Odhad vzestupu plnícího tlaku levé komory pomocí echokardiografie

Transkript

1 128 Přehledové články Odhd vzestupu plnícího tlku levé komory pomocí echokrdiogrfie Jroslv Meluzín I. interní krdiongiologická klinik, FN u sv. nny, LF MU, Brno Plnící tlk levé komory (LVFP) má zásdní význm pro dekvátní distolické plnění levé komory (LK). Zjištění jeho hodnoty má stěžejní roli v dignostice primárního distolického srdečního selhání, umožňuje posoudit prognózu nemocných se srdeční slbostí i npomáhá v určení rizik kutní srdeční dekompenzce. Nejčstěji využívnou neinvzivní metodou k odhdu vzestupu LVFP je echokrdiogrfie. Pulzní dopplerovská echokrdiogrfie umožňuje změřit vrcholnou rychlost plnění LK v čsné distole (), tkáňová dopplerovská echokrdiogrfie je využíván ke kvntifikci vrcholné rychlosti pohybu mitrálního nnulu v čsné distole (). Poměr / ve většině klinických situcí dobře korelovl s hodnotmi LVFP je v klinice nejčstěji využíván k neinvzivnímu odhdu LVFP. / > 15 chrkterizuje nemocné se zvýšeným LVFP, / < 8 nemocné s normální hodnotou LVFP. xistují všk stvy (kutní srdeční dekompenzce, význmná mitrální regurgitce, přítomnost biventrikulární stimulce komor či hypertrofické krdiomyoptie), kdy / poměr při určování vzestupu LVFP selhává. V součsné době se testují nové metody prmetry, které mohou neinvzivní průkz vzestupu LVFP dále zpřesnit. Lze uzvřít, že echokrdiogrfie je v součsnosti vhodnou metodou pro neinvzivní průkz vzestupu LVFP ve většině klinických situcí. osud užívné prmetry všk nejsou dosttečně přesné pro určení LVFP u individuálního nemocného ztím nemohou invzivně změřenou hodnotu LVFP zcel nhrdit. Klíčová slov: plnící tlk levé komory, echokrdiogrfie, distolická funkce. stimtion of left ventriculr filling pressure using echocrdiogrphy Left ventriculr filling pressure (LVFP) is of utmost importnce for the dequte distolic filling of the left ventricle (LV). The determintion of LVFP llows to dignose primry distolic hert filure, to ssess prognosis of ptients with congestive hert filure, nd to predict the risk of cute hert filure decompenstion. chocrdiogrphy is the most frequently utilized noninvsive method in determining LVFP. Pulsed oppler echocrdiogrphy llows to mesure the pek velocity of LV filling in erly distole (), oppler tissue echocrdiogrphy enbles to quntify the pek velocity of erly distolic nnulr motion (). The / rtio hs been found to significntly correlte with LVFP nd it is commonly cliniclly used to predict noninvsively LVFP. / > 15 is ssocited with the increse in LVFP, while / < 8 is ssocited with norml LVFP vlues. However, there re clinicl situtions (cute hert filure decompenstion, severe mitrl regurgittion, the presence of biventriculr pcing or hypertrophic crdiomyopthy), in which the prediction of LVFP using / rtio fils. t present, new methods nd prmeters re tested to improve the ccurcy of echocrdiogrphy in predicting LVFP. In conclusion, echocrdiogrphy represents relible method of detecting the increse in LVFP in the mjority of clinicl situtions. However, prmeters utilized thus fr re not sufficiently precise to determine LVFP in n individul ptient nd, t present, re not ble to fully replce invsive methods in determining LVFP. Key words: left ventriculr filling pressure, echocrdiogrphy, distolic function. Interv kut Krdiol 2009; 8(3): Úvod Plnící tlk levé komory (left ventriculr filling pressure, LVFP) má zásdní význm pro zjištění dekvátního distolického plnění levé komory (LK). Přesné změření LVFP, který odpovídá střednímu tlku v levé síni, je obtížné pro klinické potřeby je nejčstěji nhrzováno změřením plicního kpilárního tlku v zklínění (pulmonry cpillry wedge pressure, PCWP) či změřením konečného distolického tlku v LK (left ventriculr enddistolic pressure, LVP). Nicméně i získání těchto veličin není sndné, neboť vyžduje provedení prvostrnné či levostrnné srdeční ktetrizce. Proto existuje velká snh nlézt metody prmetry, kterými lze neinvzivně s dosttečnou přesností odhdnout LVFP. Z dosud testovných metod ztím nlezl největší upltnění echokrdiogrfie, i když ni její klinické využití není bez problémů limitcí. Cílem tohoto souhrnného sdělení je proto rozebrt možnosti echokrdiogrfie neinvzivně odhdnout vzestup LVFP. Význm plnícího tlku levé komory (LVFP) Měření či odhd LVFP jsou klinicky důležité z celé řdy důvodů. Průkz vzestupu LVFP je zákldním krokem v dignostice primárního distolického srdečního selhání (srdeční selhání s normální ejekční frkcí LK) (1). Tento krok je klinicky velmi důležitý, neboť je odhdováno, že primární distolické selhání odpovídá ž z 50 % všech přípdů srdečního selhání (1). tnovení LVFP le má i význm prognostický. Vzestup LVFP, definovný přítomností poměru / > 15 (kde = vrcholná rychlost čsného distolického plnění LK = vrcholná rychlost pohybu mitrálního nnulu v čsné distole) či restrikčním distolickým plněním LK, je spojen s vyšší mortlitou u nemocných po prodělném infrktu myokrdu (2, 3) či blíže nespecifikovné kutní koronární příhodě (4). Vzestup / > 15 zvyšuje prvděpodobnost remodelce LK (vzestup indexu konečného distolického objemu LK o více než 15 %) u nemocných po kutním infrktu myokrdu (5). Pro předpověď rizik krdiovskulárních komplikcí je velmi účinné kombinovt / poměr s hodnotou NT-proBNP, kdy kombince / > 15 se vzestupem NT-proBNP význmně zkrcuje dobu do první krdiovskulární příhody zhrnující úmrtí či hospitlizci Intervenční kutní krdiologie 2009; 8(3)

2 Přehledové články 129 (6). U nemocných se symptomtickou srdeční slbostí poruchou systolické funkce LK zvyšuje přítomnost restričního plnění LK mortlitu, ť již se jedná o srdeční selhání v důsledku ischemické choroby srdeční nebo diltční krdiomyoptie (7, 8). N druhou strnu ústup restrikčního plnění LK (tedy pokles LVFP) po intenzivní medikmentózní léčbě vede ke zlepšení prognózy nemocných se srdeční slbostí (8, 9). Zile spol. (10) nlyzovli hemodynmická dt 204 nemocných, u nichž byl zveden implntbilní hemodynmický monitor zjistili, že kutním dekompenzcím srdečního selhávání bezprostředně předchází význmný vzestup distolického tlku v plicnici, který rovněž odráží LVFP. Po úspěšné léčbě srdeční dekompenzce se distolický tlk v plicnici vrcí k hodnotám, které měl nemocný v době oběhové stbility. Všechny tyto výsledky přesvědčivě dokzují mnohostrnnou klinickou užitečnost odhdu LVFP v péči o nemocné s poruchou systolické či distolické funkce LK. chokrdiogrfické metody odhdu vzestupu plnícího tlku levé komory. Konvenční pulzní dopplerovská echokrdiogrfie Konvenční pulzní dopplerovská echokrdiogrfie využívá prmetrů trnsmitrálního plnění LK či krevního toku v plicních žílách. Při posuzování trnsmitrálního plnění LK vkládáme ve 4dutinové pikální projekci vzorkovcí objem mezi konce cípů mitrální chlopně k zchycení vrcholné rychlosti plnění LK v čsné distole () při síňové kontrkci (). N záznmu čsného distolického plnění LK měříme decelerční čs jko dobu od vrcholu do překřížení sestupného rmene vlny s nulovou línií (T-). Cenné je i stnovení izovolumické relxční periody (IVRT), kterou změříme jko dobu mezi koncem ortálního toku v systole zčátkem čsného distolického plnění. oučsný záznm obou těchto toků lze získt v 4dutinové pikální projekci umístěním vzorkovcího objemu do výtokového trktu LK blíže k přednímu cípu mitrální chlopně. Prmetry trnsmitrálního plnění LK jejich vývoj od normální distolické funkce ž k těžké distolické dysfunkci s vysokým LVFP ukzuje obrázek 1 (horní línie). Při mírné poruše distolické funkce LK (poruch relxce bez význmného vzestupu LVFP, stupeň 1 distolické dysfunkce) klesá kompenztorně nrůstá, tkže / poměr klesá pod 0,75, T- se prodlužuje nd 240 ms IVRT nd 90 ms (11). progresí distolické dysfunkce nrůstá LVFP, což vede k vzestupu tlkového grdientu mezi levou síní Obrázek 1. Průběh změn trnsmitrálního plnění levé komory (LK) (horní záznm), toku v plicních žílách (prostřední záznm) rychlostí pohybu mitrálního nnulu (dolní záznm) při progresi distolické dysfunkce od poruchy relxce LK, přes fázi pseudonormlizce distolického plnění LK, kdy se vedle poruchy relxce objevuje nvíc vzestup LVFP, ž po nejtěžší fázi distolické dysfunkce s vysokým LVFP restrikční plněním LK Norm LK n počátku distoly. Výsledkem je vzestup rychlosti, pokles rychlosti (síň se kontrhuje proti zvýšenému tlku v LK) s / poměrem mezi 0,75 1,5. T- IVRT se zkrcují. T- doshuje normálních hodnot ms, IVRT hodnot pod 90 ms. Mírný ž střední vzestup LVFP tedy způsobuje pseudonormlizci distolického plnění LK (stupeň 2 distolické dysfunkce). Výrzný vzestup LVFP vede k rozvoji restrikčního tvru plnění LK (/ > 1,5, T- < 140 ms IVRT < 70 ms, stupeň 3 distolického selhávání). Z uvedeného průběhu progrese distolické dysfunkce LK je zřejmé, že prmetry trnsmitrálního plnění LK prodělávjí nelineární průběh změn, který prkticky znemožňuje přesnou interpretci smotných jednotlivých dopplerovských prmetrů (12 16). opplerovské prmetry trnsmitrálního plnění LK jsou nvíc ovlivněny celou řdou fktorů, které interpretci jejich hodnot ztěžují, jko jsou fterlod prelod (15), tepový objem (17), srdeční frekvence (15), velikost Poruch relxce (distolická dysfunkce 1. stupně) Pseudonormální plnění LK (distolická dysfunkce 2. stupně) Restrikční plnění LK (distolická dysfunkce 3. stupně) vrcholná rychlost plnění LK v čsné distole, vrcholná rychlost plnění LK při síňovém sthu, systolický dopředný tok v plicní žíle, distolický dopředný tok v plicní žíle, obrácený tok v plicní žíle, vrcholná rychlost pohybu mitrálního nnulu v systole, vrcholná rychlost pohybu mitrálního nnulu v čsné distole, vrcholná rychlost pohybu mitrálního nnulu při síňovém sthu funkce levé síně (18), síňokomorový převod n srdci, tonus symptiku, pod. Prkticky stejné limitce pltí i pro hodnocení toku v plicních žílách (obrázek 1, střední línie). Není proto neobvyklé, že v souborech s širokým spektrem nemocných s různě těžkým stupněm postižení funkce LK byly korelce nejčstěji používných konvenčních opplerovských prmetrů s invzivně změřenými hodnotmi PCWP či LVP jen slbé ž střední nedovolily přesnější odhd vzestupu LVFP (tbulk 1). ppleton spol. (18) nlezli u souboru nemocných s převážně dobrou systolickou funkcí (průměrná ejekční frkce LK 54,5 %) následující korelce s PCWP: / poměr (r = 0,72), T- (r = -0,51), IVRT (r = -0,51), (rychlost systolického dopředného toku v plicních žilách, r = -0,32), (rychlost distolického dopředného toku v plicních žílách, r = 0,60), / (r = -0,57), d (dob trvání vlny, r = -0,31), d (dob trvání obráceného toku v plicních žilách při síňové kontrkci, r = 0,44), d d ; 8(3) Intervenční kutní krdiologie

3 130 Přehledové články Tbulk 1. Korelce (r) mezi nejčstěji užívnými dopplerovskými prmetry invzivně změřenými prmetry vyjdřujícími plnící tlk levé komory (PCWP, LVP, M-LVP) / T- IVRT d-d /FPV / lt / se ppleton, 1993 (18) 0,72-0,51-0,51 0,56 undereswrn, 1998 (29) 0,51-0,32-0,48 0,80 Ommen, 2000 (19) 0,25* 0,46** Rivs-Gotz, 2003 (26) 0,41* 0,65** 0,17* 0,60** -0,41* -0,72** 0,39* 0,12** 0,62* 0,56** 0,50* 0,65** 0,40* 0,49** 0,70* 0,74** chwmmenthl, 2004 (16) 0,45-0,48 0,73 gricol, 2005 (42) 0,24-0,70-0,32 0,55 0,88 hrm, 2006 (34) 0,09 0,01 0,18 0,60 0,79*** Ksner, 2007 (38) -0,04 0,30-0,11 0,71 0,47* 0,60** 0,55* 0,65** PCWP plicní kpilární tlk v zklínění; LVP konečný distolický tlk levé komory; M-LVP střední distolický tlk levé komory; vrcholná rychlost trnsmitrálního plnění levé komory; rychlost plnění levé komory při síňovém sthu; T- decelerční čs vlny; IVRT izovolumický relxční čs; d dob trvání obrceného toku v plicních žílách; d dob trvání vlny ; FPV rychlost propgce toku do levé komory v čsné distole; lt se vrcholné rychlosti pohybu lterální (lt) septální (se) části mitrálního nnulu v čsné distole; *korelční koeficienty u nemocných s ejekční frkcí levé komory > 50 %; **korelční koeficienty u nemocných s ejekční frkcí levé komory < 50 %; ***průměr (/ lt + / se)/2 (r = 0,56), pod. Ommen spol. (19) studovli soubor 100 nemocných s normálními ž těžce redukovnými ejekčními frkcemi (F) LK nlezli jen průměrné korelce prmetrů trnsmitrálního plnění LK toku v plicních žílách se středním distolickým tlkem LK. /, T-, / korelovly se středním distolickým tlkem LK lépe u nemocných s F LK < 50 % (r = 0,46, r = 0,60, r = 0,23) než u nemocných s F LK > 50 % (r = 0,25, r = 0,17, r = 0,03). Ymmuro spol. (20) popsli u 141 nemocných s kutním infrktem myokrdu (IM) jen slbou korelci T- s PCWP (r = -0,54), le překvpivě dobrý vzth (r = -0,89) mezi PCWP decelerčním čsem distolického toku v plicních žilách. Tento nález všk dále nebyl potvrzen. O něco lepší byly korelce dopplerovských prmetrů s PCWP ve studiích u nemocných se srdečním selháním zhoršenou funkcí LK (F pod %) (21, 22). Ginnuzzi spol. (21) nlezli těsnou korelci mezi T- PCWP (r = -0,90). T- 120 ms umožňovl předpovědět PCWP 20 mm Hg se senzitivitou 100 % specificitou 99 %. / poměr korelovl s PCWP slběji (r = 0,65). / 2 měl sice dobrou specificitu pro předpověd PCWP 20 mm Hg (99 %), le horší senzitivitu (43 %). Pozzoli spol. (22) nlezli u 50 nemocných s kutním IM korelci / poměru s PCWP r = 0,83. / 1 předpovídl PCWP > 20 mm Hg se senzitivitou 100 % specificitou 86 %. Tyto lepší výsledky lze vysvětlit bsencí nemocných s dobrou distolickou funkcí LK, tkže se problém dný nelineárním průběhem změn dopplerovských prmetrů s jejich pseudonormlizcí nemohl upltnit. N jednom z největších souborů (231 nemocných) Pozzoli spol. (23) nlezli nejlepší korelce s PCWP u následujících prmetrů trnsmitrálního plnění LK: decelerční rychlost vlny (r = 0,78), / poměr (r = 0,69), T- (r = -0,67). Z prmetrů toku v plicních žílách uspěl nejvíce systolická frkce vrcholných rychlostí (/(+), r = 0,76). utoři ukázli, že tyto prmetry lze užít i v přípdě mitrální regurgitce že účinnost předpovědi PCWP zvyšuje kombince prmetrů trnsmitrálního plnění toků v plicních žílách. Nvrhovné složité rovnice pro výpočet PCWP se všk v klinické prxi příliš neujly, stejně jko kombinovné prmetry nvrhovné dlšími utory (24). Nejndějnějším z konvenčních dopplerovských prmetrů se jeví poměr /rychlost propgce toku v LK (/flow propgtion velocity, FPV). Brevný záznm plnění LK získáváme v pikální 4dutinové projekci umístěním M-mode kurzoru do směru krevního toku plnícího LK, který je znázorněn brevnou dopplerovskou echokrdiogrfií (color M-mode echocrdiogrp hy). Rychlost propgce toku vyjdřuje sklon brevného záznmu plnění LK v čsné distole. Moller spol. (25) ukázli, že FPV těsně koreluje s stejně jko /FPV s /. /FPV větší nebo rovno 1,5 zvyšuje riziko úmrtí z krdiálních příčin či hospitlizce z důvodů srdečního selhávání (25). /FPV dobře koreluje s LVP (r = 0,73) dokáže odlišit nemocné s městnáním v plicním oběhu přesněji než / poměr či T- (16). Rivs- Gotz spol. (26) popsli dobré senzitivity (78 % 71 %) specificity (77 % 73 %) pro předpověď PCWP > 15 mm Hg u nemocných s F LK < 50 % nebo s F LK 50 % větší. V přímém srovnání (26) všk poměr / dosáhl lepších hodnot odpovídjících senzitivit (85 % 79 %) specificit (82 % 80 %) je v klinické prxi čstěji využíván. Tuto kpitolu lze shrnout konsttováním, že smotné prmetry konvenční pulzní dopplerovské echokrdiogrfie, odvozené z nlýzy trnsmitrálního plnění LK či krevního toku v plicních žílách, neumožňují přesnější odhd LVFP. Hlvní příčinou této skutečnosti je nelineární průběh jejich změn při progresi distolické dysfunkce LK jejich ovlivnění mnoh fktory, které interpretci prmetrů konvenční pulzní dopplerovské echokrdiogrfie ztěžují. Lepších výsledků lze docílit využitím poměru /FPV, který doshuje klinicky kceptovtelné senzitivity specificity pro předpověď vzestupu LVFP lze jej klinicky využít v situcích, kde jiné echokrdiogrfické metody nemohou být z jkýchkoliv důvodů provedeny. B. Tkáňová dopplerovská echokrdiogrfie Nástup tkáňové dopplerovské echokrdiogrfie (TI) umožnil měřit vrcholné rychlosti pohybu mitrálního nnulu v systole () v čsné () pozdní () distole. N rozdíl od dopplerovských prmetrů trnsmitrálního plnění LK jko jsou či T-, význmně koreluje s invzivně změřenou hodnotou tu (time constnt of isovolumic pressure decy) (27). Tto skutečnost spolu s fktem, že zhoršující se distolická dysfunkce s nárůstem LVFP nezpůsobuje pseudonormlizci (28) (obrázek 1, dolní línie), vedl k intenzivnímu studiu přesnosti / poměru pro odhd LVFP. Přímé srovnání / poměru s prmetry trnsmitrálního plnění LK či s prmetry chrkterizujícími toky v plicních žílách (tbulk 1) ukázlo, že / koreluje s PCWP dleko těsněji (r = 0,8) než T- (r = -0,32), / (r = 0,51), IVRT (r = -0,48), či poměr / (r = -0,52) (29). K obdobným nálezům dospěl i Ommen spol. (19). Zákldní filozofie použití / poměru k odhdu LVFP vychází ze skutečnosti, že závisí převážně n tlku v levé síni (ekvivlent LVFP) n rychlosti relxce LK (30), ztímco dominntně n relxci LK (28, 30). Vytvoření podílu / tk může eliminovt vliv relxce LK přesněji odrážet hodnotu LVFP. Zásdní výsledky pro klinické využívání / poměru přinesly práce Ngueh spol. (28) Ommen spol. (19). Ngueh spol. (28) nenlezli žádný vzth mezi PCWP zdůrznili, že (měřený n lterálním okrji mitrálního nnulu) se chová jko n prelodu nezávislý indikátor relxce LK. Poměr / v jejich práci těsně korelovl s PCWP (r = 0,87), který bylo možno vypočítt podle rovnice: PCWP = 1,24 (/) + 1,9. obré korelce / poměru s PCWP, LVP či distolickým tlkem LK před síňovou kontrkcí Intervenční kutní krdiologie 2009; 8(3)

4 Přehledové články 131 s hodnotmi r v rozmezí 0,69 0,86 byly popsány i dlšími utory (31 34) to jk u nemocných s dobrou systolickou funkcí LK, tk i u nemocných se sníženou F LK (33, 35). Ommen spol. (19) ukázli, že pro odhd zvýšeného LVFP (střední distolický tlk LK, M-LVP > 15) bylo užití poměru / přesnější než užití /, T-, či d-d. / > 15 byl nlezen u 100 % nemocných se zvýšeným M-LVP, ztímco nemocní s / < 8 měli v 83 % M-LVP normální. U nemocných s / mezi 8 15 nebylo možno vzestup M-LVP spolehlivě posoudit. Přes dobrý odhd vzestupu LVFP utoři nlezli jen mírné ž střední korelce / ( měřen n septálním okrji mitrálního nnulu) s M-LVP (r = 0,60 u nemocných s F LK < 50 %, r = 0,47 u nemocných s F LK > 50 %) zdůrznili, že přesný odhd LVFP u individuálního nemocného jen z hodnoty / není možný. lší utoři se zbývli využitím / poměru z specifických hemodynmických situcí ukázli, že / poměr dobře koreluje s LVFP (r = 0,79) i u nemocných s fibrilcí síní (27) při síňové tchykrdii, kdy při záznmu trnsmitrálního plnění LK vlny splývjí (33). ůležitá je i skutečnost, že / poměr dobře odráží i vzestup hodnot LVFP nvozených zátěží (36, 37). Burgess spol. (37) nlezli význmnou srovntelnou korelci mezi distolickým tlkem LK (LVP) / poměrem v klidu (r = 0,67) i při zátěži (r = 0,59). Hodnot / při zátěži > 13 určil nemocné se zvýšeným LVP při zátěži se senzitivitou 73 % vysokou specificitou 96 %. Klinicky cenné je vyžití / poměru především pro dignostiku primárního distolického srdečního selhání (srdeční selhání s normální F LK), kde je jednoznčně výhodnější než dopplerovské prmetry trnsmitrálního plnění LK (38). Jk ukázl práce Burgesse spol. (37), / poměr dovoluje dignostikovt primární distolické srdeční selhání mnifestující se nejen v klidu, le u některých nemocných pouze při zátěži. Z prktického hledisk je při využívání poměru / potřeb vědět, že rychlost musí být měřen pulzní, nikoliv brevnou TI. Výše citovné studie, které testovly účinnost / poměru jeho cutoff hodnot v odhdu vzestupu LVFP, používly pulzní TI. Pulzní TI měří mximální rychlosti pohybu tkáně, ztímco brevná TI vyjdřuje při off-line zprcování průměrné rychlosti pohybu tkáně, které jsou tedy nižší (39), jejich upltnění by vyždovlo jinou definici normálních hodnot. osud nepnuje shod v tom, zd měřit n septálním či lterálním okrji mitrálního nnulu. Optimální je zřejmě měřit obě hodnoty užít jejich průměr, jk doporučuje konsenzus expertů vropské krdiologické společnosti pro dignostiku primárního distolického srdečního selhání (1). Použití průměru ze septálního lterálního nnulárního okrje je důležité především u nemocných s regionálními poruchmi kontrktility LK. Nicméně ne všechny zprávy podporují klinické užívání / poměru pro předpověď LVFP. Geske spol. (40) nlezli u 100 nemocných s hypertrofickou krdiomyoptií jen slbou korelci / s tlkem v levé síni (r = 0,44). Pokud byl echokrdiogrfie ktetrizce proveden simultánně, korelce byl velmi šptná (r = 0,28). utoři práci uzvřeli konsttováním, že / poměr ni dopplerovské prmetry plnění LK nedovolují u individuálního nemocného přesný odhd LVFP. Olson spol. (41) nenlezli žádný vzth mezi / poměrem LVP u nemocných s význmnou mitrální regurgitcí 3 4 stupně. N druhé strně všk někteří utoři negtivní vliv mitrální regurgitce n korelci / s LVP nepotvrdili (42). Mullens spol. (43) vyšetřili 106 nemocných s pokročilou krdiální dekompenzcí (F LK 30 %) při přijetí do nemocnice po 48 hodinách intenzivní medikmentózní léčby. utoři nenlezli žádnou korelci mezi / PCWP, to zvláště u nemocných s velkými objemy LK, se zhoršeným srdečním indexem (crdic index), u nemocných léčených biventrikulární stimulcí. Rovněž nebyl popsán žádný vzth mezi změnmi PCWP změnmi / po medikmentózní léčbě. Tto práce podporuje ideu využít pro odhd LVFP u některých skupin nemocných poměr /distolický strin místo poměru /, neboť strin během čsné distoly odráží i změny objemu LK (44). První práce testující úlohu distolického strinu je rozebrán v následující kpitole. Kpitolu o TI lze shrnout konsttováním, že poměr / v součsnosti předstvuje zákldní echokrdiogrfický prmetr pro průkz vzestupu LVFP. Nicméně je třeb mít n pměti, že i tento prmetr v určitých klinických situcích selhává že je vhodné jej využívt spíše k průkzu vzestupu LVFP než přímo k odhdu konkrétní hodnoty LVFP u individuálního nemocného. C. Hodnocení deformce rychlosti deformce myokrdu Nepřesnosti / poměru pro předpověd LVFP mohou vyplývt z ptofyziologie určitých stvů (význmná mitrální regurgitce, výrzná diltce LK, pod.), ze skutečnosti, že hodnot není nezávislá n prelodu jk se původně předpokládlo (45), v neposlední řdě i z limitcí TI, která je používná pro měření. TI je metod úhlově závislá u mnoh nemocných nelze docílit zcel rovnoběžného směru ultrzvukového pprsku se směrem pohybu myokrdiální tkáně (či nnulu). Nměřené nnulární rychlosti neodrážejí jen rychlost srdeční relxce, le jsou ovlivněny i vlivy n srdeční funkci nezávislými (trnslční pohyb srdce, pod). V tomto směru má pro hodnocení relxce myokrdu nespornou výhodu využití deformčních prmetrů získných především speckle trcking echokrdiogrfií. Tto metod dovoluje měřit deformci (strin) rychlost deformce (strin rte) nezávisle n úhlu dopdu ultrzvukového pprsku s minimálním vlivem okolní tkáně (tethering) n nměřené hodnoty. trin strin rte (R) můžeme kvntifikovt nejen během fáze čsného distolického plnění LK, le i během IVRT. Hodnoty deformce získné během IVRT, kdy je objem LK reltivně konstntní, mohou odrážet relxci LK přesněji více nezávisle n prelodu než prmetry získné v době plnění LK. Pionýrskou práci v tomto ohledu publikovli Wng spol. (46), kteří testovli účinnost /R IVRT (R IVRT = strin rte během izovolumické relxce) /R (R = strin rte během čsné distoly) pro předpověď LVFP. V experimentální části utoři popsli těsnou korelci mezi R IVRT tu (r = -0,83), le změny LVP hodnoty R IVRT neovlivnily. N druhé strně R význmně korelovl s LVP (r = 0,52) v situci, kdy tu bylo menší než 40 ms, korelce R s tu byl slbší (r = -0,65) než v přípdě R IVRT. Tto skutečnost podporuje fkt, že deformční prmetry získné během IVRT mjí větší potenciál odrážet relxci LK bez výrznějšího vlivu prelodu než deformční prmetry získné ve fázi čsného distolického plnění LK. Není proto překvpivé, že v klinické čsti tohoto projektu nšli Wng spol. (46) těsnější korelci s PCWP u /R IVRT (r = 0,79) než u / (r = 0,68) či /R (r = 0,58). Korelce PCWP s prmetry trnsmitrálního plnění LK (/, r = 0,45, T-, r = 0,56) byly nejslbší. Regresní nlýz ukázl, že jediným nezávislým prediktorem PCWP byl /R IVRT, jehož hodnoty nd 236 cm identifikovly nemocné s PCWP > 15 mm Hg se senzitivitou 96 % specificitou 82 %. Výhod /R IVRT oproti / byl pozorován především u nemocných s regionálními poruchmi kontrktility LK. voji hodnotu všk mohou mít i strin ev. strin rte měřené ve fázi čsného distolického plnění LK (44, 47). Wkmi spol. (44) popsli dobrou korelci rdiálního strinu v čsné distole jk s čsovou konstntou relxce LK (tu, r = 0,80), tk i s dp/dt (r = -0,64). I když byl strin ; 8(3) Intervenční kutní krdiologie

5 132 Přehledové články v čsné distole ovlivněn i F LK, LVP, PCWP konečnými distolickými systolickými objemy LK, hodnot tu byl hlvní determinntou čsného distolického strinu. Z toho vyplývá i potenciál poměru /čsný distolický strin předpovědět LVFP. První, kdo v klinice potvrdili tento potenciál byli okinish spol. (47). Tito utoři nlezli význmnou korelci distolického strinu (s) strin rtu (r) s invzivně změřeným -dp/dt. Korelce /s /10r s LVFP byly lepší (r = 0,81 r = 0,80) než mezi / LPFP (r = 0,63). /s 8 měl vyšší senzitivitu (95 %) specificitu (94 %) pro předpověd LVFP 15 mm Hg než / 15 (senzitivit 81 %, specificit 75 %). Lze shrnout, že zvedení nových prmetrů využívjících hodnocení deformce či rychlosti deformce myokrdu či objevení úplně nových echokrdiogrfických přístupů v budoucnu prvděpodobně zpřesní neinvzivní průkz vzestupu LVFP. Z výsledků ztím ojedinělých prcí hodnotících přínos deformčních prmetrů všk v součsnosti nelze dělt definitivní závěry n jejich přípdné využítí v klinické prxi je třeb vyčkt výsledků dlších studií. Závěr Určení LVFP má prktický význm v celé řdě klinických situcí, z nichž nejdůležitější jsou posouzení prognózy nemocných se srdečním selháváním dignostik srdečního selhání při zchovné F LK (primární distolické srdeční selhání). K přesnému určení LVFP je třeb provést srdeční ktetrizci. Neinvzivně lze LVFP odhdnout několik echokrdiogrfickými metodmi, k nimž ptří dopplerovské posouzení plnění LK či toků v plicních žílách, tkáňová dopplerovská echokrdiogrfie nověji i hodnocení deformce (strin) či rychlosti deformce (strin rte) pomocí dopplerovské či speckle trcking echokrdiogrfie. Zákldním prmetrem pro odhd vzestupu LVFP je stnovení poměru /, kdy hodnot / > 15 predikuje vzestup LVFP, ztímco hodnot / < 8 odpovídá nezvětšenému LVFP. Nicméně i tento prmetr má svoje limitce. Neumožňuje především dosttečně přesný odhd LVFP u individuálního nemocného jeho použitelnost je sporná z určitých ptologických stvů jko je dignoz hypertrofické krdiomyoptie, přítomnost význmné mitrální regurgitce, kutní srdeční dekompenzce s nízkou F význmnou diltcí LK či zvedení biventrikulární stimulce. Pro širší klinické upltnění echokrdiogrfických metod v určení LVFP je třeb hledt nové ultrzvukové metody s novými prmetry, přípdně využívt v budoucnu kombince více prmetrů. Práce byl podpořen Výzkumným záměrem MM Litertur 1. Pulus WJ, Tschope C, nderson J, et l. How to dignose distolic hert filure: consensus sttement on the dignosis of hert filure with norml left ventriculr ejection frction by the Hert Filure nd chocrdiogrphy ssocitions of the uropen ociety of Crdiology. ur Hert J 2007; 28: Met-nlysis Reserch Group in chocrdiogrphy (MeRG) MI Collbortors. Independent prognostic importnce of restrictive pttern fter myocrdil infrction. Circultion 2008; 117: Hillis G, Moller J, Pellikk P, et l. Noninvsive estimtion of left ventriculr filling pressure by /e is powerful predictor of survivl fter cute myocrdil infrction. J m Coll Crdiol 2004; 43: Richrdson-Lobbedez M, Mréchux, Buters Ch, et l. Prognostic importnce of tissue oppler-derived distolic function in ptients presenting with cute coronry syndrome: bedside echocrdiogrphic study. ur J chocrdiogrphy 2008; 9: Hillis G, Ujino K, Mulvgh L, Hgen M, Oh JK. chocrdiogrphic indices of incresed left ventriculr filling pressure nd diltion fter cute myocrdil infrction. J m oc chocrdiogr 2006; 19: Whlley G, Wright P, Perl, et l. Prognostic role of echocrdiogrphy nd brin ntriuretic peptide in symptomtic brethless ptients in the community. urop Hert J 2008; 29: Xie GY, Berk MR, mith M, Gurley JC, emri N. Prognostic vlue of oppler trnsmitrl flow ptterns in ptients with congestive hert filure. J m Coll Crdiol 1994; 24: Pinmonti B, Zecchin M, i Lenrd, Gregori, ingr G, Cmerini F. Persistence of restrictive left ventriculr filling pttern in dilted crdiomyopthy: n ominous prognostic sign. J m Coll Crdiol 1997; 29: Temporelli PL, Corr U, Imprto, Bosimini, cpellto F, Ginnuzzi P. Reversible restrictive left ventriculr distolic filling with optimized orl therpy predicts more fvorble prognosis in ptients with chronic hert filure. J m Coll Crdiol 1998; 31: Zile MR, Bennett T, utton MJ, et l. Trnsition from chronic compensted to cute decompensted hert filure. Circultion 2008; 118: Prk J, Miyzki Ch, Bruce ChJ, Ommen, Miller F, Oh JK. Left ventriculr torsion by two-dimensionl speckle trcking echocrdiogrphy in ptients with distolic dysfunction nd norml ejection frction. J m oc chocrdiogr 2008; 21: Ymmoto K, Redfield MM, Nishimur R. nlysis of left ventriculr distolic function. Hert 1996; 75(uppl 2): Meluzín J, Novák M, Julínek J, et l. Trnsmitrl flow velocities nd times during stress trnsthorcic echocrdiogrphy in ptients with myocrdil ischemi. ur Hert J 1993; 14: Meluzín J, Tomn J, ouček M, et l. Vribility of chnges in oppler trnsmitrl filling pttern during stress echocrdiogrphy in ptients with stble ngin pectoris. Int J Crdiol 1994; 45: Miyguchi K, Ogw, Nomur H, Iwse M, Yokot M, Hyshi H. eterminnts of left ventriculr filling dynmics: ltertion in the oppler-derived trnsmitrl filling profile with progressive impirment of crdic function in dog preprtion. urop Hert J 1992; 13: chwmmenthl, Popescu B, Popescu C, et l. ssocition of left ventriculr filling prmeters ssessed by pulsed wve oppler nd color M-mode oppler echocrdiogrphy with left ventriculr pthology, pulmonry congestion, nd left ventriculr end-distolic pressure. m J Crdiol 2004; 94: Miki, Murkmi T, Iwse T, Tomit T, Nkmur Y, Kwi Ch. oppler echocrdiogrphic trnsmitrl pek erly velocity does not directly reflect hemodynmic chnges in humns: importnce of normliztion to mitrl stroke volume. J m Coll Crdiol 1991; 17: ppleton ChP, Gllowy JM, Gonzles M, Gbll M, Bsnight M. stimtion of left ventriculr filling pressures using two-dimensionl nd oppler echocrdiogrphy in dult ptients with crdil disese. J m Coll Crdiol 1993; 22: Ommen R, Nishimur R, ppleton CP, et l. Clinicl utility od oppler echocrdiogrphy nd tissue oppler imging in the estimtion of left ventriculr filling pressures. Circultion 2000; 102: Ymmuro, Yoshid K, Hozumi T, et l. Noninvsive evlution of pulmonry cpillry wedge pressure in ptients with cute myocrdil infrction by decelertion time of pulmonry venous flow velocity in distole. J m Coll Crdiol 1999; 34: Ginnuzzi P, Imprto, Temporelli PL, et l. oppler-derived mitrl decelertion time of erly filling s strong predictor of pulmonry cpillry wedge pressure in postinfrction ptients with left ventriculr systolic dysfunction. J m Coll Crdiol 1994; 23: Pozzoli M, Cpomoll, Opsich C, et l. Left ventriculr filling pttern nd pulmonry wedge pressure re closely relted in ptients with recent nterior myocrdil infrction nd left ventriculr dysfunction. ur Hert J 1992; 13: Pozzoli M, Cpomoll, Pinn G, Cobelli F, Tvzzi L. oppler echocrdiogrphy relibly predicts pulmonry rtery wedge pressure in ptients with chronic hert filure with nd without mitrl regurgittion. J m Coll Crdiol 1996; 27: Mulvgh, Quinones M, Kleimn N, Cheirif J, Zoghbi W. stimtion of left ventriculr end-distolic pressure from oppler trnsmitrl flow velocity in crdic ptients independent of systolic performnce. J m Coll Crdiol 1992; 20: Moller J, ondergrd, Poulsen H, ewrd JB, ppleton ChP, gstrup K. Color M-mode nd pulsed wve tissue oppler echocrdiogrphy: powerful predictors of crdic events fter myocrdil infrction. J m oc chocrdiogr 2001; 14: Rivs-Gotz C, Mnolios M, Thohn V, Ngueh F. Impct of left ventriculr ejection frction on estimtion of left ventriculr filling pressures using tissue oppler nd flow propgtion velocity. m J Crdiol 2003; 91: ohn W, ong JM, Zo JH, et l. Mitrl nnulus velocity in the evlution of left ventriculr distolic function in tril fibrilltion. J m oc chocrdiogr 1999; 12: Ngueh F, Middleton KJ, Kopelen H, Zoghbi W, Quinones M. oppler tissue imging: noninvsive technique for evlution of left ventriculr relxtion nd estimtion of filling pressures. J m Coll Crdiol 1997; 30: undereswrn L, Ngueh F, Vrdn, et l. stimtion of left nd right ventriculr filling pressures fter hert trnsplnttion by tissue oppler imging. m J Crdiol 1998; 82: Ngueh F, un H, Kopelen H, Middleton KJ, Khoury. Hemodynmic determinnts of the mitrl nnulus distolic velocities by tissue oppler. J m Coll Crdiol 2001; 37: Kim YJ, ohn W. Mitrl nnulus velocity in the estimtion of left ventriculr filling pressure: prospective study in 200 ptients. J m oc chocrdiogr 2000; 13: okinish H, Zoghbi W, Lkkis NM, et l. Optiml noninvsive ssessment of left ventriculr filling pressures. Circultion 2004; 109: Intervenční kutní krdiologie 2009; 8(3)

6 Přehledové články Ngueh F, Mikti I, Kopelen H, Middleton KJ, Quinones M, Zoghbi W. oppler estimtion of left ventriculr filling pressure in sinus tchycrdi. new ppliction of tissue oppler imging. Circultion 1998; 98: hrm R, Pellerin, Gze C, et l. Mitrl pek oppler -wve to pek mitrl nnulus velocity rtio is n ccurte estimte of left ventriculr filling pressure nd predicts mortlity in end-stge renl disese. J m oc chocrdiogr 2006; 19: Kim YJ, ohn W. Mitrl nnulus velocity in the estimtion of left ventriculr filling pressure: prostective study in 200 ptients. J m oc echocrdiogr 2000; 13: Tlrej R, Nishimur R, Oh JK. stimtion of left ventriculr filling pressure with exercise by oppler echocrdiogrphy in ptients with norml systolic function: simultneous echocrdiogrphic-crdic ctheteriztion study. J m oc chocrdiogr 2007; 20: Burgess MI, Jenkins C, hrmnn J, Mrwick TH. istolic stress echocrdiogrphy: hemodynmic vlidtion nd clinicl significnce of estimtion of ventriculr filling pressure with exercise. J m Coll Crdiol 2006; 47: Ksner M, Westermnn, teendijk P, et l. Utility of oppler echocrdiogrphy nd tissue oppler imging in the estimtion of distolic function in hert filure with norml ejection frction. Circultion 2007; 116: Trtiere JM, Logert, Trtiere-Kesri L, nd Cohen-oll. Colour tissue oppler underestimtes myocrdil velocity s compred to spectrl tissue oppler. poor relibility between both methods. ur J chocrdiogrphy 2008; 9: Geske JB, orjj P, Nishimur R, Ommen R. vlution of left ventriculr filling pressures by oppler echocrdiogrphy in ptients with hypertrophic crdiomyopthy. Circultion 2007; 116: Olson JJ, Cost P, Young Ch, Plc RT. rly mitrl filling/ distolic mitrl nnulr velocity rtio is not relible predictor of left ventriculr filling pressure in the setting of severe mitrl regurgittion. J m oc chocrdiogr 2006; 19: gricol, Glderisi M, Oppizzi M, Melisurgo G, iroldi F, Mrgonto. oppler tissue imging: relible method for estimtion of left ventriculr filling pressure in ptients with mitrl regurgittion. m Hert J 2005; 150: Mullens W, Borowski G, Curtin RJ, Thoms J, Tng WH. Tissue oppler imging in the estimtion of intrcrdic filling pressure in decompensted ptients with dvnced systolic hert filure. Circultion 2009; 119: Wkmi K, Ohte N, kt, Kimur G. Myocrdil rdil strin in erly distole is useful for ssessing left ventriculr erly distolic function: comprison with invsive prmeters. J m oc chocrdiogr 2008; 21: righil, Mdis J, Mthewson JW, et l. Hemodilysis: effects od cute decrese in prelod on tissue oppler imging indices of systolic nd distolic function of the left nd right ventricles. ur J chocrdiogrphy 2008; 9: Wng J, Khoury, Thohn V, Torre-mione G, Ngueh F. Globl distolic strin rte for the ssessment of left ventriculr relxtion nd filling pressures. Circultion 2007; 115: okinish H, engupt R, Pilli M, Bobek J, Lkkis N. Usefulness of new distolic strin nd strin rte indexes for the estimtion of left ventriculr filling pressure. m J Crdiol 2008; 101: Článek přijt redkcí: Článek přijt po přeprcování: Článek přijt k publikci: prof. MUr. Jroslv Meluzín, Cc., FC I. interní krdiongiologická klinik, FN u sv. nny Pekřská 53, Brno jroslv.meluzin@fnus.cz ; 8(3) Intervenční kutní krdiologie