Role transkraniální sonografie v diagnos3ce Parkinsonovy choroby?

Transkript

1 Role transkraniální sonografie v diagnos3ce Parkinsonovy choroby? David Školoudík Neurologická klinika FN Ostrava

2 Parkinsonská symptomatika Vyloučení essenciálního tremoru Relativně pomalá progrese Relativně rychlá progrese Pozitivní rodinná anamnéza Odpověd na L-Dopu Slabá Dobrá Časná demence Časné pády Cerebelární, kortikospinální či autonomní poruchy Okulomotorické poruchy Rizikové vaskulární faktory nebo CMP Expozice látkami blokujícími dopamin Parkinsonova choroba PN Demence s Lewyho tělísky Progressivní supranucleární paralýza kortikobazální degenerace Vaskulární parkinsonismus Progressivní supranukleární paralýza Vaskulární parkinsonismus Multisystémová atrofie Multisystémová atrofie Vaskulární parkinsonismus Kortikobazální degenerace Progressivní supranukleární paralýza Vaskulární parkinsonismus Lékově podmíněný parkinsonismus PN geneticky podmíněná Alzheimerova demence Možné strukturální změny na MRI American Journal of Medicine 2004;117:

3 Zobrazovací metody MRI mozku SPECT DaTSCAN ( 123 I- ioflopan), IBZM ( 123 I- iodobenzamid) 18 F - DOPA PET Transkraniální sonografie substan3a nigra a další mozkové struktury

4 Transkraniální sonografie Zvýšená echogenita substan3a nigra (SN) je typickým TCS nálezem u pacientů s Parkinsonovou nemocí (PN). Recentní studie prokázaly hyperechogenní SN u více než 90% pacientů s PN. Senzi3vita ~ 91%, specificita ~ 92% (Berg 2001, Walter 2002, 2003)

5 U zdravých dobrovolníků lze hyperechognní SN detekovat jen v 8-10%. Hyperechogenní SN lze detekovat již v preklinickém stádiu PN a přetrvává v průběhu onemocnění bez výraznějších změn. Asi 60% zdravých dobrovolníků s hyperechogenní SN vykazuje snížené vychytávání [18F]dopa ve striatu a je častější u pacientů, u nichž se následně vyvinuly extrapyramidové příznaky, především po užik neurolop3k.

6 TCS - metodika TCS vyšetření mozkových struktur se provádí přes temporální akus3cké okno pomocí transkraniální duplexní sondy s frekvencemi 1 4 MHz, dynamický rozsah (dynamic range) db, penetrační hloubka je cm se zobrazením kontralaterální kos3.

7

8

9

10

11 Nastavení přístroje ESAOTE: penetra3on depth of 16 cm, penetra3on high, dynamic range 7 (50 db), enhancement 3, density 2, view 9, persistence 7, dynamic compression 0, gain 36%, gray map 0, S view off, 2 focuses in 5 and 10 cm, mechanical index 0.9, 3ssue indices TIs 1.0, TIB 1.0 and TIC 2.1; GE: penetra3on depth 15 cm, dynamic range 51 db, frequency 3.3 MHz, persistence 5.6, frame rate 24.5/s, filter reject 2, gain - 10, gray map J, 2 focuses in 5 and 10 cm, mechanical index 1.2, TIC 1.4.

12 Transtemporální přístup Transverzální řez - midbrain level - cerebellum level - thalamus level - cella- media level

13

14 Mezencefalický řez

15 Mozečkový řez

16 Talamický řez

17 Řez těly postranních komor

18 Transfrontální řez

19 měření šíře frontální čás3 corpus callosum

20 Substan3a nigra

21 Substan3a nigra

22

23

24 BC BR A BC

25 Hodnocení substan3a nigra Měření obsahu a echogenity substan3a nigra normální < 0,20 cm 2 hraniční 0,20 0,25 cm 2 (dle typu UZ přístroje) patologické > 0,25 cm 2

26

27 Echogenita substan3a nigra Stupeň Stupeň I Stupeň II Stupeň III Stupeň IV Stupeň V Echogenita Anechogenní (echolucentní) stejná echogenita jako mozkový kmen Nízká echogenita nízce echogenní, ale dobře detekovatelná substantia nigra Echogenní echogenita nižší než perimezencefalické cisterny (plexus chorioideus) Vysoká echogenita stejná echogenita jako perimezencefalické cisterny (plexus chorioideus) Hyperechogenní vyšší echogenita než perimezencefalické cisterny (plexus chorioideus)

28 Reprodukovatelnost hodnocení SN 22 subjektů - 15 pacientů s extrapyramidovým onemocnění a 7 zdravých dobrovolníků 2 vyšetřující sonografisté 2 vyšetření v odstupu 1 týdne 3 hodno3telné (zaslepené obrázky)

29 Korelace mezi 1 vyšetřením hodno3telem (Intrareader correla3ons) pravá SN z pravého temporálního okna levá SN z levého temporálního okna pravá SN z levého temporálního okna levá SN z pravého temporálního okna * p < Pearsonův koeficient - hodnocení obsahu SN Spearmanův koeficient hodnocení echogenity SN r = 0.94 * r = 0.96 * r = 0.85 * r = 0.96 * r = 0.87 * r = 0.85 * r = 0.92 * r = 0.93 *

30 Korelace mezi 2 vyšetřeními (intrainves3gator correla3ons) pravá SN z pravého temporálního okna levá SN z levého temporálního okna pravá SN z levého temporálního okna levá SN z pravého temporálního okna * p < 0.05, ** p < Pearsonův koeficient - hodnocení obsahu SN Spearmanův koeficient hodnocení echogenity SN r = 0.82 ** r = 0.87 ** r = 0.69 * r = 0.92 ** r = 0.85 ** r = 0.88 ** r = 0.88 ** r = 0.64 *

31 Korelace mezi vyšetřujícími (interinves3gator correla3ons) pravá SN z pravého temporálního okna levá SN z levého temporálního okna pravá SN z levého temporálního okna levá SN z pravého temporálního okna Pearsonův koeficient - hodnocení obsahu SN Spearmanův koeficient hodnocení echogenity SN r = 0.5 * r = 0.56 * r = 0.6 * r = 0.51 * r = 0.61 * r = 0.69 * r = 0.6 * r = 0.66 * * p < 0.05

32 Korelace mezi 2 vyšetření hodno3telem (intrareader correla3ons) Pearsonův koeficient - hodnocení obsahu SN Spearmanův koeficient hodnocení echogenity SN vyšetřující PS SLA PN PS SLA PN pravá SN z pravého temporálního okna levá SN z levého temporálního okna pravá SN z levého temporálního okna levá SN z pravého temporálního okna * p < 0.001, ** p < * * 0.87* ** 0.69** 0.44** 0.36* 0.92* ** 0.85* * * 0.47** 0.47* 0.64** 0.56** 0.6**

33 Limitace závislost na zkušenos3 vyšetřujícího. závislost na kvalitě B- obrazu (kvalita kostního okna hyperostóza, osteoporóza)

34 Snížit tyto limitace je možné kromě zvýšení erudice sonografisty: Vyšetřením na high- end sonografickém přístroji Fúzovaným obrazem TCS s MRI Hodnocením SN pomocí automa3ckého počítačového programu

35 Fusion Imaging

36 avi

37 Automa3cké hodnocení 90. percen3l

38

39

40 Spearman s P coefficient Automatické vs. manuální měření - ESAOTE < Automatické vs. manuální měření - GE < ESAOTE vs. GE - automatické měření < ESAOTE vs. GE manuální měření < Pravá vs. levá strana měřena automaticky ESAOTE < Pravá vs. levá strana měřena automaticky GE Pravá vs. levá strana měřena manuálně ESAOTE Pravá vs. levá strana měřena manuálně GE <

41

42 Automa3cké měření: κ = (95% CI: ), AC1 = (P<0.0001) Manuální měření: κ = (95% CI: ), AC1 = (P<0.0001). Op3mální hranice pro automa3cké měření cm 2 ( cm 2 ) se senzi4vitou 86,7% a specificitou 92,0%. Op3mální hranice pro manuální měření +0,014 cm 2 (0,255 cm 2 ) se senzi4vitou 86,7% a specificitou 96,0%.

43 Hyperechogenní SN u PN Zvýšený obsah železa je jedním z faktorů vedoucím ke zvýšení echogenity SN (Becker 1995, Berg 1999, Walter 2002, ) Možný podíl úbytku a morfologických změn neuronů v SN

44 Nejsou rozdíly v TCS nálezu SN mezi subtypy PN (Berg 2001) Stejná patologie byla nalezena i u parkisoniků s Parkin mutací (Walter 2004) SN je signifikantně vyšší kontralaterálně k více pos3žené straně (Berg 2001) Echogenita i obsah SN je vyšší u pacientů s oboustrannou rigiditou a bradykinezí

45 Echogenita a obsah SN se nemění v průběhu PN (Berg 2005) a není závislá na věku (Ressner 2007) X Je signifikantní korelace mezi echogenitou a obsahem SN a věkem / H- Y stádiem Vyšší echogenita a obsah SN u pacientů s časnějším začátkem onemocnění (Berg 2001, Walter 2004)

46 Senzi3vita a specificita u PN Stejné provedení TCS vyšetření Provedení a hodnocení 1 zkušeným sonografistou 115 pacientů s PN (62,6% mužů, věk 64,1 +/- 9,1 let, Hoehn- Yahr 2 4, délka onemocnění 6,4 +/- 5,2 let) 23 zdravých dobrovolníků (56,5% mužů, věk 57,2 +/- 5,6 let)

47 Korelace obsahu a echogenity SN 1,20 1,00,80 Obsah SN,60,40,20 0,00 N = , 5 Echogenicita SN

48 Výsledky PN Senzitivita 84% Specificita 91% PPV 98% NPV 54%

49 Korelace symptomů PN s TCS 91,2% pacientů s oboustrannou rigiditou mělo hyperechogenní rozšířenou SN vs. 79,0% pacientů s jednostrannou rigiditou (p = 0,02, p = 0,031). 91,0% pacientů s oboustrannou bradykinezí mělo hyperechogenní rozšířenou SN vs. 78,4% pacientů s jednostrannou bradykinezí (p = 0,001, p = 0,0001).

50 Echogenita SN Obsah SN Pohlaví NS NS Věk (Spearman) r = 0,25 p < 0,05 r = 0,31 p < 0,05 Tremor Jednostranný NS NS Oboustranný NS NS Rigidita Jednostranný NS NS Bradykineze Oboustranný p = 0,020 p = 0,031 Jednostranný NS NS Oboustranný p = 0,001 p = 0,0001 Porucha chůze NS NS Porucha řeči NS NS Hypomimie NS NS

51 Další detekovatelné patologie mozkových struktur u pacientů s neurodegenera3vním onemocněním (movement disorders) Nucleus caudatus Nucleus len3formis Talamus Nucleus ruber Ncl. raphe Nucleus dentatus Mozečkový parenchym Šíře komorového sytému (třek, čtvrtá komora, postranní komory a jejich frontální rohy)

52 fr. roh postr. komory III. komora ncl. caudatus ncl. lentiformis talamus

53 Dif. dg. parkinsonského syndromu Hyperechogenita subst. nigra symetrická (kor3kobazální degenerace, demence s Lewyho tělísky) nebo asymetrická (Parkinsonova choroba, demence s Lewyho tělísky) Hyperechogenita ncl. len4formis (mul3systémová atrofie, progresivní supranukleární paralýza) Rozšíření III. komory (progresivní supranukleární paralýza)

54

55 Cévní změny u pacientů s vaskulárním parkinsonismem

56 Využik TCS u DBS

57

58

59

60 Závěr TCS vyšetření a hodnocení SN je velmi dobře reprodukovatelné vyšetření Jedná se o dostupné a levné vyšetření, které je časově nenáročné Závisí na erudici vyšetřujícího a kvalitě kostního okna, což ale lze omezit použikm high- end přístroje, fúzovaným obrazem s MR a automa3ckým hodnocením pomocí počítačového programu

61 TCS hodnocení echogenity SN má vysokou senzi3vitu, specificitu a PPV pro PN Je možná diagnos3ka PN ještě v preklinickém stádiu nemoci Je třeba provést další studie k průkazu, zda jde o neměnný znak choroby nebo se s progresí onemocnění mění TCS je přínosné v diferenciální diagnos3ce extrapyramidových onemocnění, kde je však nutno kromě hodnocení SN hodno3t i další mozkové struktury TCS lze využít při DBS

62 Děkuji za pozornost