Periferní neuropatie. M. Rejchrt. Urologická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

Transkript

1 Periferní neuropatie M. Rejchrt Urologická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

2 Diabetická cystopatie Evropa 4,2% populace, Severní Amerika 7%, celosvětově 5,1% dospělé populace Neuropatie 50% pacientů léčených 25 let pro DM 10% pacientů v době diagnózy Několik samostatných syndromů: Hyperglykemická neuropatie Generalizovaná neuropatie - chronická senzitivní a motorická neuropatie - akutní bolestivá diabetická polyneuropatie - autonomní neuropatie Fokalní a multifokalní neuropatie Smíšené formy

3 Diabetická cystopatie Autonomní neuropatie - prevalence I. typ 16,8%, II. typ 22,1% Patogeneze dysfunkce dolních močových cest multifaktoriální: Dysfunkce buněk detruzoru - polyurie hypertrofie detruzoru (hyperaktivita detruzoru - HD) - pokles TGF B1 mrna pro tvorbu kolagenu vyšší syntéza elastinu - remodelace - pokles hladiny nervového růstového faktoru NGF přímé snížení kontraktility - oxidativní stres mitochodnriální dysfunkce Does Diabetes Mellitus-Induced Bladder Remodeling Affect Lower Urinary Tract Function?: ICI-RS 2011 Ruth Kirschner-Hermanns

4 Diabetická cystopatie Patogeneze dysfunkce dolních močových cest multifaktoriální: Dysfunkce urotelu - zvýšení četnosti M2 a M3 receptorů hyperaktivita detruzoru (HD) Uretrální dysfunkce - atrofie příčně pruhovaného svalstva sfinkteru inkontinence - hyperexcitabilita aferencí v důsledku deficitu NO při dysfunkci endotelu porucha relaxace uretry Poškození nervového systému - demyelinizace a axonální degenerace deficit acetylcholinesterázy (HD) Mikrovaskulární postižení - vysoký výskyt mnohočetných infarktových ložisek CSN (76,5% MRI Yamaguchi 2007) Does Diabetes Mellitus-Induced Bladder Remodeling Affect Lower Urinary Tract Function?: ICI-RS 2011 Ruth Kirschner-Hermanns

5 Diabetická cystopatie časné stádium hyperaktivita detruzoru pozdní stadium ztráta senzitivity močového měchýře narůstající kapacita později i myogenní poškození Frimodt-Moller, C.: Diabetic cystopathy. Urinary bladder dysfunction in relation to bacteriuria. Dan. Med. Bull. 1974; 23: komorbidity - BPH - metabolický syndrom a obesita - recidivující uroinfekce časné projevy: urgentní mikce/inkontinence, nykturie pozdní projevy: slábnutí proudu, prolongovaná frakcionovaná mikce, snížení vnímání náplně, zástavě močení.

6 Diabetická cystopatie - diagnostika anamnéza (farmakologická, sexuální, defekace) klinické vyšetření neurourologické vyšetření - vyšetření kožního čití v perianogenitální oblasti (S2-S5; 0 = anestezie, 1 = abnormální s. 2 = normální s.) - anorektální reflex (S4-S5) - anální tonus (hypotonický, normotonický, hypertonický) - volní kontrakce sfinkteru (pyramidové dráhy) - bulbokavernózní reflex (L5 S5)

7 Diabetická cystopatie - diagnostika M+S, K+C, biochemické vyšetření mikční karta UZ ledvin, měchýře (kapacita, residuum) - residuum (80-100ml horní hranice normy, geriatričtí nemocní 50%C do 200 ml, děti do 10% kapacity m.m.) UFM, UFM+EMG - fyziologická náplň m.m. ( ml, děti 50ml) - V, Q max, Q ave, t, charakter křivky. (muž do 40 let Q max nad 25ml/s, nad 60 let nad 15ml/s, ženy o 5-10ml/s více k danému objemu) (Chapple, 2000)

8 Diabetická cystopatie - UD cystometrie: - intravesikální tlak (P ves) - intraabdominální tlak (P abd) - detrusorový tlak P ves P abd = P det - compliance, cystometrická kapacita - senzorické parametry: první nucení k mikci, silné nucení, urgence časné stadium DC: hyperaktivita detruzoru, nižší compliance, nižší kapacita, hypersenzitivita měchýře pozdní stadium DC: hypoaktivita detruzoru, vysoká kapacita a compliance, hyposenzitivita močový měchýře

9 Diabetická cystopatie - UD P/Q studie (EMG): - stanovení indexu obstrukce (bladder outlet obstruction index - BOOI) P det max Q max 2 x Q max > 40 = obstrukce - stanovení indexu kontraktility detruzoru P det max Q max + 5 x Q max < 100 = hypokotraktilita detruzoru

10 Diabetická cystopatie (DC)? přínos UD vyšetření? Optimální kontrola diabetu Terapie hyperaktivity D (časné stadium) antimuskarinika imipramin Terapie hypoaktivity detruzoru = snaha o dosažení evakuace m.m. s PVR max. 50% funkční kapacity behaviorální terapie (mikční tréning, bladder drill, (mikční deník) double/tripple voiding) alfalytika, parasympatomimetika selhání = čistá intermitentní autokatetrizace (ČIK)

11 Diabetická cystopatie (DC)? přínos UD vyšetření? Muži DC + subvesikální obstrukce při BPH P/Q studie před TURP? indikace k desobstrukčního výkonu u pacientů s myogenním poškozením detruzoru hyperdistenzí (ČIK 6x/den x spont. mikce + ČIK 2x/den) Rizikové faktory neuropatie hypertenze, nikotinismus, alkohol, hypercholesterolemie, dyslipidémie

12 Hypertyreóza opakovaně popsány mikční obtíže u pacientů s tyreotoxikózou zvýšená β-adrenergní aktivita při hyperaktivitě sympatiku = snížení kontraktility detruzoru vznik mikčních obtíží 1-6 měsíců po nástupu příznaků tyreotoxikózy (Goswami et al.,1997) ústup mikčních symptomů a urodynamických abnormalit po vyřešení hypertyreózy

13 dysfunkce DMC u 25% nemocných retence, popsána i hyperaktivita Syndrom Guillain-Barré demyelinizační postižení periferního somatického a autonomního nervového systému rychle progredující vzestupná paralýza v anamnéze virový či bakteriální infekt startující autoimunitní reakci postižení autonomního systému s respiračními komplikacemi limitující úmrtí 5-8% nemocných (Hahn et al., 1998) 75% úplný rozvoj symptomatologie do 2 týdnů, úprava v průběhu týdnů až měsíců

14 Herpetické infekce retence na podkaldě senzorické neuropatie, záněltivá reakce zadních kořenů míšních při infekci herpes zoster 423 nemocných s herpes zoster 4% dysfunkce DMC - symptomy herpetické cystitis (frekvence, urgentní inkontinence, pyurie, hematurie) Ryttov et al., retence moči na podkladě neuritidy dorzálních sakrálních kořenů míšních - hyperaktivita detruzoru na podkladě myelitidy Chen et al., 2002 po 4-8 týdnech (ČIK) úprava bez dlouhodobých následků

15 Ostatní Alkoholismus 10-15% mužů, 5-8% žen západní civilazace 5-15% rozvoj polyneuropatie (hyperaktivita detruzoru při myelopatii, retence moči při periferní lézi) Hereditární choroby amyloidosis, porfyria Metabolická etiologie: CHRI, chronické jaterní selhání, deficit Vit. B12 Toxická etiologie: chemoterapie, paraneoplastické projevy Systémové choroby: SLE, revmatoidní arthritis, vaskulopatie, sarkoidosis Periferní léze po chirurgických zákrocích, RT

16 Sklerodermie (Lazzeri et al.,1995; Minervini et al.,1998) Amyloidóza (Sakamoto,Wheeler et al., 1997) Behçetova choroba (Sakakibara et al., 2000) Neurofibromatóza (Brownlee et al., 1998) Spinální muskulární atrofie (Von Gontard et al., 2001) Duchennova muskulární dystrofie (MacLeod et al., 2003) Familiární dysautonomie (Saini et al., 2003) Adrenoleukodystrofie ( Silveri et al., 2004) Adrenomyeloneuropatie (Sakakibara et al., 1998) Brown-Séquard syndrom (Sakakibara et al., 2001) Machado-Josephova choroba (Sakakibara et al., 2004) Sjögrenův syndrome (Kovacs et al., 2003) Akutní diseminovaná encefalomyelitida (Sakakibara et al., 1996) Myasthenia gravis (Khan, Bhola et al., 1989; Sandler et al.,1998) Akutní transverzální myelitis (Ganeson, Borzyskowski et al., 2001; Kalita et al., 2002)

17 Případ 1

18 Případ 1 27-mi letá žena DM I. typu diagnostikován před 6 lety komorbidity: hyperthyreosis : depresivní syndrom : bulimia nervosa časté dekompenzace DM rok inzulinová pumpa FA Zoloft, Tritico, Pitacetam, Euthyrox, Minerva odeslána diabetologem pro mikční obtíže

19 Případ 1 UA: 6 let uroinfekce s hospitalizací, 22 let pyelonefritis Symptomatologie: polakisurie, urgence, nykturie, krátký reakční čas, urgentní inkontinence, proud silný, bez zapojení břišního svalstva, bez pocitu residua Mikční deník: mikcí/24hod, 1-2 úniky, nykturie 3x mikční porce ml Denní příjem tekutin: ml/24hod. Kultivace moči: negativní M+S moči: Glc + Ery 0 Leu 0

20 Případ 1 Neurourologické hodnocení: normální čití v dermatomech L 2 S5 normotonický sfinkter volní kontrakce svěrače + AR +, BCR + bimanuální nález bpn.

21 Případ 1 Ultrazvuk: horní močové cesty bez patologie, postmikční residuum měchýře 0 ml Uroflowmetrie: Q max 56,2 ml/s Q ave 26 ml/s V 327 ml

22 Případ 1 Na základě těchto hodnocení, jaká je pravděpodobná diagnóza u tohoto pacienta? a) Intersticiální cystitis b) Stenóza uretry c) Chlamydiová infekce DMC d) Hyperaktivní močový měchýř 25% 25% 25% 25%

23 Případ 1 Na základě této pracovní diagnózy, jaký další diagnostický či terapeutický krok provedete? a) Urodynamické vyšetření b) Cystoskopie s randombiopsií c) Terapie anticholinergiky d) Serologické vyšetření na STD 25% 25% 25% 25%

24 Případ 1 nasazen Ditropan 5 mg tbl.p.o. pro xerostomii změna na Vesicare 5 mg tbl.p.o. redukce počtu mikcí na 10-12/24h, inkontinence situační při nedostupnosti WC, nykturie 0-1x, subjektivně O.K. dispenzární kontroly K+C moči, UZ ledvin a PVR, UFM á 3 měsíce, lab. Urea, Krea; MDRD á 12 měsíců požádáno o neurologické vyšetření

25 Případ 1 neurologické vyšetření pro suspektní neurogenní hyperaktivitu detrusoru provedeno klinické vyšetření a funkční vyšetření kardiovaskulárních autonomních vláken v laboratoři Funkčního testování ANS při Neurologické klinice dospělých klinicky jen lehká hypestesie L5/S2, bez poruchy taktilního a vibračního čití, bez poruchy motoriky

26 Případ 1 neurologické vyšetření Dotazník vyšetření autonomních funkcí: frekventní mikce, lehká sudoromotorická dysfunkce (pacientka udávala lehce zvýšenou potivost aker v posledních 6 měsících) kardiovaskulární doména v normě bez známek gastroparézy laboratorně bez mikroalbuminurie, GlyHbA1c 6,2%, ranní glykémie v rozmezí 4,6-9,2 mmol/l EMG s nálezem lehké symetrické distální axonální neuropatie

27 Případ 1 funkční vyšetření ANS test Spektrální analýzy variability srdeční frekvence (SAVSF) zaznamenal signifikantní snížení parametrů Total Power, HF power vleže i ve stoje jen nevýrazné snížení LF power vleže i po postavení značné zvýšení indexu sympatovagální balance (LF:HF poměr) hodnoty TK v ortostáze bez poklesu, baroreflex přítomen

28 Případ 1 nález

29 Případ 1 Neurologický závěr vyšetřením prokazujeme lehkou autonomní neuropatii s predominantním postižením vagových vláken doporučeno sledování a navýšeno dávkování pumpou, prozatím bez farmakologické intervence, navýšen aerobní režim, magnesium, thiooctová kyselina 600 mg/d při dosledování kontrolní nález zlepšen, pokles sympatovagální balance, nárůst power parametrů

30 Případ 2

31 Případ letý muž odeslán z diabetologické ambulance Interní kliniky FN Motol k vyšetření DM II. typu, neuspokojivě kompenzovaný, diagnostikován před 12 lety komorbidity - metabolický syndrom, tyreopatie, obezita, ICHS FA Betaloc ZOK 50 mg (vysazen 3 dny před vyšetřením), Anopyrin, Sortis, Glucophage, insulinoterapie glykémie nalačno 6,5-14 mmol/l, GlyHbA1c 8,2% laboratorně lehká elevace urey, kreatininu, prokázána mikroalbuminurie, FT3,4 v mezích normy

32 Případ 2 Dotazník vyšetření autonomních funkcí: - abnormality v 5 doménách: občasné palpitace prekolapsové stavy (2x dokonaný kolaps) poruchy močení (udává pocit rezidua, nedostatečné vyprázdnění) pocit chladných končetin zvýšená flatulence střídaná obstipací

33 Případ 2 neurologické vyšetření na MN a HK normální motorický, sensitivní i reflexologický nález na DK hyporeflexie L2/4, areflexie L5/S2, PJI negativní sníženo filamentum od kolen distálně palhypestesie - graduovaná ladička 2/8 kotníky, 4/8 kolena, 7/8 přední spiny snížen cremaster i anální reflex NMR LS páteře s nálezem degenerativních změn, bez stenozy páteřního kanálu EMG těžká symetrická axonální polyneuropatie DKK

34 Případ 2 testování kardiovaskulárních reflexů výrazná redukce kardiovaskulární reflexní odpovědi při testu aktivní ortostázy Valsalvův manévr bez známek fyziologické akcelerace SF test hlubokého dýchání hodnotící vagální eferentní aktivitu prokazuje 3-násobný pokles E/I indexu oproti zdravým kontrolám přetrvávající VLF a LF aktivita pouze vleže, při vertikalizaci nedochází k aktivaci baroreflexu a v čase T2 dochází k aplanaci všech frekvenčních pásem Cold pressor test při ponoření rukou do 5 st.vody bez průkazu vazodeprese od 6. minuty, pokles TK na 90/40 mmhg stimulace LF složky

35 TK /mmhg/ Případ 2 - nález SAVSF TK v ortostatickém testu systolický TK diastolický TK 0 1.minuta 3.minuta 5.minuta 6.minuta 8.minuta 10.minuta 11.minuta 13.minuta 15.minuta čas /min/

36 Případ 2 - závěr těžká autonomní neuropatii s lézí vláken sympatiku a parasympatiku s příznaky ortostatické hypotenze v tilt table testu terapie: midodrinu v dávce 7,5 mg/d v jedné denní dávce - úprava ortostatické hypotenze (nezaznamenány NÚ ve vztahu k intenzifikace inzulinoterapie kontrolní vyšetření bez zvýšení aktivity nasazenému tamsulosinu) subsystémů ANS v SAVSF sfinkterové obtíže s MRI vyloučením léze kaudy - urologické vyšetření

37 Případ 2 UA: před 8 lety nefrolitiáza vpravo, 3x / rok IDMC + ATB Symptomatologie: retardace startu mikce, prolongovaná frakcionovaná mikce, pocit residua, terminální zapojení břišního svalstva, slabý proud Mikční deník: 6-8 mikcí/24hod, kontinentní, nykturie 0 mikční porce ml Denní příjem tekutin: ml/24hod. Kultivace moči: E.coli 10 exp. 4 M+S moči: G + E 0 L 0

38 Případ 2 Neurourologické hodnocení: hypestezie v dematomech S3-S5 hypotonický sfinkter volní kontrakce chabá AR, BCR snížen bimanuální nález bpn.

39 Případ 2 Ultrazvuk: horní močové cesty bez patologie, postmikční residuum měchýře 250 ml prostata subvezikální ohraničená 35 g Uroflowmetrie: Q max 5,8 ml/s Q ave 3,3 ml/s V 369 ml frakcionovaná křivka zapojení břišního svalstva

40 Případ 2 Na základě těchto hodnocení, jaké je pravděpodobná diagnóza u tohoto pacienta? a) BPH b) Striktura uretry c) Neurogenní měchýř d) Cystolitiáza 25% 25% 25% 25%

41 Případ 2 Na základě této pracovní diagnózy, jaký další diagnostický či terapeutický krok provedete? a) Urodynamické vyšetření b) Terapie alfalytiky c) Cystoskopie d) Terapie parasympatomimetiky 25% 25% 25% 25%

42 Případ 2 nasazen Tamsulosin 0,4 mg tbl.p.o. nadále evakuační mikční symptomy, nově pyurie, subfebrilie residuum 180 ml UFM Q max 6,9 ml/s V 385 ml K+C moči Escherichia coli 10 exp. 7 zaveden PK, Nitrofurantoin 100 mg a 8h 7 dní

43 Případ 2 Videourodynamika: Jímání stabilní, FS 365 ml, NN 520 ml, CK 759 ml, P det max. 5,4 cm H2O, vysoká compliance P/Q: BOOI 29, BCI 77,3 RTG: bez refluxu, významné residuum 1/3 CK, hrdlo se dobře rozvíjí Diagnóza: neurogenní hypoaktivita detruzoru s poruchou evakuace měchýře, hyposenzitivní měchýř

44 Případ 2 Na základě této pracovní diagnózy, jaký další diagnostický či terapeutický krok provedete? a) Terapie alfalytiky + ČIK ráno a večer b) Terapie alfalytiky + parasympatomimetiky c) ČIK á 3 h d) TURP 25% 25% 25% 25%

45 Případ 2 ponechán Tamsulosin 0,4 mg tbl.p.o. zařazen ČIK před usnutím a po probuzení během dne spontánní mikce pacient subjektivně spokojen dispenzární kontroly á 3 měsíce K+C, á 6 měsíců UZ nutné volit individuální režim po diskuzi s nemocným

46 Případ 3

47 Případ 3 75letý muž DM II. typu diagnostikován před 15 lety, PAD komorbidity: hypertenze : anamnesticky závislost na alkoholu : nikotinismus odeslán z ambulance obvodní urologie pro mikční symptomatologii nereagující na farmakologickou terapii

48 Případ 3 Symptomatologie: pozvolné zhoršování symptomů, nykturie 6-7x (bažant u postele), minimální reakční čas, inkontinence, bez evakuačních symptomů Dosavadní urologická vyšetření: Cystoskopie + biopsie amb. 3x zánětlivé změny UZ ledviny bpn.,měchýř bez residua, prostata 38g DRE bez suspekce na tumor PSA 6,27 VPSA 1,49 poměr 23,76% K+C neg. M+S neg. Anticholinegika, alfalytika bez efektu

49 Případ 3 Mikční deník: mikcí/24hod, úniky mikční porce ml Denní příjem tekutin: ml/24hod. UFM: nelze Neurourologické hodnocení: v normě CT IVU: ledviny a HMC bez patologie, nepravidlenosti dorzální stěny měchýře možné při malé náplni, LU nezvětšeny

50 Případ 3 Urodynamika: hyperaktivita detruzoru reflexní objem 70ml Při 75 ml elevace P det na 88 cm H2O únik irigační tekutiny velice nízká compliance

51 Případ 3 Na základě této pracovní diagnózy, jaký další diagnostický či terapeutický krok provedete? a) Biopsie prostaty b) Psychiatrické vyšetření c) Cystoskopie v CA s randombiopsií d) Augmentace močového měchýře 25% 25% 25% 25%

52 Případ 3 provedena cystoskopie v CA měchýř makroskopicky s obrazem chronických zánětlivých změn po náplni na 150 ml difůzní tvorba krvácejících trhlinek provedena systematická biopsie až do svaloviny ačkoliv bioptované plochy ošetřeny elektrokoagulací po výkonu nutná laváž

53 Případ 3 Histologie? a) Intersticiální cystitis b) Tumor močového měchýře c) Bilharzióza d) Wegenerova granulomatóza 25% 25% 25% 25%

54 Případ 3 floridní ulcerózní cystitis s high grade dysplazií až Cis pozitivní vzorky ze všech bioptovaných lokalit BCG pro těžkou dysfunkci nerealizovatelná RCYE + UE + LAD lapar., derivace dle Brickera histologicky ptis v terénu chronické denunding cystitis hluboká extenze do prostatických žlázek a P uretry Cis zasahuje do obou resekčních okrajů ureterů uzliny negativní CAVE etiologie? farmaky neovlivnitelné hyperaktivity