Hyperaktivní dti diagnóza ADHD

Transkript

1 Seminární práce do pedmtu: Psychoterapie dtí Vypracoval: Michal Poádek a Kateina Chupíková V Brn Hyperaktivní dti diagnóza ADHD V dnešní dob se asto (hlavn u laické veejnosti) mluví o ADHD jako o dtské psychiatrické poruše, jejímiž píznaky je hyperaktivita a porucha pozornosti. Mluví se hodn o tom, jak se k takovému dítti chovat i nechovat, ale pitom se jen málo ví, co to vlastn ADHD je. Dokonce i mezi odborníky kolují o tomto onemocnní nkteré nepodložené fámy. Proto jako cíl této seminární práce jsme si stanovili: 1. Jasn definovat, co je ADHD 2. Vyvrátit nejnebezpenjší fámy 3. Nabídnout nkolik alternativ na samotné nazírání na ADHD 4. Nabídnout možnosti pístupu k dítti s ADHD 1. Co je to ADHD? Diagnóza F90 Dle MKN-10 jde o Hyperkynetickou poruchu, a to bu: Poruchu aktivity a pozornosti Nebo Hyperkynetickou poruchu chování. V DSM-IV se používá práv široce rozšíené pojmenování ADHD syndrom (Attention Deficit Hyperactivity Disorder), který má ti podoby: ADHD s poruchou pozornosti ADHD s impulsivitou a hyperaktivitou ADHD kombinovaný typ Nkdy bývá samostatn popisována ADD (Attention Deficit Disorder), ist porucha pozornosti, u které se nevyskytuje hyperaktivita. Nkdy jsou ovšem oba názvy zamovány. Pro stejné onemocnní se díve také používalo oznaení LMD (lehká mozková dysfunkce). SYMPTOMY Tato rzná pojmenování se však vztahují ke stejné skupin symptom, kterou trpí ti až dvanáct procent populace (záleží na písnosti posuzování symptom). Nejsnáze jsou pozorovatelné práv ve školním vku (akoli, jak uvedu pozdji, jsou v padesáti procentech záležitostí celoživotní). Hyperaktivita Dti postižené ADHD byly neobyejn aktivní již v dloze ped narozením. Nkdy jsou to dosti obtížné dti, které hodn pláí a špatn spí. Nkdy slýcháme, že bylo tžké si dít naklonit a rozveselit ho, že nemlo rádo tlesný kontakt. Impulzivita Vázanost na aktuální stimulaci a na aktuální uspokojení, neschopnost odhadnout následky svého jednání nebo jednání njak usmrnit Zvýšená emoní dráždivost Snížená tolerance k zátži, zvýšená unavitelnost, která se projevuje typickými poruchami sebeovládání, afektivními a nkdy až agresivními reakcemi. Sklon k extrémním citovým reakcím, ke kolísání z euforie a nadšení do mrzuté nálady a odmítání ehokoli. 1

2 Poruchy pozornosti Slabá pozornost, unavitelnost, dít u nieho nevydrží a nic je delší dobu nebaví. Konkrétn pak vykazuje dít postižené ADHD tyto symptomy: Je nepozorné, zapomtlivé, roztržité, nepoádné. asto zapomíná nebo ztrácí základní pomcky. asto peslechne dležitou informaci nebo pokyn uitele, protože jsou duchem nepítomné. asto se vrtí, pohybuje rukama i nohama, pobíhá a pochází a je nadmrn hluné v situacích, kdy je to nevhodné. Trvale vykazuje nadmrnou motorickou aktivitu. Nadmrn mluví a asto se plete ostatním do hovoru bez ohledu na spoleenské zvyklosti. Nadmrn mluví. asto okamžit a bez rozmyslu zareaguje na podmt, který ho upoutá. Tyto symptomy jsou samozejm významným ukazatelem onemocnní jen pokud petrvávají déle jak šest msíc, vyskytují se v míe vtší, než je norma pro jedince daného vku a vývojové kategorie a mají za následek nepizpsobivost dítte. V kojeneckém vku mají dti problémy se spánkem špatn usínají a v noci se asto budí. Je narušen i vztah k píjmu potravy kojenec nechce sát, špatn pibývá na hmotnosti. Je velice dráždivý, snadno se rozpláe a jeho kik a plá jsou tžko k utišení. Dti s ADHD bývají neklidné, plativé, dráždivé, zlostné, mají pepjaté reakce, jejich stav se rychle mní, vyžadují zvýšenou péi. Matka se pak asto cítí ve své roli nejist, neví, zda zachází s díttem správn. Pibližn u 60 % dtí s ADHD dochází k poruchám raného vývoje ei, schopnost vyjadování se rozvíjí opoždn, pomaleji a s obtížemi. Dti s ADHD mohou mít urité specifické typy chování, kterými jsou: Nepružnost, vztahovanost, rychlá promnlivost nálad, nesnášenlivost, lhaní, neschopnost podídit se autorit, špatné sebepijetí, nedostatek sebeúcty, deprese, úzkost. Dsledky pro dít Díky poruchám pozornosti si postižené dít asto proti sob popudí své uitele i tídní kolektiv. Navíc se k tomuto postižení v sedmdesáti pti procentech pidružují ješt specifické vývojové poruchy uení (dyslexie, dysgrafie, dyskalkulie, dyspraxie ), díky emuž mají tyto dti mnohem horší výsledky ve škole, než by odpovídalo jejich intelektovým schopnostem, které jsou jinak normáln vyvinuty, nebo dokonce, pokud jde o kombinaci ADHD s NADÁNÍM, vysoce nadprmrné. Poruchy impulsivity zase vedou k nepochopení a jsou zdrojem sociálního odmítání. Dít má vážné problémy navázat a udržet pátelství a po ledech ústrk si nkdy vytváí asociální vzorce chování. Díky biologickým i sociálním faktorm má dít mnohem vtší sklony stát se závislým na drogách, alkoholu nebo spoluúasti na násilných zloinech a šikan. Navíc se zdá, že ADHD je rizikovou diagnózou pro vznik dalších psychiatrických poruch. Ty se u lidí s ADHD vyskytuj s touto pravdpodobností: 60% deprese, 40% mánie a hypomanické stavy, 50% poruchy chování, 45% motorické tiky, 45% smíšené úzkostné poruchy. 2

3 2. Fámy X Moderní vdecké poznatky 1. ADHD je jen mýtus nebo podvod, bu vbec neexistuje, nebo je projevem nevhodné výchovy! X Dnes díky moderním zobrazovacím metodám, hlavn pak fmri, už víme, že ADHD je skutenou poruchou, která má zdroj v odlišném zrání a vývoji jak CNS, tak neurotransmiterových systém. Lidé s ADHD vykazují odchylnou aktivitu a inhibici mozkových struktur na podmty z okolí, než jak je tomu u zdravých lidí, což dokazuje odchylné uspoádání neuronálních map v mozku. Pedevším v prefrontální ke, bazálních gangliích a oblasti vermis cerebelí u nich dochází k disregulaci noradrenergního a dopaminergního systému. 2 ADHD Je vyvoláno nevhodnou výchovou, nadmrným hraním poítaových her, dlouhým sledováním televize, špatnou stravou, nedostatkem lásky rodi a malou tolerancí uitel. X Na vzniku ADHD se podílejí faktory genetické, neurobiologické a initelé zevního prostedí. Zevní faktory jsou však zastoupeny jen z 20-30% a patí mezi n hlavn: Kouení a pití alkoholu v thotenství, komplikace pi porodu, úrazy hlavy, také nkteré cizorodé látky v potrav - napíklad azobarviva i kontaminace potravy tžkými kovy nebo radioaktivními látkami. Naopak ada výzkum vetn výzkum jednovajených dvojat dokazuje, že symptomy ADHD jsou asto geneticky ddiné a že v ad pípad není píinou pítomnosti symptom ani výchova, ani životní prostedí dítte. Jedná se pravdpodobn o polygenetickou poruchu, za níž je odpovdno více gen, mezi nimi pravdpodobn gen kódující D4 dopaminový receptor lokalizovaný za jedenáctém chromozomu. Za konený individuální klinický fenotyp mohou nejspíše spolen psobící Genetické faktory a asté negativní vlivy z okolí (možná i výchovné), které zpsobují bu trvalé, nebo pinejmenším velice dlouhodobé zmny v mozku. Tyto zmny jsou hlavn: Až o 3,5 % menší objem mozku a mozeku oproti zdravému jedinci Zmenšený objem corpus calózum a bazálních ganglií vpravo Oproti normálním dtem u nich dochází k tém nulové pravolevé asymetrii hemisfér Díky tmto zmnám dochází k poruše cortico-striato-thalamo-corticálníko okruhu 3. ADHD je lehká porucha vztahující se pouze k dtství a ve dvanácti letech dítte (jakmile dozraje mozek) sama vymizí. Nemá žádný negativní dopad na kvalitu života v ranné dosplosti a ve stedním vku. X Ze studií je známo, že ADHD v 75% pechází do adolescence a v 50% do dosplosti, kde mže lovku psobit trvalé potíže, mezi nž patí: Díky nedostatené koncentraci (napíklad pi ízení auta) a neustálým chybám v pravopise a potech mají omezenjší pracovní uplatnní a zaujímají horší pracovní místa, než by odpovídalo jejich potenciálu. Bezpoet hlavn finanních a organizaních problém vyplývá ze zapomínání a ztrácení dležitých vcí (jako doklad a klí) a pozdních píchod. Kumulace zevních stres vede k maladaptivnímu chování a rodinné dysfunkci. Díky zapomntlivosti, nesoustednosti a impulsivit dochází také k problémm s pravidly, ádem a zákonem. 3

4 3. Úhel pohledu V této ásti si dovolím být trochu filozofický a trochu osobní. Na syndrom ADHD existuje mnoho úhl pohled. Jeden z nich mají jist uitelé, kteí si myslí, že je to výmluva žáka, aby se mohl pi diktátech flákat a beztrestn vyrušovat a zlobit! Ztrapováním takového žáka ped tídou tím, že musí pekoktávat (protože o tení u nj nemže být ani e) dlouhé texty, a veejným vystavováním výsledk jeho rud zbarvených diktát, kde není už pomalu vidt modrá barva pvodního textu pes všechny peškrty, poznámky a opravy, si jist zacelí šrámy po ztracené autorit a pocitu vlastní neschopnosti žáka vychovat. Další úhel pohledu mají lidé, kteí ADHD berou jako nemoc, jako handicap. A tak se obrazn eeno dítti snaží poídit kolekové keslo. Tím se snadno mže stát teba farmakoterapie. Ano, nkteré léky dnes opravdu dobe odstraní symptomy a pro dít i rodie je to jist úleva. Nicmén farmakoterapie odstraní jen nkteré nejnepíjemnjší symptomy. Ve vtšin pípad však nemní to, co je píinou ADHD, totiž odchylné uspoádání neuronálních map v mozku. Dít je poád jiné než ty ostatní, jen to už není tolik vidt. Existuje však ješt další pohled. Pohled lidí, kteí si všimli, že dít s ADHD se dá oznait nejen pojmy nesoustedné, hyperaktivní a impulzivní, ale i pojmy Vyhledávající zkušenost, Ostražité a Zvídavé. Je to pohled lidí, kteí si uvdomují, že za uritých okolností jsou jeho vlastnosti dokonce velikou výhodou, a ne handicapem. Donedávna jsem nevdl, že tento názor potvrzují i nkteré vdecké studie. Ale je tomu tak. Nap.: Studie pana Petera Jensona a koleg z Národního institutu pro duševní zdraví v Rockvile v USA vychází z toho, že ADHD se vyskytuje v populaci píliš asto na to, aby bylo pouhou chorobou, která staví postiženého do nevýhody. Domnívají se, že symptomy ADHD pinášejí tm, kteí jimi trpí, jistý druh evoluní výhody, i když za specifických podmínek. lovk s ADHD je chápán jako reakceschopný jedinec. Je Ostražitý, rychle se orientuje v prostoru, je neustále pipraven na akci a je stále aktivní. Takový jedinec by byl za krutých podmínek nehostinné stepi i džungle ve znané výhod oproti lovku normálnímu. Víme, že nemusíme chodit ani tak daleko, staí pizpsobit prostedí tak, aby se schopnosti lidí s ADHD mohly rozvíjet. V pro n pirozenjším prostedí si mohou i vylepšit schopnosti pozornosti, volní kontroly a vytvoit zdravé sebevdomí. A pokud si v dosplosti správn zvolí povolání, kde je poteba rychle reagovat na mnící se situaci (napíklad léka na pohotovosti, voják, podnikatel, pilot ) mohou tžit ze své výhody, a ne trpt svým handicapem, jak by tomu bylo v práci stereotypní s množstvím stále se opakujících podmt (napíklad úetní). Který pohled si zvolíte vy, je na vás, ale upímn doufám, že pokud budete chtít terapeuticky psobit na takové dti, zvolíte si ten poslední. 4

5 Mezi základní nápravné postupy patí: 4. Jak tmto dtem pomoci? - farmakoterapie (podpora pro lepší aktivaci nervových bunk) - EEG-biofeedback (trénink funkcí nervové soustavy pímo na úrovni aktivace pozornosti a soustední, posílení vle, sebeovládání aj.) - pohybová rehabilitace (aktivace ochablého svalstva a zlepšení motorické koordinace). - logopedická náprava - metody poradenské psychologie (ešení výchovných nesnází, adaptaních obtíží dítte, nácvik relaxace aj.) a speciální pedagogiky (rozvoj percepn-motorických funkcí, nápravné postupy u specifických poruch uení dyslexie apod.) Jakými zpsoby lze tmto dtem pomáhat? 1. Vyhneme se všemu, co by mohlo dít zaskoit, na zmnu ho pedem pipravíme. 2. Vi dítti vystupujeme s laskavostí a pedevším ze strany rodi s láskou, spojenou s klidem, optimismem a velkou trplivostí. 3. Posilujeme sebevdomí dítte, pedevším tím, že oceníme každý jeho úspch, ale i každou projevenou snahu. 4. Rodinná atmosféra by mla být prostoupena duchem podpory dítte a spolupráce s ním pi he i plnní povinností. 5. Snažíme se pedcházet nedorozumním v komunikaci mezi rodinou a školou a co nejvíce podncujeme vzájemnou komunikaci a spolupráci. Dít a ADHD klade zvýšené požadavky na své okolí. Je mu teba vnovat zvýšenou péi, je teba neustále zkoušet nové postupy výchovy a výuky, takové dít od nás bude vyžadovat mnoho a mnoho trplivosti. Dít s projevy ADHD je nutné pijmout takové, jaké je. Je teba ho neustále podporovat, povzbuzovat, hledat a zdrazovat jeho kladné stránky. Je teba vyvinout více úsilí a kreativity. Je dobré, aby škola komunikovala s rodii a naopak, kupíkladu paní uitelka psala denní i týdenní vzkazy o chování dítte do speciálního sešitu pro rodie. Na závr bych ráda uvedla jako píklad výsledky výzkumu metody biofeedbacku: V letech realizoval Institut pedagogicko-psychologického poradenství (IPPP) R výzkum pro ministerstvo školství, který ovil efektivitu metody EEG biofeedback u školních dtí. Na realizaci projektu se podílel tým odborník. Odborným garantem v oblasti medicíny byl prim. MUDr. ing. S. Petránek, CSc., jako terapeutky pracovaly psycholožky PhDr. Z. Baranniková a PhDr. L. Hüblová, pedagožka Mgr. E. Kapicová, a speciální pedagožka-logopedka Mgr. J. Pojmanová. Odborným garantem za celý projekt a jeho psychologickou ást byla psycholožka PhDr. H. Palatová. Konené složení skupiny dtí pro aplikaci terapie EEG biofeedback tedy bylo: 26 chlapc (z toho s odkladem školní docházky 13 chlapc) a 13 dívek (z toho s odkladem školní docházky 6 dívek), tj. celkem 39 dtí (z toho s odkladem školní docházky 19 dtí). Ped zapoetím a po skonení terapie byly dti vyšeteny: neurologicky (EEG - elektroencefalograf a EP - evokované potenciály), psychologicky (intelektové dispozice, vizuální percepce, grafomotorika, pozornost, pracovní složka). 5

6 Aby byl pi hodnocení úinku terapie pohled širší, vyplovaly uitelky mateských škol ped zapoetím a po skonení terapie dotazník o dítti, ve kterém na desetibodové škále hodnotily jeho projevy chování v prostedí mateské školy. Následn pak, v rozmezí 4 msíc (toto rozptí poítalo i s pípadnou nemocností), tj. od srpna do poátku prosince roku 2000, absolvovalo každé dít 40 terapeutických sezení zpravidla s frekvencí 3x týdn. - neurologická vyšetení prokázala zlepšení zejména v evokovaných potenciálech, což v praxi znamená rychlejší posteh a vnímání a osvojování nových informací. - zlepšila se koncentrace pozornosti dtí, jejich vytrvalost a nervová stabilita v innosti a tím následn i výkon v intelektovém testu. Škoda jen, že nelze v písemné zpráv vyjádit zmny v celkové komunikaci dtí, zmny v aktivit pi plnní jednotlivých úkol, jejich radost z vlatsního zlepšení a z pochvaly za to, jak dobe na biofeedbacku pracovaly. Tabulka. 3: Celková úrove vlastností dtí ped a po terapii EEG biofeedback dle hodnocení uitelek MŠ (1- nejlepší, 10-nejhorší) Všeob. Verbální Klid, Respektování pravidel Koncentrace Pam pehled projev vyrovnanost chování pozornosti ped po ped po ped po ped po ped po ped po 3,59 3,09 4,66 3,63 5,47 4,29 4,02 2,93 5,25 3,81 4,07 3,00 Vytrvalost v innosti Psychická odolnost Samostatnost Šikovnost Dominantnost ped po ped po ped po ped po ped po 4,23 3,09 5,00 3,65 3,04 2,20 3,84 2,85 5,15 3,77 6

7 LITERATURA: Munden, A., Arcelus, J.: Poruchy pozornosti a hyperaktivita. Portál, Praha Riefová, S.: Nesoustedné a neklidné dít ve škole. Praktické postupy pro vyuování a výchovu dtí s ADHD. Portál, Praha ían, P., Krejíová, D. a kol.: Dtská klinická psychologie. Grada, Praha Train, A.: Specifické poruchy chování a pozornosti. Portál, Praha Tesohlavá, Z.: Lehká mozková dysfunkce v dtském vku. Avicenum, Praha Zelinková, O.: Pedagogická diagnostika a individuální vzdlávací program. Portál, Praha Malá, E. (in press). Jsou hyperaktivní poruchy mýtem?.es. a slov. Psychiatrie.,102,2006,No.3,pp Koukolník, F., (2002) Lidský mozek. Portál, Praha. 7