Péče o K/N na interním oddělení Ošetřovatelská péče u klienta s onemocněním krve - krvácivé projevy Odpovězte na níže uvedené otázky dle přiložené ošetřovatelské dokumentace: 1. Zhoďnoťe výsledky krevních vyšetření. 2. Určete aktuální a potencionální ošetřovatelské problémy u daného klienta. 3. Popište způsob aplikace Fraiparinu v hotové injekci. 4. Vysvětlete princip diety, kterou je nutné dodržovat při aplikaci antikoagulačních léků.
Střední zdravotnická škola Vsetín CVIČNÁ OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE POSOUZENÍ STAVU KLIENTA, ZÁZNAM OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE 1. INFORMACE O ZDRAVOTNÍM STAVU Iniciály: L.J. Pohlaví: M Věk: 76 let Den hospitalizace: 1. Datum přijetí: 11.9.2011 Datum propuštění: dosud hospitalizován Den po operaci: přijat z domu propuštěn domů přivezen RZP přeložen na odd. přeložen z odd. umístění do DD krvácení z nosu, hematomy a krvácející ranky po celém těle Důvod přijetí /NO/: Lékařská dg při přijetí: Jiná závažná onemocnění /OA/: Alergie /AA/: patologické hodnoty koagulačních faktorů zjištěné při kontrole přijetí k úpravě antikoagulační léčby Warfarinem hypertenze stp.hluboké žilní trombóze a plicní embolii 7/2010 počínající vaskulární demence neví Farmakoterapie /FA/: warfarin 5mg 0-1,5-0 Vasocardin 50mg tbl 1-0-0 Prestarium Neo tbl 1-0-1 Piracetam 1200mg 2-1-0 Stilno tbl. 0-0-1 dlp. TK 140/90 Quick - 9%, INR 9,33 TT 36,7 C K- 3,0 mmol/l, gl- 4,2 mmol/l, FF: P 70 Vyšetření: cholesterol- 5,2 mmol/l D 18 FW- 15/30 Kategorie: SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA - NANDA doména č. 7- VZTAHY, č.12 - KOMFORT žije sám žije v rodině žije v DD rodina schopna pomoci využívá ADP VĚDOMÍ - NANDA doména č.5 - VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ, č. 11 - BEZPEČNOST, OCHRANA Porucha orientace: spavý neklid reakce na oslovení agrese reakce na bolest zmatenost místem nereaguje časem osobou situací
BOLEST - NANDA doména č. 12 - KOMFORT akutní chronická 1. Charakter 2. Lokalizace 3. Intenzita tupá 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 bodavá svíravá 4. Ovlivnění bolesti pálivá Pomáhá: Zhoršuje: řezavá pulzující vystřelující neurčitá SMYSLOVÉ VNÍMÁNÍ - NANDA doména č. 5 - VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ ZRAK - problémy SLUCH - problémy na dálku nedoslýchavý pravá/levá na blízko zbytky sluchu nevidomý neslyšící pomůcky brýle pomůcky naslouchadlo ŘEČ - problémy HMAT - problémy motorická snížení citlivosti senzorická ztráta citlivosti cizinec lokalizace komunikace /forma/ DUŠEVNÍ POHODA - N. doména č. 4 - AKTIVITA, ODPOČIK, č. 9 - ZVLÁDÁNÍ ZÁTĚŽE SPÁK - porucha: Zhoršuje: v nemocnici obtížné usínání Alternativní postupy: mělký spánek Léky: Stilno tbl. dlp. časné buzení Emoční poruchy: smutek strach plačtivost úzkost Léky: nervozita stres DÝCHÁNÍ - NANDA doména č. 3 - VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA, č. 4 - AKTIVITA, ODPOČIK Porucha dýchání: Kouření: dříve dušnost námahová klidová počet let noční počet cigaret/den kašel suchý vlhký Léky: záchvatovitý
Hmotnost 75 kg VÝŽIVA - NANDA doména č. 2 VÝŽIVA Výška 170 cm BMI? Zvyklá frekvence příjmu potravy 3denně Zvyklý příjem tekutin 1500ml Z jídelníčku vylučuje Druh tekutin voda, čaje, džus Dieta: žádná Problémy v oblasti příjmu potravy problémy se žvýkáním umělý chrup Horní Dolní problémy s polykáním zvracení pálení žáhy nadýmání sonda Ordinovaná dieta při hospitalizaci 2 Příjem tekutin v nemocnici 1300 ml Známky dehydratace suché rty sliznice bolest hlavy snížený turgor VYPRAZDŇOVÁNÍ - NANDA doména č. 3 - VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA Problémy s močením bolest retence cévka zavedena: inkontinence pomůcky: vložky pleny Frekvence vyprazdňování stolice 1 za den Problémy s vyprazdňováním stolice Alternativní postupy v nemocnici průjem Léky: zácpa inkontinence pomůcky stomie pomůcky ošetřování plná péče dopomoc sám/sama HYGIENA - NANDA doména č.4 - AKTIVITA, ODPOČIK, č.11 - BEZPEČNOST, OCHRANA Frekvence hygieny ob den Způsoby: sprcha Změny na kůži suchá vyrážka opruzeniny dekubity otoky operační rána i.v. kanyla drén hematomy
SOBĚSTAČNOST - NANDA doména č. 4 - AKTIVITA A ODPOČIK Potřeba dopomoci Kategorie 3 Pomůcky, úroveň dopomoci: v chůzi doprovod, na delší vzdálenosti přesun na sedačce příjmu potravy poloha, přichystání jídla, dohled hygieně nachystání pomůcek k lůžku, dopomoc a dohled vyprazdňování podložní mísa, močová láhev oblékání dopomoc, dohled nad pravidelnou výměnou prádla PREVENCE - NANDA doména č. 1 - PODPORA ZDRAVÍ praktický lékař stomatolog ženský lékař Datum Záznam ošetřovatelské péče: Podpis