Nádory plic a pleury

Transkript

1 Nádory plic a pleury Kolářová M Hotel Primavera*** Plzeň Klinika pracovního lékařství LF UK a FN v Plzni Projekt Pracovní lékařství pro lékaře všech odborností Registrační číslo projektu CZ.01.07/3.2.02/

2 Ca plic celosvětově mezi nejčastější a nejagresivnější typ rakoviny U mužů - převážně způsobena nikotinismem V západních zemích - potlačení prodeje tabáku pokles Nárůst v rozvojových zemích s inovací průmyslu V Evropě - narůstající trend mezi mladými ženami Prognóza přežití je stále nízká -5 leté přežití se pohybuje kolem 10% Prevence - zanechání kouření, vyhnutí se abusu Souvislost kouření a vzniku rakoviny plic -prokázána epidemiologicky i průkazem přítomností molekulárního přesmyku G:C > T:A vdna vgenu TP53, který je snejvětší pravděpodobností způsoben benzapyrenem, přítomným v tabákovém kouři

3 Estimated numbers (thousands) Lung Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2008 Summary Men Women Both sexes Cases Deaths 5-year p r e v. Cases Deaths 5-year p r e v. Cases Deaths 5-year p r e v. World More developed regions Less developed regions WHO Africa region (AFRO) WHO Americas region (PAHO) WHO East Mediterranean region (EMRO) WHO Europe region (EURO) WHO South-East Asia region (SEARO) WHO Western Pacific region (WPRO) IARC membership (22 countries) United States of America China India European Union (EU-27)

4 Klasifikace Maligní epitelové nádory: karcinom ze skvamózníchbuněk, malobuněčný karcinom plic, adenokarcinom, velkobuněčnýkarcinom plic, sarkom, karcionid, nádory slinných žlaz, preinvazivní léze a mezenchymální nádory Benigní epitelové tumory: papilomy a adenomy Další: lymfoproliferativníonemocnění, smíšené nádory, metastatické procesy

5 Klinický obraz Kombinace symptomů: pocit dušnosti, bolest na hrudi, kašel, chrapot, ztrátu hlasu, hemoptýza Výraznější úbytek na váze, ztráta chuti kjídlu, horečky bez jasné příčiny,bolesti břicha, bolesti zad a kostí, anémie nejasného origa, arytmie, uzlinový syndrom, různě pokročilá dysfagie Recidivující pneumonie Asymptomatické -malobuněčný karcinom či adenokarcinom Malobuněčný karcinom -často diagnostikován pozdě sdiseminací

6 Diagnostika Terapeutická bronchoskopie -dostupná část bronchu či plicní tkáně bioptický vzorek zmetastaticky postižené tkáně (uzlina, střevo, kost, nadledviny) Plicní funkce -jen vpřípadě uvážení možné operability daného tumoru Bronchoalveolární laváž, transthorakálníct spunkcí tenkou jehlou, pokud je ložisko tumoru uloženo periferně Možností je i klínovitá resekce kzahájení diagnostiky

7 TNM Zařazení je důležité stran dalšího postupu a diagnostiky Výjímku tvoří malobuněčný karcinom, který má obecně prognózu přežití velmi malou: 1) Limitovaná choroba: lokalizace tumoru do stejnostranného hemithoraxu slokálním metastatickým postižením uzlin hilové uzliny jsou postižené ipsilaterálně i kontralaterálně, dále uzliny mediastina postižené oboustranně, nadklíčkové uzliny postižené oboustranně, ipsilaterální postižení pleury nezávisle na cytologickém vyšetření. Toto odpovídá klasifikaci stadia I.-III. Dle TNM. 2) Extenzivní choroba, kde postižení je velmi rozsáhlé a odpovídá stadiu IV. dle TNM klasifikace Staging se stanovuje zejména kvůli léčbě -diferencuje kandidáty na chirurgickou léčbu, dále pacienty slokálním postižením a vneposlední řadě pacienty skompletním metastatickým postižením

8 Vyšetřovací metody Snímek plic, fyzikální vyšetření, bronchoskopické vyšetření, odběry krve CT scan plic a břicha Pokud CT odhalí metastatické procesy, a i přesto by se zvažoval chirurgický zásah, následuje mediastinoskopie s odběrem uzlin

9 Incidence a mortalita celosvětově

10 Vývoj incidence a mortality ve vybraných zemích na 100 tis. můžů

11 Vývoj incidence a mortality ve vybraných zemích

12 Vývoj incidence a mortality ve vybraných zemích

13 Dlaždicobuněčný karcinom Maligní epitelový nádor plic spřítomností keratinizace nebo/a přítomností intercelulárních spojení, která vycházejí z epitelu bronchu Přes 90% případů kuřáci Pracovní zařazení - arsen, azbest, složky chromu a niklu, uhelný prach, ionizují záření, radon apod. jsou velmi ohrožení karcinomem plic vsouvislosti s nemocí z povolání výroba skla, kovů, pokovování, hornictví obecně, práce sbarvami a pigmenty, pracoviště sionizujícím zářením, zpracování železa a ocele atd.

14 Malobuněčný karcinom plic SCLC (small cell carcinoma of the lung) Maligní epitelový nádor tvořený malými buňkami bez jasného ohraničení, sjemně granulovaným jaderným chromatinem a chybějícím či velmi nenápadným jádrem. Jednotlivé buňky mají tvar kulovitý, oválný nebo vřetenovitý Nekróza je typicky velmi extenzivní a přítomna vysoká mitotická aktivita

15 Mesoteliom Mesoteliom je jedním z nejčastějších postižení pleury Ačkoli je spojitost mezi expozicí asbestu a vznikem mesoteliomuznáma >50 let, ve světě vrcholila četnost užití a expozice mezi lety 1970 až 1990 vusa a ve většině Evropy jeho užití zakázáno, stále roste incidence Vzápadoevropských zemích se předpokládá zhruba případů, které se ještě objeví vprůběhu následujících 25 let Navzdory faktům proti užití asbestu se jeho světová produkce příliš nesnížila

16 Mesoteliom Difúzní maligní mesoteliom se odvíjí od mesoteliálních buněk přítomných vpleuře. Vykazuje difúzní šíření a růst po povrchu obou částí pleury. Obvykle jsou zjištěny u osob starších 60 let. Pro představu úmrtí vdůsledku mesoteliomu činí 100%. VAustrálii vroce 2000 činila incidence výskytu 60 mužů na 1 milion mužů.

17 Mesoteliom

18 RTG snímek

19 Expozice azbestu Ve většině industrializovaných zemí připadá 90% mesoteliomů na kontakt s azbestem Latence se pohybuje kolem let od expozice Zřídkakdy se můžeme setkat smesoteliomem slatencí 15 let Ve Velké Británii se počítá snejvyšší úmrtností po expozici azbestu mezi lety , zčehož by ročně zemřelo 2000 osob Vzápadní Evropě jsou nyní vohrožení muži narozeni v letech

20 Vakcinace Během let 1955 a 1962 byly některé vakcíny proti obrně infikované opičím virem Simian 40, a ve studiích bylo zjištěno, že působí vznik neoplasmatických onemocnění, zejména mesoteliom, mozkové nádory, kostní sarkomy, non-hodgkinské lymfomy U mesoteliomu toto bylo potvrzeno vroce 1994, kdy se takový případ skutečně objevil. Epidemiologické studie však neprokázaly, že u lidí, kteří byly očkováni touto vakcínou, je větší riziko jakéhokoliv typu rakoviny

21 Symptomy dominuje dušnost, ve většině případů způsobená masivním pleurálním výpotkem, a bolest hrudní stěny Mohou se objevit i celkové příznaky jako hubnutí či nevolnosti zimnice, pocení, slabost Neobvyklým příznakem je spontánní pneumothorax, kolaps plicního laloku, obstrukce horní duté žíly nebo obrna n. laryngeus reccurens

22 Diagnostika Na CT a MR můžeme lépe vidět rozšíření mesoteliomu na přilehlé části -hrudní stěnu, bránici, lymfatické uzliny mediastina nebo část plíce Nejlepší diagnostiku nám poskytne videothorakoskopie Thorakotomienení doporučována kdiagnóze vzhledem k vysokému riziku rozsevu a implantaci metastáz Zatím žádná zdostupných metod (MR, CT, PET) není natolik spolehlivá, aby určila přítomnost postižení lymfatických uzlin

23 Diferenciální diagnostika metastázy karcinomu, sarkomu, lymfomu, maligního melanomu do pleury Zprimárních sarkomů pleury: angiosarkom, epiteloidní hemangioepiteliom, synoviální sarkom a další typy sarkomů Nádory thymu a jeho metastáz. Lokalizované primární nádory pleury zahrnují lokalizovaný maligní mesoteliom, solitární fibrom, sarkom, dobře diferencovaný papilární mesoteliom, kalcifikující fibrózní tumor, nodulární pleurální plaky

24 Prognóza Na prognóze se zde podílí přítomnost jednotlivých symptomů Horší je všeobecně přítomnost dušnosti a úbytek hmotnosti Lepší prognózu mají jedinci mladšího věku, bez bolesti hrudníku, nižší stadium a samozřejmě dobrý stav výživy

25 Sarkomatoidní karcinom plic špatně diferencované nemalobuněčné karcinomy plic, které vsobě mají zahrnutu složku sarkomu nebo sarkomu podobnému karcinomu 5 podtypů: pleomorfní karcinom, vřetenobuněčný karcinom, obrovskobuněčný karcinom, karcinosarkom a pulmonální blastom

26 Incidence Výskyt těchto tumorů je vzácný, zhruba kolem 0,3-1,3% všech plicních nádorů. Průměrný věk zjištění se pohybuje kolem 60 let věku Ve většině případů se jedná o velmi silné kuřáky, nebo o dlouhodobou expozici asbestu

27 Metastázy Agresivní -postihují i velmi neobvyklé struktury jako jsou jícen, jejunum, konečník či ledviny

28 Prognóza závislá hlavně na stádiu pokročilosti obecně vzato mají tyto tumory horší prognózu než již zmiňované nemalobuněčné tumory Prognóza pětiletého přežití je jen 20%, a i když se nemoc rozpozná vraném stadiu -> adjuvantní chemoterapie a radioterapie neúčinkují!

29 Složky účastnící se na vzniku ca plic dle IARC Hliník, Arsen, Asbest, Beryllium, Bis(chloromethyl)ether, chloromethyl methyl ether Cadmium, Chrom (ox.č.iv), uhlí, svítiplyn, kamenouhelný dehet, produkce koksu Zplodiny motorového průmyslu, dolování hematitu, výroba železa a ocele MOPP (vincristine-prednisone-nitrogen mustard-procarbazine mixture) Sloučeniny niklu Malířské barvy, Plutonium, Radon a jeho rozpadové produkty Gumárenský průmysl Křemičitý prach, saze, siřičitany Tabákový kouř Rentgenové záření, gamma záření

30 stavební materiál Radon průměrná hodnota [Bq/kg] stavební kámen 27,5 925 nejvyšší hodnota [Bq/kg] cihly 45,2 143 beton 21,1 192 pórobeton 46,1 85 škvárobeton 66,7 118 malty 19,8 82 omítky 13,9 56 keramické obklady 63,0 117 písek 13,3 41 jíl 40,9 199 kamenivo 34, popílek, škvára 75,5 363 cement 36,5 88 vápno 12,5 94 sádra 12,1 86

31 Kamenouhelný dehet Příprava farmaceutických preparátů pro léčbu kožních onemocnění svrab, ekzém Sacharin -chemický preparát z mezivýrobků dehtu kamenouhelného -chemicky kyselina orlosulfaminobenzoová nebo její sodná sůl -> cukrářství Výroba, použití, zpracování asfaltu

32 Výroba železa a ocele výroba topných těles, částí strojů, potrubí, odlitků atd., většina se zpracovává na ocel ocel měkčí a je kujná -vlastnosti se dají výrazně zlepšit přídavkem některých kovů (např. titanu, vanadu, chromu, manganu, niklu atd.) -> různé druhy ocelí, např. nerezová ocel, žáruvzdorná ocel, zvlášť tvrdá ocel pro obráběcí nástroje apod.

33 Cadmium prokázaná toxicita Pokrytí cadmiem- antikorozní ochrana především pro železo a slitiny Galvanické kadmiování různých pracovních nástrojů a železných součástek sloužilo jako vysoce účinná ochrana před atmosférickou korozí žlutý malířský pigment, CdS sulfid kademnatý kadmiová žluť Doposud při výroběpájek -> slitiny kadmia sestříbrem,cínemazinkem-> velmi dobře vedou elektrický proud -> i přes nepříznivé zdravotní účinky kadmia hojně v elektronickém průmyslu LegislativaEvropské unievelmi brzy zakáže kompletně používání pájek s obsahem kadmia v elektrotechnické výrobě - Direktiva unie RoHS (RestrictionofHazardousSubstances) použití kadmia v elektroprůmyslu zakazuje Nezbytné pro výrobunikl-kadmiových akumulátorů-> materiál pro zápornou elektrodu Uplatnění má i při výrobě CRT televizních obrazovek, kde je součástí luminoforů v množstvích do 5%

34 Chrom Metalurgickém průmysl -> výroba legovaných ocelí Od obsahu cca. 12% Crrozpuštěného v tuhém roztoku je ocel korozivzdorná (pasivace povrchu), Crzlepšuje také její žáruvzdornost a žárupevnost Ocel s nižším zastoupením chromu -> výroba geologických vrtných nástrojů, vysoce výkonných nožů pro stříhání kovů, frézovacích nástrojů pro opracování dřeva a v řadě podobných aplikací Výroba chirurgických nástrojů, sterilizátorů, zubařské nástroje, v potravinářském průmyslu, vodních strojích (odlitky vodních turbín) atd., přidává se do mosazi (vyšší tvrdost) V civilním životě -vybavení koupelen, součást luxusních automobilových doplňků atd.

35 Hliník Značná chemická odolnost a nízká hmotnosti drobné mince, kuchyňské nádobí a příbory tenké folie alobal, ochranný obalový materiál pro nejrůznější aplikace Ve stavebnictví se používají lisované hliníkové profily, ze kterých se vyrábějí např. okna a dveře Společně sestříbremslouží hliník ve formě velmi tenké folie jako záznamové médium vkompaktních discích(cd) ať již pro záznam zvuku nebo jako paměťové médium ve výpočetní technice -na plastový podklad obvykle napařuje tichým elektrickým výbojem ve vakuu slitinashořčíkem,mědíamanganem, známá jakodural -větší pevnost a tvrdost při zachování velmi malé měrné hmotnosti, odolné vůči korozi -> ideální materiál pro letecký a automobilový průmysl, výroba výtahů, jízdních kol, lehkých žebříků

36 Arsen, sloučeniny arsenu Elektronika - Např. arsenid gallia- vynikající polovodičové Dotování krystalů superčistého křemíku přesným množstvím atomů arsenu vytvářípolovodič typu N-základní součást všechtranzistorů, i všech počítačových procesorů Nejvýznamnější je slitina s olovem s obsahem arsenu kolem 0,5% - výroba broků a střeliva oxid arsenitý -arsenik, silně toxická sloučenina, dobře rozpustná ve vodě jed na hlodavce nebo lovu kožešinové zvěře v arktických oblastech, v minulosti častý nástroj, na arsenik je možné získat poměrně rychle toleranci (byl používán jako hemopoetický prostředek V analytické chemii - primární standard pro oxidimetrické titrace Sulfid arsenitý - mimořádně dobře kryjící barevný pigment - královská žluť

37 Azbest Nebezpečnost - malé rozměry vláknitých struktur do vzduchu a odtud do plic, kde se azbest zabodává do plicních sklípků -> silně karcinogenní látka Fibróza a mesotheliom Používání azbestu -v mnoha zemích zakázáno a v současnosti se pracuje na odstranění azbestu z okolí lidských sídel Azbestóza-zaprášení plic azbestem, dochází k zjizvení plic způsobenému vdechováním azbestových vláken, způsobuje dušnost a nakonec vede ke smrti

38 Výskyt azbestu -vlákna

39 Beryllium a sloučeniny Výroba jaderných zbraní odráží neutrony Vysoce toxická látka Vytěsňuje hořčík a vápník z vazeb Inhalace poškození nosohltanu -> berylióza

40 Ionizující záření Akutní nemoc z ozáření Akutní lokální změny Poškození vyvíjejícího se plodu v těle matky Nenádorová pozdní poškození Zhoubné nádory Genetické změny

41 Zhoubné nádory ionizující záření nejzávažnější pozdní somatické účinky Ionizující záření může podle současných poznatků působit na různých stupních procesu vývoje rakoviny vyvolávány i malými dávkami ionizujícího záření pozorování -studie přeživších obětí atomových útoků v Hirošimě a Nagasaki, pozorování pacientů léčených v Anglii rtg zářením pro onemocnění páteře a rozbor příčin smrti amerických radiologů exponovaných v letech nejvnímavější patří kostní dřeň, žaludek, tlusté střevo a plíce, mléčná žláza u žen populační riziko smrti na rakovinu je cca 25%, na rakovinu tedy zemře prakticky každý čtvrtý člověk bez přídatného ozáření nádor vzniká po několikaletém období latence (leukemie 5-20 let, u nádorů plic let)

42 Kasuistika č.1 muž, *1938 Při vstupní prohlídce do nového zaměstnání vroce 2007 byl náhodně zachycen nález na rentgenovém snímku plic. Byl diagnostikován nemalobuněčný bronchiální karcinom plic a provedena pravostranná bilobektomie. Následně byly extrahovány mediastinální uzliny a provedena adjuvantní chemoterapie. Vroce 2008 bylo provedeno PET snálezem metastatického postižení hrudníku vpravo se současným postižením pravostranných hilových uzlin, navíc prokázán útlak jater. Subjektivně došlo i ke zhoršení kašle sobčasným vykašláním kousků hlenu spříměsí krve, celkovému zhoršení dušnosti. Pracoval 8 let a 6 měsíců vuranových dolech, kde byl trvale exponován ionizujícímu záření, zejména radonu a jeho rozpadovým produktům. Do práce vdolech nastoupil v18 letech, onemocnění plic bylo zjištěno vroce Kumulovaná expozice záření odhadem činila 141 WLM, přičemž limit byl 100 WLM, což vede kzávěru vysoké pravděpodobnosti účinku záření na vznik nádorového onemocnění. Onemocnění bylo ohlášeno jako profesionální dle kapitoly III, položka 6.

43 Kasuistika č.2 muž,* 1929 Muž po cévní mozkové příhodě, diabetik ve starobním důchodu, byl hospitalizován vlistopadu 2009 pro zhoršení celkového stavu sdominancí slabosti. Při poslední hospitalizaci na plicním oddělení vříjnu 2009 byl vyšetřen pro přítomnost masivního fluidothoraxu scytologií výpotku a průkazem adenomatózního karcinomu. Byl vyšetřen komplexně a na CT snímku plic a mediastina bylo objektiviziváno ložisko mediálně vlevém kaudálním segmentu S10, zvětšené lymfatické uzliny při tracheální bifurkaci a v obou axilách. Pracoval jako bagrista do odchodu do starobního důchodu, předtím však pracoval od roku 1952 do roku 1963 vuranových dolech jako lamač, důlní kontrolor a vrtač. Do tohoto zaměstnání nastoupil v23 letech, rakovina diagnostikována vroce Odhad kumulované expozice ionizujícímu záření čítal 197 WLM. Fibrobronchoskopicky se daří ověřit malignitu buněk sdiagnózou epidermoidního bronchogenního karcinomu vlevo. Byly splněny podmínky pro ohlášení choroby zpovolání podle kapitoly III, položky 6. Onemocnění bylo uznáno jako profesionální a odškodněno.

44 Zdroje Pathology and Genetics, Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart - William D. Travis, Elizabeth Brambilla, H. Konrad Müller-Hermelink, Curtis C. Harris

45 Děkuji za pozornost!