U N I V E R Z I T A P A L A C K É H O V O L O M O U C I C Y R I L O M E T O DJSKÁ TEOLOGICKÁ FAKULTA. Katedra kesanské výchovy

Transkript

1 U N I V E R Z I T A P A L A C K É H O V O L O M O U C I C Y R I L O M E T O DJSKÁ TEOLOGICKÁ FAKULTA Katedra kesanské výchovy Charitativní a sociální práce A D H D j a k o z n a m e n í o s o b n o s t i bakaláská práce Vedoucí práce: doc. Dr. Rudolf Smahel, Th.D. Olomouc 2009 Karel Vondráek

2 estné prohlášení: Prohlašuji, že jsem svou bakaláskou práci vypracoval samostatn a použil jsem pitom pouze uvedenou literaturu. V Olomouci dne

3 Dkuji doc. Dr. Rudolfu Smahelovi, Th.D., za odborné vedení práce a mnoho cenných rad a podnt. Rovnž dkuji kolegm z P-centra za pedávání zkušeností s cílovou skupinou a také mnoho rad, které jsem mohl využít pi zpracování této práce. Dkuji také rodim za jejich podporu pi mém studiu. 3

4 O B S A H Ú V O D V Y M E Z E N Í P O J M U A D H D DEFINICE ADHD KLÍOVÉ SYMPTOMY Nepozornost Hyperaktivita Impulzivita TYPY ADHD ADD s hyperaktivitou ADD s nepozorností VÝSKYT A DIAGNOSTICKÁ KRITÉRIA PRO ADHD MKN 10 Hyperkinetická porucha DSM IV Porucha pozornosti spojená s hyperaktivitou (ADHD) PIDRUŽENÉ PÍZNAKY Velká výkonnostní variabilita pi plnní úkol Komorbidní poruchy (emoní poruchy, poruchy chování a poruchy spánku) E T I O L O G I E GENETICKÁ ETIOLOGIE ETIOLOGIE NA ÚROVNI NEUROTRANSMITER ETIOLOGIE STRUKTURÁLN - FUNKNÍ ETIOLOGIE KREVNÍHO PR TOKU A METABOLICKÝCH AKTIVIT

5 2.5 NA PODKLAD ÚRAZ I TRAUMAT NA PODKLAD PSYCHOSOCIÁLNÍCH FAKTOR E V O L U N Í A B I O L O G I C K É V Y S V T L E N Í A D H D EVOLUCE, BIOLOGIE A ADHD JAKO PORUCHA ADAPTACE P S Y CH O L O G I C K Á P R O B L E M A T I K A D T Í S A D H D VÝVOJ DTÍ S ADHD Socializace SPECIFICKÉ PROJEVY CHOVÁNÍ U DTÍ S ADHD DÍT S ADHD V R ZNÝCH SOCIÁLNÍCH PROSTEDÍCH Dít s ADHD v rodin Dít s ADHD ve škole Dít s ADHD a vztahy s ostatními dtmi a okolím TERAPEUTICKÝ PÍSTUP K DTEM S ADHD Psychofarmakoterapie Psychoterapie Behaviorální terapie Pozitivní posilování Zásady práce s dtmi s ADHD Z Á V R L I T E R A T U R A

6 Ú V O D V úvodu mé práce, která se zabývá syndromem ADHD, se budu nejprve vnovat motivm, které m vedly k sepsání této práce a cílm, kterých bych svou bakaláskou prací chtl dosáhnout. Nejprve nastíním dvody, které mne vedly k sepsání této práce. Zaátek studia na CARITAS Vyšší odborné škole sociální byl ve znamení formování student pro urité oblasti sociální práce. Toto formování probíhá prostednictvím nejrznjších praxí v organizacích, které hrají velkou roli na poli sociální práce v Olomouckém kraji. Tak, jako mnoho mých koleg, i já jsem se postupem asu rozhodl vnovat se práci s dtmi. V rámci dlouhodobých praxí jsem mimo jiné pracoval i v Dtském diagnostickém ústavu na Svatém Kopeku u Olomouce. Práce m velice bavila, i když byla v mnoha ohledech složitá a psychicky nároná. Dalším impulsem pro práci s dtmi byla stáž v P-centru Olomouc. Toto obanské sdružení je zaízením pro prevenci, lébu a integraci osob, které jsou ohroženy drogovou závislostí. Jedním s center této neziskové organizace je také Dtské denní centrum pro psychosociáln ohrožené dti. A práv zde jsem se setkal s velkým potem hyperaktivních dtí. Po skonení praxe se naskytla možnost v tomto centru pracovat. Stal jsem se tedy koordinátorem dobrovolník a organizátorem volnoasových pobyt, na kterých jsem mohl tyto dti pozorovat a ml možnost sledovat, jak se u nkterých z nich hyperaktivita projevuje. Dalším podntem pro systematické prozkoumání této problematiky je fakt, že chci porozumt chování tchto dtí z psychologického hlediska. Odlišnost chování dtí s ADHD oproti dtem normáln fungujícím je velká a toto téma mi dává možnost na jejich potíže nahlížet z více úhl. Projevy chování dtí s ADHD jsou zcela jiné, než chování ostatních dtí. Tehdy jsem cítil potebu dozvdt se o této problematice více, abych mohl pizpsobit svoji innost konkrétnímu dítti a konkrétní situaci, ve které se nachází. Samotný název této práce dokládá, že se v ní primárn vnuji charakteristice osobnosti s hyperkinetickým syndromem. Ve své práci hyperaktivitu zkoumám ve tech oblastech. První oblastí je biologické vysvtlení, dále pak psychologické faktory a tetím sektorem jsou sociální faktory hyperaktivity. Hlavním cílem práce je sepsat dosavadní poznatky o syndromu ADHD z hlediska tchto tí pohled. Pro vtšinu praktických zkušeností využívám metodu pozorování. Dalším cílem je nastínní zpsob práce s hyperaktivními dtmi, aby každý, kdo s nimi pracuje, používal vhodné 6

7 postupy práce a docházelo tak k eliminaci nežádoucího chování u tchto dtí, protože i ony chtjí svj život prožívat správn a chtjí být dobrými lidmi. Hyperaktivita je v tomto smru bohužel limituje a mají uritý handicap v sociální oblasti a ve vnímání svta. Tyto limity jsou zejmé pedevším v sociální interakci s ostatními dtmi. Hyperaktivní dít je považováno za rušivý element a každý ho za jeho chování odsuzuje. Ono pak musí svým chováním dokazovat, že stojí za to se s ním sblížit. K práci použiji esky psanou literaturu, která k tomuto tématu existuje. Problematice poruchy pozornosti a hyperaktivit se dkladn vnovali Alison Munden a Jon Arcelus ve svém pehledu souasných poznatk a pístup pro rodie a odborníky. Mezi další autory zabývající se hyperaktivitou patí Ivo Paclt, Alan Train, Zdeka Tesohlavá a další. 7

8 1. V Y M E Z E N Í P O J M U A D H D 1.1 DEFINICE ADHD ADHD je zkratkou anglického oznaení Attention Deficit Hyperactivity Disorder, neboli hyperkinetický syndrom s poruchou pozornosti. V minulosti bylo toto onemocnní nazýváno také jako lehká mozková dysfunkce nebo lehká mozková encefalopatie. Oznaení encefalopatie vycházelo z etiopatogenetických pedstav o syndromu, kdežto hyperkinetický syndrom vychází ze symptomatického popisu poruchy bez ohledu na jeho píinu. 1 Dti trpící tímto syndromem mají nejastji potíže s tím, že neudrží pozornost, mají nadmrnou aktivitu a impulzivitu. Pi vymezení tohoto pojmu nesmím zapomenout na další zkratku - ADD (Attention Deficit Disorder), ili porucha pozornosti bez hyperaktivity. Lidé trpící touto poruchou mívají problémy se soustedním a nadmrnou impulzivitou, ale nebývají hyperaktivní. Z hlediska pesnosti je nutné tato dv onemocnní rozlišovat, i když bývají nkdy uvádna jako synonyma. Symptomy ADHD vystupují výraznji v situacích, které kladou zvýšené požadavky na pozornost, kontrolu pohyb a utlumení impulz. ADHD jako nemoc není nová a lze pedpokládat, že lidé, kteí touto nemocí trpli, tu byli odjakživa. V roce 1902 léka Frederic Still popsal syndrom, který byl charakterizován nedostatenou schopností udržet pozornost, neklidností, tkavostí, agresí, porušováním pravidel a niením vcí. Tyto symptomy, které doprovázely deficit morální kontroly, pisoudil biologickým a vrozeným píinám. Ve svt probíhal boulivý výzkum zmínné poruchy, což mlo za následek to, že byla asto diagnostikována, respektive byla považována za populární. Pevážn v USA, kde díky objevu o vlivu amfetaminu (1937) na hyperaktivitu a na jiné poruchy chování bylo diagnostikování ADHD a pedepisování amfetaminu velmi populární. V Evrop se uplatoval v tomto smru opaný trend, diagnostika a léba symptom tohoto onemocnní byla minimální. 2 Intenzivn se zkoumal syndrom ADHD v sedmdesátých a osmdesátých letech 20. století. V tomto období probhl velký výzkum a vývoj ve smru jasných 1 PACLT, I. a kol.: Hyperkinetická porucha a poruchy chování. Praha: Grada, 2007, s MUNDEN, A., ARCELUS, J.: Poruchy pozornosti a hyperaktivita. Praha: Portál, 2008, s

9 diagnostických kriterií. ADHD se výsledkem zkoumání stala nejcitovanjší a nejpopisovanjší dtskou poruchou. I když se symptomy ADHD vyskytují i v dosplosti, máme pedevším více informací o projevech této nemoci u dtí a dospívajících. 3 Vývoj u nás byl takový, že již v roce 1904 se profesor Heveroch zmínil a jistých znacích dyslexie, které odpovídaly znakm hyperaktivity. Pojem LDE (lehká dtská encefalopatie) u nás zavedl Kuera. Dle Kulištáka byl vývoj vztahován k drobným difuzním poruchám mozkové tkán trvalého rázu, vzniklým prenatáln, perinatáln i postnatáln, ovšem ped dobou dosplosti. 4 V roce 1963 byla mezinárodn definována LMD (lehká mozková dysfunkce). Tento syndrom se vztahuje k dtem nižší nebo prmrné, ale i nadprmrné obecné inteligence s rznými poruchami uení i chování a to v rozsahu od lehké po tžké, které jsou spojeny s odchylkami funkce centrální nervové soustavy. Odchylky se mohou projevit v oblasti oslabení percepce, tvoení pojm, pamti, pi kontrole pozornosti, v impulzivnosti, ei a motorických funkcích. 1.2 KLÍOVÉ SYMPTOMY Nepozornost Dti trpící poruchou pozornosti nejsou schopny provádt uritou innost kvalitn a po dostaten dlouhý as. V tomto pípad jsou nepíliš pozorní, nedokáží rozlišit podstatné od nepodstatného, protože si neumí vybrat z více podnt. 5 Tento jev se dá vysledovat pomocí World-testu, pi nmž má dít k dispozici volnou plochu a rzné hraky. Mžeme u dítte pozorovat, že si s hrakami hraje kratší dobu a pebíhá od jedné hraky ke druhé velmi rychle a asto. Nejvýraznjší je tato situace v pípadech, kdy se dít musí soustedit na nudné a tžkopádné úkoly, jako jsou napíklad školní innosti bez dozoru uitele, nebo domácí úkoly. 6 3 Srov. MUNDEN, A., ARCELUS, J.: Poruchy pozornosti a hyperaktivita, s KULIŠÁK, P.: Neuropsychologie. Praha: Portál, 2003, s Srov. PEŠOVÁ, I., ŠAMALÍK, M.: Poradenská psychologie pro dti a mládež. Praha: Grada, s Srov. PACLT, I. a kol.: Hyperkinetická porucha a poruchy chování, s

10 Nkdy bývají dti s touto poruchou oznaovány jako netrplivé 7 práv proto, že úkoly jsou pro n zdlouhavé a vyžadují vtší soustední. V tchto pípadech nejsou schopny zmínné úkoly vykonat. Hru, která vyžaduje vtší trplivost nebo soustední, nedokáží dokonit a na neúspch reagují afektem nebo agresí. 8 Neschopnost nco se nauit vzniká z toho dvodu, že se nedokáží soustedit na vc tak dlouho, jak by bylo vhodné. Je poteba tyto dti podporovat a vést je k tomu, aby vrozenou schopnost uit se rozvíjely. Napíklad tím, že budeme udržovat jejich pozornost tak dlouho, dokud úkol nesplní. Teba tím, že úkol rozdlíme na více kratších blok Hyperaktivita Dalším klíovým symptomem ADHD je hyperaktivita. Jde o zvýšenou nebo vývojov nepimenou úrove hlasové i motorické aktivity. Dti jsou zvýšen dráždivé a neklidné a jsou stále v pohybu. Toto chování se neprojevuje jen na jednom míst. Obecn lze íci, že se tak dít chová v každém prostedí. 10 Bžným jevem u dítte s hyperaktivitou je neklid, vrtní se a nepatrné všeobecné pohyby tla, které nejsou nezbytné a potebné. Pokud takovéto dít sledujeme, uvdomíme si, že dané pohyby nijak nesouvisí s úkolem, které dít vykonává. Rodie dtí tyto situace popisují tak, že poád nkde rejdí, jako by ml v zadku motorek, chvilku neposedí atd. Ve škole vyrušují, baví se, vykikují, pošuchují sousedy, ruší celou tídu, pobíhají po tíd, nebo vydávají atypické zvuky. 11 V tídním kolektivu jsou zprvu tyto dti oblíbené, protože rozmlují atmosféru výuky, mohou být také zábavné, ale jen do doby, než nkoho napadnou, nebo pi hodinách zanou extrémn vyrušovat. I uitele takové chování dráždí S tímto chováním jsem se mnohokrát setkal pi víkendových pobytech, které jsou organizovány zaízením, ve kterém pracuji jako asistent dtí z psychosociáln ohrožených rodin. Jeden klient pi he love, nezlob se! po nkolikátém vyhození jeho figurky reagoval velice afektivním zpsobem, s doprovodným komentáem ke vzniklé situaci rozházel figurky po místnosti a utekl. Zajímavé na tom bylo, že po zklidnní svého chování šel opt hrát. 8 JUCOVIOVÁ, D., ŽÁKOVÁ, H.: Metody práce s dtmi s LMD pedevším pro uitele a vychovatele. Praha: D & H, 2003, s Srov. MUNDEN, A., ARCELUS, J.: Poruchy pozornosti a hyperaktivita, s PEŠOVÁ, I., ŠAMALÍK, M.: Poradenská psychologie pro dti a mládež. Praha: Grada, 2006, s Srov. PACLT, I, a kol,: Hyperkinetická porucha a poruchy chování, s Srov. MUNDEN, A., ARCELUS, J.: Poruchy pozornosti a hyperaktivita, s

11 1.2.3 Impulzivita Významný americký specialista v oboru ADHD profesor Russell Barkley popisuje impulzivitu jako: neschopnost zamezit reakci na impulz, a to jak vhodný tak nevhodný. 13 Tvrzení prof. Barkleyho spoívá v tom, že lidé trpící touto poruchou nedokáží pracovat s reakcemi na podnty, signály, nebo s událostmi, které nesouvisí s tím, co práv dlají. S impulzivitou souvisí zvýšené riziko rzných úraz. Rodie musí sledovat dít na každém kroku, hlavn proto, aby zabránili úrazm a nehodám, které mohou pi procházce na ulici nastat. Nelze se totiž spoléhat na to, že dít zstane klidné, když na protjším chodníku uvidí svého kamaráda, nebo jiný podnt, který ho upoutá. 14 Nkolik dobrovolník v našem centru v rámci individuálního programu 5P 15 pracuje s impulzivními dtmi, a proto je v tomto smru nabádám, aby byli na schzkách velmi ostražití. Impulzivní dti také velmi asto pokyny ke he nebo v jiných situacích nedoposlechnou až do konce a tak vznikají omyly a nedorozumní, které plynou z jejich nepozornosti. astým jevem je také snížené uvažování v negativních, až život ohrožujících situací. Mohou se ped kamarády vytahovat hazardují se svým zdravím. Mohou vbhnout do vozovky teba jen proto, aby ukázaly, že se nebojí. 16 Jeden náš klient dokonce piznal, že jel jednou na tramvaji. Stál na pípojné ásti vozu a držel se za okno. Toto chování se mu jevilo jako dobrodružné. 13 Srov. MUNDEN, A., ARCELUS, J.: Poruchy pozornosti a hyperaktivita, s Srov. tamtéž, s Program 5P je nadnárodní preventivní program pro dti ve vku 6 15 let. Je založen na pátelském vztahu mezi díttem a vyškoleným dobrovolníkem (v našem centru jsou dobrovolníky studenti Univerzity Palackého v Olomouci, CARITAS vyšší odborné školy sociální a stedních škol). Program je uren dtem, u kterých se vyskytuje rizikové chování a to v takové míe, že se velice tžko zapojují do bžných dtských kolektiv. Mají problémy s komunikací, navazováním vztah a jejich vývoj je ohrožen nepíznivými vlivy. Pochází ze sociáln slabých rodin, nemají kamarády a naopak mají rzné výchovné problémy atd. Dobrovolník je pro takové dít kamarád (starší bratr i sestra), který mu rozumí a dít se mu mže svovat se svými problémy. 16 Srov. tamtéž, s

12 Impulzivita také s sebou nese problémy v oblasti sociálních situací a znan ztžuje snahu v navázání a udržení pátelství. Mže se stát, že dít, které touží po kamarádech, je jimi odmítáno, protože se chová v kolektivu nepirozen a druhé spíše svých chováním odrazuje. 1.3 TYPY ADHD V souasné neuropsychologické praxi dlí lékai v eské republice hyperkinetickou poruchu na dva hlavní typy: ADD s hyperaktivitou - nadmrná pohybová aktivita - potíže s udržením pozornosti - impulzivita - problémy s chováním a pizpsobením ve školních zaízeních ADD s nepozorností - sklon k pomalému osobnímu tempu - potíže se selektivní pozorností - dezorientace - školní neúspšnost se vztahem ke kognitivní dysfunknosti - vysoká porucha v uení - vtší náchylnost k výkonové úzkosti Pokud se zamyslíme nad tmito podtypy, je zejmé, že první podtyp ADD s hyperaktivitou je charakteristický primárním deficitem v oblasti výkonové. Druhý podtyp ADD s poruchou pozornosti pedstavuje deficit v tlumení reakcí a soustedné pozornosti. 1.4 VÝSKYT A DIAGNOSTICKÁ KRITÉRIA PRO ADHD 12

13 V souasné praxi lékai používají dva hlavní klasifikaní systémy a to: 1. Klasifikaní systém Svtové zdravotnické organizace (The International Classification of Diseases, 10 th edition, neboli ICD-10, u nás známý jako Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize neboli MKN-10). 2. Klasifikaní systém Americké psychiatrické asociace (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4 th edice, neboli DSM-IV). 17 Diagnostické systémy ICD-10 a DSM-IV nevycházejí z totožných, ale velmi podobných pístup k problematice hyperkinetické poruchy. ICD-10 jakožto mezinárodní klasifikace nemocí rozlišuje následující poruchy: porucha aktivity a pozornosti, porucha hyperaktivity a porucha chování. Pi diagnostice vyžaduje klinicky popsané poruchy pozornosti, hyperaktivitu a impulzivitu. Je dležité, aby se píznaky vyskytovaly jak doma, tak ve škole. Pokud jedna z výše uvedených složek chybí, nejedná se o diagnózu hyperkinetické poruchy. Uvádím diagnostická kriteria dle MKN 10 a DSM IV. Tyto kriteria jsou následující: MKN 10 Hyperkinetická porucha Nepozornost Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize, diagnostikuje nepozornost na základ devíti kriterií. Prvním kritériem je to, že se dít nedokáže pozorn soustedit na podrobnosti a je nepozorné ve škole, pi práci nebo pi ostatních innostech. Dále pi he nebo plnní rzných úkol neudrží pozornost. Když mu lovk nco íká, zdá se, že neposlouchá. Nedokáže postupovat podle pokyn, nedokoní práci ve škole, na pracovišti a neznamená to, že by nepochopilo, co se od nj oekává, nebo by se stavlo do opozice. Nedokáže si uspoádat úkoly a innosti. Vyhýbá se úkolm, do kterých by muselo vložit urité úsilí, nap. domácí práce. Ztrácí pomcky, které potebuje pro urité úkoly. asto se nechá vyrušit okolím pi innosti, kterou práv vykonává. Je zapomntlivé pi bžných denních innostech. Pokud petrvává nejmén po dobu šesti msíc alespo šest z výše zmínných píznak, lze hovoit o poruše pozornosti. 17 Srov. MUNDEN, A., ARCELUS, J.: Poruchy pozornosti a hyperaktivita, s

14 Hyperaktivita O hyperaktivit lze hovoit, pokud ti z uvedených píznak trvají po dobu nejmén šesti msíc. Dít se asto vrtí na židli, nebo bezdn pohybuje nohama a rukama. Vstává ze židle, i když by mlo sedt, nap.: pi vyuování, nebo v jiných situacích. Pobíhá nebo popochází v nevhodných chvílích. Je hluné pi hraní nebo má problémy být ticho v innostech, kdy má být klidné. Vykazuje zvýšenou motorickou innost, která je trvalého charakteru. Impulzivita Pokud petrvává jeden z následujících píznak impulzivity po dobu nejmén šesti msíc, lze hovoit o nepizpsobivosti dítte a není odpovídající pro jeho vývojové stadium. Pokud se dítte na nco zeptáme, vyhrkne odpov dív, než dokoníme otázku. Ostatním skáe do ei a perušuje ostatní. Nadmrn mluví bez ohledu na spoleenské zvyklosti. Posledním kritériem je to, že dít pi he nebo v kolektivu nedokáže setrvat, až na nj píjde ada DSM IV Porucha pozornosti spojená s hyperaktivitou (ADHD) Nepozornost Existuje devt píznak, které mohou napovídat, že se jedná o poruchu pozornosti. Jedním z nich je to, že dít se nedokáže naplno soustedit na podrobnosti a dlá chyby z nepozornosti ve škole i pi dalších aktivitách v bžném život. asto také neudrží pozornost pi hraní nebo plnní zadaných úkol. Mže se zdát, že dít neposlouchá to, co se mu íká. Dalším píznakem mže být, že nedokáže postupovat podle pokyn nebo dokonit zadanou práci. Neumí si uspoádat úkoly a innosti. Vyhýbá se vykonání úkol, nedlá je rádo a vbec nerado dlá práce, které vyžadují duševní úsilí. asto mže ztrácet vci, které jsou potebné k vykonání jemu zadaných úkol. Lehce se dá vyrušit vnjšími podnty. Zapomíná na své každodenní povinnosti. Pokud se u dítte projevuje alespo šest ze zmínných píznak nejmén po dobu šesti msíc v intenzit, která neodpovídá jeho vývojovému stadiu, lze hovoit o poruše v pozornosti. 14

15 Hyperaktivita O hyperaktivit lze uvažovat v pípad, že dít po dobu nejmén šesti msíc vykazuje alespo ti z následujících píznak. Jedním z možných je to, že asto bezvýznamn a siln pohybuje konetinami a vrtí se na židli. Pokud nadmrn pobíhá i poskakuje ve chvílích, kdy to není považováno za vhodné. Takto postižené dít mže mívat potíže pi he potichu. Pi situacích, ve kterých by se mlo sedt, asto vstává ze židle. V neposlední ad bývá velice upovídané. Bývá asto na pochodu nebo se chová, jakoby se jelo na motor. Impulzivita Dít s touto poruchou asto vyhrkne odpov dív, než si poslechne celou otázku, nedokáže ekat, až se na nj dostane ada a dále asto perušuje ostatní pi he nebo v bžném rozhovoru tak, že jim skáe do ei 18 Na první pohled se mže zdát, že rozdíly mezi tmito diagnostickými kritérii jsou nepatrné, ovšem po podrobném nahlédnutí do této problematiky jsou vidt zejmé rozdíly. Odborníci v eské republice, stejn tak jako jejich kolegové v Anglii, dávají pi urování psychických diagnóz pednost diagnostickým kritériím podle MKN-10. Jak už je výše zmínno, rozdíl mezi obma klasifikaními modely najdeme spoustu, už jen oznaení MKN-10 hyperkinetická porucha a ADHD u DSM-IV hovoí za vše. Ob dv kritéria oznaují velice podobné syndromy, tedy skupiny symptom, které dohromady vytváejí diagnózu, ale systém popisování píznak a stanovování diagnóz je rozdílný. Mže se na první pohled zdát, že drobné odchylky jsou nepatrné a nepíliš významné, ovšem opak je pravdou a klinická praxe a výzkum dokázal, že tomu tak není. Nyní se pokusím nastínit hlavní rozdíly mezi klasifikaními systémy, které se týkají ADHD a Hyperkinetické poruchy: Kritérium asto je nepimen upovídané, které je klasifikováno v DSM-IV jako píznak hyperaktivity, se v mezinárodní klasifikaci nemocí MKN-10 popisuje pesnji: mluví nadmrn bez ohledu na spoleenské zvyklosti a zábrany. Toto kritérium je v MKN-10 považováno za píznak impulzivity. 18 Srov. MUNDEN, A., ARCELUS, J.: Poruchy pozornosti a hyperaktivita, s

16 Klasifikaní systém vydaný Americkou asociací psychiatr DSM-IV požaduje, aby šest nebo více symptom pro hyperaktivitu-impulzivitu petrvávalo po dobu nejmén šesti msíc v takové míe, že mají za následek nepizpsobivost dítte a neodpovídají jeho vývojovému stadiu. 19 V klasifikaci DSM-IV je uvedeno šest symptom hyperaktivity a ti symptomy impulzivity. Je možné, že dít, které nemá symptomy impulzivity, mže splovat kritérium pro ADHD. Práv nedostatená kontrola impulzivity patí podle souasných vdeckých názor k základním píznakm ADHD a hyperkinetické poruchy. 1.5 PIDRUŽENÉ PÍZNAKY Pi své práci jsem vypozoroval pedevším pidružené píznaky k syndromu ADHD v oblasti velké výkonnostní promnlivosti pi plnní úkol, komorbidních poruch a také poruch spánku. Mezi další pidružené píznaky patí zneužívání drog a alkoholu a také zdravotní problémy. Tyto pidružené píznaky ve své práci neuvádím Velká výkonnostní variabilita pi plnní úkol Výkonnostní variabilita pi plnní úkol je velmi astým projevem ADHD. Dít potebuje ke splnní daného úkolu více opakování a více asu. Navíc se u tchto dtí mní poet správn dokonených výkon, stejn tak i jejich pesnost. Dje se tak pokus od pokusu. Protože dít tráví mnoho asu ve škole, mohou uitelé pozorovat výkonnostní výkyvy v jejich práci, nap. pi plnní zadaných úkol nebo pi týmové spolupráci. V domácím prostedí se mže dít projevovat tak, že svené práce vykoná pohotov a správn, a jindy zase práci ledabyle odbude. Mžeme se tedy setkat s tvrzením, že jsou tyto dti šikovné, ale líné MUNDEN, A., ARCELUS, J.: Poruchy pozornosti a hyperaktivita, s Srov. PACLT, I. a kol.: Hyperkinetická porucha a poruchy chování, s

17 1.5.2 Komorbidní poruchy (emoní poruchy, poruchy chování a poruchy spánku) Je všeobecn známo, že spolu s ADHD se vyskytují i další psychické poruchy. Až 44% dtí s hyperkinetickým syndromem trpí ješt jednou psychickou poruchou, dalšími dvma poruchami trpí 32% dtí a 11% temi i více poruchami. Deprese, úzkosti a nižší sebehodnocení to jsou symptomy, které se u dtí s ADHD vyskytují ve vtší míe než u zdravých dti. Poruchy uení se vyskytují u %, nejvtší procento pipadá na dyslexii (15-30%). Nejbžnji se vyskytuje problémové chování v podob lhaní, záškoláctví, krádeží a v menší míe i agresivita. 21 Pravdpodobnost, že u dítte s ADHD vzniknou problémy se spánkem je mnohem vyšší než u normálních dtí. Starší dtí potebují více asu, než usnou a také se ráno díve vzbudí, mnohdy jsou unavené, což je potvrzeno i rodii. Problémy se mohou vyskytovat už i u kojenc a to u celých 52%.22 Moje zkušenosti s našimi klienty tento fakt potvrzují. Pi každém pobytu nemohou nkteré dti usnout, dlouho do noci si chtjí povídat a ráno se budí ped budíkem. 21 Srov. PACLT, I. a kol.: Hyperkinetická porucha a poruchy chování, s Srov. tamtéž, s

18 2. E T I O L O G I E Píiny vzniku hyperkinetického syndromu zstávají zatím v nkterých pípadech neobjasnné. Na stran druhé výzkum objasuje adu dležitých poznatk, které mžeme využít v klinické praxi a mžeme je smyslupln interpretovat. Je však nutné pohlížet na celkový kontext pacienta a prostedí pi zkoumání psychopatologické symptomatiky. 2.1 GENETICKÁ ETIOLOGIE Role ddiného penosu je jedním z nejpodstatnjších oblastí výzkumu vzniku této poruchy. V roce 1990 zjistil doktor Biederman ze svého zkoumání, že 25 % nejbližších píbuzných dtí s ADHD trplo rovnž touto poruchou. V porovnání s 5% píbuzných u kontrolní skupiny dtí s jinými psychickými poruchami, to znamená 500% nárst rizika, že píbuzný dítte s ADHD trpí touto poruchou také. 23 U jednovajených dvojat bylo v % prokázáno, že pokud ml syndrom ADHD jeden ze sourozenc, ml jej i druhý z nich. U dvojvajených dvojat byly hodnoty takové, že ve 32 % mly ob dti stejnou poruchu. Uvažuje se o tom, že ADHD je porucha polygenního charakteru a že riziko heredity, neboli ddinosti ADHD spíše smuje po mužské linii, astji po ddecích a strýcích, než po babikách a tetách. 24 Jako dležité se ukázaly i studie spektra hyperkinetických poruch a komorbidity tik u hyperkinetických poruch. 25 Paclt a Florian uvádjí, že: studie molekulární genetiky prokázaly jako velmi pravdpodobný polygenní penos. Dležité jsou geny D3, D4, D2, transportní gen a gen pro dopamin beta-hydroxylázu. V etiologii se, ale i s velkou pravdpodobností uplatují ješt nkteré další geny pro monoaminooxidázu, GABA, tryptofan, event. Serotonin MUNDEN, A., ARCELUS, J.: Poruchy pozornosti a hyperaktivita, s Srov. tamtéž, s Srov. PACLT, I., FLORIAN, J.: Psychofarmakoterapie dtského vku. Praha: Grada, 1998, s PACLT, I., FLORIAN, J.: Psychofarmakoterapie dtského vku, s

19 Thapar dochází k závru, že u ADHD se dle souasných molekulárn genetických studií uvažuje o možnosti, že se uplatuje porucha genu pro dopaminergní receptor DR4D a genu pro dopaminergní penos ETIOLOGIE NA ÚROVNI NEUROTRANSMITER Jedním z pedpokládaných mechanism je postižení funkce dopaminergního systému. Dopamin patí mezi neurotransmitery a vyvolává aktivizaci a nabuzení organismu, zejména v situaci zátže. Pi poruše tohoto systému mže dojít k vtší produkci dopaminu, ímž dochází ke zvýšení potu aktivních receptor a ke zpomalování jeho odbourávání. Díky této poruše dopaminergního systému jsou možné sklony k impulzivnímu chování, jež je spojeno s poruchou pozornosti. Tesohlavá uvádí, že: teorie nedostatku dostateného dopaminergního úinku a hyperaktivity byla podpoena souasnými studiemi, které ukázaly signifikantní redukci rychlosti metabolismu pemny homovanilinové kyseliny jako hlavního metabolitu dopaminu u dtí. 28 V podstat je možné uvažovat o tom, že ADHD souvisí s dopaminem a noradrenalinem. Noradrenalin je také neurotransmiter a patí mezi katecholaminy. Tyto informace vychází z toho, že léky, které ovlivují aktivitu dopaminu a noradrenalinu, zlepšují symptomy ADHD, ímž se dá usuzovat na to, že dopamin a noradrenalin se podílejí na symptomech ADHD. Ovšem zde lze namítnout komplikovanost a propojenost neurochemických jev, které se mohou u lidí s ADHD lišit díky obrovskému etzci psobení ostatních neurotransmiter a enzym, které ve své spolupráci vytváí symptomy ADHD. 27 KOUKOLÍK, F.: Lidský mozek. Praha: Portál, 2002, s TESOHLAVÁ, Z. a kol.: Lehká mozková dysfunkce v dtském vku. Praha: Avicentrum, 1983, s

20 2.3 ETIOLOGIE STRUKTURÁLN - FUNKNÍ K odhalení strukturálních a funkních zmn v neuroanatomii mozku velmi pispl rozvoj diagnostických pístroj typu magnetická rezonance, funkní magnetická rezonance a další. Byl prokázán dle Hynda vtší nucleus caudatus (ocasové jádro mozku) na pravé stran než na levé a menší než nucleus caudatus u normálních dtí. Nucleus caudatus je popisován A. Mundenem a J. Arcelem takto: Nucleus caudatus je jednou z mozkových struktur, která ídí uvdomlé pohyby, a je tvoen nkolika svazky nervových vláken, jednomu z nich se íká striatum. Striatum je dležité pi inhibici chování a udržení pozornosti. Má dležitá neurologická spojení s jinou mozkovou strukturou limbickým systémem, který je zodpovdný za rzné funkce, vetn ízení emocí, motivace a pamti. 29 Dále se ukazuje zmenšení mozkové tkán v oblasti pravého frontálního laloku. Oba frontální laloky mají dležitá spojení s limbickým systémem. V podstat se ukázalo že: u hyperkinetické poruchy hraje roli v etiologii symptom porucha prefrontáln striato talamo kortikálního (CSTC cortex striatum talamus cortex) okruhu. Porucha je modulována dopaminovou inervací a pízniv ovlivována terapií stimulancii ETIOLOGIE KREVNÍHO PRTOKU A METABOLICKÝCH AKTIVIT V dnešní dob lze pomocí pístroj sledovat prtok krve v rzných ástech mozku. Odborníky bylo zjištno, že v oblasti striata v nucleu caudatu a frontálních oblastech byl tento prtok krve redukovaný práv u dtí s ADHD, což je možná píina symptom. Jsou to ty ásti, které byly identifikovány jako abnormální v neuroanatomických a elektroencefalografických studiích. Velký pokrok v oblastech zkoumání ADHD pineslo použití pozitronové emisní tomografie, která umožuje snímat metabolickou aktivitu v uritých oblastech mozku. Pozitronová emisní tomografie snímá ezy mozku a dle ní lze urit pomocí radioaktivní glukózy, které ásti 29 MUNDEN, A., ARCELUS, J.: Poruchy pozornosti a hyperaktivita, s HORT, V. a kol.: Dtská a adolescenní psychiatrie. Praha: Portál s

21 mozku pracují více a které mén pi rzných situacích. Pomocí tohoto zpsobu bylo provedeno mnoho výzkum a studií. Jednou z významných je práce doktora Zametkina, jež ukazuje na sníženou metabolickou aktivitu ve frontálních oblastech u osob s ADHD. Ovšem na základ provedených výsledk nemžeme íci, zda tento metabolický deficit je výhradou pouze ADHD, nebo zda to dokazuje i na nco jiného. Tato problematika je pedmtem výzkumu NA PODKLAD ÚRAZ I TRAUMAT Píiny na tomto podklad jsou prenatálního, perinatálního a postnatálního charakteru. Existuje velký pedpoklad, že mozkové struktury, které jsou zapojené do vývoje ADHD, jsou velmi citlivé na hypoxické poškození bhem porodu tj. poškození z nedostateného zásobování nkterých ástí mozku kyslíkem ve chvílích zpomalení krevního obhu. V tomto pípad je velké nebezpeí poškození striata, protože leží v oblasti mozkové cirkulaní sít. Nelze ani opomenout úrazy pi dopravních nehodách a encefalitidu s porodním traumatem, které mohou mít za následek ADHD NA PODKLAD PSYCHOSOCIÁLNÍCH FAKTOR Mezi nkterými lidmi se objevuje nesprávná informace, že ADHD mže být zpsobeno špatnou i nedostatenou výchovou. Ale je teba si uvdomit, že dle výzkum, které byly provedeny, jde spíše o organickou píinu, než o psobení psychosociálních faktor. Diagnóza LMD nám íká, že vlastní podklad dysfunkcí dítte je v jeho nervovém systému, nikoli v sociálním prostedí. To ovšem ale neznamená, že sociální prostedí nemohlo manifestaci onch dysfunkcí dítte významn ovlivnit ve smyslu plus, ale i minus. 33 Na druhou stranu je teba si uvdomit, že rodiovský pístup k dtem má na jeho chování velký vliv, a to bu v negativním smru, i ve smru pozitivním. Jak uvádí Matjek: nápaditosti a dysfunkce dítte jsou takového 31 Srov. MUNDEN, A., ARCELUS, J.: Poruchy pozornosti a hyperaktivita, s Srov. tamtéž, s MATJEK, Z. a kol.: Lehké mozkové dysfunkce: možnosti screeningu a prevence. Praha: Knižní podnikatelský klub, 1991, s

22 rázu a takové intenzity, že si je nemžeme dobe vysvtlit primárním vlivem daného prostedí, v nmž dít vyrstá. 34 Mnohdy rodie nemají pochopení pro projevy dítte s ADHD a neví, co dlat a jak postupovat. Zde je dležitá spolupráce s odborníky a zahájení vasné a efektivní terapie, která má vliv kvli svému úinku i na rodie samotné, pestože píznaky ADHD, které jsou mnohdy pro jiné lidi ukazatelem špatné i zanedbávané výchovy, obvykle vymizí nebo se zmírní. Rodie, kteí vychovávají dít s ADHD si musí uvdomit, že výchova je velmi složitá a obtížná, proto je nutná spolupráce s odborníky a podpora z jejich strany MATJEK, Z. a kol.: Lehké mozkové dysfunkce: možnosti screeningu a prevence, s Srov. MUNDEN, A., ARCELUS, J.: Poruchy pozornosti a hyperaktivita, s

23 3. E V O L U N Í A B I O L O G I C K É V Y S V T L E N Í A D H D ADHD se vztahuje k syndromu, který vyvolává specifické symptomy. K tomu, jak vznikají tyto symptomy, se na jejich vzniku podílí vliv biologie a výchovy. Vliv biologický, v tomto pípad funkce a chemie mozku nebo genetická výbava a vliv výchovy, sem patí spoleenské prostedí, zpsob rodiovské výchovy a v neposlední ad životní zkušenosti. Tyto dva vlivy jsou mezi sebou složit propojeny, kooperují spolu a ve svém spoleném vlivu mají dalekosáhlé dsledky, což znamená v podstat to, že ADHD díky psobení všech faktor i vliv je píkladem bio-psycho-sociální poruchy. Lze tak uvažovat, jelikož symptomy ADHD jsou výsledkem jedineného biologického a psychologického ustrojení jedince, jeho životních zkušeností a samozejm i vlivu prostedí, v nmž se jedinec nalézá. Bezpochyby zajímavou teorii lovc a zemdlc vztahující se k ADHD podal Tom Hartman. V podstat se v této teorii pojednává o tom, že symptomy, které charakterizují ADHD v jistých i dávných dobách, byly spíše výhodou oproti situaci v dnešní spolenosti. Vezmme v úvahu napíklad lovce, který sleduje zv. Takový lovec musel neustále kontrolovat své prostedí a pátrat po koisti. Byl-li v njaké innosti vyrušen zvíetem, které považoval za koist i obživu, musel být schopen rychle reagovat a okamžit ji pronásledovat. Nemohl v podstat moc pemýšlet o svém riziku i nebezpeí, protože ml hlad a na jídlo ekala i jeho rodina i kmen. Takže z tohoto hlediska mu byly agrese a impulzivita jistou výhodou pro jeho pežití. 36 Faktem zstává, že lidská kultura, spolenost, zvyky apod. se vyvíjely smrem dopedu. Nastalo období, kdy nebylo poteba takto impulzivn reagovat. Už bylo poteba plánovat, pemýšlet, ovládat se a sledovat naprosto jiné vci, než díve. Tím mám na mysli to, že vzniklo jakési rané zemdlství, musela se udržovat a osévat pda, na níž se pstovaly rzné druhy zeleniny atd. Dá se íci, že se z lovc stali zemdlci, kteí s sebou nesou zcela odlišné charakteristiky. Tato teorie rozvinula fascinující akademickou debatu, na níž se podílejí rzné obory, které se snaží najít podstatu ADHD Srov. MUNDEN, A., ARCELUS, J.: Poruchy pozornosti a hyperaktivita, s Srov. tamtéž, s

24 3.1 EVOLUCE, BIOLOGIE A ADHD JAKO PORUCHA ADAPTACE Prvotní práce na toto téma byla podána Petrem Jensonem a jeho kolegy v asopise Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry roku Tito autoi se zabývají pojmem ADHD a jeho vztahem k biologickým a psychologickým teoriím jeho vzniku. Symptomy poruchy pozornosti, hyperaktivity a impulzivnosti zkoumají z hlediska vlivu v závislosti na adaptaci prostedí, v nmž se jedinec, trpící tmito píznaky vyskytuje. Pochází od nich také domnnka, že se ADHD vyskytuje píliš asto, než aby mohla být onemocnním. A to takovým onemocnním, které tyto jedince staví do nevýhody. Spíše uvažují nad tím, že symptomy, které s sebou nese ADHD, mají jistý druh evoluní výhody, jež se projeví za specifických podmínek. V tomto smru lze dít s ADHD chápat jako jedince schopného trefn reagovat na nastalé situace, kterému v chování náleží tyto charakteristiky: Je nadmrn ostražitý. Má schopnost pijímat a zpracovávat informace všemi smysly najednou. Jedinec se velice rychle orientuje v prostoru. Je pipraven rychle zaútoit nebo utéci. Je nadmrn aktivní pi hledání potravy, sthování do teplejších krajin atd. 38 V praxi by tento reakce schopný jedinec ml velkou výhodu, co se týe pežití v drsných fyzických podmínkách, napíklad v džungli nebo zmrzlé stepi a v dalších jiných prostedích, které jsou svou povahou nároné na pežití. Zde je možno vzít v potaz znovu teorii lovc a zemdlc, a to tak, že v této spolenosti by byli tito lidé dobrými a úspšnými váleníky, zatímco hloubavjší lidé by využili svých schopností k ovládnutí pírody pomocí promyšlených strategií, plánování a vývojem nových ešení nejrznjších problém. Ale jak bylo zmínno v pedchozí kapitole, naše spolenost se stává modernjší a prmyslovjší a je i dostaten zabezpeená potravinami. A to má za dsledek to, že schopnost reagovat je chápána spíše jako nevýhoda. Jako nevýhoda je to chápáno s ohledem na to, že dnešní moderní spolenost spíše vyžaduje mít takové nadání jako je 38 Srov. MUNDEN, A., ARCELUS, J.: Poruchy pozornosti a hyperaktivita, s

25 zpsobilost analyzovat a ešit problémy, potlait impulzivitu a zvládat hyperaktivní projevy. Tyto nároky na schopnosti obstát v dnešní dob jsou v urité míe podmínkou toho, že charakteristické rysy ADHD u jedinc z nich dlají jedince s poruchou. Píkladem mže být i škola a její prostedí a zvyky, kterými psobí na žáky. V dnešních školách (i když se nyní už i nás objevují nové pedagogické smry, které využívají jiných metod výchovy a vzdlávaní) je pevážn innost výchovy a vzdlávání provádna dle exogenních teorií. Tento styl je pro reakce schopné dít velmi tžký k pijetí. Bylo by teba pozmnit sled výuky, stídat innosti a spíše školu nastavit Srov. MUNDEN, A., ARCELUS, J.: Poruchy pozornosti a hyperaktivita, s

26 4. P S Y CH O L O G I C K Á P R O B L E M A T I K A D T Í S A D H D 4.1 VÝVOJ DTÍ S ADHD Vlivem endogenních a exogenních podmínek se dít s ADHD rodí. Na základ tchto podmínek reaguje a vyvíjí se uritým odlišným zpsobem, než jiné dti. Celá ada zvláštností a obtíží, které mžeme sledovat u dtí v rzné intenzit a kombinaci, je zpsobována práv hyperkinetickým syndromem. Mnoho psychických píznak lze vidt v rané fázi vývoje. Tyto píznaky ovšem podléhají vývojovým zmnám. 1) Novorozenec s ADHD Projevuje se zvýšenou dráždivostí, astým kikem a mžeme u nj pozorovat to, že je velmi neklidný. Mívá poruchy spánku a jídla, což se projevuje tím, že špatn usíná, je snížena schopnost nacviit si rytmus spánku a bdní a v neposlední ad tyto dti pevážn málo a špatn jí. Z hlediska aktivity je innost novorozence zpravidla zvýšená, ale nebývá vždy smysluplná. Novorozenecké období trvá pibližn msíc. 2) Kojenec s ADHD Kojenecké období trvá pibližn do jednoho roku. Kojenec vnímá svt jako chaotický, nepesný a nepíliš ucelený. Dvodem k tomu je, že senzomotorický vývoj kojence s ADHD bývá opoždn, což se stává v mnoha smrech závislé na okolním prostedí, protože není schopné si samo opatit podnty, které potebuje. V tchto obdobích je velmi dležitý vztah, který se vytváí mezi matkou a díttem. Matka poskytuje dítti uspokojení jeho poteb a bezpeí. Dít si vytváí k matce vztah, který je velmi dležitý pro další duševní vývoj kojence. Je teba si uvdomit, že pi specifických projevech dítte trpícího ADHD, je proces vytvoení pevného a kladného citového spojení tžší nejen pro matku, ale i pro blízké okolí. Ukazuje se, že drobné odchylky v chování dítte narušují matin postoj k nmu. Vztah matky k dítti s ADHD bývá nejistý, úzkostný a mže se vyskytovat i pocit viny z neúspch kvli nepatrným pokrokm dítte. Hrozí zde také riziko, spoívající v odmítání dítte, projevuje se agresivními a podráždnými projevy vi nmu, v extrémních pípadech mže dojít i k zavržení dítte. 26

27 V tomto období, kdy matka, i rodie neví, jak postupovat a co se s díttem dje, je dobrá komplexní mezioborová spolupráce s odborníky, kteí mohou pispt k vytvoení dobrého vztahu k problematickému kojenci. LMD však v kojeneckém vku nebývá ješt diagnostikována a obtíže, které má dít, jsou pevážn považovány za vývojové, o nichž se pedpokládá, že asem vymizí. 40 3) Batole s ADHD Toto období trvá od jednoho roku do tí let. U batolat s ADHD je výrazn opoždný vývoj pohybových schopností a vyskytují se rzné nápaditosti v chování. Dít s ADHD je v tomto období bez zábran a pohybuje se rychle, zbrkle, ale neohraban, což mže vést k mnoha rzným úrazm. astým zdrojem nervozity a obav matky a blízkého okolí je nepimená živost dítte, nešikovnost, neohrabanost, jež se projevuje i v oblasti jemné motoriky a impulzivity. Toto dít je nesoustedné, a to se odráží i v innostech, které vykonává. Napíklad si nevydrží dlouho hrát s jednou hrakou i njakou hrou, což se projevuje i v kolektivu dtí, kde toto dít mže být odmítáno i považováno za nežádoucí, protože je pro jejich hru rušivým initelem, jelikož asto a snadno nco rozbije a porazí. Díky tmto situacím, kterým je dít s ADHD vystavováno, se zaínají objevovat jeho první neúspchy, které se hromadí a dle nich je posuzováno matkou a mnohými blízkými lidmi. U ei se mže vyskytovat urité opoždní, ale i zde jsou píznaky ješt omlouvány a oznaovány jako pechodné. Za uritý sociální problém lze považovat negativismus, který dlouho petrvává. Z toho vyplývá, že tyto dti se velmi špatn podizují výchovným nárokm a požadavkm, tžko se adaptují na prostedí z dvodu nízké frustraní tolerance, což má za následek jejich afektivní a agresivní reakce na jakékoliv omezení. Je však nutné vzít v potaz i to, jaké nároky i jaké výchovné metody užívá k tomuto dítti jeho okolí. Jestliže jsou tyto metody koncipovány tak, že pesahují limity a schopnosti dítte, mže být jejich dsledkem neurotická reakce dítte, nap.: kousání neht, cucání prstu nebo poruchy spánku a jídla. 40 Srov. TESOHLAVÁ, Z. a kol.: Lehká mozková dysfunkce v dtském vku, s

28 4) Pedškolák s ADHD Toto období je asov lokalizováno od tí let až pibližn do šesti let. V této etap se již vyhraují typické projevy ADHD u dítte, což je znát na vývoji, který je nerovnomrný a v uritých oblastech opoždný. Dležité opoždní je viditelné v oblasti motorické. V tomto období již hodnotíme dít jako jednoznan neobratné, protože ve srovnání s jinými dtmi stejného vku u nj nevidíme pesnou pohybovou koordinaci a pohybový vývoj. Dležitým ukazatelem opoždného pohybového vývoje je u jemné motoriky nezrunost, jež se projevuje pi práci s tužkou i navlékání korálk a podobných inností, které se s dtmi dlají. Problémy pi práci s tužkou se projevují i v kresb, která je narozdíl od zdravých dtí primitivní, disproporcionální a v arách nekoordinovaná. Dít vyvíjí velké úsilí k tomu, aby nco poádn namalovalo, což ho unavuje nebo nebaví, a proto se spíše tyto dti snaží kreslení vyhnout. Z hlediska závažnosti nelze opomenout ani poruchy ei, které byly v batolecím vku považovány za nedležité. Tento stav je zetelnjší, ím více se dít pipravuje do školy. Mezi poruchy ei se adí špatná artikulace, dyslalie, balbuties a mohou i další eové poruchy. Takové poruchy ei jsou v tomto vku velmi problematické, protože se blíží nástup do školy, a proto je vždy pro dít prospšná spolupráce s odborníky a pée logopeda. Spolupráce s odborníky a pée o dít s poruchou ei je dležitá z hlediska toho, že vývoj ei souvisí s rozvojem myšlení. Tesohlavá uvádí že: nerovnomrný vývoj dítte s LMD je asto ovlivnn i opoždným vývojem ei, který poznamenává, zpravidla v souvislosti s dalšími poruchami v oblasti percepce, pedstavivosti i motoriky také rozvoj myšlení. 41 Myšlení tchto dtí je neobratné, nevyrovnané vku a má tendenci zabíhat k nepodstatným detailm. Tento vk ješt nepináší závažnjší potíže, i když dít navštvující mateskou školu nebývá hodnoceno kladn. Toto hodnocení je dosti obecné. Pozdji na základní škole bude dít hodnoceno známkami a tím pádem mnohem pesnji. Na výkony dítte nejsou v tomto období kladeny ješt takové nároky, a tak selhávání není tak výrazné. Rodie se domnívají a doufají, že z toho dít vyroste a jeho chování se bude zlepšovat. V oblasti chování je pro lidi kolem dítte stále více obtžující hyperaktivita, neklid, dráždivost, výkyvy pi práci, neschopnost se soustedit na hru a také citové 41 TESOHLAVÁ, Z. a kol.: Lehká mozková dysfunkce v dtském vku, s

29 ladní. Dít ruší doma i ve školce a je pijímáno s obavami. O psychologické vyšetení žádají pedevším uitelé, ale i nkteré matky chtjí znát podstatu problému, protože pozorují výrazné zmny u svého dítte Socializace Je teba si uvdomit, že socializaní vývoj u tchto dtí doprovází ada problém. Zahrnuje ti vývojové aspekty: 1) Vývoj sociální reaktivity: Zde si dti vytváejí urité vztahy k lidem. Ale jak jsme již uvedli, dít s ADHD díky specifickým projevm pináší svému okolí mén uspokojení a jako takové se stává zdrojem starostí a obtíží. Díky tomu, že dít s ADHD má dispozice, aby jednalo impulzivn, nezrale a má tendenci si vynucovat pozornost okolí rznými prostedky, jeho okolí si na základ toho vytvoí k takovému jedinci mén kladných postoj. Jako následek vzniku tchto postoj mže být to, že tyto dti jsou pijímány jako obtížné a nežádoucí. 2) Vývoj sociálních kontrol: Velmi dležitou souástí vývoje dítte s ADHD je jeho schopnost pizpsobit se normám dané spolenosti. Tyto normy si dít osvojí, ale problém spíše zaíná v jejich dodržování. Dít není zpravidla schopné regulovat svoje chování, projevuje se bez zábran a asto reaguje neadekvátn k situaci, která nastane. A toto chování mže být zdrojem konflikt mezi díttem, rodii i uiteli, kteí dít trestají a smují jim výtky, které dti tžko snáší a mohou na n reagovat agresí, podráždním a dalšími nežádoucími projevy. 3) Osvojení sociální rolí: Spoívá v takovém chování, které je od jedince oekáváno vzhledem k jeho vku, pohlaví a postavení. Od dtí pedškolního vku se vyžaduje plnní rolí, které jsou specifické. Tmito rolemi mám na mysli roli doma, ve školce a kolektivu dtí. Je však teba si uvdomit, že pro dti s ADHD je tžké si tyto role osvojit a kvalitativn je odlišit dle toho, jak se pimen v uritém prostedí chovat. Dti 42 Srov. TESOHLAVÁ, Z. a kol.: Lehká mozková dysfunkce v dtském vku, s

30 se velmi tžko pizpsobují a pijímají pravidla, která na n dopadají v prbhu innosti. To se projevuje v dob, kdy si dít s ADHD osvojuje roli žáka a vznikají u nj problémy akceptovat žádoucí a nežádoucí chování, které s rolí žáka souvisí. Tyto problémy se pak stávají prvními konflikty po nástupu dítte do školy. Obtíže vytváení sociálních návyk se v období pedškolního vku zvýrazují a zaínají narstat v té podob, že dti špatn usínají, mají problémy se samostatným oblékáním a pezouváním, nesprávn využívají píbor, pomalu jí a rozlévají pití i polévku, což mže být považováno za úmyslné a vede to k podráždnosti celé rodiny. Co se týe školní docházky, je teba brát v potaz, že do škol má být zaazené takové dít, které je duševn, tlesn a citov pipravené natolik, nakolik bude schopné zvládat nároky školy. A to dti s ADHD v šesti letech nezvládají. Jak jsem uvedl, pro školní docházku mají být dti duševn, tlesn a citov zralé. Tlesná zralost souvisí s tím, že dít je schopno koordinovat a lépe diferencovat své pohyby tj. lépe ovládá své tlo. Dti s ADHD jsou však neobratné a nedosahují žádoucí úrovn. Další dležitou oblastí je zralost v oblasti kognitivních proces, kdy u dtí s ADHD petrvává nepesnost v myšlení, poruchy zrakové a sluchové percepce, poruchy tvoení pojm a v neposlední ad i nesrovnalosti ve vývoji ei a další specifické obtíže. Ve škole je velmi dležitá pozornost, ale práv dti s ADHD se špatn soustedí a ruší je a upoutává jakýkoliv jiný podnt, na kterém ulpívají. Tyto dti jsou vtšinou v neustálém pohybu, nevydrží sedt a pinejmenším si s ním neustále hrají. V souvislosti s hyperaktivitou i impulzivn vykikují pi vyuování a mluví mimo oslovení tj. kdy se jim chce. V oblasti citové a sociální zralosti nalézáme u dtí a ADHD problémy v samoobsluze a zvládání samostatných prací. Je teba si uvdomit, že tmto dtem dlá i problém pijmout takovou sociální roli, kterou mlo zvládnout už v pedškolním vku. Je pro n tžké se podídit autorit a dodržovat píslušná pravidla chování ve tíd, protože je impulsivní a rychle dráždivé, což narušuje innost tídy i vztah ostatních k tomuto dítti. Samozejm všechny odchylky, které jsem uvedl, nepostihují každé dít trpící touto poruchou ve stejné míe, ale je teba je brát v potaz v pípad jejich výskytu i pevahy. Potom je vždy dležité komplexní vyšetení i podpora dítte a rodiny, vytvoení zásad práce s ním a promyšlení možnosti odkladu školní docházky. 30

31 4.2 SPECIFICKÉ PROJEVY CHOVÁNÍ U DTÍ S ADHD Mezi specifické projevy chování ADHD patí hyperaktivita a impulzivita. U dtí s ADHD je velmi astá zvýšená úrove aktivity. Zvýšená aktivita je nápadná a viditelná, proto ji u dtí s touto poruchou mžeme pozorovat. V chování sledujeme typický psychomotorický neklid, jenž se projevuje tak, že dít nevydrží na jednom míst v klidu a projevuje se i v innostech, které dít vykonává. Má tendenci si stále s ním hrát, otáí se, bhá z místa na místo apod. Aktivaní úrove mže být ale i snížená, a to tehdy, když se nám dít jeví jako utlumené, hypoaktivní až apatické. V psychologické péi se vyskytuje pevážn vyšší poet dtí, které jsou hyperaktivní. Mže to být dáno tím, že více vyrušují, jsou více vidt a vynucují si více pozornosti, než dti pasivní a pomalé. Jak je zmínno výše, specifickým projevem chování u dtí s ADHD je hyperaktivita. Ta se projevuje nadbytkem motorické aktivity, která neodpovídá vku a pohlaví dítte. U dítte zpoátku pevládá tendence reagovat na každý podnt, který na nj psobí. Pozdji se však nauí už na nkteré podnty, zejména na ty nedležité, nereagovat. To je v podstat dáno tím, že primární a fyziologická dráždivost mizí v souvislosti se zráním mozku a rozvojem myšlení a ei. U dtí s ADHD je vývoj a zrání útlumových center opoždn, a proto u nich pevažuje primární hyperaktivita. U malých dtí se mže bžn zdát, že jsou všechny hyperaktivní. Úrove pohybové aktivity roste u dtí do tí let vku a po tomto roce se u zdravých dtí jejich pohybová aktivita snižuje. Ne tak je tomu u dtí s ADHD. 43 Dti s hyperaktivitou neumí relaxovat a dlouho nevydrží u sedavých aktivit. V pípad, že takové dít nutíme k neinnosti, projevuje se u nj vztek, zlost, agrese aj. Hort a kol. uvádí, že: hyperkinetický projev je dán dezorganizací a diskontinuitou prbhu motorického jednání, vázaného na eferentní odpov. Výkon pohybu je správný, ale jeho provedení je zbrklé, nepesné, nekoordinované. 44 S hyperaktivitou tedy bžn souvisí celkový neklid, poruchy pozornosti, výrazná dráždivost, zbrklost, impulzivita a neschopnost útlumu. Wender a Wenderová charakterizují problémy hyperaktivních dtí v souvislosti s poruchami pozornosti, nespokojeností, neklidem, impulzivitou, obtížemi v poznávání a uení, výraznou dráždivostí a agresivitou. Shaffer a kol. na rozdíl od nich považuje hyperaktivní dti 43 Srov. TESOHLAVÁ, Z. a kol.: Lehká mozková dysfunkce v dtském vku, s HORT, V. a kol.: Dtská a adolescenní psychiatrie, s