Kognitivní deficit u traumatického poškozen kození mozku a možnosti rehabilitace. Hana Kučerov erová Petr Kulišťák Psychiatrická klinika Lékařská fakulta Masarykovy Univerzity Brno

Postižen ení kognitivních funkcí jako následek n poranění mozku rozsáhl hlé a nehomogenní spektrum poruch hloubka, trvání i míra m úzdravy závislé na: závažnosti samotného traumatu primárn rní proces následných dějích d uvnitř lebky sekundárn rní poškozen kození obecná taxonomie formy úrazového poškozen kození těžká středn edně těžká lehká

Epidemiologické údaje Epidemiologické údaje úrazových poranění mozku v porovnání s četností další ších chorob v USA (rok 2001).

Koreláty kognitivního deficitu těžké úrazy strukturáln lní korelát poškozen kozeného parenchymu na zobrazení CT, MRI středn edně těžké a lehké formy,, a tzv. difuzní axonáln lní poškozen kození nemusí mít strukturáln lní nález nebezpečí pacienti odcházej zejí nedovyšet etřeni, natož aby prošli neuropsychologickou explorací

Mechanismy vzniku poranění mozku přímým nárazem n a protinárazem razem lebky na překp ekážkuku ložiskov isková poškozen kození mozku frontáln lně kontuze (zhmoždění) ) je závislz vislé na místech m přímého p poškozen kození např.. frontáln lní a temporáln lní póly mozku a druhotných intrakraniáln lních procesech difuzní axonáln lní poškozen kození obvykle při p i translační akceleraci hlavy zepředu edu dozadu (Whiplash( Whiplash) může e mít m t i charakter rotačního zrychlení (mozek se pohybuje opačným směrem než lebka) středn edně těžké a lehké poškozen kození obvykle bez patologického strukturáln lního nálezun

Průběh h kognitivního deficitu při i poranění hlavy a mozku místo obratu, tedy období probírání se z kómatu není okamžit ité,, spíš íše se jedná o prodlužov ování lucidních ch období u pacienta a postupné narůst stání uvědomov domování si sebe a okolí je následovn sledováno úsekem posttraumatické amnézie (PTA) kognitivní výkonnost mezi 40 aža 60% původnp vodní premorbidní úrovně neuropsychologické vyšet etření hraje významnou roli při p i určen ení celkové úrovně funkčnosti nosti a nalezení hlavních oblastí oslabení (a naopak i dobře e zachovaných funkcí) přesné a pečliv livé zhodnocení pomůž ůže e jednak při p i objasňov ování problémů pacientovi a jeho blízkým a taktéž ve zpracování odpovídaj dajícího a účinného rehabilitačního ho plánu častý dotaz pacienta i ostatních zainteresovaných osob je směř ěřován n k délce trvání problémů,, souvisících ch se zraněním m mozku odpověď je velmi problematická,, neboť zahrnuje Schematické množstv ství faktorů, znázorn zornění, jež nelze stavu nikdy souhrnně postihnout funkce kůry k mozkové jako funkce času od vzniku jejího poškozen kození v průběhu uzdravování se mohou vyskytnout další (Long, jevy Williams, psychosociáln, 1988) lní, které mohou bránit zdárn rnému vývoji i při p i optimáln lně vedené komplexní neuropsychologické rehabilitaci

Neuropsychologické vyšet etření podrobné vstupní interview (pacient, rodina, popř.. přátelp telé) demografické údaje sociáln lní anamnéza zdravotní anamnéza údaje se vztahem k poranění subjektivní sdělen lení a stav po úrazu současn asná zdravotní péče související údaje údaje z pozorování při i vyšet etření shromáždění velkého množstv ství údajů,, zejména u lehkého ho poškozen kození, často chybí zdravotnický údaj (z lékal kařského hlediska je osoba zdravá) z údajů vychází volba diagnostických nástrojn strojů plán neurokognitivního tréninku vyúst stění do tzv. holisticky integrovaného neuropsychologického hodnocení (Klonoff, Dawson,, 2004)

Neuropsychologické vyšet etření mnoho pacientů po úrazech hlavy zůstz stává neuropsychologicky nediagnostikováno no (zejména bez pozitivního strukturáln lního nálezu) n ve standardním m klinicko-psychologick psychologickém vyšet etření (např.. testech inteligence a testech tzv. organicity) zůstávají hlavní potíže e nezjištěny ny navíc c problémy v různých r kognitivních doménách nemusejí být provázeny symptomy, které by mohly být považov ovány za organické

Neuropsychologické vyšet etření jedinci s lehkým poškozen kozením m hlavy a mozku celá řada kognitivních, emočních a behavioráln lních následků,, které mohou přetrvávat vat měsíce m a roky běžným lékal kařským klinickým vyšet etřením i strukturáln lními zobrazovacími technikami jsou poruchy obvykle nepostižiteln itelné pacienti pak odkazováni spíš íše e na psychiatrická zařízen zení,, kde však v obvykle také není zjištěno primárn rním úrazem vzniklé poškozen kození hlavy a mozku

Neuropsychologické vyšet etření nabídka neuropsychologických testů je rozsáhl hlá výběr r se opírá o výše e vymezené oblasti kognitivních funkcí,, emocí,, chování a osobnosti význam neuropsychologického vyšet etření zejména u forenzního řízení jen vyšet etření klinicko-psychologick psychologické je nedostačuj ující zkušený neuropsycholog

Neuropsychologické testy fixní X flexibilní přístup krátk tké screeningové nástroje,, např. Neurobehavioral Cognitive Status Examination Cognistat (Kiernan, Mueller, Langston,, 1995; česky Kulišťák,, 1996) základní otázky orientace osobou, časem, místemm trail-making A a/nebo B CLOX kresba ciferníku hodin obkreslení obrázku domeček, ek, jízdnj zdní kolo, krychle vybrané položky z Boston Naming testu u nás n s Obrázkov zkově- slovníkov ková zkouška ka (Kondáš,, 1970) vybrané položky ze subtestu porozumění ve WAIS zapamatování krátk tkého seznamu slov a také současných událost lostí na základz kladě tohoto screeningu plánujeme strukturu rehabilitace kognitivních funkcí a posléze téžt rozsáhlej hlejší vyšet etření problematických kognitivních domén

Morse, Montgomery,, 1992 - částečný seznam testů,, které umožň žňují zhodnocení různých kognitivních a emočních/ ch/behaviorálních oblastí Kulišťák 2006 Pozornost/soustřed edění Inteligence/usuzování Škrtací test (**) Wechslerova inteligenční škála pro dospělé Test kontinuáln lního výkonu (verze R nebo III) Subtest WMS-R R (III) Mentální kontrola Stanford-Binet Binetův test inteligence (čtvrt( tvrté a další Trail-making A a B vydání) WMS-R R (III) doplněk: abeceda - křivky (*) Ravenovy matice abeceda rýmy Shipleyové test: subtest abstrakce (*) Rozpětí číselné řady (*) Rozpětí zrakové řady (WMS-R, III) Jazyk (*) Počty (WAIS-R, III) Bostonské diagnostické vyšet etření afázie (BDAE), (*) Wisconsinský test tříděnít karet WCST zahrnující materiál l tvořen ení představ a subtesty Stroop krádeže e v kuchyni (*) Sluchový sčítacs tací test (PASAT) (*) Bostonský test pojmenování (*) Test pozornostní kapacity (ACT) *** Peabodyho obrázkový slovník revidovaná verze (*) Symboly (WAIS-R, III) vedlejší učení (PPVT-R) (OSS obrázkov zkově slovníkov ková zkouška) ka) Test řízených slovních asociací (COWA, FAS) Paměť ěť/učení Shipleyové test: subtest slovník (**) Wechslerova paměť ěťová škála (R, III) (**) Test širokého výkonu revidovaná verze (*) Reyův test sluchově slovního učenu ení (RAVLT) (WRAT-R): R): (*) Kalifornský test slovního učenu ení (CVLT) Subtesty Hláskování a Čtení (*) Rey-Osterrieth Osterriethův složitý obrazec: vybavení Token-test Bentonův test zrakového znovupoznání Warringtonové test znovupoznání Matematika Denmanova neuropsychologická paměť ěťová škála WRAT-R: R: subtest počítání í Petersonova interferenční úloha Bostonský matematický test parietáln lního laloku (*) Buschkeův test selektivního připomp ipomínání (*) Počty (WAIS-R, III) Randtův paměť ěťový test Stanford-Binet Binet: : kvantitativní,, početn etní řady, (*)) WCST subtest porovnávání staveb Sešitový test kategorií Albertovy známé tváře

Morse, Montgomery,, 1992 - částečný seznam testů,, které umožň žňují zhodnocení různých kognitivních a emočních/ ch/behaviorálních oblastí Zrakově-prostorov prostorové schopnosti Škrtací test Exekutivní funkce WAIS-R R (III): Kostky, Skládání předmětů (*) Test řízených slovních asociací (COWA, FAS) Test půlenp lení úsečekek (*) Ruffův test kresebné plynulosti Rey-Osterrieth Osterriethův složitý obrazec: obkreslení (*) Porteusova bludiště Hooperův test zrakové organizace (*)) WCST Bentonův test rozlišov ování tvarů (*)) Sešitový test kategorií Porteusova bludiště Zrakově-slovn slovní test Bostonský kresebný test parietáln lního laloku Řazení obrázk zků (WAIS-R, III) Test hračky z drátů (tinker toy) Pohyb Behavioráln lní posuzovací škála exekutivních funkcí Prstový tapping (**) Lurijův test poloh ruky Emoce/chování (**) Psaní opakujících ch se řad Beckův dotazník depresivity (M M a N; mnohonásobn sobné smyčky) Profil stavů nálady (POMS) Číselné symboly (WAIS-R, III) Minnesotský multifázický osobnostní dotazník k Síla S stisku (dynamometr) MMPI Zasouvačka (Grooved( Pegboard) Portlandský dotazník k adaptability Testy apraxie Kulišťák 2006 Ostatní Galvestonský test orientace a amnézie (GOAT) Vyšet etření neurobehavioráln lního kognitivního stavu (Cognistat( Cognistat) Pozn. k tab.: (*) Zvláš áště citlivý na problémy u mírnm rného TBI (**) Měl M l by být zařazen azen při p i hodnocení pacientů s mírným TBI (***)) Lze získat z u: Dr. A.M. Weber, 1322 3rd Street SE, Suite 250, Puyallup,, WA 98372

Návrh neuropsychologického vyšet etření pacientů po úrazovém zranění mozku běžný repertoár r využit ití neuropsychologického diagnostického instrumentária ria odpovídá v podstatě uvedenému přehledu p (Morse, Montgomeryová,, 1992), snad s výjimkou méněm časté práce s Wechslerovou škálou inteligence je to možná dáno jejím m nadužíváním m v letech dávno d minulých, ale předevp edevším m spíš íše zavádějícími výsledky tohoto vyšet etření právě u kraniocerebráln lních traumat, kde úrazové zranění postihuje obvykle hlavně frontáln lní lalok mozku a zde jsou možnosti Wechslerova vyšet etření inteligence značně omezené,, a to jak globáln lně,, tak v profilu jednotlivých subtestů (možná taky proto, že e nebyla s tímto cílem c vytvářena)

Neuropsychologické vyšet etření nedostatky v oblasti (jádrov drové oblasti) Brooks pozornosti / soustřed edění paměti / učenu ení exekutivních funkcích ch z další ších domén (Prigatano Prigatano, Fordyce,, 1986): myšlen lení jazyk zrakově-prostorov prostorové dovednosti matematika atd. Brooks,, 1990: odráží poškozen kození struktur kmene mozkového, frontáln lního a temporáln lního laloku, difuzních struktur bílé hmoty a nervových drah

Neuropsychologické vyšet etření oblast emocí a chování obtíže e ve zvládání citových projevů (iritabilita aža agresivita) depresivní ztráta ta iniciace při p činnosti (motivace) impulzivita a disinhibice neuvědomov domování si problémů (jejich popírání) necitlivost a nezájem o druhé lidi možnost vyúst stění přechodně až do psychotických poruch (mánie, vztahova častý výskyt deprese a suicidáln lních myšlenek nie, vztahovačnost, bludy)

Hlavní kognitivní problémy - lehké úrazové poškozen kození pozornost (jev přetížení při i soustřed eděné koncentraci) distraktibilita při i výběrov rové koncentraci obtíže e s alternující a rozdělenou formou pozornosti pamět a učenu ení nalézání nově uložen ené informace exekutivní funkce - plánov nování a organizace, iniciace činnosti, sebekontrola při p řazení,, opravování postupu podle plánu usuzování - myšlenkov lenková produkce, dedukce, obtíže při i hledání slov, naslouchání a čtení dlouhého ho materiálu s obtížemi, pramenící z přesycenp esycení

Hlavní kognitivní problémy - lehké úrazové poškozen kození kognitivní narušen ení se projevuje celkovým zpomalením m při p i zpracování, vyhledávání a integrování informace potížemi při p řešení problému globáln lně zhoršenou funkčnost ností pacientů v běžb ěžném životě

Psychosociáln lní následky traumatického poranění hlavy (invalidita) v ČR R tyto údaje běžb ěžně nedostupné na pracovišti Neurologické rehabilitace Univerzitní nemocnice v Kodani uskutečnili dotazníkov kové sledování pacientů po úrazovém poranění hlavy po 5, 10 a 15 letech (Engberg, Teasdale,, 2004) celkem bylo do dotazování zařazeno azeno 389 respondentů náhodně vybraných z národního registru, z nichž 173 utrpělo frakturu lebky, 186 cerebráln lní lézi (kontuzi nebo traumatickou hemoragii) a 30 pacientů mělo chronický subduráln lní hematom odpovědělo jich 337 (76%) hlavními nálezy n autorů bylo, že e 23-31% 31% pacientů s lézemi mozku si neudrželo elo premorbidní úroveň zaměstn stnání/vzdělávání,, kdežto u kraniáln lních fraktur toto množstv ství činilo jen 14% významně vyšší počet jedinců s lézemi mozku oproti osobám m s frakturou lebky mělo m potíže e v ovládání emocí,, pociťovali ovali těžt ěžkosti v oblasti paměti a soustřed edění,, ztratili koníčky ky a jiné zájmy, provozované dříve ve volném čase a všeobecnv eobecně nepociťovali ovali životní spokojenost

Psychosociáln lní následky traumatického poranění hlavy (invalidita) Jonsson, Horneman, Emanuelson,, 2004 - těžká poranění mozku v dětství a dospívání (v průměru ru kolem 14 let) sledovanými osobami bylo osm pacientů (výběr r ze skupiny 210 dětí,, hospitalizovaných s poraněním m mozku v letech 1987-1991), 1991), kteří byli vyšet etřeni eni 1, 7 a 14 let po úrazu mozku cílem bylo zhodnocení vývoje neuropsychologických funkcí a životní situace a vztahů mezi těmito t oblastmi verbáln lní rozumové schopnosti vykazovaly sestupný trend během b těchto třít vyšet etření pozornostní výkon a pracovní paměť skupiny byly sníženy verbáln lní učení je kognitivní doménou, v níž se objevují největší problémy pokud jde o životní situaci, ukázalo se, že e tři t i z osmi osob musely opustit školu a přejp ejít t do plné invalidity

Následný terapeutický plán každé i lehké poškozen kození mozku a hlavy si zasluhuje následnou n rehabilitaci (spolu s poučen ením pacienta) kognitivních potíží (neurokognitivní trénink) organizovaný a plánovaný dle stavu dále psychologické poradenství či i krátkodobou neuropsychoterapii nebo krizovou psychoterapeutickou intervenci v souvislosti s emočními mi a behavioráln lními problémy vhodné jsou i podpůrn rné skupiny pro tyto pacienty, protože e běžb ěžná skupinová psychoterapie není s ohledem na jejich specifika obvykle vhodná zvláš áště kvůli přetrvp etrvávajícím m omezením m kognitivním m i smyslovým

Model neuropsychologické rehabilitace po úrazech hlavy rehabilitační tým lékaři internista, neurolog, balneolog fyzioterapeuti ergoterapeuti logoped (afaziolog( afaziolog) reedukace všech v typů komunikačních poruch rehabilitační psycholog duševn evní pohoda klientů rehabilitačního ho zařízen zení neuropsycholog

Neuropsycholog diagnostika při p i přijetp ijetí kontrolní vyšet etření v průběhu zhodnocení stavu na konci rehabilitačního ho programu vypracovává rehabilitační plán při i výstupním m hodnocení mapuje dosažen ené úspěchy či i neúsp spěchy, pokroky, regrese, stagnace a na základz kladě jejich rozboru doporučí následnou péče, p která u nás n s zatím m celkem chybí

Možnosti neurorehabilitace tzv. teleterapie počíta tačovým rehabilitačním programem - NEUROP 2 (Gaál,2002) - se u nás n s přílip liš neujala teleterapie cvičen ení osoby v domácím prostřed edí a zasíláním m diskety s výsledky buď poštou nebo předp edávání neuropsychologovi během ambulantní návštěvy vy běžné v Německu N program navíc c umožň žňuje přizpp izpůsobení úkolu konkrétn tním m potřeb ebám m pacienta, možnost úpravy podnětů,, použit ití materiálů z domácí nebo zájmovz jmové oblasti klienta

Počíta tačem asistovaná neurokognitivní rehabilitace využit ití počíta tačů asi před p 15 lety dříve amatérsky vyrobené pomůcky, nebo materiál l z neuropsychologických baterií (Lurijovo neuropsychologické vyšet etření), případně dětské stavebnice, skláda dačky, pexesa, atd. tímto způsobem, samozřejm ejmě již profesionáln lně vyrobeným, pracuje program Rehabit (Reitan, Wolfsonová,, 1992)

Počíta tačem asistovaná neurokognitivní rehabilitace protože e počíta tače e neposkytují zpětnou vazbu taktilní a proprioceptivní,, začíná se využívat vat virtuáln lní realita - budoucnost programy německý n RehaCom (1997), americký PSSCogReHab (1994) RehaCom- upravený do češtiny, instrukce (psané anglicky) jsou podávány pacientovy verbáln lně česky examinátorem

Cíle a východiska rehabilitace kognitivního deficitu Cílem je zvýšit rychlost, flexibilitu a následnn sledně efektivitu zpracování informací. Od základnz kladního nácviku n pozornosti a exekutivních dovedností k řešení problémů (od jednoduchých ke komplexnější ším úlohám). m).(bracy,1994) Disgating Porucha zpracování (schémat) Reprezentace (primárn rně dezorg. a snížen ená) Výstup (dysfunkce exekut. a paměti) Od nácviku základních kognitivních dovedností komplexní rehabilitaci sociální kognice.

Bracyho program PSS CogReHab multimediáln lní software 8 modulů s modifikovat. parametry; 64 úloh od nácviku n pozornosti přes vizuáln lně prostorové a paměť ěťové úlohy aža po komplex. řešení srozumitelný, snadné použit ití, individuáln lně nastavitelný

Skupiny pacientů a doprovodných osob obsah skupin se řídí požadavky neuropsychoterapie (Kulišťák,, 2003) klasické formy psychoterapie se neukázaly pro jedince s takto poškozenou kognicí jako vhodné skupinová forma práce je postupně opouštěna otevřen ené skupiny - nezajistila se kontinuita následné předání privátn tním m psychoterapeutům do péče p e se nezdařilo

Integrující rehabilitace - ideál předpoklad každý jedinec s poškozen kozením m mozku má jedinečné tělesné,, duševn evní a sociáln lní problémy v procesu rehabilitace nutno uplatňovat poznatky neurověd o formách obnovení narušených či i vymizelých kognitivních funkcí cílem není jen práce s kognitivními funkcemi, ale návaznost na oblast emocí,, chování a osobnosti jako soudržného celku, umožň žňujícímu člověku po poranění mozku nalézt své prostřed edí i podmínky k naplňuj ujícímu životu s běžb ěžnými starostmi i slastmi mnoho z podmínek pro dosažen ení ideáln lního procesu zatím m chybí

Děkuji za pozornost.