Registr Tarceva návrh CRF Nemalobuněčný karcinom plic

Transkript

1 Registr Tarceva návrh CRF Nemalbuněčný karcinm plic Frmulář: Vstupní parametry Rk narzení (z rdnéh čísla) Věk (z rdnéh čísla) Phlaví (z rdnéh čísla) Kuření Kuřák Bývalý kuřák Nekuřák Hmtnst pacienta v dbě diagnózy (kg) Hmtnst pacienta v dbě zahájení léčby Tarcevu (kg) Perfrmance status v dbě diagnózy (PS) Perfrmance status v dbě zahájení léčby Tarcevu (PS) Kód zdravtní pjišťvny Pacient(ka) zachycen(a) Ve Vašem KOC Na jiném pracvišti Specifikujte dkud název bru (např. interna, chirurgie, nklgie) Specifikujte dkud měst či název zdravtníh zařízení Okres bydliště v dbě diagnózy (výběr) Okres bydliště v dbě zahájení léčby Tarcevu (výběr)

2 Frmulář: Diagnstika Datum diagnózy nemalbuněčnéh karcinmu plic Stádium v dbě diagnózy: T N M Klinické stadium primárníh nádru (bude generván z TNM) 1a 1b 2a 2b 3a 3b 4 Grade primárníh nádru (pkud je k dispzici): Byl primární nádr histlgicky a/neb cytlgicky věřen? (an/ne) Histlgický typ (výběr) Epidermidní Velkbuněčný Adenkarcinm bez brnchilalvelárníh karcinmu Brnchilalvelární karcinm Jiný Specifikujte slvně jiný histlgický typ

3 Frmulář: Léčba Předchzí léčba Operace (an/ne) Datum perace Rzsah perace Radikální Neradikální Raditerapie primárníh nádru a/neb reginálních uzlin (an/ne) Datum zahájení raditerapie Neadjuvantní chemterapie (an/ne) Datum pdání prvníh cyklu Datum pdání psledníh cyklu Zaškrtněte pužité léky (mžn i kmbinace) Vinrelbin Cisplatina Carbplatina Paklitaxel Dcetaxel Gemcitabin Jiné (Specifikujte slvně) Důvd uknčení léčby Dsažen plánvaný pčet cyklů Nežáducí příhda suvisející s chemterapií Nežáducí příhda nesuvisející s chemterapií Prgrese nemcnění Rzhdnutí nemcné(h) Jiný důvd Uveďte pčet dknčených cyklů Adjuvantní chemterapie (an/ne) Datum pdání prvníh cyklu Datum pdání psledníh cyklu Zaškrtněte pužité léky (mžn i kmbinace) Vinrelbin Cisplatina Carbplatina Paklitaxel Jiné (Specifikujte slvně) Důvd uknčení léčby Dsažen plánvaný pčet cyklů Nežáducí příhda suvisející s chemterapií Nežáducí příhda nesuvisející s chemterapií Prgrese nemcnění Rzhdnutí nemcné(h) Jiný důvd Uveďte pčet dknčených cyklů Chemterapie I. linie (vyplňte i v případě, že předcházela léčba Tarcevu) Datum pdání prvníh cyklu Datum pdání psledníh cyklu Zaškrtněte pužité léky (mžn i kmbinace)

4 Cisplatina Carbplatina Gemcitabin Dcetaxel Paklitaxel Vinrelbin Jiné (Specifikujte slvně) Důvd uknčení léčby Dsažen plánvaný pčet cyklů Nežáducí příhda suvisející s chemterapií Nežáducí příhda nesuvisející s chemterapií Prgrese nemcnění Rzhdnutí nemcné(h) Jiný důvd Uveďte pčet dknčených cyklů Nejlepší dpvěď na léčbu první linie CR PR SD PD Nehdncena Datum první evidence prgrese Byl pužit bevacizumab v I. linii léčby? (an/ne) Chemterapie II. linie (an/ne) (vyplňte i v případě, že předcházela léčba Tarcevu) Datum pdání prvníh cyklu Datum pdání psledníh cyklu Zaškrtněte pužité léky (mžn i kmbinace) Dcetaxel Pemetrexed Důvd uknčení léčby Dsažen plánvaný pčet cyklů Nežáducí příhda suvisející s chemterapií Nežáducí příhda nesuvisející s chemterapií Prgrese nemcnění Rzhdnutí nemcné(h) Jiný důvd Uveďte pčet dknčených cyklů Nejlepší dpvěď na léčbu druhé linie CR PR SD PD Nehdncena Datum první evidence prgrese Datum pslední chemterapie Datum psledníh pdání chemterapie před zahájením léčby Tarcevu (bude generván autmaticky)

5 Frmulář: Základní záznam - Léčba pkrčiléh nemcnění Tarcevu Pkrčilé nemcnění Stadium nemcnění v dbě zahájení léčby Tarcevu: III B IV Jiné Linie léčby Tarcevu Linie léčby pkrčiléh nemcnění, kdy je pprvé pdávána Tarceva I. linie II. linie III. linie Průběh léčby Tarcevu (chrnlgicky) tabulku Datum zahájení léčebnéh úseku Pužité dávkvání Tarcevy 150 mg/den 100 mg /den Jiné (Specifikujte) Datum uknčení léčebnéh úseku Důvd uknčení léčebnéh úseku Prgrese nemcnění Nežáducí účinek Tarcevy Odmítnutí pacientem Úmrtí Jiný (Specifikace jinéh důvdu uknčení) Byl v průběhu léčby nutné redukvat dávku Tarcevy? (an/ne) Datum redukce dávky Jestliže an, prč? Nežáducí účinek Tarcevy kžní txicita průjem jiný Jiný (Specifikujte) Byla dávka p ústupu prjevů txicity zpětně zvýšena? (an/ne) Datum zpětnéh zvýšení dávky Nejlepší dsažená dpvěď Nejlepší dsažená dpvěď při léčbě Tarcevu CR PR SD (trvající alespň 6 týdnů) PD Nelze hdntit Prgrese nemcnění Dšl kdykli p zahájení léčbě Tarcevu k prgresi nemcnění? An Ne Datum první evidence prgrese

6 Frmulář: Nežáducí příhdy Tarcevy Datum a kauzalita nežáducí příhdy Datum nástupu nežáducí příhdy Datum deznění nežáducí příhdy Typ nežáducí příhdy Vyrážka Průjem Infekce Pstižení CNS Intersticiální plicní nemc Jiná puze při pdezření na příčinnu suvislst s Tarcevu (specifikujte) Grading nežáducí příhdy

7 Frmulář: Sučasný stav Sučasný stav Datum aktualizace K tmut datu pacient(ka) Žije Zemřel(a) Neznám ŽIJE Stav Bez relapsu, eventuelně ve stabilizaci nemcnění S relapsem nemcnění/primárně pkrčilým nemcněním Léčba Tarcevu Uknčena Přerušena Prbíhá Dsavadní nejlepší dpvěď CR PR SD (trvající alespň 6 týdnů) PD Neznám ZEMŘEL(A) Datum úmrtí Příčina úmrtí Nádr a jeh kmplikace Kmplikace prtinádrvé léčby Bez suvislsti s karcinmem plic Pkud jiná, specifikujte slvně NEZNÁMO Datum pslední infrmace pacientvi/pacientce Důvd ztráty fllw-up Při pslední kntrle Bez prgrese nádrvéh nemcnění S prgresí nádrvéh nemcnění Zařazení d analýzy K datu hdncení jsu kmpletně a aktuálně vyplněny všechny frmuláře a pacienta/pacientku je mžné zařadit d analýzy an ne Pznámka (vyplňte, jen pkud t pvažujete za nezbytné)