tních aparátů mtic treatment with removable Effectiveness oforthi and fixed appliances Odborná práce ORTODONCIE

Transkript

1 Effectiveness oforthi and fixed appliances tních aparátů mtic treatment with removable - Doc. MUDr. Miloš Špidlen, Ph.D., MUDr. Martin Kotas, MUDr. Gabriela Machytková, MUDr. Kateřina Gvuzdová Klinika zubního lékařství Lékařské fakulty UP v Olomouci Clinic ofdental Medici ne, Medical Faculty UP in Olomouc Souhrn Na souboru 124 pacientů s diagnózou Angleova II. třída, 1. oddělení léčených na 8 pracovištích byla hodnocena efektivita ortodontické léčby snímacími a fixními ortodontickými aparáty. Měření byla prováděna na sádrových modelech. Efektivita léčení byla hodnocena pomocí PAR Indexu (Peer Assessment Rating). U skupiny 69 pacientů léčených fixními aparáty došlo k výrazné úpravě anomálie, ve skupině pacientů léčených snímacími aparáty 16 přerušilo léčbu, u 39 pacientů došlo k minimální úpravě anomálie. Efektivita úpravy ortodontické anomálie fixními aparáty je významně vyšší než snímacími aparáty, fixní aparáty dosahují vyšších léčebných standardů než snímací. Po léčbě snímacími aparáty je v mnoha případech potřebná další korekce anomálie fixními aparáty. (Ortodoncie 2004,13, č. 4, s ) Abstract In the sample of 124 patients with Angle Class II, Division 1, treated at 8 orthodontic practices, the effectiveness of orthodontic treatment with removable and fixed appliances was evaluated. Measurements were carried out in dental casts. Treatment effectiveness was assessed by means ofpar index (Peer Assessment Rating). In the group of 69 patients treated with fixed appliances the malocclusion improved significantly; in the group of patients treated with removable appliances 16 patients discontinued the treatment, in 39 patients the anomaly improved moderately. Effectiveness of orthodontic treatment with fixed appliances is significantly higher than therapy with removable appliances. Fixed appliances show better therapeutic standards than removable ones. After the treatment with removable appliance the further correction of the malocclusion with fixed appliance is often necessary. (Orthodontics 2004,13, Nr. 4, p ) Klíčová slova: efektivita léčby, fixní aparáty, snímací aparáty Key Words: effectiveness of treatment, fixed appliance, removable appliance Úvod Mezi nejčastější ortodontické anomálie patří Angleova II. třída s protruzí řezáků. Charakteristické pro tuto anomálii je velký incizálníschůdek, může být přítomen konvexní profil někdy s prominujícími horními řezáky. Anomálie s protruzí řezáků jsou nápadné a esteticky rušivé. Při léčení je nutné vyřešit vztah zubních oblouků, vyléčit stěsnání, obvykle zvýšit skus a upravit protruzi řezáků. Introduction Angle Class II malocclusion with protruded incisors ranks among the most frequent orthodontic malocclusions. An increased overjet is one of the characteristic features of the anomaly; there may be also a convex profile accompanied with protruded maxillary incisors. Malocclusions with protruded incisors are rather apparent and undesirable from the aesthetic viewpoint. Treatment should arrangethe relation of dental arches, redakce@orthodont-cz.cz 21

2 ORTODONCIE Léčebný postup a vhodný typ použitého ortodontického aparátu závisí na morfologickém obrazu anomálie, tvaru čelistí a jejich vztahu, morfologii obličeje a lebečního skeletu, zubním a skeletálním věku, na typu růstu obličeje, na funkci svalstva orofaciální soustavy, ale i na motivaci a spolupráci pacienta. Na léčení anomálií II. třídy byla zkonstruována řada ortodontických aparátů. Dle indikace u jednotlivého pacienta mohou být použity aparáty snímací deskové, funkční či aparáty fixní. U některých, převážně složitých případů může být s výhodou použita kombinace popsaných aparátů. Vždy je důležité zvážit, zda je zvolený postup ortodontické léčby pro pacienta vhodný z hlediska efektivity léčby, délky léčby, spolupráce, ekonomických nákladů, estetiky a stability výsledku. Efektivita léčebného postupu a tím daný léčebný výsledek závisí na správné indikaci léčebného postupu, na typu použitého aparátu a na míře spolupráce pacienta. K objektivnímu hodnocení výsledku léčby jsou vhodné okluzální indexy, které redukují subjektivní vliv hodnotitele a standardizují hodnocená kriteria [1-10]. Pro stanovení jednotky zlepšení stavu lze použít např. Peer Assessment Rating Index (PAR). Indexem PAR určujeme exaktně stupeň změny v postavení zubů po ortodontické léčbě a je možné objektivně kvantitativně hodnotit změnu v hodnotách indexu na počátku a na konci léčby u skupin pacientů, eventuálně se dá provádět srovnání efektu různých léčebných metod [11-24]. Materiál a metodika Byl vytvořen soubor pacientů s dg.: Angleova II. třída, 1. oddělení (i jednostranně), incizální schůdek 5 mm a více, u kterých byla ortodontická léčba zahájena v období 1. leden až 30. červen Pro zvýšení objektivity výsledků byli do sledovaného souboru zařazeni pacienti léčení na 7 pracovištích ortodontických specialistů a pacienti léčení na ortodontickém oddělení II. stomatologické kliniky LF UP. Pro hodnocenívýsledků léčby byly použity modely před zahájením léčenía po ukončeníaktivnífáze léčení. Vyhodnocenívýsledků bylo provedeno v období květen až červen Do souboru bylo zařazeno celkem 124 pacientů. Soubor byl rozdělen do dvou skupin: Skupina A: 69 pacientů bylo léčeno fixním aparátem v jednom nebo v obou zubních obloucích. Skupina B: 55 pacientů bylo léčeno snímacím aparátem (deskovým nebo funkčním) pacientů bylo s ukončenou ortodontickou léčbou - 16 pacientů bylo s přerušenou ortodontickou léčbou snímacím aparátem. crowding, usually it is necessary to raise the bite and arrange the protrusion of incisors. Therapy and an appropriate type of orthodontic appliance depend on the morphology of malocclusion, on the shape of jaws and their relation, morphology of head and face, dental and skeletal age, type of facial growth, function of muscles of the orofacial systém, as well as on the patienťs motivation and cooperation. There are many orthodontic appliances for the treatment of Class II anomalies. Depending on an individual patienťs condition we may use removable plates, functional or fixed appliances. In some more complex cases the combination of all mentioned appliances may be ušed effectively. It is always necessary to consider whether the chosen method of therapy is appropriate for the patient with regard to treatment effectiveness, length of treatment, cooperation, costs, aesthetics and stability of the result. The effectiveness of treatment and its result depend on the correct indication of the treatment proceduře, the appliance ušed and on the patienťs cooperation. For the objective evaluation of treatment results it is appropriate to use occlusal indices limiting subjective approach of an evaluator and giving standardization of criteria assessed [1-10]. To statě the degree of improvement it is appropriate to apply e.g. Peer Assessment Rating Index (PAR). The PAR index makes it possible to statě an exact degree of improvement of teeth alignment after orthodontic therapy. It is also possible to give an objective quantitative evaluation of the change of the index values from the beginning to the end of therapy in groups of patients; it is also possible to comparethe effectiveness of various treatment methods [11-24]. Materiál and methods The sample of patients was collected with the diagnosis: Angle Class II, Division 1 (including unilateral anomaly), overjet at least 5 mm; the orthodontic therapy began within the period from January 1st, 1998 to June 30th, To obtain more objective results, the sample created from patients treated at 7 orthodontic practices and patients treated at the Department of Orthodontics of Medical Faculty, University Palacký in Olomouc. Pretreatment and post-treatment dental casts were ušed for the assessment of therapeutic results. Results were evaluated from May to June The sample included 124 patients and was subdivided into two groups: Group A: 69 patients treated with fixed appliance in one or both dental arches Group B: 55 patients treated with removable appliance (plate orfunctional) patients of group B had finished orthodontic treatment - 16 patients of group B discontinued orthodontic treatment redakce@orthodont-cz.cz

3 Zlepšení stavu bylo objektivizováno okluzálním indexem Peer Assesment Rating (PAR) Index [11,13]. Vybraným měřeným okluzálním znakům (Obr. 1), které tvoří malokluzi, je přiděleno skóre. Jednotlivá skóre jsou sečtena a celkové skóre představuje stupeň nepravidelnosti od pravidelné artikulace u daného případu. Skóre Oje pro pravidelný chrup, vyššískóre ukazuje na zvýšení nepravidelnosti chrupu. Rozdíl mezi skóre na počátku léčenía na jeho konci ukazujestupeň zlepšení a ukazuje úspěch použitého ortodontického postupu [11]. Komponenty PAR Indexu jsou váženy, aby byl vyvážený vliv jednotlivých komponent na celkový výsledek. Improvementof malocclusion was registered by means of occlusal Peer Assessment Rating (PAR) Index [11,13]. The index works so, that selected occlusal traits (Fig.1) involved in the malocclusion are scored. Individual scores are summed and the total score represents the degree a čase deviates from normál alignment and occlusion. A score of zero indicates a good alignment (regular occlusion); higher score indicates a higherirregularityof the dentition. The difference between the score at the beginning of treatment and at the end of treatment shows the degree of improvement and the success of orthodontic proceduře [11]. PAR Index components are weighted to balance the impact of individual components on the overall result. ANT-POST ONone 1 < 1/2 unit dis 2 = 1/2 unit dis TRANSVERSE 0 None 1 Xbitetend> = 1t 2 1 tooth inxbite 3 > 1 tooth in xb 4 > 1 tooth in sb VERTICAL 0 None 1 openb2t > 2mm CENTRELINE 0 <=1/4 1 1/4-1/2 2 > 1/2 OVERBITE 0 0-1/3 lopenb 1 1/3-2/3-2 >2/3 ^_ 3 >=FTC _4 ' -*- CONTACT Pt o * 5 Impacted tooth PAR INDEX VICTORIA UNIVERSITY OF MANCHESTER OVERJET >2txb Obr. 1. PAR měřítko Peer Assesment Rating (PAR) Index má komponent: 1. Horní a dolní anteriomí segment 2. Levá a pravá bukálníokluze. 3. Incizální schůdek 4. Hloubka skusu 5. Střední linie Figuře 1: PAR Ruler Peer Assessment Rating (PAR) Index includes 5 components: 1.Upper and lower anterior segments 2. Left and right buccal occlusion 3. Overjet 4. Overbite 5. Midline Obr. 2. Nomogram Na horizontálníose je vyznačen stav před zahájením terapie, na svislé ose stav po skončení terapie. PAR nomogram je rozdělen na tři části Horší - nezměněn" ( Worse - no different"), Zlepšení" ( Improved"), Výrazné zlepšení" ( Greatly improved"). Poloha zeleného bodu označuje stupeň zlepšení, (zde Zlepšení") Figuře 2: Nomogram The horizontál axis represents the pre-treatment condition, the vertical axis after the therapy. The PAR nomogram is subdivided into three broad bands of treatment change Worse-no different", Improved", Greatly improved". Location of the green dot indicates the degree of improvement (in our example Improved"). Jsou tři základní možnosti stanovení zlepšení ortodontickou léčbou při použití PAR Indexu. A. Absolutní redukce ve váženém PAR skóre. B. Užití nomogramu (Obr. 2) C. Percentuální redukce ve váženém PAR skóre Percentuální vyjádření redukce váženého PAR skóre je citlivější než absolutní změna, nebo užití nomogramu. V nomogramu je vážené PAR skóre před léčbou na horizontální ose, po léčbě na svislé ose. Skóre pro jednotlivé případy před léčením a po léčení je nanášen na jejich vlastní osy, vztyčí se kolmice a místo jejich průniku ukazujestupeň zlepšení. There are three principál ways to show the change during orthodontic treatment with the PAR Index. A. Absolute reduction in the weighted PAR score. B. Nomogram (Fig.2). C. Percentage reduction in the weighted PAR score. The percentage reduction in the weighted PAR score gives a more sensitive assessment than the absolute change or when using the nomogram alone. In the nomogram, the pre-treatment weighted PAR score is given on the horizontál axis, the post-treatment weighted PAR score on the vertical axis. Scores of individual cases before and after therapy are represented on the relevant redakce@orthodont-cz.cz 23

4 ORTODONCIE Stupeň zlepšení je rozdělen do tří kategorií: 1. Horší- beze změn" 2. Zlepšení" 3. Výrazné zlepšení" Linie oddělující na nomogramu (Obr. 2) část Horšíbeze změn" a Zlepšení" představuje přibližně 30% zlepšení, to znamená, že skóre se musí redukovat o 30%, aby se případ mohl považovat za zlepšený. Linie mezi částmi Zlepšení a Výrazné zlepšení" znamená průměrnou změnu v rozsahu PAR skóre o 22 bodů, to znamená, že skóre se musí redukovat o nejméně 22 bodů, aby se případ mohl považovat za výrazně zlepšený. Vysoký standard léčby je dosažen, když část případů spadající do kategorie Horší- beze změn" je zanedbatelná a průměrná procentuální redukce vyváženého PAR skóre je vysoká (více než 70%). Jestliže je průměrná percentuální redukce vyváženého PAR skóre vysoká a je mnoho případů v kategorii Výrazné zlepšení" (více než 40%) znamená to, že podstatná část léčených pacientů je léčena do vysokého standardu. Modely hodnotili dva lékaři před léčením a po ukončeníaktivnífáze léčení u všech pacientů za použití PAR Indexu. Pro snížení chyby měření bylo měření prováděno nezávisle a opakovaně, pro každého pacienta modely na počátku a po ukončení aktivní fáze léčení bylo měření provedeno dvakrát. Interval mezi měřeními byl jeden měsíc. Jednotlivá skóre komponent PAR Indexu byla sečtena a celkové skóre označovalo celkovou odchylku u jednotlivých případů. Bylo vypočítáno vážené skóre. Protokol pro vypočítání váženého PAR skóre byl vyvinut na ortodontickém oddělení II. stomatologické kliniky v Olomouci jako počítačová rutina pro běžné hodnocení PAR indexu [25]. Numerická hodnota se automaticky přenáší do PAR nomogramu. Připojená tabulka s kriterii obsahuje kriteria pro stupeň zlepšení. Stupeň zlepšení byl stanoven v absolutníredukci váženého PAR skóre faktorem britského vážení, v nomogramu, v percentuální redukci váženého PAR skóre jako změnu mezi modely před léčením a po ukončené aktivnífázi léčení. Interaktivní protokol je možné využít pro vědecké účely i pro posouzení změn dosažených ortodontickou léčbou při výuce postgraduálních studentů, či jako kontrola léčebných výsledků v běžné ortodontické praxi. [25] Výsledky Věkové složení souboru je uváděno v decimálním modu. Skupina A: 69 pacientů léčených fixními aparáty byla při zahájení terapie v průměrném věku 16,3 roku, v rozmezí 7,4-34,8. Jednalo se převážně o pacienty, kteří byli v průběhu růstového spurtu nebo po jeho skončení. axes, then perpendiculars are drawn, their intersection indicates the degree of improvement. The degree of improvement is subdivided into three categories: 1. Worse - no different" 2. Improved" 3. Greatly improved" The line dividing in the nomogram (Fig.2) Worse - no different" and Improved" represents about 30% improvement, i.e. the score must reduce by 30% to assess the čase as improved. The line dividing Improved" and Greatly improved" represents an average change in PARscores of 22 pts., i.e. the score must reduce by at least 22 pts. to assess the čase as greatly improved". A high standard of treatment is achieved when the number of cases within the category Worse - no different" is virtually negligible and the mean percentage reduction in weighted PAR score is high (over70%). If the mean percentage reduction of weighted PAR score is high and there are many cases falling into the category Greatly improved" (over 40%) then a significant number of patients is treated in high standard. Dental casts were assessed by two orthodontists prior to treatment and after the active phase of treatment. To reduce the error of measurement the casts were measured twice. The interval between measurements was one month. Individual scores of PAR Index components were summed and the total score represented the degree of malocclusion in individual cases. The weighted score was calculated. The formula for PAR calculation was developed at the Department of Orthodontics of the 2nd Clinic of Dental Medicine in Olomouc as a computer routine for common assessment of PAR Index [25]. The numerical value is automatically transferred into the PAR nomogram. The enclosed table of criteria includes the criteria for indicating the degree of improvement. The degree of improvement was given as an absolute reduction of weighted PAR score by a British measurement factor, in a nomogram, in percentage reduction of weighted PAR score as a difference between the casts taken prior to treatment and afterthe active phase of therapy. The interactive protocol can be ušed in research as well as in evaluation of treatment changes in education of postgraduate students, or as the check-up of therapeutic results in common orthodontic practice [25]. Results Age categories of the sample are given in decimal mode. Group A: 69 patients treated with fixed appliances, mean age 16.3, interval from 7.4 to Mostly there were patients in the phase of a growth spurt or af redakce@orthodont-cz.cz

5 Skupina B: 55 pacientů léčených snímacími aparáty byla při zahájení terapie v průměrném věku 9,5 roku, v rozmezí 4,1-20,6. Pacienti léčení snímacím aparátem byli většinou v období před růstovým spurtem a v průběhu růstového spurtu. Hodnocení PAR skóre bylo provedeno na modelech zhotovených před začátkem léčení a po ukončení aktivnífáze léčení u všech 69 pacientů skupiny A léčených fixními aparáty. U 55 pacientů skupiny B léčených snímacím aparátem bylo možné provést hodnocení PAR skóre na modelech před léčením a po aktivní fázi léčení pouze u 39 pacientů s ukončenou aktivnífázíléčení. U16 pacientů, kteří podle dokumentace přerušili z vlastního rozhodnutí léčbu, nebyly k dispozici modely po ukončení léčení. Nebylo u nich možné hodnotit PAR skóre. U skupiny A byla průměrná změna PAR skóre 18,32 PAR bodu. Nejmenší změna PAR skóre byla zlepšení +1 PAR bod, největší zlepšení bylo +42 PAR bodů. U skupiny B byla změna PAR skóre +9,41 PAR bodu, od -9 PAR bodů (zhoršení výsledku v průběhu léčby) do+25parbodů(tab.1). ter the finished growth. Group B: 55 patients treated with removable appliances, mean age 9.5, interval from 4.1 to Patients with removable appliances were mostly of the age before the growth spurt and in the course of the growth. Assessment of PAR scores was doně in pre- and post-treatment dental casts in all 69 patients of Group A (treatment with fixed appliances). In 55 patients of Group B (treatment with removable appliances) the assessment of PAR scores was possible to carry out only beforethetherapy started, and only in 39 patients after the finished active treatment. In 16 patients who - according to the documentation - interrupted treatment, the post-treatment casts were not available. Therefore, PAR scores could not be assessed. In Group A the mean change of PAR scores was PAR pts. The least change was improvement by +1 PAR pt., the greatest improvement was +42 PAR pts. In Group B the mean change of PAR scores was PAR pts., interval from -9 PAR pts (worsened during therapy) to +25 PAR pts (Table 1). Fixní Stř. hodnota Směr. odchylka Minimum Maximum Počet 18,32 9, Snímací Stř. hodnota Směr. odchylka Minimum Maximum Počet 9,41 9, Tab.1 Deskriptivní statistika PAR indexu. Skupina A- fixníaparáty je značena zeleně, skupina B-snímacíaparáty je značena červeně. Table 1: Descriptive statistics of PAR Index Group A - fixed appliances in green, group B - removable appliances in red PAR nomogram ukazuje rozloženístupnězlepšeníu jednotlivých pacientů souboru. Z nomogramu vyplývá, že z celkového počtu 69 pacientů léčených fixním aparátem došlo u 28 k výraznému zlepšení stavu, u 37 ke zlepšení a u 4 pacientů nedošlo ke zlepšení stavu. Výsledky změny PAR skóre u skupiny B (snímací aparáty) ukazují, že z 39 pacientů bylo výrazné zlepšení u 5 pacientů, u 15 pacientů došlo ke zlepšení a u 19 pacientů nedošlo během léčení snímacím aparátem ke změně, nebo se stav zhoršil. (Obr.3) The PAR nomogram showsthe interval of improvement in individual patients of the sample. It follows from the nomogram that from 69 patients treated with fixed appliance 28 improved significantly, 37 improved and 4 patients remained without any effect. Assessment of PAR scores in group B (removable appliances) shows that out of 39 patients 5 improved significantly, 15 improved and 19 patients remained without any change ortheirconditionworsened(fig.3). Obr. 3. PAR nomogram skupina A (fixní aparáty) vs. skupina B (snímací aparáty). Fixníaparáty jsou značeny zeleně, snímací červeně. Figuře 3: PAR nomogram Group A (fixed appliances) vs. Group B (removable appliances). Fixed appliances are recorded in green, removable appliances in red colour. redakce@orthodont-cz.cz 25

6 ORTODONCIE Výsledky změny PAR skóre vyjádřené v procentech jsou znázorněny na Obr. 4. Rozložení 69 případů léčených fixním aparátem ukazuje, že méně než 30% zlepšení v průběhu léčení je u 4 pacientů/ Horší- nezměněn"/, zlepšení mezi 30-70% bylo u 27 pacientů ( Zlepšení") a u 38 pacientů došlo ke zlepšení více než 70% ( Výraznézlepšení"). Rozložení55 případů léčených snímacím aparátem ukazuje, že méně než 30% zlepšení ( Horší - nezměněn") je u 35 případů. Zlepšení mezi 30-70% ( Zlepšení") je u 15 případů a u 5 případů došlo ke zlepšení více než 70% ( Výrazné zlepšení"). g 120% -r 100% 80% 60% «% 1- o 0% PAR Changa [%] vs. appllances : :: [ i i \ \ J i i ; ; \ i \ \ \ \ \ \ : : ' : : : i I :- - Results of the PAR score change in percents are shown in Figuře 4. Distribution of 69 patients treated with fixed appliances shows that lessthan 30% improvement during treatment is in 4 patients ( Worse - no different"), improvementof 30-70% in27 patients ( improved") and in 38 patients the improvement was over 70% ( greatly improved"). Distribution of 55 patients treated with removable appliances shows that less than 30% improvement ( Worse - no different") is in 35 cases. Improvement between 30-70% ( improved") in 15, and improvement over 70% ( greatly improved") is in 5 patients. Obr. 4. Změna PAR skóre v % Na horizontální ose je stav před zahájením terapie, na svislé ose změna PAR skóre v %. Stupeň zlepšení u jednotlivých případů je znázorněn zelenými body u fixních aparátů, červenými body u snímacích aparátů. Figuře 4: Change of PAR scores in pcts (%) Horizontál axis represents the condition before the therapy started; vertical axis shows the change of PAR scores in pcts. The degree of improvement in individual cases is represented by green dots (fixed a.) and red dots (removable a.). -20% -40% -60% C i PAR pře Velikost stupně zlepšení PAR skóre v absolutních hodnotách při ortodontické léčbě můžeme znázornit na sloupcovém grafu (Obr. 5a). Na levé straně grafu jsou výsledky terapie fixními aparáty, kde 4 pacienti byli nezlepšeni, 37 zlepšeno a 28 výrazně zlepšeno, zatímco na pravé straně grafu u pacientů léčených snímacími aparáty došlo u 19 pacientů ke zhoršení nebo nebyla změna, u 15 došlo ke zlepšení a pouze u 5 pacientů došlo k výraznému zlepšení. Pro objektivní výpovědní hodnotu sledovaného souboru pacientů je třeba zařadit do sledování i pacienty s přerušenou léčbou snímacím aparátem. Vzhledem ke skutečnosti, že pacienti z vlastního rozhodnutí přerušili léčení, nebylo možné zhotovit dokumentaci po ukončené léčbě. Tyto pacienty jsme proto hodnotili jako nezlepšené. PAR skóre u těchto pacientů bylo bráno jako nezměněné. Sloupcový graf, do kterého bylo zařazeno 16 pacientů s přerušenou léčbou snímacím aparátem je na Obr. 5b. Na grafu je patrná změna rozdílu PAR skóre u pacientů se snímacím aparátem v poměru mezi nezlepšenými (35), zlepšenými (15) a výrazně zlepšenými (5). Stav u pacientů léčených fixním aparátem zůstává nezměněn. Změny PAR skóre v PAR bodech a PAR procentech jsou sumárně uvedeny v Tab. 2. The degree of improvement in PAR scores in absolute values may be represented in bar chart (Fig.5a). Results of therapy with fixed appliances are on the left - 4 patients remained unchanged, 37 improved and 28 greatly improved; results of therapy with removable appliances are on the right -19 patients either worsened or remained without change, 15 improved and only 5 patients greatly improved. To obtain the objective interpretation of the monitored sample of patients, it is necessary to include also the patients with removable appliances that interrupted treatment. The documentation of their condition after finished treatment is missing. Therefore, these cases were assessed as no different"; PAR score was considered unchanged. The bar chart including 16 patients with discontinued treatment is in Fig.5b. The difference in PAR scores in patients with removable appliances is seen in the proportion among no different (35), improved (15) and greatly improved (5) patients. Changes of PAR scores in PAR points and PAR percents are summarized in Table redakce@orthodont-cz.cz

7 Tab. 2. Změna PAR skóre v PAR bodech a PAR %. Table 2: Change of PAR scores in PAR pts. and PAR pcts.(%) PAR points improvement grade PAR % improvement grade Fixed Removable Removable (incl. interrupted cases) Fixed Removable Removable (incl. interrupted cases) No diff./ WorsG I m proved Greatly I m proved PAR points improvement grade (excl. i nterrupted cases) ufixed _ Removable Improved Greatly improved Obr. 5a: Stupeň zlepšení PAR skóre (bez pacientů s přerušenou léč- Obr. 5b: Stupeň zlepšení PAR skóre (včetně pacientů s přerušenou bou) léčbou) Figuře 5a: Degree of improvement of PAR scores (not including pa- Figuře 5b: Degreeof improvement of PAR scores (including patients tients who interrupted) who interrupted) Na svislé ose počet pacientů, na horizontální ose jsou fixní aparáty vlevo, snímací aparáty vpravo. Horší - nezlepšené" ("Worse - no different") červeně, Zlepšení" ("Improved") žlutě, Výrazné zlepšení" ("Greatly improved") zeleně. Vertical axis shows the number of patients; fixed appliances (on the left) and removable appliances (on the right). Worse - no different" - red, Improved" - yellow, Greatly improved" - green. Stupeň zlepšení při ortodontické léčbě lze dále vyjádřit v procentech (Obr. 6a). Na sloupcovém grafu je percentuální vyjádření poměru mezi nezlepšení - horší, zlepšení, výrazně zlepšení u pacientů léčených fixními a snímacími aparáty. U pacientů léčených fixním aparátem činí méně než 30% zlepšení u 4 případů, 30-70% zlepšení u 27 případů a zlepšenívíce než 70% u 38 případů. U pacientů léčených snímacím aparátem je méně než 30% zlepšení u 19 případů, 30-70% zlepšení u 11 případů a více než 70% zlepšení u 9 případů. Percentuálnívyjádřenízměny PAR skóre u pacientu se snímacím aparátem po zařazení 16 pacientů s přerušenou léčbou je na Obr. 6b. Nezlepšených či zhoršených pacientů je 62%, zlepšených 32%, výrazně zlepšených 6%. The degree of improvement due to orthodontic treatment may be expressed in percents (Fig. 6a). In the bar chart the proportion (in pcts) between worse - no different", improved", greatly improved" is given for patients with fixed and removable appliances. In patients treated with fixed appliances is improvement by less than 30% in 4 cases, improvement by 30-70% in 27 cases, and improvement by more than 70% in 38 patients. In patients treated with removable appliances is improvement by less than 30% in 19 cases, improvement by 30-70% in 11 cases and improvement by more than 70% in 9 cases. Figuře 6b gives the change of PAR scores in pcts. for patients treated with removable appliances including 16 patients who withdrew. Worse - no different = 62%, improved = 32%, greatly improved = 6%. Diskuse Výzkum byl prováděn na základě porovnání léčebných výsledků mezi skupinami léčenými fixními aparáty a snímací aparáty. Jako objektivní hledisko úspěšnosti byl použit okluzálníindexpeerassesmentrating (PAR) Index [11,13]. PAR index byl použit na vyjádření poměru zlepšení mezi stavem před léčením a stavem Discussion The study compared therapeutic results in patients treated with fixed appliances and patients treated with removable appliances. The occlusal index Peer Assessment Rating (PAR) Index [11,13] was ušed to obtain unbiased results. The PAR Index was ušed to rewww.orthodont-cz.cz redakce@orthodont-cz.cz 27

8 ORTODONCIE Obr. 6a: Stupeň zlepšení PAR % (bez pacientů s přerušenou léčbou) Obr. 6b: Stupeň zlepšení PAR % (včetně pacientů s přerušenou léčbou) Figuře 6a: Degreeof improvement of PAR inpcts. (not includingpa- Figuře 6b: Degree of improvement of PAR in pcts. (including patients who withdrew from the therapy) tients who withdrew from the therapy) Na svislé ose počet pacientů, na horizontálníose jsou fixníaparáty vlevo, snímací aparáty vpravo.. Zlepšenído 30% je označeno červeně, zlepšení 30-70% je značeno žlutě, zlepšení nad 70% je značeno zeleně. Vertical axis shows the number of patients; horizontál axis gives fixed appliances (on the left) and removable appliances (on the right). Improvement less than 30% is in red, improvement by 30-70% is in yellow, and improvement by more than 70% is in green. po skončení aktivní fáze léčení u téhož pacienta. Hodnocení bylo provedeno v časovém odstupu čtyř let od zahájení terapie. PAR index patří do skupiny indexů, které byly vyvinuty pro hodnocení výsledku léčení. Použití PAR indexu pro hodnocení výsledku léčení je metoda, která redukuje subjektivní pohled v hodnocení, protože závažnost anomálie je možné převést do numerického a kategorizačního formátu a tím standardizovat kriteria hodnocení malokluze ve smíšeném i stálém chrupu. Komponenty indexu jsou statisticky vyváženy, aby byl vyvážen vliv jednotlivých komponent na celkový výsledek. PAR index má dobrou validitu a je dostatečně spolehlivý při opakovaném měření i mezi hodnotiteli [11-13]. Index je možné použít pro statistické zpracování velkých souborů. PAR index díky vyvážení jednotlivých kriterií hodnocení umožňuje ve značné míře porovnávat mezi sebou různé typy ortodontických anomálií a stupeň jejich zlepšení ortodontickou léčbou. Index PAR poskytuje možnost určit standard dosahovaných výsledků. Zkoumaný soubor 124 pacientů byl rozdělen na dvě skupiny - skupina A 69 pacientů léčených fixním aparátem a skupina B 55 pacientů léčených snímacím aparátem. 16 pacientů skupiny B přerušilo léčbu z vlastní vůle. Hodnocení PAR skóre na modelech zhotovených na začátku léčení a po ukončení aktivní fáze léčení bylo provedeno u celého souboru 124 pacientů s výjimkou 16 pacientů léčených snímacím aparátem, kteříž vlastní vůle přerušili léčení, a u kterých z tohoto důvodu nebylo možné zhotovit modely po ukončení aktivní fáze léčení. Tito pacienti byli považováni za nezlepšené. Byl porovnáván decimální věk pacientů. Ve shodě s prací Kamínka [26], Špidlena [27, 28] byl věk na začátku léčení u pacientů léčených fixním aparátem vyšší. Věk pacientů ve skupině A byl 16,9 roku (min. cord the improvement between the condition before treatment and after treatment. Assessment was made 4 years after the therapy started. PAR Index belongs to the group of indices developed for the evaluation of therapeutic results. The PAR Index reduces the subjective evaluation of results, because the severity of malocclusion may betransferred intoanumerical and category formát, and thus it is possible to standardize criteria for the assessment of malocclusion in both mixed and permanent dentition. Index components are statistically weighted to balance the impact of individual components on the total result. The PAR Index is known for its good validity and reliability in repeated measurements even among evaluators [11-13]. The index is appropriate for statistical processing of large sets data. Thanks to the balance of individual criteria, the PAR Index makes it possible to compare to a relatively great extent the different types of orthodontic anomaly and the degree of improvement during orthodontic treatment. The PAR Index makes it possible to evaluate the standard of orthodontic results. The sample of 124 patients was subdivided into two groups - Group A included 69 patients treated with fixed appliances, Group B included 55 patients treated with removable appliances. 16 patients of Group B interrupted treatment. PAR scores were assessed in dental casts made prior to therapy and after the active phase of therapy finished in the whole sample of 124 patients except 16 patients with removable appliances that interrupted treatment, and therefore, their post-treatment casts were not available. These patients were considered as no different". Decimal age of patients was compared. In conformity with works by Kamínek [26] and Špidlen [27, 28] the age at the beginning of therapy was higher in patients treated with fixed appliances. The mean age in Group redakce@orthodont-cz.cz

9 7,4, max. 34,8), průměrný věk skupiny pacientů B byl 9,5 roku (min. 4,1, max.. 20,6). Pro stanovení PAR indexu je rozhodující vyvážené celkové PAR skóre. Rozdíl mezi předléčebným a poléčebným skóre PAR vyjadřuje stupeň zlepšení jako výsledek ortodontické léčby jednotlivým typem aparátu. Rozdíl je značen jako zlepšení PAR skóre (PAR improvement) a může být vyjádřen v PAR bodech nebo v procentech. Průměrný rozdíl v PAR skóre u pacientů léčených fixními aparáty byl 18,3 PAR bodu a 70,7%. Průměrný rozdíl v PAR skóre pacientů léčených snímacími aparáty byl 8,7 PAR bodu a 35,8%. V nomogramu fixních aparátů byly čtyři případy hodnoceny jako Horší- nezlepšení", 37 případů jako Zlepšení" a 28 případů jako Výrazné zlepšení". Percentuální vyjádření u fixních aparátů je: méně než 30% zlepšení u 4 případů, 30-70% zlepšení u 27 případů a více než 70% zlepšení u 38 případů. V nomogramu snímacích aparátů bylo 19 hodnoceno jako Horší - nezlepšené", 19 případů jako Zlepšení" a 5 případů jako Výrazné zlepšení". Percentuální vyjádření u snímacích aparátů je: méně než 30% zlepšení u 19 případů, 30-70% u 11 případů a více než 70% zlepšení u 9 případů. Připočítáme-li u snímacích aparátů 16 pacientů s přerušenou léčbou jako nezlepšené, změníse rozložení případů v nomogramu následovně: 35 případů jako Horší- nezlepšené", 15 případů Zlepšení" a 5 případů Výrazné zlepšení". Percentuální rozložení je: méně než30% zlepšeníu 35 případů, 30-70% zlepšení u 11 případů a více než 70% zlepšení u 9 případů. Percentuální zlepšení odráží změny vzhledem k předléčebnému skóre a poskytuje citlivější ocenění než nomogram, který nabízí pouze tři oblasti léčebných změn. Ale změna skóre z 50 bodů na 10 (o 40) a z 15 bodů na 3 (o 12) znamená 80% redukci, přesto větší zlepšení je dosaženo v první případě. Limit pro Výrazné zlepšení" je v PAR nomogramu limitován zlepšením o více než 70% a zároveň více než 22 PAR bodů. Větší redukce vyváženého PAR skóre je možná pouze u případů, kde bylo vysoké předléčebné skóre. To potvrzují i výsledky měření. Užití PAR indexu ukázalo, zeje potřebná minimálně 30% redukce vyváženého celkového PAR skóre, aby byl případ klasifikován jako zlepšený, a zároveň zlepšení o více než 70% a 22 PAR bodů, aby byl klasifikován jako výrazně zlepšený. Vysoký standard léčení je dosažen, když část případů spadajícív nomogramu do kategorie Horší- nezlepšené"je zanedbatelná a průměrná percentuální redukce vyváženého celkového PAR skóre je vysoká (nad 70%). Awas 16.9 (interval between 7.4 and 34.8), the mean age in Group B was 9.5 (interval between ). When using the PAR Index, the overall weighted PAR score is very important. The difference between PAR scores prior to therapy and after the treatment gives the degree of improvement as the result of orthodontic treatment with a particular type of appliance. The difference (PAR improvement) may be expressed either in PAR points or PAR percentages. The mean PAR improvement in patients treated with fixed appliance was 18.3 PAR pts. and 70.7 PAR pcts. The average PAR improvement in patients treated with removable appliance was 8.7 PAR pts. and 35.8 PAR pcts. In the nomogram for fixed appliances the four cases were assessed as Worse - no different", 37 as Improved", and 28 as Greatly improved". PAR in percentages for fixed appliances were: improvement less than 30% in 4 patients, improvement by 30-70% in 27, and over 70% in 38 patients. In the nomogram for removable appliances 19 patients were assessed as Worse - no different", 19 as Improved", and 5 as Greatly improved". PAR in percents for removable appliances was: improvement less than 30% in 19 patients, by 30-70% in 11, and over 70% in 9 patients. After 16 patients who discontinued their treatment with removable appliance were included, the distribution in the nomogram is different: Worse - no different" in 35 patients, Improved" in 15, and Greatly improved" in 5 patients. PAR improvement in percents is then: less than 30% in 35 patients, 30-70% in 11, and over 70% in 9 patients. PAR improvement given in percents reflects the changeswith regard to the scores obtained before therapy and it is more accurate than the nomogram giving just three broad bands of changes due to treatment. However, the change of the score from 50 pts. to 10 pts. (i.e. by 40 pts.) and from 15 pts. to 3 pts. (i.e. by 12 pts.) equalsto 80% reduction. A better result is obtained in the first čase. Greatly improved" is in the PAR nomogram limited by the improvement over 70% and by more than 22 PAR pts. Greater reduction of weighted PAR score is possible only in the cases where the score prior to therapy was also higher. This is proved also by our results. The use of the PAR Index showed thatthe reduction of total weighted PAR improvement by at least 30% is required to classify the patient as improved, and by more than 70% and 22 PAR pts. to classify the patient as greatly improved. We speak about the high standard of therapy if the proportion of cases within the nomogram category Worse - no different" is negligible and the mean percentage reduction of weighted total PAR score is high (over 70%). redakce@orthodont-cz.cz 29

10 ORTODONCIE Z výsledků studie vyplývá, že u skupiny pacientů léčených fixním aparátem došlo k výraznému zlepšení 70,7% a změna 18,3 PAR bodu. U skupiny pacientů léčených snímacím aparátem došlo ke zlepšení pouze o 35,8% a o 8,7 PAR bodu. Výsledek se ještě zhorší, jsou-li připočítáni pacienti, kteří přerušili léčbu a u kterých nebyly k dispozici výstupní modely. V tomto případě nemohla být vypočítána změna PAR skóre, ale graficky je patrné zhoršení výsledku léčení. Kvalita výsledku léčení snímacími aparáty dává v úvahu otázku, nakolik je výsledek léčby uspokojivý pro pacienta, a jestli u mnoha případů vyléčených" pacientů nebude následovat korektivní léčba fixním aparátem. Závěr U skupiny pacientů léčených fixními aparáty byla větší závažnost vady na počátku léčení než u skupiny léčené snímacími aparáty. U skupiny pacientů léčených fixními ortodontickými aparáty došlo k výraznější úpravě anomálie během léčení. U části pacientů léčených snímacími aparáty došlo k minimální úpravě anomálie, a u těchto pacientů je pravděpodobná následná potřeba úpravy výsledku léčení fixním aparátem. Fixní aparáty dosahují vyšších standardů léčby než aparáty snímací. Použití snímacích aparátů je omezeno na pouze některé indikace. Po léčení snímacím aparátem je v mnoha případech nutná následná korekce fixním aparátem. Práce byla podporována grantem IGA MZd ČR č. NK 728-3/2003, Míra úspěšnosti, doba léčení a náklady u jednotlivých léčebných postupů vortodoncii". It follows from the results of our study that in the group of patients treated with fixed appliances the great improvement reached 70.7% and the change was 18.3 PAR pts. In the group of patients treated with removable appliances the improvement was just 35.8% and by 8.7 PAR pts. The result is even worse when the patients who decided to discontinue the treatment are included. The change of PAR score could not be calculated (there were not the post-treatment casts available), in the chart there is an apparent decline of the results. The quality of treatment with removable appliances poses the question whether the results of treatment satisfy the patient and whether in a number of patients a new corrective treatment with fixed appliances will not follow. Conclusion The orthodontic anomaly in patients treated with fixed appliances was more severe at the beginning of therapy than in patients treated with removable appliances. The malocclusion in patients treated with fixed orthodontic appliances improved more significantly. In several patients treated with removable appliances there was only a minimum improvement. The correction of their malocclusion with fixed appliances will be probably necessary in future. Fixed appliances provide better standard of treatment than removable appliances. Removable appliances are limited only to some indications. After the therapy with removable appliances, the correction with fixed appliances is inevitable in a number of patients. The research was supported by the grant IGA MZd ČR No. NK 728-3/2003, Degree of success, length of treatment and costs in different therapeutic methods in orthodontics". Literatura/References 1. Kamínek, M., Komenda, S.: Evaluation of Judgements in Studying Orthodontic Anomalies and Effect of Therapy, Acta Univ. Olomuc, Fac. Med. 1975, 73, s Kamínek, M.: Quantitative Evaluation of Orthodontic Treatment Results. Part I. Clinical Standard Method. Acta Univ. Olomuc, Fac. Med., 1976, 79, s Kamínek, M.: Quantitative Evaluation of Orthodontic Treatment Results. Part II. Therapeutical Effect Method. Acta Univ. Olomuc, Fac. Med., 1976, 79, s Kamínek, M.: Objektivní registrace ortodontických anomálií, Čs. Stomat., 1979, 79, č. 1, s Kamínek, M.: Treatment Results in Overjet Malocclusions. Part I. Changes of Overjet. Acta Univ. Olomuc, Fac Med., 1979, 89, s Kamínek, M.: Treatment Results in Overjet Malocclusions. Part II. Changes in Occlusal Index. Acta Univ. Olomuc, 1980, 90, s Kamínek, M.: Treatment Results in Overjet Malocclusions. Part III. Changes in Eismann's Index. Acta Univ. Olomuc, Fac. Med., 1980, 93, s Konečná, V., Kamínek, M.: Základní metoda pro záznam okluzálních znaků. Čs. Stomat., 1986,86, č. 6, s Summers, C. J.: The occlusal index, a systém for identifying and scoring occlusal disorders. Amer. J. Orthodont, 1971,59, s Shaw, W. C, Richmond, S., 0'Brien, K. D.: The use of occlusal indices: A European perspective. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop., 1995,107, s Richmond, S., 0'Brien, K. D., Buchanan, I. B., Burden, D. J: An Introduction to Occlusal Indices, University of Manchester, Bradford, England, Ortho-Care (UK) Ltd., Richmond, S., Shaw, W. C, 0'Brien, K. D., Buchanan, I. B., Jones, R., Stephens, C. D., Roberts, C. T., Andrews, M.: The development of the PAR Index (Peer As redakce@orthodont-cz.cz

11 sesment Rating): reliability and validity. Eur. J. Orthodont, 1992,14, č. 2, s Richmond, S., Shaw, W. C, Roberts, C. T., Andrews, M.: The PAR Index (Peer Assesment Rating): Methods to determine outcome of orthodontic treatment in terms of improvement and standards. Eur. J. Orthodont, 1992,14, č. 3, s AI Yami, E. A., Kuijpers-Jagtman, A. M.: Occlusal outcome of orthodontic treatment. Angle Orthodont.1998, 68, č. 5, s Buchanan, I. B., Shaw, W. C, Richmond, S., O'Brien, K. D., Andrews, M.: A comparison of the reliability and validity of the PAR index and Sumers' occlusal index. Eur. J. Orthodont. 1993,18, s DeGuzman, L, Bahiraei, D., Vig, K. W. L, Vig, P. S., Weyant, R. J., O'Brien, K.: The validation of the Peer Assesment Rating index for malocclusion severity and treatment difficulty. Amer. J. Orhodont. dentofacial Orthop., 1995,107, s Dostálová, M.: Ortodontická léčba dospělých pacientů, ke specializační atestaci z ortodoncie, Olomouc, Fox, N. A.: The first 100 cases: a personál audit of orthodontic treatment assessed by the PAR (peer assesment rating) Index. Brit. Dent. J., 1993,174, s Kerr, W., Buchanan, I. B., McColl, J. H.: Use of the PAR index in assesing the effectiveness of removable orthodontic appliances. Brit. J. Orthodont., 1993, 20, s. 351 až McKnight, M. M., Daniels, C. P., Johnston, L. E. Jr.: A retrospective study of two-stage treatment outcomes assessed with two modified PAR indices. Angle Orthodont., 1998, 68, č.6, s 'Brien, K., Robbins, R., Vig, K. W. L, Shnorhokian, H., Weyant, R. J.: The effectiveness of Class II, Division 1 treatment. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop., 1995, 107, s Otuyemi, O. D., Jones, S. P.: Long-term evaluation of treated Class II Division 1 maloclusion utilizing the PAR index. Brit. J. Orthodont., 1995, 22, s Wijayaratne, D., Harkness, M., Herbison, P.: Functional appliance treatment assessed using the PAR index. Austr. Orthodont. J., 2000,16, s Woods, M., Lee, D., Crawford, E.: Finishing occlusion, degree of stability and the PAR index. Austr. Orthodont. J.,2000,16, č.1,s Špidlen, M.: Efektivita ortodontické léčby. Habil. Dis., Olomouc, Kamínek, M.: Fixníortodontické aparáty při léčbědistookluze a normookluze s protruzí horních řezáků. Habil. Dis., Olomouc, Špidlen, M.: Terapie distookluzí-srovnávacístudie, doktorandská disertační práce, Olomouc, Špidlen, M., Brauer, M., Heisgen U., Dannhauer K.-H., Kamínek, M.: Dentale und skeletale Veránderungen bei Behandlung von Klasse-ll-Anomalien mit festsitzenden Therapiemethoden. 67. Wissenschaftliche Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft fůr Kieferorthopádie. Dresden, Doc. MUDr. Miloš Špidlen, Ph.D. Klinika zubního lékařství Lékařské fakulty UP v Olomouci Palackého 12, Olomouc Ředitel Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně a děkan Lékařské fakulty MU v Brně vypisují výběrové řízení na obsazení 3 školících míst na ortodontickém oddělení Stomatologické kliniky pro přípravu ke specializační atestaci v oboru ortodoncie Požadavky: jeden rok praxe ve stomatologii Školící místa budou spojena s úvazkem 0,5 na dobu určitou (3 roky) po linii FN u sv. Anny v Brně. Termín nástupu po výběrovém řízení nebo po vzájemné dohodě. Písemné žádosti doložené doklady o dosažené kvalifikaci, životopisem a přehledem o průběhu předchozí odborné praxe přijímá sekretariát Stomatologické kliniky, Pekařská 53, Brno. Případné informace: MUDr. Pavlína Černochová, Ph.D. - tel redakce@orthodont-cz.cz 31