20 LET PÉÈE O DOSPÌLÉ NEMOCNÉ S CF VE FN MOTOL

Transkript

1 20 LET PÉÈE O DOSPÌLÉ NEMOCNÉ S CF VE FN MOTOL V minulém èísle Zpravodaje jsme si mohli pøeèíst hezký èlánek paní docentky Vávrové hodnotící 45 let léèby CF ve FN Motol. Také na dospìlé èásti pražského CF centra mùžeme bilancovat, nebo letos je tomu již 20 let, co byl na motolské plicní pracovištì (tehdy Oddìlení TRN FN Motol, od roku 2003 Pneumologická klinika FN Motol) pøedán první dospìlý nemocný s CF. Stalo se tak v prosinci 1987 a o tyto nemocné se zaèal starat pan docent Musil. Poèet pøedaných nemocných na naše pracovištì pomalu narùstal, o èemž se mùžeme pøesvìdèit v publikacích pana docenta Musila a jeho spolupracovníkù: v roce 1989 to bylo 10 pacientù a v roce 1997 celkem 45 pacientù. Tehdy poradna fungovala již 10 let a o nemocné s CF se starala i paní doktorka Rozehnalová. V této dobì jsme již mìli k dispozici genetickou diagnostiku mutací CFTR, moderní metody respiraèní fyzioterapie, inhalace s amiloridem i Pulmozymem, kvalitní antibiotika i pankreatickou substituci a chystalo se zavedení plicních transplantací na III. chirurgické klinice FN Motol (první pacientka s CF absolvovala plicní transplantaci v záøí 1998). V této dobì jsme už také vìdìli o obrovském problému kolonizace baktérií Burkholderia cepacia, s jejíž diagnostikou se zaèalo v roce 1994 a která si vynutila zavedení striktního separaèního režimu rùznì kolonizovaných nemocných v roce Tehdy se o pacienty s CF starala paní doktorka Stachová. Zavedení genetických metod diagnostiky baktérií komplexu Burkholderia cepacia pak v roce 2001 potvrdilo pøítomnost epidemického kmene genomovaru 3A (dnes nazývaný Burkholderia cenocepacia), který se mezi nemocnými snadno šíøí. Uvedený hygienicko-epidemiologický režim naštìstí vedl k snížení poètu novì kolonizovaných nemocných na našem pracovišti, jejichž incidence v letech èinila 5,5/100 osoborokù a v letech ,2/100 osoborokù ("osoborok" je statistická jednotka, vyjadøující poèet nových pøípadù na poèet osob v riziku za èasovou jednotku). Poslední novì zjištìná kolonizace genomovarem 3A byla zachycena v roce 2003 a prevalence pacientù kolonizovaných komplexem Burkholderia od té doby klesla z 54 % na 46 % v roce Po roce 2000 už motolské pracovištì nezùstalo v péèi o dospìlé pacienty s CF osamocené. V roce 2000 vznikly ordinace pro tyto nemocné na plicních klinikách v Brnì a Hradci Králové a v roce 2001 v Olomouci a Plzni. Jako další pokroky v péèi o nemocné s CF v této dobì mùžeme uvést aktivní vyhledávání komplikací dospìlého vìku (pøedevším pøítomnosti diabetu a osteoporózy) a dále komplikací, se kterými se u pediatrických nemocných setkáváme ménì èasto (napø. netuberkulózní mykobakteriózy). K dispozici je podrobné testování synergií antibiotik u multi- a panrezistentních kmenù pseudomonád a burkholderií (od roku 2004). V léèbì chronické pseudomonádové infekce se zaèal uplatòovat inhalaèní tobramycin a s cílem protizánìtlivého pùsobení i dlouhodobì podávaný azitromycin (obojí od roku 2002). A stále èastìji dohlížíme nad tìhotenstvími žen

2 s CF. Já jsem se o nemocné s CF zaèal starat v únoru Poèet nemocných sledovaných na našem pracovišti se od té doby témìø zdvojnásobil (z 44 v roce 2002 na 84 v roce 2006). Pøehled vývoje poètu pacientù za celých 20 let nabízí pøiložený graf. Nejpalèivìjším problémem souèasnosti je nedostatek finanèních prostøedkù na léèbu v systému paušálních plateb. Tento problém pediatrická pracovištì nepálí, nebo poèet léèených dìtí s CF dosáhl vcelku stabilních hodnot. Poèet dospìlých s CF však neustále narùstá. Øešením by bylo uznání statutu center léèby CF (v úhradové vyhlášce ministerstva zdravotnictví byly zmiòovány naposledy v roce 2002) s vyjmutím nákladných medikamentù z lékových paušálù, o což pochopitelnì usilujeme. Závìrem se sluší uvést cíle do budoucna. Na prvním místì jde o dosažení standardù péèe vytyèených European Cystic Fibrosis Society, které byly publikovány v roce Nutné je zlepšení spolupráce mezi pediatrickou a pneumologickou èástí našeho CF centra pøedevším v oblasti plánování pøedávání nemocných a dále mezioborovou spolupráci u mimoplicních komplikací CF. Spolupráce s mimopražskými ordinacemi pro dospìlé s CF funguje myslím dobøe a èást nemocných (s ohledem na místo bydlištì) bude nutné pøedávat tam. Pneumologická klinika je oproti Pediatrické klinice FN Motol vybavena lùžky pro nemocné i zdravotnickým personálem nesrovnatelnì ménì a zajistit zde péèi o více než pacientù je v souèasných pomìrech tìžko pøedstavitelné. MUDr. Libor Fila Vývoj poètu pacientù s CF na TRN oddìlení FN Motol

3 ROK 2006 NA PNEUMOLOGICKÉ KLINICE - FN MOTOL Pøíspìvek do Výroèní zprávy Klubu nemocných s cystickou fibrózou za rok 2006 V roce 2006 pokraèovala práce dospìlé èásti CF centra Praha na Pneumologické klinice UK 2. LF a FN Motol podobnì jako v pøedchozích letech. Došlo k tìmto pokrokùm v péèi o naše pacienty: vypracování eradikaèního režimu u novì zjištìné pozitivity B. cepacia v oblasti výzkumu vydechovaného vzduchu a jeho kondenzátu máme možnost mìøit i ph a vyšetøovat vydechované NO byla založena Sekce pro dospìlé nemocné s cystickou fibrózou ÈPFS, umožòující lepší spolupráci a koordinaci péèe v centrech v Praze, Plzni, Hradci Králové, Olomouci a Brnì v Praze v listopadu se konala ERS School zamìøená na CF, jíž se úèastnili i lékaøi CF centra Praha, èasto i jako vyuèující V uvedeném roce zemøeli 2 naši nemocní (oba s kolonizací komplexem B. cepacia, z toho jeden 2 mìsíce po plicní transplantaci). Do péèe jsme pøevzali 12 pacientù. Bohužel byla mezi našimi pacienty novì zjištìna bakteriální kolonizace P. aeruginosa ve 2 pøípadech. K jsme mìli v péèi celkem 84 pacientù (z toho 5 ve sdílené péèi), prùmìrný vìk 26,6 roku (rozmezí 18,6-49,4 roku). Normální stav výživy (BMI 18,5) mìlo 72 (85,7 %) pacientù a normální plicní funkce (FEV1 80 % nál. hodn.) 26 (31,0 %). 37 (44,0 %) pacientù bylo kolonizováno komplexem Burkholderia cepacia, 49 (58,3 %) Pseudomonas aeruginosa a 6 (7,1 %) Stenotrophomonas maltophilia. Vysoká prevalence kolonizace komplexem B. cepacia má tedy od roku 2003 tendenci k pomalému poklesu. 3 pacienti prodìlali plicní transplantaci, další 3 jsou na èekací listinì. 1 žena úspìšnì porodila, další 2 ženy jsou tìhotné. Pokraèovala i spolupráce s Klubem nemocných CF. Prakticky trvale jsem v kontaktu s Terezou Tesaøovou, øešíme spoleènì problémy tak, jak je pøinášejí všední dny, pøedevším v psychosociální sféøe péèe o nemocné. Zúèastòuji se semináøù CF centra, zpracoval jsem do Zpravodaje èlánky o alergické bronchopulmonální aspergilóze a tìhotenství u žen s CF. Problematiku CF jsem dále zpracoval (jako autor nebo spoluautor) v 9 kapitolách v monografii doc. Vávrové (Cystická fibróza, Grada 2006), ve 2 pùvodních sdìleních v èeských periodicích (týkající se osteoporózy a dekontaminace sputa pøi mykobakteriologickém vyšetøení), 6 pøednáškách na odborných sympóziích v ÈR a ve 4 posterech (z toho 3 na zahranièních kongresech).

4 Na našem pracovišti probíhá prùbìžné øešení 2 grantù týkajících se vyšetøení kondenzátu vydechovaného vzduchu u CF. Co se týèe v minulosti avizované snahy vytvoøit samostatné lùžkové oddìlení pro dospìlé CF nemocné v nevyužitých prostorách budovy pneumologické kliniky (již v roce 2001, dr. Stachová), pokraèujeme v péèi v dostupných prostorách, vzhledem k prioritní rekonstrukci dìtského monobloku jde o oddìlení B - nemocní s kolonizací B. cepacia - v budovì "infekèních žloutenek" (pavilon 22), na místì lùžkové stanice LDN, a oddìlení D - nemocní bez kolonizace B. cepacia v pavilonu "R" (pavilon 9), na místì ortopedické septiky; JIP je z èásti na pavilonu "R" a z èásti, podobnì jako ambulance, na budovì TRN (pavilon 21). Problémem je zavedení limitù na pøedepisované léky na ambulanci, což pøi každoroèním pøebírání do péèe nemocných a vysokých cenách lékù (Pulmozyme, TOBI, ) znamená nemalý nárùst nákladù. Vzhledem k nepøíznivým zkušenostem opìt nejsou indikováni k plicní transplantaci nemocní s kolonizací B.cepacia. Doufám, že v i roce 2007 budu moci pokraèovat v péèi o dospìlé CF pacienty. MUDr. Libor Fila

5 NEMOCNÝ CF - èísla, fakta, statistiky Chystáte se na kontrolu do Motola? To zase budou nábìry, mìøení, spirometrie a nezapomenout na sputum... Za každým èíslem v našem poèítaèi je kousek lidského pøíbìhu, maminèiny obavy, jaký bude výsledek, strach dítìte, co ještì se bude dít a jestli to nebude bolet, úvahy lékaøe, co by se ještì dalo zlepšit. Pojïme se zase jednou podívat na ta èísla s nadhledem statistiky. V souèasné dobì vytváøíme nový celorepublikový registr nemocných s CF, který splòuje všechny právní náležitosti týkající se ochrany osobních dat a údaje v nìm obsažené budeme moci využít i v celoevropských studiích. Nyní je v nìm pøihlášeno 434 pacientù ve vìku 0,3-52,7 roku. Ke statistickým výpoètùm, alespoò k tomu, co nás právì zajímá, se bohužel ještì využít nedá, a proto musíme sáhnout zase k naší motolské databázi pacientù, které osobnì známe a u nichž shromaždujeme základní údaje o rùstu, stavu výživy i funkci plic od dìtství až do dospìlosti. Zaèneme vìkem diagnózy. Vždycky jsme upozoròovali na to, jak je dùležité vèas odhalit toto onemocnìní a zaèít ho léèit a mohli jsme se pochlubit tím, že vìtšina našich nemocných je diagnostikována do 1 roku života, støední hodnota byla 0,68 roku. To už bohužel dnes neplatí. Støední hodnota se posunula na 1,2 roky, pøibylo nemocných, kteøí jsou diagnostikováni pozdì, již s nevratnými zmìnami na plicích. Pøi neprospívání dítìte se èastìji myslí na intoleranci kravského mléka, na celiakii, pøi kašli na astma a teprve když léèba selhává, zaène se pátrat dùkladnìji. Další výsledky statistiky už budou pøíznivé. Jak dnes vypadá pacient s CF? Vìtšinou se už na první pohled nerozezná od vrstevníkù. Váha k výšce je v prùmìru ve støedním pásmu, pod normou pouze u 5,5 % nemocných, jako hubené (pod 10.P.) bychom oznaèili asi 15 % nemocných. Víme, že stav výživy nemocných s CF nemùžeme hodnotit jenom podle výšky a váhy. Pøed záchytem onemocnìní nebo pozdìji u tìžších pacientù se mùže rozvíjet typický habitus - hubené konèetiny, velké bøíško, soudkovitý hrudník. Takže se na to podíváme podrobnìji. Podkožní tuk je pod normou asi u ètvrtiny nemocných. To nám tak tìžkou hlavu nedìlá, nedostatek podkožního tuku je i u nemocných z vyspìlých CF center, napø. ve Skandinávii, která mají s péèí o stav výživy bohaté zkušenosti. U pacientù v tìžkém stavu se zhoršuje i rozvoj svalstva. U nás je obvod paže pod normou zhruba u desetiny nemocných, vìtšina je již v normì. Tìlesná výška je pod normou u 9 % nemocných. Výraznìjší opoždìní puberty už je spíše výjimkou u nemocných, kde se pøidají další komplikace. A co je dùležité - stav výživy už se s vìkem nezhoršuje. Obèas vidíme u jednotlivých pacientù zhoršení pøi nástupu do školy nebo v pubertì, ale povìtšinou se jedná o krátkodobé výkyvy. K významnému zhoršování již nedochází.

6 Funkce plic Nejdùležitìjší je pochopitelnì funkce plic. Plicní postižení se rozvíjí pozvolna a abychom ho vèas zachytili a léèili v zaèátku, snažíme se provádìt spirometrické vyšetøení již u co nejmladších dìtí, které jsou schopné spolupracovat. První zmìny zaèínají v periferních (malých) dýchacích cestách. Poznají se pøi spirometrickém vyšetøení, ke konci výdechu to jde ponìkud "ztuha", výdechová rychlost je nižší proti zdravým vrstevníkùm. Postupnì se obstrukce nachází i v centrálních dýchacích cestách, což se projeví snížením vrcholné výdechové rychlosti. Nejèastìji se k porovnávání postižení plic používá usilovnì vydechnutý objem za první vteøinu (zkratka FEV1), který však nezachycuje dostateènì první zmìny. Uvedené parametry se mìní s vìkem a zvláštì s tìlesnou výškou, proto se pro srovnání uvádìjí v % tzv. náležitých hodnot. U FEV1 se za normální považují hodnoty nad 85 %, pod 40 % jde o velmi tìžké postižení. V 8 letech nacházíme periferní obstrukci zhruba u poloviny nemocných, centrální obstrukci má podle vrcholné výdechové rychlosti zhruba ètvrtina pacientù. FEV1 pod 85 % má necelá polovina (41 %). V 16 letech už je obrázek ponìkud zhoršen. Periferní obstrukci má již 71 % nemocných, centrální obstrukci asi tøetina nemocných, ale stále ještì FEV1 pod 85 % náležitých hodnot má jenom o nìco více než polovina (56 %) nemocných. K nejvýraznìjšímu zhoršení dochází mezi 16. a 18. rokem. % 90 FEV1 v % náležitých hodnot vìk narozen do roku narozen po roce 1986

7 Je to všechno dùvod ke spokojenosti? Záleží na tom, z jakého zorného úhlu se díváme. Pokud budeme srovnávat souèasný stav s minulostí, mùžeme hovoøit o úspìchu. Ale když se budeme srovnávat s nejvyspìlejšími centry, tak ještì máme co dohánìt. Abychom si udìlali obrázek o tom, jak se zlepšoval stav našich nemocných, rozdìlili jsme je na skupiny - kohorty- podle data narození. Nejstarší skupina jsou pacienti narození do roku 1975, kteøí nemìli možnost dostateèné kvalitní léèby. Pacienti narození od roku 1976 do 1985 už na tom byli ponìkud lépe. Ve svìtì už se vìdìlo, jak CF pacientùm pomoci, ale u nás tolik vychvalované socialistické zdravotnictví na boj s tìžkými chorobami nemìlo prostøedky. Pøesto se podaøilo postupnì zavádìt intravenózní antibiotickou léèbu a kvalitnìjší pankreatickou substituci, i když výbìr lékù a jejich množství byly èasto nedostateèné. Od puberty však tito nemocní již mìli léèbu podle mezinárodních doporuèení. O tøetí kohortì narozených od roku 1986 už mùžeme øíci, že byli léèeni podle moderních schémat, pacienti narození od roku 1990 už skuteènì od narození. Tuto skupinu mùžeme pomalu zase zaèít rozdìlovat na pacienty narozené do roku 1995 a od roku 1996, kdy jsme se zamìøili hlavnì na intensivní péèi o nejmladší vìkové kategorie a na zlepšení diagnostiky a léèby bakteriální infekce. A výsledek našeho srovnání? Pro nejstarší kohortu byl typický špatný stav výživy, funkce plic se postupnì rok od roku zhoršovala, již bìhem dìtství byla vysoká úmrtnost a zvláštì v pubertì došlo k prudkému zhoršení. Ve druhé kohortì jsme zaznamenali pøedevším zlepšení stavu výživy a rùstu v pubertì, též zmírnìní obstrukce centrálních dýchacích cest. Tyto zmìny byly patrné již od vìku 10 let. Teprve u pacientù, kteøí jsou léèeni od èasného dìtství moderními metodami, nacházíme i zmírnìní periferní obstrukce. Od 8 do 16 let dochází jen k mírnému zhoršení funkce plic, bohužel výrazný pokles je patrný stále mezi 16. a 18. rokem. Ale uvidíme, jak se s tímto tìžkým obdobím vypoøádají dnešní šestnáctiletí, kteøí již byli modernì léèeni od stanovení diagnózy. Stav výživy se zlepšuje postupnì, výrazné zlepšení jsme zaznamenali na poèátku 90. let, dále mezi rokem 1998 a Teï jsou posuny jen malé a týkají se pøedevším mladších vìkových kategorií. Zvìtšuje se obvod hlavy a obvod paže. Znamená to, že èím dál ménì dìtí má ten charakteristický habitus s hubenými konèetinami. A ze zvìtšení obvodu hlavy mùžeme usuzovat na to, že dìti v období dùležitém pro vývoj mozku již netrpí nedostatkem kyslíku a podvýživou. Tìlesná výška se zvyšuje ve vìtšinì vìkových kategorií, což zase svìdèí o tom, že nemocní ménì strádají chronickou podvýživou a dlouhodobým zánìtem. Právì tyto zmìny nás vedou k optimismu, že naši pacienti již mají šance srovnatelné se svými CF vrstevníky ve vyspìlých zemích. Všechny tyto zmìny nešly samy sebou. O to, aby na léèbu CF pacientù byl dostatek finanèních prostøedkù, se vede zatím nekonèící boj, jak Vám potvrdí nejen lékaøi, ale i pracovníci Klubu CF.

8 Obvod paže èeských nemocných s CF SDS vìk -0,5-1,0-1,5-2,0-2,5-3,0 narozen do roku narozen po roce 1986 Co nás ještì trápí a co proti tomu mùžeme udìlat? Trápí nás, že pøes uvedená zlepšení ještì okolo 5 % dìtí v pøedškolním a školním vìku má tìžkou obstrukci centrálních a periferních dýchacích cest (FEV1 pod 40 % náležitých hodnot). Povìtšinou se jedná o pacienty pozdì diagnostikované. Proto jsme v èeských krajích zaèali s pilotní studií novorozeneckého screeningu CF. Bìhem 2 let zkušebního provozu bylo diagnostikováno 11 novorozencù a jejich 3 starší sourozenci, kteøí dosud unikali diagnóze, aèkoliv se u nich již pøíznaky objevovaly. Celá akce zároveò oživila zájem o CF a dopomohla k vèasné diagnóze dalším pacientùm. Bohužel po skonèení grantu musel být screening pøerušen, ale již máme plány na to, jak zajistit pokraèování. Ale než se screening stane rutinní záležitostí, nezbývá nám, než znovu apelovat na Vás, pacienty, abyste se pokusili vysvìtlit svým pøíbuzným dìdiènost a rizika tohoto onemocnìní a doporuèili jim možnost genetického poradenství a v pøípadì obtíží již narozeného dítìte, kam se mají obrátit a proè je vèasný záchyt dùležitý. Také nás trápí, že poøád ještì máme skupinu pacientù, u kterých se nedaøí udržet dobrý stav výživy ani pøi využití všech dostupných prostøedkù - pankreatické substituce, nutridrinkù, nìkdy ani gastrostomie nepomáhá. A tak se spoleènì s biochemiky a gastroenterology hodláme pustit do dalšího vyšetøování stolice a možných známek zánìtu. Zhoršování funkce plic Další problém je dosud nepøekonané zhoršení funkce plic mezi 16. a 18. rokem. Co je pøíèinou? Jistì nejvýznamnìjší roli hraje chronická infekce. I tady se ukazuje význam vèasné diagnózy a intensivní léèby. V posledních letech zavedená PCR

9 diagnostika Burkholderia cepacia vedla ke snížení pøenosu infekce mezi pacienty a tam, kde pøece k infekci dojde, je zachycena a léèena v dobì, kdy nevratné zmìny na plicích ještì nejsou rozsáhlé. Podobné to je i u Pseudomonas aeruginosa. Pokud je infekce zachycena vèas a podaøí se bakterii vèas vymýtit nebo udržet pouze ve stadiu intermitentní infekce, k významnému zhoršování funkce plic nedochází. Tu zpùsobuje teprve chronická infekce. A zde se zase nejvíce osvìdèují èastá vyšetøení sputa (nejlépe každý mìsíc, nejménì jednou za 3 mìsíce) doplnìná vyšetøením protilátek. Cukrovka Dalším možným vysvìtlením zhoršení na prahu dospìlosti je zhoršování funkce slinivky i co se týèe vnitøní sekrece, produkce inzulínu. Na testy na cukrovku jistì nechodí nikdo rád a rodièe a pozdìji i starší dìti se bojí výsledku. Ke všemu ještì píchat inzulín! A když si ještì pøeètou o tom, jak cukrovka zhoršuje prognózu onemocnìní, není k zoufalství daleko. S intenzivním diabetologickým programem jsme zaèali v roce 1997, dìti od 10 let jsou pravidelnì testovány a ukázalo se, že skuteènì u øady nemocných se množství vyrábìného inzulínu snižuje. Zpoèátku ještì staèí krýt nejdùležitìjší potøeby organismu, ale postupnì dochází ke strádání, zhoršuje se stav výživy i funkce plic, a to dokonce v dobì, kdy nemocný ještì nemá klasické pøíznaky cukrovky. Inzulín má totiž významné anabolické úèinky, které nemocným chybí. Pokud je testem odhalena porucha glukózové tolerance a nedostatek inzulínu, zaèíná pod vedením dìtské diabetoložky MUDr. S. Kolouškové podávání malých dávek pomalu úèinkujícího inzulínu. Dál se dávky upravují individuálnì podle stavu pacienta. Dosavadní výsledky jsou slibné. Stav výživy se zlepšil a funkce plic se stabilizovala. Zatímco u kontrolní skupiny stejnì starých CF pacientù se pomalu zhoršovala dál. Zdá se, že takto vèas léèení pacienti nemají horší prognózu než ti, kteøí mají glukózovou toleranci v normì. Bìh na dlouhou tra pokraèuje. Takže: nebojte se vyšetøení a nashledanou v Motole. RNDr. Dana Zemková Pediatrická klinika FN Motol

10 DEN SI ØÍKÁ POLEDNE - pokraèování Zima šla spát a jaro za ukalo na mou pamì, aby mi øeklo, že je èas napsat další povídání o jídle. Minule jsem napsala pár receptù na polévky a hlavní jídla. K hlavním jídlùm ale patøí také pøílohy. Dìlají pokrm kompletní a samozøejmì kaloriètìjší. Klasické pøíkrmy vaøíme všichni, èastìji ty, které jsou oblíbenìjší èi ménì pracné. Uvedu pár receptù, které nejsou tak obvyklé. K vepøovému (uzenému) a zelí (špenátu) nám chutnají knedlíky houskové nebo bramborové. Nabízím jednoduchý recept na jiný typ knedlíkù. Staèí na nì rohlíky z pøedchozího dne a syrové brambory (vejce nejsou potøeba, drží i bez nich, ale pro zvýšení kalorické hodnoty je mùžeme pøidat a nic nezkazíme). Rohlíky nakrájíme na kostièky a syrové brambory nastrouháme na jemném struhadle. Pomìr surovin je asi 1 : 1 podle stáøí brambor a obsahu vody v nich. Osolíme a rukama propracujeme na tìsto, necháme chvíli stát, aby se rohlíky navlhèily vodou z brambor. Z tìsta udìláme koule, ale drží dobøe i ve tvaru šišky, vaøíme asi 20 minut. Hezky vypadají, když do tìsta pøidáme zelenou na nebo trochu jemnì nastrouhané mrkve. Pøidáme-li do tìsta uzeninu nebo slaninu, hodí se je podávat jako samostatný pokrm se zelím nebo špenátem. Z obìda èi veèeøe nám zbyly brambory. Mùžeme je na tuku opéci a použít jako pøílohu, ale také si z nich doma udìlat krokety. Možná budeme úspìšnìjší než jen s vaøenými brambory. Potøebujeme asi 500 g vaøených brambor, cca 20 g másla, 1 vejce, 60 g hrubé mouky, sùl, zelenou na. Brambory nastrouháme, pøidáme ostatní suroviny, osolíme a vypracujeme tìsto. Z nìj udìláme váleèky, obalíme v trojobalu a usmažíme na tuku. Zbylou pøílohovou rýži nemusíme ohøívat nebo dokonce vyhazovat. Pøidáme k ní nastrouhaný sýr, vejce, pøisolíme, udìláme váleèky a osmažíme na tuku. Krokety jsou vhodnìjší k minutce nebo k masu s menším množstvím š ávy. Dobré jsou s bramborovou kaší nebo dušenou zeleninou. Kromì pøíkrmù tvoøí souèást velkého množství pokrmù omáèky. Zvyšují chutnost a pro naše nemocné tak potøebnou výživnost. Teplé omáèky používáme èastìji, ale dobré jsou i omáèky studené. Velmi vhodné jsou na zvýraznìní chuti masa, salátù apod. Sladké omáèky používáme na pøelití ovoce, ovocných knedlíkù èi buchtièek. Tvarohová majonéza 125 g mìkkého tvarohu, 2 lžíce oleje, citrónovou š ávu,? lžièky cukru, sùl, pepø, mléko podle potøeby na zøedìní. Všechny suroviny dobøe našleháme. Místo tvarohu lze použít luèinu, žerve, na zlepšení ještì žloutek.

11 Remuláda 250 g základní majonézy, kelímek kysané smetany, lžíci hoøèice, sterilovanou okurku, sardelovou pastu, petrželku, citrónovou š ávu, cukr, bílý pepø. Suroviny našleháme, vmícháme nastrouhanou okurku a nasekanou petrželku. Ovocné knedlíky, bramborové šišky obvykle sypeme tvarohem, mákem, strouhankou, cukrem a pøelijeme máslem. Slyšela jsem od matek, že se jejich dítì na tuk nemùže ani podívat. Suché knedlíky nekloužou do krku a také potøebujeme zvýšit energii pokrmu. Mùžeme trochu zaexperimentovat a polít knedlíky sladkou omáèkou. Vhodná je našlehaná kysaná smetana, kombinace kysané smetany s našlehanou šlehaèkou, sladká omáèka z tvarohu, šlehaèky nebo zakysané smetany èi jogurtu. Pøíprava je jednoduchá, jen suroviny našleháme a podle chuti osladíme. V létì je èerstvé ovoce (jahody, maliny, borùvky) a rozmaèkané v omáèce dá pokrmu jinou chu i vzhled. O nìco víc èasu nás pøipraví teplé sladké omáèky, ale mohou nám pomoci øešit problém u dìtí, které nechtìjí jídlo mastit. Jahodová omáèka (malinová, brusinková) 400 g èervených jahod, 150 g cukru, 1/8 litru vody, citr. kùra, 2 lžíce vody, 10 g škrobu. Jahody (maliny) prolisujeme, pøidáme rozvaøený cukr, ochutíme citr. kùrou a zahustíme škrobem. Použijeme na polití mouèníkù, pudinkù, nákypù, knedlíkù. Meruòková omáèka pro dospìlé 4 lžíce meruòkové zavaøeniny, 2 dl ovocného sirupu, 2 dl madeirského vína nebo kirsche. Zavaøeninu rozvaøíme se sirupem a procedíme. Pøidáme vanilku a víno. Zvolna prohøíváme do varu. Teplou omáèku použijeme na pøelití mouèníkù, pudinkù, nákypù, zmrzliny. Žahour 500 g borùvek, 80 g cukru, 1 lžíce másla, 20 g škrobu, 500 ml husté smetany. Borùvky s cukrem a máslem podlijeme vodou a rozvaøíme. Zahustíme škrobem rozmíchaným ve vodì a smetanì a povaøíme. Omáèkou poléváme knedlíky, svítky, pudinky, nákypy. Èokoládová omáèka 500 ml mléka, 100 g cukru, 30 g èokolády, 30 g kakaa, 20 g škrobu, 2/3 mléka, cukr, kakao, èokoládu vaøíme za stálého míchání. Ve zbytku mléka rozmícháme škrob a zahustíme omáèku. Podáváme ji k nákypùm, pudinkùm, se zmrzlinou. Kávová omáèka pro dospìlé 50 g kávy, 250 ml vody, 2 žloutky, 30 g škrobu, 250 ml smetany, 80 g cukru Kávu zalijeme horkou vodou a pod poklièkou necháme propaøit. Žloutky utøeme s cukrem, pøidáme škrobovou mouèku, rozmícháme, rozøedíme smetanou a procezenou kávou. Ve vodní lázni necháme prohøát až omáèka zhoustne. Použití je stejné jako u èokoládové omáèky. Úspìch u dìtí a dobrou chu pøeje Nutrièní terapeutka Božena Tomášková

12 LES JAKO TÌLOCVIÈNA Nejlepší tìlocvièna na svìtì je pøece les!! Vìtšina z nás dìlí svou dovolenou na dvì hlavní èásti: "moøskou" a "domácí". Pøíjemný pobyt u moøe plný slunných dnù, kdy "nahøíváme" tìlo, objevujeme taje podmoøské øíše a relaxujeme plaváním v moøské vodì, si jako suchozemci poøádnì vychutnáváme. Pøirozenìjší jsou však naše pouta k chatám, chalupám, kempování nebo trempování v pøírodì. Krátké i dlouhé procházky lesem, o samotì èi s nìkým blízkým èi s milovaným pejskem, jsou aktivním odpoèinkem, který obnovuje duševní klid a osobní pohodu. A proto: Les je doslova nejmilejší a také nejlepší tìlocvièna na svìtì! Pro inspiraci uvádím nìkolik cvikù, které vám nezaberou mnoho èasu, ale protáhnou zkrácené svaly, posílí ochablé partie tìla a pøedevším umocní relaxaèní vliv lesa na vaše tìlo. Chcete si opravdu psychicky odpoèinout? Tak bìžte do lesa na procházku a lehce a nenápadnì si zacviète u stromù! Relaxujte v lese! Stoupnìte si zády ke stromu s patami asi 5-10 cm od stromu. Postupnì si opøete o kmen nejprve hýždì (obr. 1), pak bederní i hrudní páteø a lehkým pøitažením brady k hrudní kosti mírnì pøedkloníte hlavu, èímž se také týl hlavy opøe o strom (obr. 2). Povolte ramena i paže, zavøete oèi a volnì dýchejte. Vzpøímení tìla s oporou o rovný kmen aktivuje dlouhé svaly trupu - protahuje hrudní a posiluje zádové svaly. Pøi výdechu se pokuste zatáhnout bøišní svaly. Nádech pak bude snadnìjší a zlepší se dechová pohyblivost hrudníku.

13 Protáhnìte se u stromù! Stáhnìte ramena dolù a mírným zapažením uchopte dlanìmi pevnì ze stran kmen stromu, stáhnìte hýžïové svaly k sobì a propnìte hrudník vpøed (obr. 3). Mezi trupem a stromem vznikne mezera a temeno mírnì zaklonìné hlavy se opøe o strom (obr. 4). Intenzivní protažení prsních i bøišních svalù uvolòuje pøetížené krèní a šíjové svaly. Volnì a pravidelnì dýchejte. Setrvejte v této poloze alespoò 10 vteøin. Èas je však pouze orientaèní mìøítko, více vnímejte vlastní prožitek. Pøi dalším cviku se otoète èelem ke stromu, zaujmìte mírný stoj rozkroèný, pøedpažte a uchopte kmen dlanìmi pevnì ze stran, lokty jsou natažené (obr. 5). Vtoète levé rameno dovnitø smìrem k pravému nataženému lokti a otoète trup vpravo (obr.6). Svalové napìtí, které cítíte od pánve pøes bok až do podpaží, protahuje svalstvo hrudníku, pasu a zad. V koneèné poloze cviku setrvejte alespoò 10 vteøin, nepérujte, ale postupnì více a více otáèejte trup a zvyšujte protažení svalù.

14 Jednoduchá varianta tohoto cviku rozšíøí jeho úèinek na svalstvo dolních konèetin. Udìlejte krok vzad od stromu do mírného stoje rozkroèného, propnìte kolena. Nepokrèujte je! Pøedkloòte se, pøedpažte a opìt uchopte kmen dlanìmi pevnì ze stran, dívejte se dolù na nohy (obr. 7). Prùbìh cviku je stejný. Protažení podkolenních svalù na zadní stranì stehen cítíme až do Achillovy šlachy nad patou. Je-li tah okolo kolen bolestivý, pøeci jen lehce pokrète na nìkolik vteøin kolena (obr. 8), ale pak je opìt propnìte vzad. Pravidelnì dýchejte, doporuèuji vám otáèet trup pøi výdechu, zvýšíte tak protažení témìø všech svalù trupu a dolních konèetin. Sérii cvièení mùžete pøerušit a proložit procházkou v lese a na cvièební pokraèování si vyberte váš další oblíbený strom. A nyní odmìna - vám za cvièební úsilí a stromu za trpìlivost a oporu pøi cvièení! Stoupnìte si oblièejem tìsnì ke stromu a ve výši ramen obejmìte celý kmen. Otoète hlavu stranou a pìvnì, ale ne silou, se celým tìlem doslova "pøilepte èi pøisajte" ke stromu (obr. 9).

15 Pøitáhnìte hrudník ke kmeni až ucítíte na hrudní kosti a pøilehlých žebrech silné pøimknutí ke kùøe stromu, které vám témìø brání dýchat. Po pøekonání poèáteèních "nepohodlných" vdechù a výdechù se dýchání uvolní. Dýchejte klidnì a pravidelnì! Pak povolte svalové napìtí paží, ale nepouštìjte se stromu, pouze v této poloze volnì odpoèívejte. Alespoò 10krát støídejte pevné obìtí stromu a uvolnìní svalù. Pro odpoèinek a zklidnìní se volnì projdìte mezi stromy, pøi nádechu nosem upažením vzpažte a pøi výdechu ústy paže volnì spus te podél tìla. Ještì poznámka pod èarou: je-li vaše chùze v lesním terénu nejistá a bojíte se pádu, pøipomínám, že severská chùze, tedy chùze s turistickými holemi, vám poskytne dostateènou stabilitu pøi každém pohybu. Chùze s bìžeckými holemi, neboli severská chùze s teleskopickými holemi Na rozdíl od bipedální (dvoubodové) bìžné chùze poskytují ètyøi opìrné body severské chùze (dvì plosky nohou a dva bodce holí) pohybujícímu se tìlu dostateènou stabilitu i v nerovném terénu. Pohyb paží, které pracují s holemi,pomáhá uvolnit ramenní klouby, relaxuje svaly hrudníku, aktivuje velké svalové skupiny trupu a pøedevším zlepšuje a usnadòuje dýchání. Vyèerpání z pochodu tak nahradí pocit pøíjemné únavy z dobøe vykonaného tìlesného pohybu. Lidé, kteøí se obávají terénních nerovností, se mohou s vìtší jistotou vydat na nároènìjší trasy, zdolat delší vzdálenost i s vyšším terénním pøevýšením a zlepšit si tak svou fyzickou kondici! Anebo se prostì jen tak volnì a klidnì toulat pøírodou, jako pan profesor MUDr. Václav Špièák CSc., který se i po vážné operaci kolenního kloubu nadále s oblibou toulá v lesích své milované Šumavy (obr. 10). Krásné procházky plné pohody pøeje PaedDr. Libuše Smolíková

16 TÌLO JAKO VAŠE VIZITKA Zajímáte se o své tìlo, o jeho vzhled neboli body image? NE? Pak je ale nejvyšší èas zaèít! Pod termínem léèebná rehabilitace si vìtšina z nás vybaví cvièení. A opravdu tomu tak je! Pro nìkteré z vás se ale pod tímto názvem skrývá velmi nepopulární, ale tolik dùležité a životnì významné inhalování a speciální, léèebné dýchání s cílem odstranit pøípadnou sekreci z dýchacích cest. To je respiraèní fyzioterapie, neboli péèe o dýchací cesty, a jejím cílem je dosáhnout a pøedevším pravidelným opakováním inhalace s dechovým cvièením udržet dýchací cesty èisté a prùchodné. Mít volné dýchací cesty znamená klidné a uvolnìné, nièím nerušené dýchání, které poskytuje dechovou kapacitu i pro fyzicky nároèné pohyby, které vyžaduje právì již zmiòované kondièní cvièení. Cvièení, o kterém bych se dnes ráda zmínila, a které je v odborné literatuøe oznaèeno "physical exercise" je termín, který vyjadøuje tìlesné, fyzické, kondièní cvièení. Obsah a zamìøení tìlesných cvièení se s vìkem mìní. V dìtství jsou to nejèastìji hry a bìhání. Nejvìtší uplatnìní má, a to zcela právem, v dospìlém vìku, kdy soubìžnì s dobrou dechovou kondicí, dobøe pùsobí i na tìlesnou kondici. Jak, kolik, kdy, co cvièíme má pøímý vliv na vzhled každého tìla. Cvièení bolí. A to každého z nás: trénovaného i netrénovaného; zvyklého cvièit pravidelnì i toho, kdo si zacvièí jen pøíležitostnì; toho, kdo má cvièení rád i toho, kdo ho tzv. "nemusí"; toho komu pøináší emoèní a duševní uvolnìní i toho, kdo se potøebuje "unavit až do zapomenutí", a takto bych mohla pokraèovat Vzhledem k tomu, že každé cvièení opravdu tìlesnì bolí, je dobré vìdìt, proè jej tedy tolik lidí kolem nás pravidelnì vyhledává, aktivnì provozuje a mnoho lidí se bez nìj neobejde a život bez cvièení a jiných sportovních vyžití si neumí pøedstavit. Ještì pøed nìkolika lety byla kondièní cvièení pro nemocné s CF témìø nedosažitelným zážitkem. Dnes je však situace jiná - tedy mohla by a pøedevším by mìla být jiná! Díky souèasné, moderní a agresivnì úèinné léèbì lze CF v mnoha pøípadech dostat pod kontrolu, témìø vynulovat její pøíznaky a zpomalit její postup. Spolupráce lékaøe s pacientem pøináší aktivní spoluúèast nemocného na léèbì. Nedílnou souèástí léèebné péèe a léèby je také rehabilitace se systémem posilovacích, mobilizaèních, streèinkových a relaxaèních cvièení, která nejvíce ovlivòují pohybové projevy tìla, souhru jeho pohybù, dobrou funkci svalù a celkový, uspokojivý vzhled tìlesných proporcí.

17 Následující zamyšlení pøináší pohled fyzioterapeuta na cvièení, které, dìlá-li se pravidelnì, pøináší dobrou odezvu na tìle, a to navzdory chronické formì onemocnìní dechové soustavy a i pøesto, že cvièení opravdu bolí Péèe o tvarování tìla a náš vzhled rozhodnì nejsou urèeny jen a pouze zdravým Tvarování tìla a vzhled tìla ("body image") patøí dnes k bìžným pojmùm, které zaslechneme hlavnì ve fit centrech. S rozvojem zdravotní tìlesné výchovy a léèebné rehabilitace pøijala i fyzioterapie obsah tìchto termínu do svého praktického pùsobení. Tvarování tìla je oznaèení pro soubor jednotlivých cvièebních postupù, vìnovaných streèinku a posilování svalù. Body image [body imidž] je ve volném pøekladu váš osobní dojem o vzhledu tìla, o tom, jak se vám tìlo ve skuteènosti jeví. "Body image" je mezinárodní výraz, který vyjadøuje dojem z celkové osobní reprezentace. Streèink ("stretching") je pøedevším protahování svalù, které mùže být spojeno s posilováním a s kloubní mobilizací. Patøí k základním cvièebním postupùm fyzioterapie pohybového aparátu. Oba pøístupy tvarování tìla a protahování s posilováním rozšíøily fyzioterapeutické možnosti u jedincù s dechovými obtížemi a s problematickým dýcháním. Jsou zamìøeny na prevenci a léèbu deformit hrudníku a zmírnìní následkù kostních a svalových strukturálních zmìn celého trupu i konèetin. Poznej své tìlo Lidské tìlo je zázraènì zkonstruovaným útvarem s neuvìøitelnou škálou funkcí a pohybù. Ty závisí na složité souèinnosti kostí, svalù a pojivových tkání, které jsou stimulovány jak nevìdomì, tak vìdomì. Vzájemná souèinnost, která zpùsobuje, že se tìlo zdá pøímo zázraèné, se projevuje mnoha odlišnými zpùsoby. A právì tìlesné odlišnosti vytváøejí z každého lidského tìla originální tvarovou a pohybovou strukturu, charakteristickou vždy a jen pro jednoho jediného èlovìka. Každý jsme originálem a ne kopií. Každý z nás vìtšinou pozná na dálku svého známého podle typu chùze, pohybù tìla pøi chùzi, bìhu èi podle polohy tìla v sedì èi stoji. Všechny pohyby tìla a pøedevším horních a dolních konèetin jsou umožnìny díky optimální pružnosti svalù a dobré kloubní ohebnosti. Jsou to také svaly, které pokud jsou cvièením pìknì modelované, lahodí každému oku. Pohled na proporènì svalovì vymodelované tìlo je pøíjemným estetickým zážitkem. Po staletí obdivujeme bíle mramorovou mužnou krásu Michelangelova Davida s dokonale ladnými køivkami tìla. Stejnì jako v minulosti i v dnešní dobì vìnují lidé velkou pozornost svému tìlu, jeho vzhledu, držení a pohybùm. To vše nám totiž napoví, co se skrývá uvnitø - v jakém duševním rozpoložení se nacházíme, zda jsme momentálnì smutní èi radostnì jásáme, zda nás nìco trápí, bolí, èi zda jsme si právì oddechli, zbavili se velkého napìtí a uvolnili se, protože jsme zdolali obávanou pøekážku. Zkrátka tìlo nás vùèi našemu okolí reprezentuje a vytváøí relativnì spolehlivou informaci o procesech v jeho nitru. Jsou to pøedevším nežádoucí zmìny ve tvaru a v pohybech tìla, zpùsobené rùzným typem onemocnìní, které rozhodnì nejsou urèeny všem

18 z našeho okolí a patøí spíše do kategorie individuálních a intimních informací. A to v plné míøe platí o všech, kteøí trpí chronickou formou onemocnìní dechového ústrojí. Dnešní moderní léèba umožòuje vìtšinì z nich žít naplno. Jejich dechový, pohybový a strukturální handicap tìla, zpùsobený nemocí, nemusí být vùbec znát. Staèí k tomu dodržovat dvì základní pravidla: 1. pravidelnì navštìvovat svého odborného lékaøe a užívat léky, které doporuèí 2. cvièením pravidelnì peèovat o své tìlo a duševní zdraví Je tøeba si uvìdomit, že cvièení a trénink prostì bolí a nìkteré jeho prùvodní projevy, jako je pocení, únava, zèervenání oblièeje, nemusí být pøíjemné. Jedná se však vìtšinou o doèasné vegetativní reakce organismu, èasovì omezené a bez trvalých následkù. Ba naopak - již staøí Èíòané radili pro udržení zdraví " pohyb bez pøepínání a nejdùležitìjší je zpotit se.". Vzhled a životní styl Po celá tisíciletí se vyvíjí péèe o tìlo, jeho vzhled, harmonii a dokonalé fungování. A i pøesto, že od pradávna se lidé zabývají otázkou, jak dosáhnout tìlesného ideálu, nikdy nevymysleli zaruèený recept na tìlesnou dokonalost. V dnešní dobì reprezentují péèi o tìlo napøíklad fit centra nebo salony krásy a ještì nedávno jsme v televizi sledovali poøad "vypadáš skvìle " S technickým pokrokem ubylo namáhavé lidské práce, ale paradoxnì se zvýšil poèet civilizaèních chorob, vèetnì poruch pohybového ústrojí. Sedavá statická zátìž nesvìdèí hlavnì páteøi a pøidá-li se nechu k pohybu a odmítavý postoj ke cvièení, rychlou odpovìdí tìla jsou "stìhovavé" bolesti, pøedevším v zádech, kterými dnes trpí témìø každý. Prevence tìchto bolestí v kombinaci s touhou po dokonalém vzhledu tìla vedla odborníky k založení profesionálních zájmových skupin, jejichž pozornost se soustøedí na tvarování tìla a jeho dokonalé pohybové fungování s esteticky lahodným vzhledem. Kdo by netoužil být stále svìží a v dobré kondici? Jak dosáhnout kýžené dokonalosti? Touha lidí být krásný, dokonalý, pøitažlivý, zkrátka být bez chyb, provází lidstvo odedávna. I v dnešní dobì se nejvìtší pozornost vìnuje otázkám zachování mladistvého vzhledu tìla, zpomalení pøíznakù stárnutí a jak odstranit nedostatky, které vìk a pøedevším sám život pøináší. Proè je i v dnešní dobì vìtšina z nás nespokojena se svým tìlem? Proè tolik odborníkù vìnuje pozornost anatomii setkání, tedy projevùm tìla vùèi jeho okolí? Vzhled tìla - Body image Vzhledu tìla a tomu, jak je èlovìk vnímá osobnì i ve spoleènosti, se zaèala vìnovat pozornost ve dvacátých letech minulého století. Mezi prvními, kdo pozoroval prožívání tìla v kontextu psychologie a sociologie byl Paul Schilder, který je také autorem pojmu "body image", zkrácenì BI. Tento termín se pøibližnì od roku 1950 používá mezi zainteresovanými odborníky k oznaèení øady rùzných významù.

19 Schilder pøirovnal BI k vnímání tìla jako "obraz vlastního tìla, který si vytváøíme v mysli, to znamená zpùsob, jakým se tìlo jeví nám samým." Na zaèátku vìnoval pozornost nejprve vnímání velikosti tìla, hned potom hodnocení pøitažlivosti tìla a nakonec citovému vnímání tvaru a velikosti. Tak se vedle sebe øadily pojmy: velikost - pøitažlivost - pocity vnímání tvaru a velikosti. Jeho myšlenky zaèaly být opìt velmi aktuální na zaèátku 90tých let, kdy Fischer rozpracoval téma body image o pøesnosti vnímání tìlesných vjemù a signálù. Obraz vlastního tìla a cystická fibróza Dnes je BI, tedy vzhled èi obraz tìla posuzován podle toho, jak èlovìk své tìlo vnímá, cítí, jak o svém tìle pøemýšlí, a už jsou pocity kladné nebo záporné. Pøeveïme si toto uvažování na èlovìka s cystickou fibrózou. Jakým zpùsobem jedinec s CF sám sebe reprezentuje svým tìlem vùèi okolí, se vìtšinou nijak neliší od zpùsobu projevu tìla u bìžné populace. Dýchání je životnì nejdùležitìjší pohyb, kterým na sebe prozradíme mnoho, ale také nemusíme prozradit nic, co nechceme. V období, kdy jsou dechové pøíznaky pod kontrolou, hlavnì kašel, se nemocný nijak neliší od ostatních. Na první pohled není ani nijak nápadný a vzhled jeho trupu mùže dosáhnout harmonických køivek. Zjevnou nevýhodou onemocnìní dýchacích cest je, že jejich "sídlo" je uvnitø hrudníku., tedy v oblasti tìlního kmene. Abychom pøedcházeli plíživému vzniku deformit hrudníku, ztíženému dýchání a bolestem páteøe, je tøeba zaøadit do denních pohybových aktivit kompenzaèní cvièební postupy. Slouží k tomu protahování svalù a jejich funkèní posilování. Znamená to tedy odbornì vedené tvarování neboli modelování tìla. Fyzioterapie a fyzioterapeut tedy nejenom pomáhá napravovat funkèní poruchy páteøe, ale preventivnì pomáhá bránit poruše tvaru hrudníku, pohybovým poruchám trupu a tím i celého tìla. K tomu nám pomáhají rùzné sestavy mobilizaèních cvièení, které obsahují støídavou kombinaci svalového protažení, uvolnìní a posilování s uvolnìním kloubních spojù celého tìla, pøedevším páteøe. Tvarování tìla Prvoøadým cílem cvièebního tvarování tìla je zajištìní optimálního fungování pohybového systému. Pojem tvarování tìla se používá pro soubor cvièení, obsahující pøedevším svalové protahování a posilování. Pravidelné cvièení tvarováním tìla pozitivnì ovlivòuje vzhled tìla každého cvièence a jeho výsledek mùže být patrný už po nìkolika dnech cvièení. Základním pojmem pøi tvarování tìla je tonus, trvalé napìtí svalové tkánì, dokonce i v klidu. Pøesto, že trup èi konèetiny nejeví žádnou známku pohybu, pøetrvává ve

20 svalech urèitý stupeò napìtí. Klidový svalový tonus je, mimo jiné, dùkazem toho, že zde neustále probíhá látková výmìna, tzv. svalový metabolizmus. Svaly jsou tak okamžitì schopny aktivnì pohybovì reagovat. Velmi dùležitá je také vzájemná rovnováha svalového napìtí u jednotlivých svalù a mezi skupinami velkých i malých svalù. Porušení této rovnováhy má za následek tzv. svalové dysbalance, a ty jsou nejèastìjší prvotní pøíèinou bolestí pohybového aparátu. Odbornì vedený streèink a postupné posilovací zatížení mùže pøedcházet tìmto dysbalancím a zmírnit jejich následky. Jak zaèít s posilováním Nejprve je tøeba vìnovat pozornost osovému axiálnímu orgánu tìla - páteøi. Axiální systém pøedstavuje èást pohybové soustavy soustøedìnou kolem páteøe. Slouží k udržování vzpøímeného držení trupu. Zaèáteèník by mìl nejprve zpevnit svalový korzet podél a kolem páteøe. Tonizaèní svalová rovnováha rotátorù a vzpøimovaèù páteøe je podmínkou pro aktivaèní udržení optimální stability páteøe. Bohužel jsou rotaèní svaly páteøe (spiny) èasto opomíjeny. Uvádím jen výbìr cvikù z velmi rozsáhlé nabídky. Než zaènete cvièit, vìnujte, prosím pozornost následujícím pokynùm: cviky provádíme v leže na zádech na pevné, ale mìkké podložce, napø. leh na koberci, nohy jsou volnì položeny od sebe, viz obr.è.1; pøi cvièení máme zavøené oèi; paže v upažení, dlanìmi vzhùru; lopatky a celá plocha høbetu ruky stále leží na podložce; mìní se pouze poloha dolních konèetin a hlavy; rotaèní pohyb vychází z páteøe, pohyb vede pánev; pøi rotaèním pohybu se nespìchá a pohyb je plynulý, pomalý a trvá cca 5 a více vteøin; následuje výdrž. A to nejdùležitìjší na závìr: dýchání je prùbìžné, klidné a volné, bez zadržování dechu!! obr.1 - startovací poloha