GUIDELINES EAU PRO LAPAROSKOPII

Transkript

1 EUROPEAN ASSOCIATION OF UROLOGY GUIDELINES EAU PRO LAPAROSKOPII VĚNOVÁNO: MJ. COPCOAT JD. DOUBLET, G. JANETSCHEK, A. JOYCE, A. MANDRESSI, J. RASSWEILLER, D. TOLLEY

2 OBSAH 1. ÚVOD Metody vytváření guidelines Úroveň důkazů a Literatura TECHNICKÉ ASPEKTY Úvod Vybavení (1-3) Instrumenty Přístup a vytvoření pracovního prostoru Disekce Hemostáza Techniky sutury Odstraňování vzorků (4) Techniky přístupu (1, 3, 5, 6) Retroperitoneoskopie Transperitoneální laparoskopie horních cest močových Transperitoneální přístup do pánve Extraperitoneální přístup do pánve Řešení komplikací (7-14) Úvod (tab ) Umístění trokarů Cévní poranění Vaskulární poranění Poranění okolních orgánů Speciální trénink Skórovací systém obtížnosti laparoskopických výkonů Kritéria Skórovací systém Literatura LAPAROSKOPICKÉ VÝKONY Adrenalektomie Kolposuspenze Léčba kryptorchizmu Rekonstrukce hernie Nefrektomie Jednoduchá nefrektomie (benigních onemocnění) (tab. 3.6) Radikální nefrektomie (tab. 3.7) Parciální nefrektomie (tab. 3.8) Nefroureterektomie (tab. 3.9) Nefrektomie živého dárce (tab. 3.10) Nefropexe (tab. 3.11) Pyeloplastika (tab. 3.12) Disekce lymfatických uzlin v pánvi (tab. 3.13) Radikální prostatektomie (tab. 3.14) Disekce retroperitoneálních lymfatických uzlin (u karcinomu varlat) (tab. 3.15) Léčba renálních cyst (tab. 3.16) Ureterolitotomie (tab. 3.17) Varikokelektomie (tab. 3.18) Literatura DOPORUČENÍ POUŽITÉ ZKRATKY ÚVOD Skupina evropských urologů se speciálním zaměřením na laparoskopii studovala publikovanou literaturu pro vytvoření guidelines pro tuto subspecializaci. Pokud považujeme laparoskopickou operaci jako alternativu k otevřené operaci, je třeba uvést, že často existují pouze minimální důkazy podporující užití, historicky nazýváno, otevřené operace. Tato skupina proto vytvořila nové standardy kvality. Navzdory nedostatku důkazů level one nebo doporučení grade A, se Laparoscopy Working Group of the EAU domnívá, že má laparoskopie v praktické urologii signifikantní roli. Laparoskopie je oblast, která se neustále vyvíjí, a to jak po stránce technologické, tak i metodologické, což znamená, že se zabýváme výkony, které si zaslouží zvláštní pozornost. V těchto guidelines se termín laparoskopie užívá pro popis takové operační techniky, která se provádí v uzavřeném prostoru, zvětšeném nebo vytvořeném bez ohledu na to, zda je technika prováděna uvnitř nebo vně peritonea. The Laparoscopy Working Group studovala veškerou dostupnou literaturu týkající se laparoskopie, publikovanou v letech 1990 až 2000, i v roce Literatura je citována dle kritérií popsaných v kapitolách 1.1 a 1.2 (viz níže). 1.1 Metody vytváření guidelines [1] Woolf (1992) popsal tři hlavní metody tvorby guidelines: informální konsenzus, formální konsenzus a vznik guidelines spojený s důkazy [2]. Informální konsenzus znamená, že pro rozhodování v průvodci Laparoscopy Working Group byla dostupná špatně definovaná kritéria. Formální konsenzuální metody, které jsou užívány na mnoha konferencích týkajících se konsenzu tvorby guidelines a Delphi groups, poskytují lepší strukturu analytického procesu, ale stále neposkytují explicitní vztah mezi doporučením a kvalitou důkazů [2]. Vývoj guidelines související s důkazy vyžaduje explicitní souvislost mezi doporučením a kvalitou podpůrných důkazů [3]. To umožňuje uživateli kvalifikovaně si vybrat, zda se řídit individuálním doporučením v rámci guidelines s tím, že vezme v úvahu úroveň podpůrných důkazů. Kliničtí lékaři proto potřebují velmi dobrý důvod (který by měl být adekvátně zaznamenán) pro volbu neřídit se doporučením založeným na klinicky randomizované relevantní studii nebo metaanalýze, avšak mají větší flexibilitu při užívání doporučení založených na důkazech nižší úrovně. 1.2 Úrovně důkazů a stupeň doporučení guidelines Úrovně důkazů jsou shrnuty v tab. 1.1, a v tab. 1.2 je popsána bodovací škála doporučení. 1.3 Literatura 1. Grimshaw J, Eccles M, Russell I. Developing clinically valid practice guidelines. J Eval Clin Prac 1995; 1: Woolf SH. Practice guidelines, a new reality in medicine. II. Methods of developing guidelines. (Review.) Arch Intern Med 1992; 152: Agency for Health Care Policy and Research. Clinical Practice Guidelines Development, Methodological Perspectives. US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Washington DC,1992; TECHNICKÉ ASPEKTY 2.1 Úvod Laparoskopie je operační metoda, která umožňuje provedení operačních procedur 62

3 Tab. 1. Úrovně důkazů [3]. Úroveň Druh důkazu 1a důkazy získané pomocí metaanalýzy nebo randomizovaných studií 1b důkazy získané z alespoň jedné randomizované studie 2a důkazy získané z jedné dobře designované kontrolované studie bez randomizace 2b důkazy získané z alespoň jednoho dalšího typu dobře designované quasi experimentální studie 3 důkazy získané z dobře designovaných neexperimentálních studií, jako jsou například komparativní studie, korelační studie a kazuistiky 4 důkazy získané z publikací nebo názorů expertních výborů nebo klinické zkušenosti uznávaných odborníků Tab. 2. Stupně doporučení guidelines [3]. Stupeň Povaha doporučení A založeno na vysoce kvalitních a konzistentních klinických studiích, týkajících se speciálních doporučení a zahrnujících alespoň jednu randomizovanou studii B založeno na dobře vedených klinických studiích, ovšem bez randomizovaných klinických studií C vytvořeno navzdory absenci přímo aplikovatelných klinických studií vysoké kvality při minimalizaci traumatu organizmu. Následující body jsou nezbytné pro provedení jakékoliv laparoskopické procedury: základní povinné vybavení speciální základní instrumenty základní přístupové techniky řešení komplikací speciální trénink. 2.2 Vybavení [1-3] Pohled na operační pole poskytuje videokamera, která představuje oko operatéra. Je zbytečné připomínat, že správné videovybavení má obrovský význam. Základní vybavení nezbytné pro videozáznam zahrnuje: alespoň 1 CCD (charge-coupled device), ale nejlépe 3 CCD videokamery alespoň 1, ale nejlépe 2 monitory věž s videorekordérem. Dále by mělo vybavení zahrnovat: vysokoprůtokový insuflátor xenonový zdroj osvětlení vysokofrekvenční generátor, monoi bipolární odsávací a irigační zařízení. (Další zařízení pro disekci a kontrolu krvácení mohou být také užitečné, jako například ultrazvukový disektor nebo radiofrekvenční koagulátor). 2.3 Instrumenty [1-3] Spolu s instrumenty umožňujícími přístup k vytvoření pracovního prostoru vyžaduje operatér state-of-the-art instrumenty pro optimální provedení laparoskopických procedur zahrnující: disekci hemostázu suturu odstranění vzorků Přístup a vytvoření pracovního prostoru Nezbytné instrumenty pro přístup a vytvoření pracovního pole zahrnují: Veressovu jehlu (pouze pro transperitoneální přístup) Hassonův trokar 10mm trokar s bezpečnostní pochvou 10mm trokar s ventilační chlopní a redukcí na 5 mm 0 a 30 10mm teleskopy. Volitelným instrumentem je: balonový dilatátor (pouze pro extraperitoneální přístup). V zásadě nejsou mezi provedením transperitoneální nebo extraperitoneální laparoskopické operace žádné větší rozdíly. Avšak vzhledem k tomu, že je peritoneum již existující dutina, je pouze nezbytné ho naplnit plynem pro vytvoření pracovního prostoru. Ovšem vzhledem k tomu, že retroperitoneum ani pánev nejsou dutinami, je nezbytné nejprve vypreparovat tuk, který vyplňuje retroperitoneální prostor, abychom vytvořili pracovní pole. Proto je v případě transperitoneálního přístupu břišní dutina insuflována pomocí Veressovy jehly a provedením punkce 10mm trokarem s bezpečnostním krytem nebo pomocí otevřené Hassonovy techniky. Při retroperitoneálním přístupu začneme vytvořením otevřeného kanálu (15 20 mm širokého v průměru) směrem do retroperitoneálního prostoru následovaným disekcí prstem (s nebo bez balonové disekce). Veressova jehla není požadována Disekce Základními instrumenty nezbytnými pro laparoskopickou preparaci jsou: zahnuté endoskopické nůžky s rotačními břity zahnutý endoskopický disektor odsávací a irigační sonda. Volitelným, ovšem užitečným instrumentem je: ultrazvukový disektor. Je možné provést několik preparačních technik: tupá a ostrá disekce s endonůžkami tupá disekce pomocí malých endotamponů tupá disekce pomocí pravoúhlého disektoru (5 mm, 10 mm) tupá disekce pomocí špičky odsávací a irigační sondy ostrá disekce pomocí ultrazvukového skalpelu Hemostáza Hemostáza je jedním z hlavních témat při jakékoliv operaci. Při laparoskopické operaci existuje několik guidelines, která zajišťují disekci bez ztráty krve. Je velmi důležité provádět disekci zeširoka s optimální expozicí orgánu, spíše než hlubokou disekci. Pro minimalizaci ztráty krve je lepší předem řešit cévní zásobení orgánu, než provádět disekci celého orgánu a ponechat disekci cév jako poslední krok při operaci. Základními nástroji nezbytnými pro laparoskopickou hemostázu jsou: 5mm monopolární koagulační pinzeta/disektor 5mm bipolární pinzeta 10mm aplikátor endoklipu 63

4 Endo-GIA stapler (pouze u velkých žil) volitelné instrumenty bipolární koagulační pinzeta/disektor ultrazvukový disektor radiofrekvenční koagulační 5mm sonda Techniky sutury Laparoskopická sutura vyžaduje speciální trénink vzhledem k tomu, že je odlišná od sutury při otevřené operaci při šití i uzlení. Existuje několik metod. Zásadně je třeba jeden jehelec (někdy dva) a malé jehly s krátkým vláknem (tj. vlákno dlouhé cm a jehly, které snadno projdou 10mm trokarem). Jehly speciálně konstruované pro laparoskopii jsou užitečné, ovšem nikoliv nezbytné Odstranění vzorků [4] Nakonec je pro odstranění vzorků nezbytný sáček na odstranění orgánů. Nejlépe testovaným sáčkem je LapSac, který poskytuje nejbezpečnější materiál. To je velmi důležité, pokud je nutná morcelace tkáně, avšak manipulace se sáčkem je obtížná. Lze užít jiné sáčky z méně odolných materiálů, ale s lepším otvíracím mechanizmem (např. Endobag nebo Endocatch ). Obr. 1. Retroperitoneoskopie. Disekce retroperitoneálního prostoru prsty (2) mezi lumbodorzální aponeurózou (3) a Gerotovou fascií (1). 2.4 Přístupové techniky [1,3,5,6] Retroperitoneoskopie Indikace pro provedení retroperitoneoskopie zahrnují: nefrektomii radikální nefrektomii nefrektomii od živého dárce heminefrektomii operaci ledviny šetřící nefrony resekci renálních cest pyeloplastiku adrenalektomii disekci retroperitoneálních lymfatických uzlin ureterolitotomii nefropexi. V celkové anestezii je pacient umístěn do polohy typické pro operaci ledviny. V lumbálním (Petitově) trojúhelníku je mezi 12. žebrem a hřebenem kosti ilické na předním okraji m. sacrospinalis provedena 15 18mm incize. Pomocí tupé Obr. 2. Retroperitoneoskopie. Uspořádání trokarů na pravé straně. 1 = m. obliquus externus, 2 = m. latissimus dorsi, 3 = m. rectus, 4 = lumbální trojúhelník. disekce je proveden tunel směrem do retroperitoneálního prostoru. Tento tunel je dilatován, dokud není ukazovák schopen posunout peritoneum směrem dopředu, a tím vytvořit retroperitoneální prostor. Poté je provedena disekce prostoru mezi lumbální aponeurózou a renální fascií (Gerotovou fascií). Provádí se buď výhradně pomocí ukazováku (obr. 1) nebo pomocí disekčního balonu. Počáteční rána (Port I) je uzavřena kolem portu pomocí matracové sutury, abychom zabránili unikání vzduchu (obr. 2). Prostor je poté naplněn oxidem uhličitým až do maximálního tlaku 12 mm Hg a přehlédnut. Následně jsou pod endoskopickou kontrolou zavedeny dva sekundární trokary (Port II a III). 64

5 Reziduální srůsty jsou disekovány a renální fascie je otevřena podélně z důvodu expozice m. psoas, který představuje orientační strukturu pro retroperitoneoskopii. V případě nezbytnosti je zaveden další 5mm trokar (Port IV). Může být vyžadován například při retrakci ledviny při disekci Transperitoneální laparoskopie horních cest močových Indikacemi pro provedení transperitoneální laparoskopie horních cest močových jsou: nefrektomie radikální nefrektomie nefrektomie od živého dárce heminefrektomie operace ledviny šetřící nefrony resekce renálních cest pyeloplastika adrenalektomie disekce retroperitoneálních lymfatických uzlin. Před vytvořením pneumoperitonea je zavedena nazogastrická sonda a pacient je umístěn do typické polohy na boku v úhlu 30 (Trendelenburgova poloha). Operatér a jeho asistent stojí na ventrální straně pacienta. Pneumoperitoneum je vytvořeno pomocí Veressovy jehly zavedené do peritoneální dutiny, v místě, kde přední axilární čára kříží transverzální čáru v rovině pupku. Poté jsou zavedeny trokary ventrální břišní stěnou následovně (obr. 3): Port I: 10mm trokar, periumbilikální (laterální okraj m. rectus abdominis). Port II: 10mm trokar na pravé straně, 5mm na levé straně, přímo pod žeberním okrajem (mamilární čára). Port III: 5mm trokar na pravé straně, 10mm na levé straně nad kostí pánevní (mamilární čára). Laparoskop je zaveden do portu I a užit pro kontrolu zavedení trokarů do portu II a III. Porty jsou fixovány ke kůži. Po celkovém přehlédnutí intraabdominálního prostoru musí být sestupné kolon mobilizováno pro umožnění přístupu do retroperitonea na levé straně. Na pravé straně musí být mobilizováno vzestupné kolon. Vzhledem k tomu, že laterální břišní stěna je volná, může být nově obnaženým retroperitoneem zaveden další port: Port IV: 5 mm podél posteriorní axilární čáry mezi porty II a III Transperitoneální přístup do pánve Indikacemi pro transperitoneální přístup do pánve jsou: kryptorchizmus kolposuspenze disekce pánevních lymfatických uzlin radikální prostatektomie varikokelektomie hernioplastika. Pacient je umístěn do deflektované polohy na zádech s 30 Trendelenburgovým sklonem. Před zavedením trokaru je do močového měchýře zaveden 14F Foleyho katétr z důvodu drenáže měchýře. Pro umístění prvního trokaru v úrovni pupku existují dvě techniky: vytvoření pneumoperitonea pomocí Veressovy jehly otevřená miniincize uzavřená pomocí tupého trokaru (Hassonova technika). Veressova jehla je zavedena v úhlu 45 do prázdného peritonea v úrovni pupku. Poloha by měla být zkontrolována aspirací, infuzí 5 ml solného roztoku a intraabdominální tlak pozorně sledován, aby se pohyboval při insuflaci mírně pod 12 mm Hg (zpočátku pod 5 mm Hg). Veressova jehla na jedno použití s ochrannou pochvou je bezpečnější než jehly na více použití. Jako alternativa zejména u dětí může být užita malá jehla s pochvou pro zavedení miniaturního teleskopu. Předchozí operace břicha je kontraindikací pro slepé zavedení jehly a pro zavedení prvního portu by měla být provedena Hassonova cut down technika. Uspořádání pracovních portů závisí na typu operace (obr. 4). Všechny sekundární trokary musí být zavedeny za endoskopické kontroly. S výjimkou kryptorchizmu představuje první krok operace expozici Retziova prostoru. To může být zabezpečeno incizí laterálně od laterálního umbilikálního ligamenta, např. jako při disekci pánevních lymfatických uzlin nebo po vysokém přerušení urachu a obou laterálních umbilikálních ligament, např. jako u radikální prostatektomie nebo kolposuspenze Extraperitoneální přístup do pánve Indikacemi pro extraperitoneální přístup do pánve jsou: Obr. 3. Transperitoneální laparoskopie v horním retroperitoneu. Uspořádání trokarů na pravé straně. Obr. 4. Laparoskopická radikální prostatektomie: uspořádání trokarů. kolposuspenze disekce pánevních lymfatických uzlin radikální prostatektomie varikokelektomie hernioplastika Existují dvě techniky: operatér asistent kamera Balonová disekce Po provedení 15mm incize pod pupkem je obnažena tupou preparací ve střední čáře transverzální fascie. Pro předběžnou disekci extraperitoneálního prostoru může být užit ukazovák nebo teleskop. Poté je zaveden balonový trokarový systém a disekční balon je naplněn ml fyziologického roztoku, dle velikosti pacienta. Balonová disekce může být monitorována endoskopicky laparoskopem zavedeným v pochvě trokaru s balonkem. Balonek je ponechán nafouknutý po dobu 5 minut z důvodu zabezpečení adekvátní hemostázy. Po desuflaci a odstranění balonového katétru je zaveden 12 mm 65

6 trokar (Hassonův trokar) a fixován vzduchotěsným matracovým stehem a připojen k insuflátoru (maximální tlak 15 mm Hg). Poté je možné zavést pracovní trokary podobně jako u transperitoneálního přístupu. Disekce prstem Ukazovák je zaveden incizí v suprapubické oblasti. Digitální disekce umožňuje adekvátní expozici Retziova prostoru. Poté jsou za pohmatové kontroly zavedeny trokary (např. 10mm pod pupkem, 5mm pararektálně). Extraperitoneální přístup do pánve umožňuje přímý přístup k pánevním orgánům, ale má nevýhodu malého pracovního prostoru. 2.5 Řešení komplikací [7-14] Úvod (tab ) Procento komplikací závisí na složitosti operace a zkušenosti operatéra a pohybuje se v rozmezí 0,8 % až 13,6 %. Je třeba zdůraznit, že ve srovnávacích studiích se procento výskytu komplikací nelišilo od odpovídajících otevřených operací. V každém případě je třeba zabránit výskytu komplikací důkladným naplánováním výkonu. Tab Frekvence výskytu komplikací při různých laparoskopických operacích s pomocí kombinovaných údajů ze 4 laparoskopických center. Operace Počet komplikací/počet výkonů Frekvence (%) varikokelektomie 10/766 1,3 kryptorchizmus 1/259 0,4 pánevní lymfadenektomie 18/481 3,7 nefrektomie/heminefrektomie 29/351 8,3 resekce renálních cyst 5/139 3,6 ureterické operace 4/58 6,9 adrenalektomie 6/44 13,6 nefropexe 1/41 2,4 fenestrace lymfokély 2/41 4,9 retroperitoneální lymfadenektomie 5/40 12,5 ostatní 26/187 13,9 celkem 107/2407 4,4 Tab Incidence komplikací v souvislosti s obtížností 10 nejčastějších laparoskopických operací uvedených v tab. 2.1 [7]. Klasifikace Počet výkonů Procento komplikací* Procento znovu prováděné intervence lehké ,0 (0,8-1,3) 0,0 těžké 761 3,9 (2,4-6,8) 1,1 velmi těžké 435 9,2 (8,2-13,6) 2,7 celkem ,6 (0,8-13,6) 0,8 * Všechny rozdíly jsou vysoce signifikantní Zavedení trokarů Abychom předešli komplikacím způsobeným zaváděním trokaru, je důležité standardizovat užívané přístupové techniky, ať transperitoneální nebo retroperitoneální. Zatímco retroperitoneoskopie je velmi vzácně spojena s komplikacemi během zavádění trokarů, transperitoneální přístup přináší některá specifická rizika. Předoperační ultrazvukové vyšetření horní části břicha může poskytnout informaci týkající se velikosti jater a sleziny, a může také ukázat možné adheze mezi střevem a břišní stěnou. V případě podezření na adheze mezi střevem a břišní stěnou (např. po operaci nebo kvůli hnisavým procesům v břiše) by měl být přístup nad a laterálně od pupku. Po zavedení Veressovy jehly do dutiny břišní by se měla špička jehly pohybovat zcela volně. Pokud zaznamenáme následující, je třeba vzít v úvahu podezření poranění: aspirace intestinální nebo gastrické tekutiny nebo krve intraabdominální tlak při nízkém průtoku plynu přesáhne 15 mm Hg. V obou situacích je třeba upravit polohu Veressovy jehly, pokud dále přetrvává podezření z perforace, měla by být provedena laparotomie. Případně musí být po vytvoření pneumoperitonea a zavedení optického trokaru podezření na perforaci vyloučeno důkladným prohlédnutím místa zavedení trokaru. Pokud je diagnostikována perforace velkých cév, je nezbytné okamžité provedení laparotomie. Je mnohem obtížnější detekovat poranění střeva nebo žaludku. Zavedení prvního trokaru se obvykle provádí naslepo incizí provedenou Veressovou jehlou v oblasti pupku. Z tohoto důvodu se doporučuje použití trokaru s bezpečnostním krytem pro minimalizaci rizika poranění. Další pracovní trokary jsou zavedeny stěnou břišní pod laparoskopickou kontrolou s pomocí transiluminace. Trokary vybavené mechanizmem ochranného krytu jsou designovány pro zabránění poranění cév a nitrobřišních orgánů. Neposkytují však záruku úplné bezpečnosti. Adheze mezi orgány dutiny břišní a anteriorní abdominální stěnou zvyšují riziko poranění způsobeného prvním trokarem. V této situaci by měla být provedena technika otevřeným přístupem (např. Hassonův trokar) nebo použit 2mm jehlový endoskop. Ke konci výkonu by měly být všechny instrumenty pečlivě zkontrolovány, zda jsou v pořádku a nepoškozené. Po ukončení laparoskopické operace by měly být všechny trokary odstraněny pod přímou zrakovou kontrolou. Rána může být poté uzavřena pod laparoskopickou kontrolou sešitím fascie a následným uzavřením kůže. Pokud není provedeno uzavření fascie v místech zavedení 10mm trokaru, může dojít ke vzniku hernie Insuflace oxidem uhličitým Insuflace oxidem uhličitým (CO 2 ) vyžadovaná pro udržení pneumoperitonea, způsobí částečnou absorpci použitého plynu pacientem při operaci. To vede ke zvýšení arteriálního parciálního tlaku a parciálního tlaku CO 2 při konci výdechu. Dojde také k poklesu ph krve. Anesteziolog může ovlivnit tuto situaci zvýšením ventilace, zatímco operatér může aplikovat CO 2 šetrně. Nižší intraabdominální tlak (např mm Hg) vede k nižšímu procentu absorpce CO 2. Vzhledem k tomu, že se 66

7 Tab Komplikace 2047 laparoskopických operací provedených ve 4 laparoskopických centrech v Německu [7]. Komplikace Počet Celkové procento (%) vaskulární poranění 40 1,7 krvácení/hematomy 40 1,7 viscerální poranění a poranění nervů 26 1,1 interstinální léze 6 0,2 ureterické léze 7 0,3 pankreatické léze 4 0,2 perforace močového měchýře 3 0,1 nervové léze 7 0,3 infekce/hojení 19 0,8 infekce rány 5 0,2 horečka 4 0,2 epididymitida 2 0,1 hernie související s trokarem 5 0,2 lymfokéla 4 0,2 spojené trauma 14 0,6 lokální emfyzém 6 0,2 pulmonální embolie 2 0,1 různé 12 0,5 celkem 107 4,4 Tab Frekvence komplikací spojených s různými kroky laparoskopické operace, které se objevily u 2047 operací [7]. Komplikace Počet Procento (%) zavedení trokaru 6 0,2 disekce 67 2,9 spojené trauma 7 0,3 hojení rány 19 0,8 ostatní 7 0,3 celkem 107 4,4 procento absorpce CO 2 zvyšuje spolu s dobou trvání výkonu, je také důležitá doba trvání operace. Zejména u obézních pacientů se může vyskytnout kožní emfyzém způsobený insuflovaným CO 2 v závislosti na délce trvání operace. Tento emfyzém je rychle resorbován během několika hodin po operaci. Avšak absorpce CO 2 může způsobit další narušení srdeční a pulmonární funkce u pacientů se závažnou srdeční nedostatečností nebo poruchami pulmonární funkce. U těchto pacientů by měl být laparoskopický přístup hodnocen v souvislosti s benefity a riziky pro pacienta Vaskulární poranění Vaskulární poranění je nejčastějším poraněním, k němuž dochází při urologických laparoskopických operacích. Nepředvídatelné krvácení se může objevit v kterékoliv fázi laparoskopické operace, stejně jako u otevřené operace. Ovšem při laparoskopické operaci je mnohem obtížnější kontrolovat zdroj krvácení. Prevence krvácení pomocí pečlivé preparace je tedy hlavní prioritou u laparoskopické operace. Krvácení z cév v břišní stěně, způsobené buď zavedením Veressovy jehly nebo optického trokaru může být obvykle kontrolováno koagulací portu druhým trokarem nebo použitím cirkulární sutury pro uzavření krvácejících cév a portu trokarem. Během zavádění pracovních trokarů bychom měli zabránit poranění větších cév pomocí transiluminační a laparoskopicky kontrolované techniky. Poškození epigastrických cév v dolní části břicha lze zabránit vyhnutím se oblasti, v níž se nalézají. Vždy je lepší raději kontrolovat poranění cévy pomocí svorky nebo sutury než extenzivní endokoagulací. Poranění velkých abdominálních cév vede k rozsáhlému krvácení. Ve většině případů by tedy měla být provedena okamžitá laparotomie Poranění orgánů Poranění orgánů způsobené při laparoskopických operacích může postihnout všechny intraabdominální a retroperitoneální orgány. Vedle komplikací způsobených krvácením poraněných orgánů tvoří nejzávažnější potenciál komplikací u laparoskopických výkonů. Frekvence perforace orgánů se pohybuje v rozmezí od 0,3 % do 1,5 %. K viscerálním lézím dochází častěji při transperitoneálním přístupu než při retroperitoneoskopii. Existuje několik cest způsobujících poškození orgánů, kdy hlavními příčinami je přímé poranění instrumenty a důsledky koagulace užívané při hemostáze. Před užitím je nutné zkontrolovat, zda všechny instrumenty používané při výkonu mají intaktní izolaci. Pokud je to možné, raději se doporučuje užití bipolární ultrazvukové nebo radiofrekvenční koagulace než monopolární koagulace. Pokud je detekována léze orgánu, ke které došlo během operace, musí operatér rozhodnout, zda je pro korekci léze lepší volbou laparoskopická nebo otevřená operace. Nebezpečí způsobené poraněním může být obvykle omezeno okamžitou vhodnou léčbou. Léze, které nebyly detekovány během operace, jsou obvykle závažnější a prokáží se po latentním období 2 3 dnů. 2.6 Speciální trénink Existují publikované důkazy, které potvrzují koncept, že předtím, než dojde k plateu v incidenci komplikací, je nezbytné provedení 50 laparoskopických operací. Proto by se neměl operatér do této doby považovat za odborníka na laparoskopii. Pacienti by také měli být informováni o počtu speciálních výkonů, které již operatér provedl, a o malém, ale přesto možném riziku přechodu k otevřené operaci (méně než 5 %) a vzácných, ovšem život ohrožujících komplikacích 67

8 Tab Nejčastější komplikace při urologické laparoskopii a metody jejich prevence. Komplikace vaskulární poranění způsobené trokarem krvácení z epigastrické arterie krvácení z aorty/vena cava vaskulární poranění při disekci krvácení z větví větších cév krvácení z renálního hilu viscerální poranění způsobené trokarem (intestinální léze) viscerální poranění způsobené během disekce střevní léze léze ureteru léze pankreatu perforace močového měchýře nervové léze Metody prevence transiluminace před zavedením trokaru vhodné incize, užití trokaru s bezpečnostním krytem, užití portů malých kalibrů (2 nebo 5mm) s teleskopem (např. u dětí), užití Hassonova trokaru (otevřený přístup) spíše než retroperitoneoskopie pravoúhlá svorka pro disekci, užití bipolární koagulační pinzety, užití zahnutých endoklipů, užití harmonického skalpelu (Ultracision ) použití trakce za hilus elevací ledviny, užití odsávacího zařízení i při tupé disekci; užití hemostatického materiálu pro tamponádu krvácejícího místa provedení ultrazvukového vyšetření před laparoskopií, nebo užití portů malých kalibrů (2 nebo 5mm) s teleskopem (např. v případě adheze), užití Hassonova trokaru, nejlépe při retroperitoneoskopii opatrné použití monopolární koagulace kontrola průchodu instrumentů preferování bipolární koagulace v blízkosti střeva Neváhat přejít k otevřené operaci! být si vědom anatomického průběhu močovodů, identifikace ureterů již na počátku disekce; u obtížných případů zavést stent do ureteru před operací. Neváhat přejít k otevřené operaci! být si vědom anatomické situace (např. při levé adrenalektomii nebo nefrektomii); omezit aplikaci monopolárního elektro kauteru v blízkosti pankreatu; dlouho trvající sekrece (více než sedm dní) na levé straně může ukazovat na píštěl v pankreatu zkontrolovat otvor v močovém měchýři a pokusit se o laparoskopickou suturu; v případě, že to není možné, přejít na otevřenou operaci být si vědom anatomického průběhu relevantních nervů (např. n. obturatorius, n. femoralis). Neváhat přejít v případě přerušení nervu k otevřené operaci! sdružená traumata lokální emfyzém snížit po zavedení trokarů tlak CO 2 (např. na mm Hg) hojení hernie související s užitím trokaru blízko k fascii všech portů > 5 mm, nejlépe retroperitoneoskopií vážného vaskulárního poškození (0,2 %), poranění střev (0,2 %) a embolii CO 2 (0,1 %), které mohou vyžadovat akutní operaci. Trénink je vyžadován u lékařů všech úrovní znalostí a doporučuje se, aby všichni urologové prodělali progresivní sérii kurzů. Doufáme, že všichni endourologové zváží absolvování kurzu A (tab. 2.6). Složitější výkony, zejména ty, které zahrnují rekonstrukci, jsou obtížné a vyžadují absolvování teoretických i praktických kurzů a jistý stupeň přirozeného vnímání. 2.7 Skórovací systém obtížnosti laparoskopických výkonů [15] Skóre v jakékoliv oblasti byly vždy předmětem kontroverze a diskuze, a ani toto skóre není výjimkou. Avšak může sloužit jako základ pro diskusi, tento návrh jistě není bez významu. Je důležité zdůraznit, že navrhované skóre je pouze prostředkem klasifikace učební křivky. Poskytuje začátečníkovi v laparoskopii celou škálu zlepšení a perspektivu progrese. Není designováno pro klasifikaci lékařů. Naštěstí není operace pouze technickou procedurou, ale přesto je operační výkon důležitou částí chirurgie Kritéria Technická obtížnost. Prvním kritériem je zjevně technická obtížnost, neb co může být odlišnějšího než ligace spermatické žíly u varikokély a pyeloplastika s resekční suturou podle Küsse, kdy musí být operatér zručný v provádění laparoskopické sutury, pokračovací a jednotlivé sutury a musí být schopen provádět funkční operaci, jejíž konečný výsledek bude hodnocen z dlouhodobého hlediska. Technická obtížnost je hodnocena od 1 do 7. Skóre 1 odpovídá technické obtížnosti diagnostické laparoskopie nehmatných varlat, skóre 7 odpovídá nejvyšší technické obtížnosti (např. radikální prostatektomie). Operační rizika [7,13]. Druhé hodnotící kritérium se týká operačního rizika spojeného s jistým stupněm nebezpečí při operaci. Operace mírně engaged je výkon spojený s minimálním rizikem mortality, kdy lze snadno provádět konverzi, bez rizika pro pacienta a bez ohrožení konečného výsledku operace. Pyeloplastika je mírně engaged operací s nízkým rizikem, vzhledem k tomu, že v případě technických obtíží, umožňuje konverzi k běžnému otevřenému přístupu a umožňuje, aby bylo dosaženo cíle (rekonstrukce uretero- 68

9 Tab Standardizované výcvikové kurzy laparoskopie a retroperitoneoskopie v urologii. Kurz Struktura Obsah kurz A teorie laparoskopické instrumenty, fyziologie, přístupové techniky, indikace, kontraindikace, výsledky a komplikace praxe pánevní trenažér bimanuální koordinace a disekce (kuřecí kost), zabalení orgánu (prasečí ledvina) demonstrace přímým přenosem pomocí videa pelvické junkce). Proto zde existuje pro operatéra úniková cesta, aniž by byl ohrožen konečný výsledek operace. Naopak operace je engaged s vysokým rizikem, pokud může špatně provedený výkon nebo určitá anatomická či patologická situace způsobit smrt pacienta. Proto tedy operace zahrnující cévy (prostá nebo radikální nefrektomie, lumboaortická lymfadenektomie etc) patří k operacím s vysokým rizikem, neboť laparoskopie při kryptorchizmu, pánevní lymfadenektomie, nefrektomie, retroperitoneoskopie kurz B teorie shrnutí kurzů a speciálních operačních technik, zahrnující laparoskopickou suturu praxe pánevní trenažér techniky uzlení a sutury (kuřecí kost, prasečí střevo, močový měchýř) zvířecí (prase) ligace epigastrických cév, pánevní lymfadenektomie, nefrektomie kurz C teorie speciální operační techniky, indikace, komplikace, sutura praxe pánevní trenažér techniky uzlení a sutury (kuřecí kost, prasečí střevo, močový měchýř) oddělení (asistence) laparoskopie u kryptorchizmu, pánevní lymfadenektomie, nefrektomie, retroperitoneoskopie kurz D teorie rekonstrukční techniky, řešení komplikací, sutura praxe pánevní trenažér techniky uzlení a sutury (kurz po pokročilé) zvířecí uvolnění srůstů, komplikace krvácení, hernioplastika, pyeloplastika, kolposuspenze, antirefluxní plastika, ileální konduit Tab Klasifikace a obtížnost laparoskopické operace. Stupeň obtížnosti Definice Celkové skóre kritéria E snadné mezi 3 a 5 SD mírně obtížné mezi 6 a 8 FD spíše obtížné mezi 9 a 11 D obtížné mezi 12 a 14 VD velmi obtížné mezi 15 a 17 ED extrémně obtížné více než 18 poškození velkých cév (iliakálních cév, vena cava nebo aorty) může způsobit extrémně těžkou morbiditu nebo dokonce smrt pacienta, i pokud rychle rozhodneme o konverzi. Tento stupeň engagement je hodnocen na škále od 1 do 7. Skóre 1 odpovídá minimálnímu engagement (např. řešení varikokély), zatímco stupeň 7 odpovídá lumboaortické lymfadenektomii reziduálních mas po chemoterapii neseminomatózního tumoru z germinálních buněk. Charakter operace. Třetí (a nejsubjektivnější) kritérium hodnotí charakter operace (tj. stupeň pozornosti a koncentrace vyžadované při operaci). Některé operace, jako například radikální prostatektomie, vyžadují permanentní pozornost kvůli existenci technických obtíží a/nebo operačního rizika při každém kroku výkonu, zatímco jiné operace, jako například adrenalektomie, zůstávají obtížné pouze po omezenou dobu, dokud není identifikována renální stopka a zaklipována adrenální žíla. Charakter operace se boduje na stupnici od 1 do Skórovací systém Každé urologické operaci je uděleno celkové skóre, které je součtem jednotlivých skóre udělených různým kritériím - technické obtížnosti, operačnímu riziku a udržitelné pozornosti, kdy je každé kritérium hodnoceno od 1 do 7 (tab. 2.7). Celkové skóre těchto 3 kritérií je poté užito pro klasifikaci každé operace dle jednoho ze 6 stoupajících stupňů celkové obtížnosti (tab. 2.8). Byly popsány pouze operace prováděné v současné době a akceptované v urologické komunitě, dle osobních zkušeností EAU Laparoscopic Working Group a na základě mezinárodních údajů. 2.8 Literatura 1. Janetschek G, Rassweiler J, Gill IS. Laparoscopic Surgery in Urology. Stuttgart, New York: Thieme Rassweiler J, Fornara P, Weber M, Janetschek G, Fahlenkamp D, Henkel T, Beer M, Stackl W, Boeckmann W, Recker F, Lampel A, Fischer C, Humke U, Miller K. Laparoscopic nephrectomy: the experience of the laparoscopic working group of the German Urological Association. J Urol 1998; 160: Eden CG. Extraperitoneal Laparoscopic Surgery. Oxford: Blackwell, Rassweiler J, Stock C, Frede T, Seemann O, Alken P. Organ retrieval systems for endoscopic nephrectomy: a comparative study. J Endourol 1998; 12: Gill IS, Rassweiler JJ. Retroperitoneoscopic renal surgery: our approach. Urology 1999; 54: Gill IS, Albala DM, Aso Y, Chiu AW, Clayman RV, Das S, Donovan JF, Fuchs G J, Gaur DD, Go H, Gomella LG, Grune MT, Harewood LM, Janetschek G, Knapp PM, McDougall EM, Nakada SY, Preminger GM, Puppo P, Rassweiler JJ, Royce PL, Thomas R, Urban DA, Winfield HN. Retroperitoneal and pelvic extraperitoneal laparoscopy: an international perspective. Urology 1998; 52: Fahlenkamp D, Rassweiler J, Fornara P, Frede T, Loening SA. Complications of laparoscopic procedures in urology: Experience with 2,407 procedures at 4 German centers. J Urol 1999; 162: Gill IS, Kavoussi LR, Clayman RV, Ehrlich R, Evans R, Fuchs G, Gerham A, Hulbert JC, McDougall EM, Rosenthal T, Schuessler WW, Shepard T. Complications of Laparoscopic Nephrectomy in 185 Patients. New York: Raven 1994:

10 Tab Skóre nejčastěji prováděných laparoskopických operací podle jejich technické obtížnosti, operačního rizika a stupně pozornosti (každé kritérium je skórované od 1 do 7). Ke klasifikaci každé operace je použit součet 3 kritérií podle zvyšujícího se stupně obtížnosti. E (snadné) - SD (mírně obtížné) - FD (spíše obtížné) - D (obtížné) - VD (velmi obtížné) - ED (extrémně obtížné) Operace Technika Riziko Pozornost Celkové Stupeň skóre obtížnosti kryptorchizmus (diagnostika) [16] E kryptorchizmus (terapie) [17,18] E varikokéla [19] E resekce kortikální renální cysty [20] E resekce parapelvické renální cysty SD ureterolitotomie [21] 4 2 1/3 7/9 SD/FD parciální nefrektomie (benigní) [2,22] 3 3 2/3 8 SD nefropexe SD adrenalektomie (< 6 cm) [23-26] FD pánevní lymfadenektomie 2 3/4 3 8/9 FD kolposuspenze 4 2/ FD sakrální kolpopexe 3/4 4/ FD nefrektomie (benigní onemocnění) FD [2,22] nefroureterektomie D (karcinom z přechodných buněk) [27] adrenalektomie (> 6 cm) [28] D pyeloplastika (resekční sutura) D [29,30] parciální nefrektomie (tumor) [31] VD radikální nefrektomie (T1) [32-34] 4/5 4/5 4/5 12/15 VD retroperitoneální lymfadenektomie VD (RPLND) (určení stadia) (35-37) nefrektomie (živý dárce) [38,39] ED RPLND (po chemoterapii) [35-37] ED radikální prostatektomie [40-42] 7 5 6/7 18/9 ED 9. Griffith D, Wong HY, H'Doubler WZ. Laparoscopy: lasers and electrosurgery. In: Janetschek G, Rassweiler J, Griffith D. (eds.) Laparoscopic Surgery in Urology. Stuttgart, New York: Thieme 1996: Kavoussi LR, Sosa E, Chandhoke P, Chodak G, Clayman RV, Hadley HR, Loughlin KR, Ruckle HC, Rukstalis D, Schuessler W, Segura J, Vancaille T, Winfield HN. Complications of laparoscopic pelvic lymph node dissection. J Urol 1993; 149: Odell RC. Laparoscopic electrosurgical issues: problems and solutions. In: Gomella LG, Kozminski M, Winfield HN. (eds.) Laparoscopic Urologic Surgery. New York: Raven 1994: Raatz D. Gynecological laparoscopy: complications in 23,000 laparoscopies - analysis, frequency, and management. In: Fahlenkamp D, Loening SA, Winfield HN. (eds.) Advances in Laparoscopic Urology. Oxford: Blackwell 1995: Rassweiler JJ, Seemann O, Frede T, Henkel TO, Alken P. Retroperitoneoscopy: experience with 200 cases. J Urol 1998; 160: Semm K. Pelviscopic surgery. In: Janetschek G, Rassweiler J, Griffith D. (eds.) Laparoscopic Surgery in Urology. Stuttgart, New York: Thieme 1996: Guilloneau B. The difficulty scoring system of laparoscopic procedures. Progres en Urologie 1999; 9: Enquist EG, Stratakis CA, Rushton HG, Walther MM. Laparoscopic diagnosis and clinical management of a solitary nonpalpable cryptorchid testicle in a postpubertal male. J Urol 2000; 163: Radmayr C, Corvin S, Studen M, Bartsch G, Janetschek G. Cryptorchidism, open processus vaginalis, and associated hernia: laparoscopic approach to the internal inguinal ring. Eur Urol 1999; 36: Lindgren BW, Franco I, Blick S, Levitt SB, Brock WA, Palmer LS, Friedman SC, Reda EF. Laparoscopic Fowler-Stephens orchiopexy for the high abdominal testis. J Urol 1999; 162: Mandressi A, Buizza C, Antonelli D, Chisena S. Is laparoscopy a worthy method to treat varicocele? Comparison between 160 cases of two-port laparoscopic and 120 cases of open inguinal spermatic vein ligation. J Endourol 1996; 10: Jahnsen JU, Solhaug JH. Extirpation of benign renal cysts with laparoscopic technique. Tidsskr Nor Laegeforen 1992; 112: Keeley FX, Gialas I, Pillai M, Chrisofos M, Tolley DA. Laparoscopic ureterolithotomy: the Edinburgh experience. BJU Int 1999; 84: Doublet J, Belair G. Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy is safe and effective in obese patients: a comparative study of 55 procedures. Urology 2000; 56: Thompson GB, Grant CS, Van Heerden JA, Schlinkert RT, Young WF Jr, Farley DR, Ilstrup DM. Laparoscopic versus open posterior adrenalectomy: a case-control study of 100 patients. Surgery 1997; 122: Gasman D, Droupy S, Koutani A, Salomon L, Antiphon P, Chassagnon J, Chopin DK, Abbou CC. Laparoscopic adrenalectomy: the retroperitoneal approach. J Urol 1998; 159: Mancini F, Mutter D, Peix JL, Chapuis Y, Henry JF, Proye C, Cougard P, Marescaux J. Experiences with adrenalectomy in Apropos of 247 cases. A multicenter prospective study of the French-speaking Association of Endocrine Surgery. Chirurgie 1999; 124: Suzuki K, Ushiyama T, Ihara H, Kageyama S, Mugiya S, Fujita K. Complications of laparoscopic adrenalectomy in 75 patients treated by the same surgeon. Eur Urol 1999; 36: Rassweiler J, Coptcoat M, Frede T. Laparoscopic radical nephrectomy and nephroureterectomy for treatment of renal cell and transitional cell carcinoma: Current status. Urol Integr Invest 1999; 4: Hobart MG, Gill IS, Schweizer D, Sung GT, Bravo EL. Laparoscopic adrenalectomy for large-volume (> or = 5 cm) adrenal masses. J Endourol 2000; 14: Puppo P, Perachino M, Ricciotti G, Bozzo W, Pezzica C. Retroperitoneoscopic treatment of ureteropelvic junction obstruction. Eur Urol 1997; 31: Chen RN, Moore RG, Kavoussi LR. Laparoscopic pyeloplasty. Indications, technique, and long-term outcome. Urol Clin North Am 1998; 25: Janetschek G, Daffner P, Peschel R, Bartsch G. Laparoscopic nephron sparing surgery for small renal cell carcinoma. J Urol 1998; 159: Janetschek G, Jeschke K, Peschel R, Strohmeyer D, Henning K, Bartsch G. Laparoscopic surgery for stage T1 renal cell carcinoma: radical nephrectomy and wedge resection. Eur Urol 2000; 38: Cadeddu JA, Ono Y, Clayman RV, Barrett PH, Janetschek G, Fentie DD, McDougall EM, Moore RG, Kinukawa T, Elbahnasy AM, Nelson JB, Kavoussi LR. Laparoscopic nephrectomy for renal cell cancer: evaluation of efficacy and safety: a multicenter experience. Urology 1998; 52: Dunn MD, Portis AJ, Shalhav AL, Elbahnasy AM, Heidom C, McDougall EM, Clayman RV. Laparoscopic versus open radical nephrectomy: a 9-year experience. J Urol 2000; 164: Rassweiler JJ, Seemann O, Henkel TO, Stock C, Frede T, Alken P. Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection for nonseminomatous germ cell tumors: indications and limitations. J Urol 1996; 156: Janetschek G, Hobisch A, Peschel R, Hittmair A, Bartsch G. Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection for clinical stage I nonseminomatous testicular carcinoma: long-term outcome. J Urol 2000; 163: Rassweiler JJ, Frede T, Lenz E, Seemann O, Alken P. Long-term experience with laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection in the management of low-stage testis cancer. Eur Urol 2000; 37:

11 38. Leventhal JR, Deeik RK, Joehl RJ, Rege RV, Herman CH, Fryer JP, Kaufman D, Abecassis M, Stuart FP. Laparoscopic live donor nephrectomy - is it safe? Transplantation 2000; 70: Jacobs SC, Cho E, Dunkin BJ, Flowers JL, Schweiter E, Cangro C, Fink J, Farney A, Philosophe B, Jarrel B, Bartlett ST. Laparoscopic live donor nephrectomy: the University of Maryland 3-year experience. J Urol 2000; 164: Guillonneau B, Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy: the Montsouris technique. J Urol 2000; 163: Guillonneau B, Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy: the Montsouris experience. J Urol 2000; 163: Abbou CC, Salomon L, Hoznek A, Antiphon P, Cicco A, Saint F, Alame W, Bellot J, Chopin DK. Laparoscopic radical prostatectomy: preliminary results. Urology 2000; 55: LAPAROSKOPICKÉ OPERACE 3.1 Adrenalektomie Již od počátků laparoskopie poskytovala laparoskopická adrenalektomie opravdu výhodný přístup, při kterém se vyhneme provedení velké incize a extenzivní manipulaci s orgány při odstraňování malých žláz [1-8]. Transperitoneální i retroperitoneoskopický přístup se osvědčily jako efektivní. Ve skutečnosti je již po několika letech klinické zkušenosti [9-14] laparoskopie považována ve srovnání s otevřenou operací za minimálně invazivní přístup, se stejnou úspěšností i bezpečností při odstraňování nadledvin [15-19]. Po komparativní zkušenosti z multicentrických studií [20-21] bylo prokázáno, že laparoskopická adrenalektomie je proveditelná a bezpečná s nízkým poměrem ceny vzhledem k benefitu, bez ohledu na patologický nález. Pouze řešení velkých tumorů (> 6 cm) je stále ve stadiu výzkumu [14]. Z důvodu odlišné anatomie levé nadledviny od nadledviny pravé je retroperitoneální přístup považován jako přístup volby u levé nadledviny. Přístup pro odstranění pravé nadledviny je volitelný a závisí na preferenci operatéra a jeho zkušeností s použitou technikou [17]. Provedení parciální adrenalektomie je možné, pokud byl již předtím vyšetřen patologický nález léze. Souhrn současných doporučení pro adrenalektomii je uveden v tab Kolposuspenze Ve 2 randomizovaných studiích srovnávajících laparoskopickou a otevřenou kolposuspenzi nebyly výsledky konzistentní. Ve studii provedené Fatthym et al (2001) bylo po 18 měsících procento úspěšnosti 88 % Tab Adrenalektomie: doporučení. celkový počet pacientů více než 1000 superior úroveň důkazu 1b A současná indikace adrenální tumory < 6 cm průměru nádoru Tab Kolposuspenze: parametry úspěšnosti [48-58]. délka operace min procento komplikací 0 16 % procento úspěšnosti po 12 měsících % procento úspěšnosti po 24 měsících % procento úspěšnosti po 24 měsících % Tab Kolposuspenze: doporučení. celkový počet pacientů více než 1000 ve fázi hodnocení 2a C inkontinence spojená s genitálním prolapsem ve skupině, kde byla prováděna laparoskopie, a 85 % ve skupině, kde byla prováděna otevřená operace [22]. Ztráta krve byla menší a doba hospitalizace po operaci a doba do návratu do zaměstnání byla významně kratší ve skupině, u níž byla provedena laparoskopie. Ve studii provedené Su et al (1997) byla po 3 měsících úspěšnost 80 % ve skupině s laparoskopií a 96 % ve skupině s otevřenou operací [23]. Proto nelze prokázat nadřazenost laparoskopické operace. Navíc byl počet pacientů v těchto studiích příliš malý. Na druhou stranu existují čtyři nerandomizované studie, v nichž jsou zaznamenány výsledky srovnatelné v obou větvích [24-27]. Menší pooperační bolest, kratší doba hospitalizace a kratší rekonvalescence jsou zaznamenány ve skupině, kde byl prováděn laparoskopický výkon, ale design těchto studií neumožňuje vyvozovat jakékoliv vědecké závěry. V záznamech studií [28-47] byl hodnocen transperitoneální i extraperitoneální přístup. Persson prokázal, že dva stehy na každé straně vedou k lepšímu výsledku než pouze jeden [32]. V těchto studiích byl počet léčených pacientů velmi proměnlivý, v rozmezí od méně než 25 pacientů v 11 studiích do více než 50 pacientů v 7 studiích. Parametry úspěšnosti uvedené v přehledných sděleních [48-58] jsou uvedeny v tab Bohužel, na základě vědeckých kritérií je úspěšnost otevřené operace při stresové inkontinenci sama o sobě diskutabilní, přestože je zde tendence považovat Burchovu metodu za srovnávací parametr. Navíc zde také existuje konkurence mezi prováděním laparoskopické operace a dalšími minimálně invazivními procedurami, např. tension free vaginal tape (TVT), přičemž druhá metoda je zřejmě mnohem snazší pro naučení. Proto je velmi obtížné i v budoucnosti provádět prospektivní komparativní studie. Přehled současných doporučení pro kolposuspenzi je uveden v tab Léčba kryptorchizmu Po časném laparoskopickém diagnostikování nehmatných varlat [59] si získala na popularitě laparoskopická orchidopexe nesestouplých varlat. Podle polohy nesestouplých varlat je provedena primární laparoskopická orchidopexe nebo dvoufázová Fowler-Stephensova technika [60]. Fázová technika může být prováděna buď úplně laparoskopicky nebo první fáze laparoskopicky a druhá otevřenou operací [61]. Minimální doporučený interval mezi oběma fázemi je 6 měsíců. Vzhledem k rozsahu mobilizace, která může být provedena při laparoskopii, může být primární orchidopexe prováděna u nesestouplých 71

12 varlat až 3,5 cm nad vnitřním ingvinálním prstencem [62]. Procento úspěšnosti (skrotální poloha varlete a absence atrofie) laparoskopické orchidopexe je v několika studiích 3 až 13 pacientů téměř 100 %, s dobou sledování pohybující se v rozmezí od 3 do 18 měsíců [61,63-65]. Laparoskopie se v současné době doporučuje pro léčbu nesestouplých varlat [66-71]. Avšak pro hodnocení růstu varlat po různých operacích je nutné provedení dlouhodobých studií. Současná doporučení pro laparoskopickou léčbu kryptorchizmu jsou uvedena v tab Rekonstrukce hernie Úspěšnost otevřené hernioplastiky (Lichenstein) je indikována téměř absencí recidivy [72-76]. Podobných výsledků je dosaženo laparoskopickou operací, která je založena na stejném principu [77-86]. Avšak výsledky laparoskopie jsou stále ovlivněny procesem učení se operaci. Ve všech studiích fáze III nebyly zjištěny žádné nevýhody laparoskopického přístupu, byl spojen s menší bolestivostí a kratší dobou rekonvalescence ve srovnání s otevřenou hernioplastikou [87-93]. Co se týče řešení recidivující nebo bilaterální hernie, je laparoskopie lepší než otevřená hernioplastika. Další výhodou jsou dobré socioekonomické aspekty rekonstrukce hernie prováděné laparoskopicky [94]. Současná doporučení pro rekonstrukci hernie jsou uvedena v tab Nefrektomie Mezi počátečními pokusy provádět urologické výkony laparoskopicky je transperitoneální nefrektomie milníkem [95]. Po počátečních úspěších byly pro laparoskopické odstranění ledviny vytvořeny retroperitoneální přístupy [6, 96]. Výzkumné práce se rychle rozšiřovaly, podníceny těmito počátečními zkušenostmi, umožňujícími urologům s praxí v laparoskopii bezpečně rozšířit indikace pro laparoskopické odstranění ledvin trans- nebo retroperitoneální cestou Jednoduchá nefrektomie (u benigních onemocnění) (tab. 3.6) Laparoskopická nefrektomie je bezpečnou alternativou k otevřené nefrektomii pro odstranění nefunkčních ledvin u benigních onemocnění, s nižší morbiditou a kratší dobou hospitalizace [71,97, Tab Léčba kryptorchizmu: doporučení. celkový počet pacientů více než 100 vytvořen 2b B nesestouplá nehmatná varlata Tab Rekonstrukce hernie: doporučení. celkový počet pacientů více než vytvořeno 1a A primární tříselná hernie recidivující tříselná hernie bilaterální tříselná hernie Tab Prostá nefrektomie: doporučení. celkový počet pacientů více než vytvořeno 2a A nefunkční ledvina u benigního onemocnění Tab Radikální nefrektomie: doporučení. celkový počet pacientů více než 300 proveditelné 2b C T1-T2 tumory 98]. Navíc laparoskopická nefrektomie nabízí lepší kosmetický výsledek, je také cenově výhodnější a nabízí výhody s ohledem na dobu hospitalizace a dobu do návratu k normálním aktivitám. Její provedení je bezpečné i u dětí [99,100]. Procento komplikací závisí na patologickém nálezu postihujícím ledvinu, která má být odstraněna: stav po zánětu má vyšší procento komplikací a konverze [101,102]. Bilaterální nefrektomii jako přípravu na transplantaci ledviny je vhodné provést laparoskopickým přístupem [103]. Užití trans- nebo retroperitoneálního přístupu je otázkou preference operatéra. Přestože definitivní odpověď týkající se výhod a nevýhod obou cest vyžaduje výsledky randomizovaných studií, zdá se, že retroperitoneální laparoskopie je spojena s kratší operační dobou, nižším procentem konverze a kratší dobou hospitalizace [ ] Radikální nefrektomie (tab. 3.7) Laparoskopická radikální nefrektomie se stále provádí v několika centrech po celém světě: operace je obtížná vzhledem k nutnosti odstranění intaktních vzorků a rozsahu. Avšak pouze u tumorů v nižším stadiu (T1-T2) jsou technické výsledky srovnatelné s otevřenou radikální nefrektomií s výhodami minimální invazivity, tj. nízkou morbiditou a vysokou operační úspěšností [ ]. Výhody laparoskopické nefrektomie byly potvrzeny ve velkých studiích [ ]. Lze ji provádět trans- i retroperitoneální cestou s nebo bez pomoci ruky. U žádné z cest nebyly demonstrovány jasné výhody, kromě kratší doby operace a doby hospitalizace [107] při retroperitoneálním přístupu, který umožňuje časnou ligaci cévního zásobení ledviny [111]. V jednom případě byla zaznamenána metastáza v místě portu [109], ledvina byla morcelována 72