPi + Pao eex, Pao PEEP). Pao eex = PEEP e (externí V plicích se vyskytuje řada regionálních hodnot PEEP i dle časových konstant.

34 PEEPi - CHOPN - S limitací průtoku: - Při exspiriu dochází ke kolapsu DC, přerušení proudění plynů - limitaci průtoku. - Při exspirium klesá tlak v DC s převahou extraluminálního tlaku. - Hybnou silou proudění plynů při exspiriu je gradient mezi Palv eex a kritickým uzavíracím tlakem Pcrit.

35 Externí PEEP (PEEPe) Snižuje dechovou práci usnadněním iniciace inspiria snížením gradientu mezi Pavl eex a tlakem na vstupu do dýchacích cest Pao eex. Při limitaci průtoku není PEEPe přenášen na Palv ex pokud jeho úroveň nepřesáhne hodnotu Pcrit., který se pohybuje mezi % PEEPi stat.při překročení tohoto limitu vzniká riziko dyn. hyperinflace.

36 Doporučené výchozí nastavení ventilátoru u nemocných s CHOPN Tlakově limitovaný režim (např. PC A/CMV, PSIMV, BIPAP) - Dechový objem cca 8 ml/kg - Dechová frekvence 10/min, postupné zvyšování - Doba inspiria 1,2 s, dále dle inspiračních tlaků - I:E 1:1,5, 1:2 - Inspirační frakce O2 s cílem SaO2 v rozmezí 90-95% 95% - Výchozí PEEP 3-5 cm H2O s následnou optimalizací - Peakové tlaky do 30 cm H2O- snížení rizika VILI Při přechodu na PSV někdy problémové ukončení inspiria při konstantním průtoku plynů a nesprávném cyklování při snížení průtoku na konci inspiria, pacienti musí usilovným exspiriem ukončit inspirium. Řešení v možnosti přechodu na tlakově řízenou asistovanou ventilaci, kde lze nastavit trvání inspiria Obecně u CHOPN preferujeme tlakově limitované ventilační režimy- menší riziko nekontrolované dynamické hyperinflace.

37 Tlaková ventilace Zvýšení PAW descendentním tvarem proudu. Limitace tlaku omezuje riziko vzniku barotraumatu. Lepší distribuce směsi plynu, vysoký počáteční proud snižuje WOB. Variabilní Vd při změně impedance resp. systému při změnách PIP a PEEP. Excesivní Vd při zlepšení poddajnosti a chybně nastavených alarmech vysokých objemů. ( I. Herold, Základy UPV, 2008)

38 Objemová ventilace Relativně bezpečnější v rukou nezkušeného personálu, zajištění konstantního objemu, lineární vzestup MV při zvyšování Vd, riziko baro/volumotrauma při zvýšení PIP, vyšší hemodynamická instabilita. (I. Herold, Základy UPV, 2008)

39 Cíle nastavení ventilátoru v časném pointubačním období Napodobit dechový vzor nemocného (velikost dechového objemu). Není nutné normalizovat ph, nedopustit pokles ph pod 7,2, oběhová stabilita prioritou - monitorování PEEPi. Nedopustit excesivní hyperventilaci. Netoxické hodnoty FiO2. Ke zlepšení nerovnoměrnosti V/Q event. externí PEEP cca do 50 % PEEPi stanovaného při nulové úrovni PEEP (ZEEP).

40 Proces odpojování od ventilační podpory - weaning Doba odvykání může představovat až 50 % celkového trvání UPV. Správnost odhadu úspěšnosti ukončení ventilační podpory se pohybuje kolem %. Nejlepší metoda zůstává předmětem diskuze. Nejvýznamnějším faktorem závislosti na mechanické ventilaci u těchto nemocných je rovnováha mezi respirační zátěží a schopností respiračních svalů se s touto zátěží vyrovnat. Naproti tomu samotná výměna plynů v plicích není hlavní obtíží u nemocných s CHOPN. Používání odvykacích protokolů může zkrátit dobu UPV a celkovou dobu pobytu na ARO/JIP. Pokud bylo dosaženo kontroly příčiny, která vedla k umělé plicní ventilaci (UPV), neprodleně zahájit ukončování ventilační podpory. Úspěšné odpojení odpojení od ventilátoru a spontánní ventilace trvající minimálně 48 hodin bez nutnosti ventilační podpory. Selhání odpojení nutnost znovuzahájení ventilační podpory nemocného po předchozím odpojení v průběhu hodin spontánní ventilace.

41 Nejčastější příčiny selhání odvykání od UPV u pacientů s CHOPN - Přetrvávající bronchospasmus - ICU neuromyopatie - Dynamická hyperinflace - Plicní hypertenze - Kardiální subkompenzace.

42 Rizika prodlužování UPV - Infekce (VAP) - Poškození plíce UPV - Potřeba sedace - Poranění dýchacích cest náklady.

43 Rizika předčasného ukončení UPV - Ztráta kontroly průchodnosti dýchacích cest. - Kardiovaskulární stres. - Nedostatečná výměna plynů. - Nadměrná zátěž a únava dýchacích svalů.

44 Rizika protokolů odpojování Kritéria mohou být příliš striktní vedoucí k oddálení odpojování. Nezohlední komorbiditu nemocného nebo svalovou výkonnost.

45 Kritéria odvykání Denní hodnocení celkového stavu nemocného. Denní test spontánní ventilace (SBT spotaneous breathing trial).

46 Parametry predikce úspěšného odpojení Žádný parametr/index nemá dostatečnou sensitivitu a specificitu k predikci úspěšnosti odpojení od ventilátoru u jednotlivého nemocného (McIntyre, Chest 2001, 375S-395S) 395S)

47 Test schopnosti spontánní ventilace SBT Splnění kritérií pro zahájení odpojování od ventilátoru je následováno provedením testu tzv. schopnosti spontánní ventilace (SBT). Představuje nejúčinnější způsob zkrácení doby odpojování od ventilátoru.

48 Možnosti provedení SBT Odpojení od ventilátoru, ohřátá a zvlhčená směs přes modifikované Ayreovo T obohacená kyslíkem (FiO2 < 0,5), doporučovaná doba trvání je min. Ponechání připojení k ventilátoru, zajištění kompenzace zvýšené rezistence TS kanyly nebo tracheální rourky, CPAP do 5 cm H2O, trigger flow, tlaková podpora 5-77 cm H2O. Automatická kompenzace rourky - ATC (software). Lepší výsledky SBT jsou zjištěny na Ayreově T než na PSV.

49 Kritéria úspěšnosti testu spontánní ventilace - SaO % - PaO2 8 kpa - ph 7,32, paco2 10 mm Hg - puls < /min 140/min (absence vzestupu výchozí hodnoty o více než 20 %) - TKs (systol. krevn. tlak) < mm Hg, > 90 mm Hg (absence vzestupu výchozí hodnoty o více než 20 %) - DF (dechová frekv.) 30-35/min 35/min (absence vzestupu výchozí hodnoty o více než 50 %) Tato kritéria nemusí být vhodná pro všechny skupiny pacientů, důležitý je trend a dynamika změn v průběhu SBT.

50 Možné odvykací režimy SIMV, PSV, BIPAP, modifikované Ayreovo T, NIV, PAV, NAVA, PRVC, VS, ASV, ATC, SmartCare TM

51 Tracheostomie ANO či NE Časné zajištění DC tracheostomií - může snížit dobu ventilační podpory - dobu hospitalizace na JIP/ARO - neovlivňuje mortalitu.[44] Doporučení pro optimální načasování není definováno, čím více jsme přesvědčeni o nutném dlouhodobém zajištění DC, platí čím dříve, tím lépe. Časná tracheostomie den ventilace, nejčastěji den intubace. Při oběhové a relativní ventilační stabilitě.

52 Kdy považovat pacienty za obtížně odpojitelné. Neúspěšnost po dnech opakovaných pokusů. Do dimise přežívá jen 25% pacientů.

53 Praktická doporučení - Zahájit odvykání co nejdříve - Zvážit postup časné extubace a NIV - Časná tracheostomie v případě předpokladu dlouhodobé ventilace - Dynamická hyperinflace: selhání odvykání, optimalizovat PEEP - Maximalizovat terapii CHOPN - Výživa + GIT: riziko nadprodukce CO2 při neadekvátním příjmu a složení výživy - Zajistit funkční peristaltiku a nízký nitrobřišní tlak. - Cílem není dosažení fyziologických hodnot - Cíle stanovit na základě předhospitalizačních parametrů - Kontrola hyperkapnie,, ph: acidosa zvyšuje respiratory drive. - Hemodynamika: : podpora kardiovaskulárního systému při známkách selhávání - Optimalizace cirkulujícího objemu. - Profylaxe hluboké žilní trombosy. - Rehabilitace: zatížit, ale nepřetížit. - Odpočinek: i za cenu sedace. - Psychologická podpora. - Trpělivost: individuální přístup.

54 Děkuji za pozornost