ročník 22 číslo 4 rok 2018 Časopis pro klienty Roche Diagnostics v České a Slovenské republice

Transkript

1 ročník 22 číslo 4 rok 2018 Časopis pro klienty Roche Diagnostics v České a Slovenské republice

2 EDITORIAL Vážení a milí čtenáři, s radostí Vám představuji poslední číslo Labor Aktuell tohoto roku, nabité zajímavostmi z různých sfér klinické diagnostiky od problematiky reprodukčního zdraví ženy a klinických aspektů plánovaného početí až k srdečnímu troponinu; od inovativního stanovení tuberkulózy v roce 1999 přes diagnosticky řízenou léčbu hepatitidy B až po nejnovější poznatky z konference IRIDS. Texty jsou přívětivé a srozumitelné, ačkoliv autoři jsou ve svých oborech hluboce fundovaní. Čeho si ale opravdu u všech publikovaných článků velice cením, je ochota sdílet na těchto stránkách svůj osobní názor! Firemní časopisy bývají spíše více než méně ovlivněny kulturou a požadavky svého vydavatele. Často mají tendenci předkládat krásné fotografie a úderné superlativy. Skutečný přínos a výhody produktu ale zákazník zjistí až v reálné praxi. Díky sdílení autentických názorů a zkušeností autorů si čtenáři časopisu Labor Aktuell mohou utřídit své myšlenky i očekávání a najít pro sebe užitek pomocí někdy nečekaných paralel, které nelze vyčíst v sebelepší marketingové tiskovině. Dovolte mi analogii z vlastního života. Mám psa nádherné zvíře plné radosti ze života, temperamentu a síly. Je to velká osobnost a úžasný parťák pro cokoliv, ať už na náročné výstupy do hor, nebo k lenošení na gauči. Je výstavním exemplářem s mnoha oceněními a obrovským šarmem. Na první pohled Eda vypadá jako luxusní módní doplněk. Znalec si možná povšimne jeho mimořádně svalnatého těla a odvodí z toho dobrý vliv na kardiovaskulární systém majitele. Málokoho by ale napadlo, jakým způsobem je tento vznešený elegán nejvíce užitečný pro mou rodinu. Umí totiž vycítit napětí, a přestože riskuje mé nevrlé odmítnutí, neváhá mne ve vypjatých chvílích tzv. zalehnout. Svými 25 kilogramy dokáže být velice přesvědčivý a ještě přesvědčivější je jeho moudře vyčítavý pohled. A v tom se skrývá to pravé jádro (= užitek) mého pudla! Přeji nám všem, abychom se nebáli hledat ve věcech kolem nás vlastní prospěch a dokázali ho sdílet s ostatními stejně jako i případná rozčarování, kterých se jiní mohou vyvarovat. A také, abychom během času adventního, plného shonu a nervozity, měli vedle sebe moudrého a statečného parťáka, který nás provede hektickým koncem roku a pomůže nastolit radostnou sváteční atmosféru! Krásný advent a úspěšný vstup do nového roku přeje Ing. Kateřina Málková šéfredaktorka časopisu POUR FÉLICITER 2019 Vážení přátelé, dovolte mi jménem firmy Roche Vám poděkovat za projevenou důvěru v uplynulém roce a do nového roku 2019 popřát hodně zdraví, štěstí, osobních i pracovních úspěchů. Krásné, šťastné a spokojené Vánoce! RNDr. Tomáš Petr ředitel Diagnostické divize Roche s.r.o

3 OBSAH ZKUŠENOSTI Z LABORATOŘÍ Poznámky ke klinické využitelnosti metody stanovení troponinu T v porovnání s metodami na stanovení troponinů I, stav v r MUDr. Jaroslava Ambrožová, MUDr. Pavel Malina, Ph.D. Implementace automatického měření preanalitické interference na koagulometrech Roche cobas t 511 a ACL Top doc. Mgr. Luděk Slavík, Ph.D. a kol. Preanalytický systém cobas 8100 Roche na OKB FN Brno 16 Mgr. Jana Tomanová, RNDr. Miroslava Beňovská, Ph.D. KLINICKÁ HODNOTA DIAGNOSTIKY Pojďme hovořit o budoucnosti, pojďme hovořit o reprodukčním zdraví ženy 21 Ing. Jana Macasová Klinické souvislosti testování hladiny AMH 23 MUDr. Marcel Štelcl, Ph.D. Kvantitatívne stanovenie HBsAg v sledovaní pacienta s chronickou hepatitídou B 27 MUDr. Lenka Helmová Zkušenosti s vyšetřováním D-dimerů na přístroji cobas h 232 v ordinaci praktických lékařů 33 MUDr. Petr Šonka PREVENCE DIAGNOSTIKOU Nejdůležitější večírek v mém životě (pokračování z minulého čísla) 35 Petr Koukal PROJEKTY ZLEPŠENÍ LÉKAŘSKÉ PÉČE Na kole přes Východní Timor pro Lékaře bez hranic 39 doc. MUDr. Ondřej Šimetka, Ph.D., MBA INOVACE KOLEM NÁS Nová éra konsolidovaných modulárních SWA systémů začíná: cobas pro 43 Ing. Igor Klimíček, MBA, Ing. Pavel Prouza Polymerázová řetězová reakce v průběhu třiceti let od první publikace 6. část 46 MUDr. Emil Pavlík, CSc. UDÁLOSTI VE ZKRATCE Ohlédnutí za některými z akcí 52 Kateřina Tepavčevic IRIDS 54 Mgr. Nikola Hudečková NOVINKY NA MOJEMEDICINA.CZ Na mojemedicina.cz je to o prsa 56 Mgr. Veronika Bačová Z KUCHYNĚ ROCHE Jedlé dárky 58 Mgr. Lenka Sládková PŘÍLOHA Představujeme DiaLog: elabdoc 3

4 ZKUŠENOSTI Z LABORATOŘÍ Srdeční troponiny I a T jsou specifické a citlivé biomarkery srdečního poškození, představující preferované sérologické testy určené k hodnocení pacientů s podezřením na akutní infarkt myokardu. Pro klinické použití jsou v současné době aktuálně po celém světě k dispozici troponinové testy různé úrovně citlivosti. Řadu let se také používají tzv. vysoce citlivé testy. Harmonizace těchto testů je žádoucím cílem, zůstává však úkolem k řešení v nejbližší (?) budoucnosti. Poznámky ke klinické využitelnosti metody stanovení troponinu T v porovnání s metodami na stanovení troponinů I, stav v r aneb Úvaha nad současnou nabídkou metod na stanovení hs troponinů MUDr. JAROSLAVA AMBROŽOVÁ 1, MUDr. PAVEL MALINA, Ph.D. 2 1 OKB-H Nemocnice Prachatice, a.s., 2 OKB Nemocnice Písek, a.s. Něco málo z fyziologie troponinů Troponin, který je nedílnou součástí kontraktilního aparátu, se nachází v drážce mezi aktinovými filamenty v každé svalové tkáni (kosterní svaly, srdeční sval) a představuje komplex tří regulačních proteinů připojených k jinému proteinu zvanému tropomyosin. Existují tři formy troponinu (C, I, T), z nichž jako markery srdečního poškození (kardiomarkery) slouží pouze troponin I (ctni) a T (ctnt), neboť oba mají jedinečné, pro myokard specifické aminokyselinové složení. Normálně se v krvi ctni ani ctnt nevyskytují. Jsou pevně vázány v kardiomyocytech (buňkách srdeční svaloviny) a malá část tvoří jejich cytosolovou frakci (v obou případech tento podíl činí cca 8 %). Při poškození kardiomyocytů dochází vlivem změny permeability jejich buněčné membrány k vyplavování ctni a ctnt do krevního řečiště. Vzestup jejich hladin v krvi je vyvolán především rychlým uvolněním právě cytoplazmatické frakce. A tento fakt je základem využití ctni a ctnt jako kardiomarkerů. Není troponin jako troponin Každý z troponinů (TnT, TnI, TnC) má odlišnou fyziologickou roli ve struktuře a činnosti kardiomyocytu. 21,22 Troponinový komplex = TnT + TnI + TnC Aktinové vlákno Myozinové vlákno TnI TnT TnC TnT a TnI jsou dva zcela odlišné proteiny nejedná se o biologicky ekvivalentní molekuly. Proto se senzitivita a specificita hs TnT a hs TnI u akutního koronárního syndromu liší. 23,24 N C C Aktinová a myozinová vlákna uvnitř kardiomyocytu N ctnl ctnt ctnc Schematická struktura a poměrná velikost tří molekul srdečních troponinů (TnT, TnI, TnC). Adaptováno podle Sheng et al ,22 Převzato z brožury Roche Elecsys Troponin T hs (2018-CD-53)

5 ZKUŠENOSTI Z LABORATOŘÍ Metody měření ctni a ctnt s přívlastkem vysoce citlivé, tzv. hs (high sensitivity), musí v současnosti splňovat mnohá analytická kritéria uvedená v aktuálním doporučení expertů IFCC. 1 Za základní požadavek na celkovou preciznost měření se považuje hodnota vyjádřená jako CV 10 % pro koncentrace o hodnotě 99. percentilu fyziologických hodnot a vyšší. Současně metoda hs musí být schopna stanovit číselně vyjádřené koncentrace u nejméně 50 % dospělých mužů a žen z referenčního souboru zdravých osob nad hodnotou LoD (Limit of Detection). Harmonizací vyšetření se v jistém smyslu rozumí nižší úroveň standardizace a ilustruje stav, kdy v době neexistence mezinárodního standardu, na nějž by se mohly metody všech výrobců navázat, se blíže neurčeným technicky vhodným které však nelze na SI jednotky přímo navázat). Zatímco analytický typ A reprezentuje malý počet (cca 65) dobře definovaných sloučenin náležejících do klasické chemie (např. elektrolyty, minerály, cholesterol, kreatinin, steroidní hormony Z klinického hlediska musí hs metody na stanovení troponinů mít minimálně: 1. zvýšenou citlivost pro časnější detekci (zkrácení diagnostického intervalu) zvýšených hodnot nad 99. percentilem fyziologických hodnot; 2. sníženou specifičnost k vyloučení ostatních příčin možného vzestupu troponinů a umožnění stratifikace rizika pacientů s akutním koronárním syndromem v diferenciální diagnostice ischemických/neischemických příhod. Metrologické aspekty stanovení troponinů Metrologická návaznost kalibrátorů laboratorních metod na referenční metody a/nebo dostupný certifikovaný referenční materiál (CRM) je univerzálním nástrojem standardizace zacílené na globální srovnatelnost laboratorních výsledků, což platí nejen pro odbornost klinické biochemie (801). Pouze standardizace metod může zajistit klinikům faktickou srovnatelnost výsledků laboratorních metod napříč různými analytickými systémy. postupem (modelováním, resp. počítačovou simulací nastavení hodnot kalibrátoru) zajistí potřebná úroveň klinické srovnatelnosti výsledků měřených veličin. Aby byly metody standardizované či alespoň harmonizované, musí právě výrobci zajistit, že jejich analytické systémy/metody mají návaznost na vhodné certifikované referenční materiály nebo postupy měření a že nejistota kalibrátorů je dokumentována. Analyty se pak t. č. podle možnosti své standardizace/ harmonizace dělí na: typ A (dobře definované chemické entity, tzv. navázatelné na SI jednotky) nebo typ B (heterogenní analyty přítomné v humánních vzorcích, Vysvětlivky: CV variační koeficient. Percentil statistický parametr vyjadřující, kde se nalézá měřená hodnota v rámci celé populace stejného věku a pohlaví. Každý jeden percentil vyjadřuje jednu setinu frekvence výskytu v rámci celé populace. Metrologie vědní disciplína, která se zabývá jednotností a správností měření. Epitop konkrétní oblast antigenu, na kterou se vážou protilátky. Každá proteinová molekula obsahuje několik epitopů. a vitaminy), typ B představují všechny ostatní analyty obvykle měřené imunochemickými metodami, včetně proteinů, troponiny nevyjímaje. Často jde o limitně esoterické sloučeniny, které lze snadno odhalit podle toho, že jejich výsledky se vyjadřují například pomocí arbitrárních jednotek (př. WHO IU) nebo také hmotnostních jednotek (viz troponiny). Esoterické, B typy analytů, měřené imunochemickými metodami jsou tedy největší současnou výzvou ke standardizaci/harmonizaci, neboť výrobci těchto metod mají různé vlastní pultovní kalibrátory a mezinárodně uznávané referenční materiály/postupy měření často nejsou k dispozici. V tomto ohledu je namístě poznámka, že právě každý jednotlivý výrobce metody na stanovení ctni má svůj vlastní kalibrátor (patentované protilátky proti konkrétnímu epitopu na molekule měřené veličiny TnI), přičemž žádný z těchto pultovních kalibrátorů není dosud 5

6 ZKUŠENOSTI Z LABORATOŘÍ navázán na mezinárodní standard ctni, a to navzdory faktu, že tento standard fakticky existuje (NIST SRM 2921), což se dá přirovnat ke stavu, jako kdyby každý výrobce ctni z těžko klinikovi pochopitelných důvodů měřil jiným metrem. Faktickým důsledkem takového počínání je, že i v renomovaných klinických studiích zacílených na vzájemné porovnání hs metod ctni se často uvádějí výsledky naměřené v různých specifických zařízeních, založené na analýzách, v nichž se používají různé protilátky rozlišující různé antigeny/epitopy, byť stejného analytu, nebo se v dvoukrokových imunoanalýzách volí různé záchytné/detekční protilátky. Takové analytické srovnávání se pak nejen z metrologického úhlu pohledu nutně musí zcela míjet se zamýšleným účelem klinického použití, ale především s finálním cílem globální srovnatelnosti. V současnosti i zpětně historicky se za nejhůře metodicky srovnatelný analyt považuje právě ctni. Je totiž po dlouhá léta známo, že se výsledky TnI napříč jednotlivými analytickými systémy mohou významně lišit. Ještě donedávna se uvádělo, že mnohdy až 300x. Proto i výrobci v příbalových letácích v lepším případě důrazně odkazují na vlastní klinické rozhodovací meze ctni. Ty se však také výrobce od výrobce navzájem významně liší! Výrobci to následně řeší tím, že uživatele v příbalových letácích opět důrazně vybízejí k ověřování těchto mezí, aniž by je to zbavovalo implicitní povinnosti provádět jejich řádnou klinickou validaci před vlastním uvedením metody na trh. Řádně otestované a výrobci klinicky validované jsou dle autorů B. Friedeckého a J. Kratochvíly 2 dosud pouze dvě soupravy na stanovení hs troponinů, a to hs ctni výrobce Abbott a hs ctnt výrobce Roche, přičemž hs ctnt jako metoda monopolního výrobce má i řádně klinicky validovanou hodnotu cut-off, tedy i výhodu faktické globální klinické srovnatelnosti výsledků v rámci pracovišť, která tuto metodu používají. Klinické poznámky k použití metody hs ctnt v porovnání s metodami hs ctni Výhodou laboratorní metody stanovení hs ctnt oproti metodám hs ctni je v první řadě její delší čas vývoje a srovnatelně delší doba klinického ověření, na němž se podílela celá řada významných osobností z oboru klinické biochemie i v ČR. Byl to především prof. MUDr. M. Engliš, DrSc., jenž po dlouhá léta vedl diskusi na toto téma, která na konci více než desetiletého vývoje vyústila mj. právě ve vysokou citlivost metody a potvrzení její nezpochybnitelné negativní prediktivní hodnoty (tj. že hodnoty nacházející se pod hodnotou cut-off, tedy negativní, potvrzují neexistenci myokardiální ischemie), což bohužel dosud nelze tvrdit na 100 % o některých metodách na stanovení ctni. Metoda hs ctnt je totiž v současné době jedinou metodou se standardizovanými rozhodovacími hodnotami, což má nesporný klinický a praktický význam, zatímco vysoce různé hs citlivosti metod na stanovení ctni za jistých klinických okolností mohou velmi limitovat jejich praktickou využitelnost v diferenciální diagnostice akutních srdečních příhod. 0 h < 12 ng/l 0 h < 5 ngl nebo a Δ 0 1 h < 3 ng/l Rule out (vyloučení NSTEMI) Suspektní infarkt NSTEMI Jiné Observační zóna právě hs ctnt jako nezávislého prediktoru horší transplantační prognózy u těchto pacientů, vypovídajícího navíc o multifaktoriálním či blíže nespecifikovaném poškození myokardu, resp. o poškození srdeční svaloviny ischemií související s hyperkatabolickým stavem při ledvinovém selhávání. Četné studie 3-17 tím vyvrátily původní diskusní otázku údajné falešné pozitivity hs ctnt u těchto pacientů. Dlouhodobý vývoj metody stanovení hs ctnt v podstatě zajistil rychlý nástup využití tzv. delta hodnot (Δ), což jsou minimální změny (tedy nárůsty nebo poklesy) měřené veličiny zjištěné při opakovaných měřeních v doporučených intervalech (tj. obvykle za 1 3 hodiny, u hs ctnt už za 1 hodinu). Ty významně zpřesňují využití získaných hodnot následných měření hs ctnt jako cíleného ukazatele stratifikace rizika pacientů s akutním koronárním syndromem v diferenciální diagnostice ischemických/neischemických příhod. Váhající klinik může s jejich pomocí docílit téměř 100% jistoty, s níž lze akutní infarkt myokardu (AIM) buď potvrdit, nebo vyloučit, viz obrázek č h 52 ng/l nebo Δ 0 1 h 5 ng/l Rule in (potvrzení NSTEMI) Obr. č. 1: Výchozí rozhodovací algoritmus 0/1 h pro hs TnT (Doporučení ESC 2015). Téma mírně zvýšených hodnot hs ctnt u hemodialyzovaných pacientů bylo v minulosti velmi zevrubně diskutováno a na světlo světa se dostaly závěry řady studií, které potvrdily využití Delta hodnoty pro metody hs ctni jsou již také k dispozici. Nicméně na rozdíl od hs ctnt mají jednotlivé metody určené ke stanovení hs ctni samozřejmě různé rozlišovací delta hodnoty, jakož

7 ZKUŠENOSTI Z LABORATOŘÍ Jak pracovat s hodnotami hs TnT? Algoritmus 0/1 hod nebo 0/3 hod v diagnostice suspektního non-stemi hod (1. měření) <5 a současně bolest > 3 hod Vyloučení (Rule out) <12 a současně bolest < 3 hod Vyloučení (Rule out) 1. měření hs TnT (ng/l) 0 hod (první kontakt s pacientem) 4 možné výsledky 12 51,9 Důležité: Tyto hodnoty mohou mít příčinu také v jiném onemocnění a být projevem sekundárního poškození kardiomyocytů Sledování (Observace) 52 Potvrzení (Rule in) 1. KLÍČOVÝ KROK PRO RYCHLÉ VYLOUČENÍ NEBO POTVRZENÍ DIAGNÓZY NON-STEMI + 1 hod 2. měření hs TnT (ng/l) za 1 hod algoritmus 0/1 hod 3 možné výsledky Tato hodnota je vždy abnormální v kterémkoliv čase a potvrzuje při odpovídajícím klinickém obrazu přítomnost non-stemi. Δ<3 Vyloučení (Rule out) Δ 3 4,99 Sledování (Observace) Δ 5 Potvrzení (Rule in) + 3 hod 3. měření hs TnT (ng/l) za 2 hod 2 možné výsledky za 3 hod algoritmus 0/3 hod 2 možné výsledky Δ 7* Vyloučení (Rule out) Δ>7* Potvrzení (Rule in) Převzato z brožury Roche Elecsys Troponin T hs (2018-CD-53). i doporučené intervaly měření podle jednotlivých klinických studií, což může klinikům činit nemalé diagnostické problémy. Úkolem laboratoří, které provádějí hs měření troponinů, však není respektovat časté přání kliniků na jednotné referenční meze, resp. hodnoty cut-off. V případě troponinů to za stávajícího stavu techniky a neexistence harmonizace hs ctni metod ani není možné. Za všech technických a personálních podmínek by cílem snažení laboratorních týmů mělo být: poskytovat exaktní výsledky všemi dostupnými metodami, nejen těmi určenými ke stanovení troponinů! Moudří klinikové posuzují výsledky metod vždy minimálně srovnáním s konkrétními rozhodovacími mezemi poskytovanými a ověřenými danou laboratoří a v případě jakýchkoliv dilemat či pochybností v diferenciálně diagnostickém procesu by na úrovni laboratoře měly být k dispozici adekvátní konzultační služby. Kardiologové často argumentují, že řada pacientů s chronickými formami ICHS má svou konkrétní chronickou hodnotu troponinu hs ctnt. I takové hodnoty se však v rámci studií 18,19 osvědčily jako další, v praxi dobře použitelný nezávislý ukazatel horší prognózy ICHS onemocnění, a tak se s pomocí výše uvedených delta hodnot klinikové mohou rozhodnout, zda i v těchto případech výsledek měření hs ctnt diagnózu AIM potvrzuje, či nikoliv. Nespornou výhodu stanovení hs ctnt oproti ctni představuje pro ambulantní Vysvětlivky: Další onemocnění, která mohou být spojena se zvýšenými hodnotami hs TnT: Tachyarytmie. Srdeční selhání. Akutní hypertenzní stavy. Kritické stavy (např. šok/sepse/ popáleniny). Myokarditida. Tako-tsubo kardiomyopatie. Strukturální onemocnění srdce (např. aortální stenóza). Disekce aorty. Plicní embolie, plicní hypertenze. Renální dysfunkce a s ní spojené postižení srdce. Koronární spasmus. Akutní neurologická příhoda (CMP, subarachnoidální krvácení). Srdeční kontuze nebo výkony na srdci. Hypo- a hyperthyreóza. Infiltrativní onemocnění (např. amyloidóza, hemochromatóza, sarkoidóza, sklerodermie). Myokardiální léková toxicita nebo otravy (např. doxorubicin, 5-fluorouracil, herceptin, hadí jedy). Extrémní vytrvalostní zátěž. Rabdomyolýza. Δ = hodnota delta neboli změna hodnot hs TnT mezi dvěma měřeními. Příklad: hodnota při prvním měření [14 ng/l] hodnota při druhém měření [21 ng/l] = hodnota delta [7 ng/l]. = bolest na hrudi. * = 50 % horní referenční meze hs TnT. Schéma adaptováno podle 2015 ESC Guidelines 25, Twerenbold, et al , Vigen, et al

8 ZKUŠENOSTI Z LABORATOŘÍ specialisty v terénu jeho jednoznačně vysoká stabilita v biologickém materiálu, tj. neexistence významné závislosti kvality vyšetření na přesném dodržení preanalytických podmínek odběru a na rychlém transportu, na rozdíl od troponinů I. Dominantní formu ctnt v krvi totiž představuje jeho volná forma, pouze v malé míře je ctnt vázán v terciálním komplexu ctnc-ctni-ctnt. Uvolněný ctnt je v krvi přítomen v uniformní a stabilní formě a vysvětlení výborné stability ctnt v krvi je proto snadné: volný ctnt je hydrofilní a relativně rezistentní protein. Molekula ctnt tím, že neobsahuje cysteinová rezidua, nepodléhá oxidoredukčním vlivům. Epitopy, vůči kterým jsou zaměřeny protilátky v analytické soupravě ke stanovení hstnt Roche Diagnostics, proto nemohou být fosforylovány. Naproti tomu je volný ctni čistě hydrofobní, a tím i méně stabilní protein s tendencí vázat se na jiné proteiny (především na ctnc a ctnt). Koncentrace volného ctni je v krvi velmi nízká nebo neprokazatelná. Hlavní formy ctni představují binární (ctni-ctnc) a terciální (ctnc-ctni-ctnt) komplexy. Volný i v komplexech vázaný ctni může být až z 50 % na několika místech fosforylován a na dvou cysteinových reziduích oxidován nebo redukován. Jako důkaz klinické spolehlivosti metody hs TnT může být uveden fakt, že v historii laboratoře OKB-H Nemocnice Prachatice, a.s., nebyl zaznamenán žádný případ, kdy by nebyl laboratorně zjištěn čerstvý záchyt AIM potvrzený následně dalšími vyšetřovacími metodami. Na rozdíl od metody na stanovení hs TnI, kterou používají smluvní laboratoře ve stejném kraji. Je proto důležité si uvědomit, že se vyplácí mít vlastní letitou klinickou zkušenost s konkrétní metodou stanovení troponinu a naše laboratoř úspěšně poskytuje svým zákazníkům stanovení hs ctnt již 10 let jako řádně akreditovanou metodu. Závěr Držme se staré dobré kvality! Toť motto závěrečného autorského slova s tím, že pro laboratorní provozy tzv. okresního dosahu s poměrně velkým zázemím ambulantních lékařů, kteří posílají své požadavky na stanovení troponinu z větší či menší vzdálenosti od dané zdravotnické laboratoře, je důležité, aby analyt nebyl transportem ovlivněn. Čili pro podobná laboratorní pracoviště a jejich zákazníky je klíčová především stabilita měřeného analytu a řádně klinicky ověřená spolehlivost metody. Proto za mnohem výhodnější považují autoři tohoto sdělení měření hladin hs ctnt oproti hs ctni. Někteří kardiologové z kardiocenter požadují stanovení hs ctni. Často s nepsaným komentářem, že hs ctni preferují jako formu troponinu s větší diagnostickou výpovědní hodnotou, ovšem bez řádného uvedení pádných argumentů a náležitých faktických důkazů. Domnívají se, že výhodou méně senzitivního stanovení hs ctni je to, že se nezvyšuje u tolika pacientů s nekoronárním postižením myokardu. 29 Je to, jako by chtěli jezdit v trabantu, když mají v garáži mercedes či BMW. Tito kliničtí spe cialisté se patrně v laboratorní metrologii vůbec neorientují, požadavky současné laboratorní kvalimetrie na jednotlivé imunochemické metody nechápou (a to nejen pro stanovení troponinů) a z důvodu neznalosti je nepovažují za hodné respektu. Prim. MUDr. Jaroslava Ambrožová OKB-H Nemocnice Prachatice, a.s. Kontakt: ambrozova@nempt.cz Od roku 1983 pracuje jako lékařka v laboratořích specializovaných na klinickou biochemii a hematologii, od roku 1989 na pozici lékařky vedoucí laboratoře různých úrovní. V době postgraduálního vzdělávání absolvovala tři zahraniční pobyty v mezinárodních lékařských vzdělávacích centrech (Drážďany, Adelaide, Chicago). Původní specializaci v klinické biochemii II. stupně si velmi záhy rozšířila o interní lékařství s nástavbovou specializací v hematologii a transfuzní službě, a proto také dlouhou řadu let lékařsky zajišťuje i dvě specializované ambulance: metabolickou a hematologickou. V letech absolvovala postgraduální kurz FF UK a ČSAV Základy matematických metod pro využití v experimentálním výzkumu, z něhož mj. vychází její celoživotní zájem o aplikovanou matematiku a zejména pak o korektní statistické zpracování dat, produkovaných v hojné míře právě ve zdravotnických laboratořích. Inspiraci ke své práci v posledních letech nejčastěji hledá a spolehlivě nachází v nejrůznějších doporučeních CLSI. Ve volném čase relaxuje zahradničením, příležitostným cestováním a sportem (plavání a pilates), návštěvou kulturních akcí, četbou všeho možného a hrou na klavír

9 ZKUŠENOSTI Z LABORATOŘÍ LITERATURA 1. Apple FS, et al.: On behalf of the International Federation of Clinical Chemistry (IFCC) Task Force on Clinical Applications of Cardiac Bio-Markers. IFCC educational materials on selected analytical and clinical applications of high sensitivity cardiac troponin assays. Clin Biochem 2015; 48: Friedecký B, Kratochvíla J: Vysoce citlivé (hs) metody stanovení kardiálních troponinů v roce Soubor informací o analytice a diagnostice akutních koronárních syndromů, FONS Informační Bulletin 1/ Friedecký B, Jabor A, Kratochvila J, Rajdl D, Kettner J, Franeková J, Janota T, Pudil R, Hnátek T, Rokyta R. Doporučení ČSKB: Používání kardiálních troponinů při podezření na akutní koronární syndrom. ČSKB, Akutní kardiologie, ČKS. Klin Biochem Metab, 23 (44), 2015, No. 2, p McGill D, et al: Over time, TnT-hs replaces NT-proBNP as the most powerful predictor of death in patients with dialysis-dependent chronic renal failure; Clin Chim Acta. 2010; 411(13-14): Scheven L, et al: PREVEND study group: TnT-hs and NT-proBNP are associated with cardiovascular events despite the cross-sectional association with albuminuria and glomerular filtration rate; Eur Heart J. 2012; 33(18): Artunc F, et al: Sensitive Tns which suits better for hemodialysis patients? Associated factors and prediction of mortality; PLoS One. 2012; 7(10): e Hasegawa M, et al: Prognostic value of highly sensitive troponin T on cardiac events in patients with chronic kidney disease not on dialysis; Heart Vessels. 2013; 28(4): Wolley M, et al: Variation in and prognostic importance of troponin T measured using a high-sensitivity assay in clinically stable haemodialysis patients; Clin Kid J 2013; 6(4): Dubin RF, et al and the CRIC Study Investigators: Predictors of ctnt-hs in chronic kidney disease patients: a cross-sectional study in the chronic renal insufficiency cohort (CRIC); BMC Nephrol. 2013; 14(1): Bosselmann H, et al: Prognostic significance of cardiovascular biomarkers and renal dysfunction in outpatients with systolic heart failure: a long term follow-up study; BInt J Cardiol 2013; 170(2): Hassan HC, et al: TnT-hs as a predictor of cardiac events and mortality in the stable dialysis population; Clin Chem. 2014; 60(2): Honneger S, et al: Prognostic value and long-term variation of high sensitivity troponin T in clinically stable haemodialysis patients; N Z Med J 2014; 127(1402): Bansal N, et al. TnT-hs & NT-proBNP and risk of incident heart failure in patients with CKD: The Chronic Renal Insufficient Cohort (CRIC) Study; J Am Soc Nephrol, 2014, Oct 2. [Epub ahead of print] 14. Kim Y, et al: Association of high-sensitivity cardiac troponin T and natriuretic peptide with incident ESRD: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study; Am J Kidney Dis 2015; 65(4): Hickman PE, et al: Multiple biomarkers including cardiac troponinst and I measured by high-sensitivity assays, as predictors of longterm mortality in patients with chronic renal failure who underwent dialysis; Am J Cardiol 2015; 115(11): Twerenbold R, et al: Optimal cut-off levels of more sensitive cardiac troponin assays for the early diagnosis of myocardial infarction in patients with renal dysfunction; Circulation 2015; 131(23): Cardinaels EPM, et al: High-sensitivity cardiac troponin concentrations in patients with chest discomfort: is it the heart or the kidneys as well?; PLoS One, 2016; 11(4): e Daněk J, et al: Koncentrace troponinů u pacientů se stabilní ICHS; Cor et Vasa Apple FS, et al. Cardiac Troponin Assays: Guide to Understanding Analytical Characteristics and Their Impact on Clinical Care. Clinical Chemistry Jan 2017, 63 (1) 73-81; DOI: /clinchem Wu AH, et al: Clinical Laboratory Practice Recommendations for the Use of Cardiac Troponin in Acute Coronary Syndrome: Expert Opinion from the Academy of the American Association for Clinical Chemistry and the Task Force on Clinical Applications of Cardiac Bio-Markers of the International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. Clin Chem 2018, DOI: /clinchem Sheng, JJ et al. Frontiers in Physiology (2014): Volume 5. Article165: Takeda, S et al. Nature 424 (2003): DOI: /nature Wildi, K et al. Circulation 2015; 131: Badertscher, P et al. Clinical Chemistry 64:3 (2018): ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J Jan 14; 37(3): Widimský, P et al. Summary of the 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Prepared by the Czech Society of Cardiology. Cor et Vasa 58 (2016) e4 e28, jak vyšel v online verzi Cor et Vasa na com/science/article/pii/s Twerenbold, R et al. J Am Coll Cardiol 2018; 72(6): Vigen, R et al. Circulation Thygesen, K et al: Fourth Universal Defini tion of Myocardial Infarction (2018) J Am Coll Cardiol (18):

10 ZKUŠENOSTI Z LABORATOŘÍ Preanalytické otázky jsou hlavním zdrojem chyb při vyšetření základních koagulačních testů. Automatizace detekce preanalytických problémů včetně hemolýzy, ikteru a lipemie (HIL), nesprávného objemu plnění odběrových zkumavek a výskytu sraženin je implementována u poslední generace analyzátorů a pomáhá tento problém řešit. Cílem této studie bylo zhodnotit přidanou hodnotu nového preanalytického modulu integrovaného do automatických koagulometrů v porovnání s dosud používanou vizuální kontrolou vzorků. Implementace automatického měření preanalytické interference na koagulometrech cobas t 511 a ACL TOP 750 doc. Mgr. LUDĚK SLAVÍK, Ph.D., ANETA PAVLÍKOVÁ DiS, PETRA CHALUPNÍKOVÁ, DANIELA NEPLECHOVÁ, PETRA KUPKOVÁ, Mgr. JANA ÚLEHLOVÁ, Ph.D. Hemato-onkologická klinika Fakultní nemocnice a Lékařské fakulty Univerzity Palackého Olomouc Úvod Preanalytické chyby jsou důležitou součástí rutinních laboratorních chyb v koagulaci s mnohdy fatálními důsledky pro správné výsledky laboratorních vyšetření a bezpečnost pacientů. 1 Základní preanalytické problémy v hemostáze zahrnují nedostatečně naplněné zkumavky, sražené vzorky, hemolyzované, lipemické nebo ikterické vzorky (interference HIL), vzorky odebrané v nevhodných zkumavkách a problémy s identifikací pacientů. Hemolýza je nejčastější příčinou preanalytické neshody. 2,3 In vitro hemolýza může nastat v důsledku nesprávného odběru vzorků (špatný žilní přístup), nadměrného protřepání vzorku, nevhodné přepravy nebo skladování vzorků. Interference v důsledku hemolýzy vzorku je důsledkem jak analytických, tak biologických variabilit u vzorku. 4 Příčin vzniku hemolýzy může být několik, pokud pomineme patofyziologický stav u pacienta, pak in vitro hemolýzu může nejčastěji vyvolat pomalý nebo obtížný odběr vzorků, prodloužené zaškrcení paže, použití nesprávných adaptérů při odběru (např. motýlové jehly nebo i. v. katetry) nebo nevhodné jehly (např. jehly s malým průsvitem), dále neúspěšné pokusy najít žílu, nepřiměřené míchání vzorku nebo následně v laboratoři nevhodná manipulace při odstředění vzorku, či nevhodná doprava vzorku (zastaralé systémy potrubní pošty bez kontroly akcelerace rychlosti). Optická interference je způsobena zejména změněnou absorbancí Hb při vlnových délkách běžně používaných optickými analyzátory. Bylo zdokumentováno, že měření pomocí mechanických koagulometrů může být také ovlivněno hemolyzovanými vzorky, protože lýza červených krvinek uvolňuje cytoplazmatické a plazmatické membránové molekuly, které interferují s hemostázou. Viditelná hemolýza po centrifugaci je definována jako přítomnost volného Hb v plazmě v koncentraci > 300 mg/dl. 5 Lipemie, definovaná jako zákal v důsledku zvýšené koncentrace lipidů, je druhou nejčastější endogenní interferující látkou. Často je způsobena parciálním podáváním syntetických lipidových emulzí nebo nedostatečným časem odběru krve po jídle. Zvýšená lipemie ovlivňuje výsledky základních koagulačních testů, zejména D-dimerů, kdy může zásadně ovlivnit optimální klinickou léčbu pacientů. 9 Vizuální kontrola jednotlivých vzorků pracovníky laboratoře byla běžnou metodou používanou v minulém desetiletí k detekci preanalytických problémů. 10 Zvyšující se pracovní zátěž a potřeba standardizace technologických postupů vedou laboratoře k zavedení plně automatizovaných analytických systémů. 11 Ačkoli automatizace je už delší dobu

11 ZKUŠENOSTI Z LABORATOŘÍ běžná v klinické chemii, pro koagulační přístroje byla automatizace preanalytické detekce interference a problémů navržena až u poslední generace přístrojů Koagulometry cobas t 511 (Roche) a ACL TOP 750 (Werfen) jsou plně automatizované systémy pro testování hemostázy, které nabízejí preanalytickou kontrolu integrity vzorků pro detekci plazmatických indexů (HIL), nesprávného objemu vzorku a výskytu sraženin. Cílem této studie bylo srovnání optického koagulačního analyzátoru ACL TOP 750 CTS, každodenně používaného v naší laboratoři, s novým koagulačním analyzátorem cobas t 511, který jako první na trhu využívá reagenční kazety, jež jsou velmi oblíbené v klinické chemii. Materiál a metody Detekce preanalytických parametrů provedená vizuální nebo manuální kontrolou vzorků byla srovnávána s novým preanalytickým modulem integrovaným do automatických koagulometrů cobas t 511 a ACL TOP 750. V rámci posuzování preanalytické fáze byly vyhodnocovány interference hemoglobinu (Hb), bilirubinu a triglyceridů (TG) na vzorcích plazmy obsahující interferující látku ve vysokých koncentracích a byl hodnocen vliv HIL na výsledky základních koagulačních testů PT, aptt a DDIM. Přístroj ACL TOP 750 CTS Plně automatický optický koagulometr s true-walk systémem a plně automatizovanou a uživatelsky definovatelnou preanalytickou kontrolou vzorků. Díky nejvyšší úrovni výkonu je systém ACL TOP 750 CTS ideální pro jakékoli laboratorní prostředí s velkým objemem zpracovávaných vzorků. Systém ACL TOP 750 maximalizuje jednoduchost, rychlost a produktivitu, zvyšuje automatizaci testování a kvalitu na nejvyšší úroveň. Nyní s automatizovanými preanalytickými kontrolami vzorků a pokročilým automatizovaným řízením kvality systém ACL TOP 750 CTS minimalizuje riziko chyb a zvyšuje efektivitu zlepšené péče o pacienty. Obr. č. 1: cobas t 511 s precizní obsluhou Přístroj cobas t 511 Přístroj cobas t 511 je společně s větším analyzátorem cobas t 711 prvním koagulometrem na trhu, který využívá reagenční kazety. Koncept reagenčních kazet usnadňuje obsluhu analyzátoru a software kontrolní jednotky umožňuje naprogramovat automatickou přípravu reagencií podle potřeby laboratoře, tzv. Walk Away Reagent Management. Veškeré pozice pro uchovávání reagencií v přístroji jsou chlazené, čímž je zaručena jak velká stabilita reagencií na palubě, tak snížení finančních nákladů. Systémy jsou otevřené a umožňují rovněž použití diagnostik jiných výrobců. Velmi komfortní funkcí koagulometru cobas t 511 je možnost doplňování vzorků, reagencií a spotřebního materiálu bez nutnosti přerušit nebo zastavit chod přístroje. Automatické testování integrity vzorků (HIL) zvyšuje kvalitu výsledků. Možnost vkládat uzavřené primární zkumavky od různých výrobců minimalizuje riziko kontaminace nebo potenciálního kontaktu s infekčním materiálem ze strany obsluhujícího personálu. Další funkcí, kterou přístroj nabízí, je automatická rotace primárních zkumavek ve stojánku pro načtení čárového kódu. Vizuální preanalytická kontrola Doposud byla preanalytická kontrola koagulačních vzorků prováděna vizuálně se subjektivním hodnocením. Snaha o standardizaci postupně vedla k definici škál, a to zejména u hemolýzy. Jak je patrné na obr. č. 3, jednalo se pouze o hrubé Normální Hemolyzovaný Lipemický Ikterický Obr. č. 2: Schematické znázornění možných příčin interference pro manuální hodnocení zhodnocení možné interference. Nicméně výhodou zavedení škál hodnocení byla standardizace, alespoň v rámci jedné laboratoře. Automatická preanalytická kontrola HIL test se provádí kvůli získání přibližné kvantifikace endogenních interferencí. Analyzátor je schopen semikvantitativního měření a hlášení hemolýzy, ikteru a indexu lipemie. Index hemolýzy (H), index ikteru (I) a index lipemie (L) jsou 11

12 ZKUŠENOSTI Z LABORATOŘÍ Hgb minimální Obr. č. 3: Schéma škály pro hodnocení hemolýzy vzorku (mg/dl). založeny na výpočtech měření absorbancí zředěných vzorků při různých vlnových délkách. Analyzátor používá k určení indexů HIL samostatnou vyhrazenou testovací aplikaci a kazetu HIL. Analyzátor cobas t 511 používá k detekci hemolyzátu 588 nm. a ACL TOP 750). Soubor vzorků o 84 pacientech byl analyzován po zamražení alikvotů při 24 C. Tyto vzorky jsme před měřením vytemperovali na laboratorní teplotu, promíchali a následně měřili. Další soubor vzorků jsme shromažďovali 8 dnů po sobě, kdy jsme si v rozmezí dopolední pracovní doby (7:00 12:00) všímali vizuálně zajímavých vzorků a ihned měřili jejich preanalytiku jak na ACL TOP 750, tak na cobas t 511 a zjišťovali, kolik námi vizuálně pozitivních vzorků (hemolýza, ikterus, lipemie) je současně pozitivních i na přístrojích. Všechny vzorky byly analyzovány do 4 hodin po odběru a po centrifugaci (10 minut, g, 20 C na Jouan C4i). Rozsah měření testu HIL je Hodnoty indexu HIL 100 naznačují následující přibližné koncentrace interferencí: H-index mg/dl hemoglobinu I-index mg/dl bilirubinu L-index 100 cca mg/dl intralipidu Testovací specifické interferenční limity pro indexy HIL jsou definovány v e-čárovém kódu každého příslušného testu. Pokud naměřená hodnota indexu HIL překročí horní limit, zobrazí se u daného testu chybové hlášení. Základní koagulační testy zahrnující protrombinový čas (PT), aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aptt) a D-dimer byly prováděny postupně na dvou analyzátorech (cobas t 511 Interferenční studie na základních koagulačních testech Pro každou interferující látku (volný hemoglobin, bilirubin nebo triglyceridy) bylo nashromážděno dostatečné množství alikvotů, které jsme po rozmražení paralelně testovali na PT, aptt, lupus antikoagulans a D-Dimer na každém z analyzátorů cobas t 511 a ACL TOP 750 CTS. Pro stanovení byla použita srovnatelná diagnostika obou výrobců. V případě testu PT reagencie s rekombinantními Měření HIL testu může být použito pro jednotlivý vzorek pomocí manuálního zadání, nebo automaticky pro každý vzorek, nebo pouze pro konkrétní test. Srovnání vizuální kontroly a automatické kontroly vzorků pro jednotlivé preanalytické interferující látky 3 2,5 2 1,5 1 Vzorky pacientů v naší laboratoři byly cíleně shromažďovány po vizuálním zhodnocení charakteru plazmy. Pro studii byla použita plazma od hospitalizovaných a ambulantních pacientů jak z dospělé, tak dětské populace, odebraná do plastových zkumavek Vacuette obsahujících 3,2% citrát sodný. 0,5 Manuální hodnocení preanaly ky 0 HIL Roche cobas t 511 HIL ACL TOP 750 CTS Graf č. 1: Srovnání vizuální a automatické kontroly pro jednotlivé interferující látky

13 ZKUŠENOSTI Z LABORATOŘÍ PT aptt Graf č. 2: Hodnocení redukce počtu odmítnutých vzorků z důvodu překročení preanalytických pravidel lidskými tromboplastiny, u testu aptt reagencie s oxidem křemičitým a se syntetickými fosfolipidy ( aptt SP, Werfen) a se směsí sójových fosfolipidů (aptt screen, Roche), u testu citlivého na lupus antikoagulans reagencie drvvt (dilute Russel viper venom time, Werfen) a reagencie aptt lupus obsahující kyselinu ellagovou a směs mozkových králičích a sójových fosfolipidů (Roche) a pro test D-dimer diagnostika druhé generace s kombinací dvou monoklonálních protilátek. Lupus ACL TOP 750 CTS cobas t 511 cobas t 511 ACL TOP 750 CTS Manuální hodnocení Manuální hodnocení resp. 0,56 % u automatického hodnocení preanalytických pravidel, p < 0,001). Oba typy hodnocených automatických analyzátorů s integrovanými preanalytickými moduly, tedy jak cobas t 511, tak ACL TOP 750 CTS, shodně označily 12 vzorků (0,84 %) překračujících limity preanalytických interferujících látek, oproti tomu vizuální kontrola detekovala 38 pozitivních vzorků (2,65 %). Ikterické vzorky byly detekovány ve shodném počtu preanalytickými moduly analyzátorů jako při manuálním stanovení (0,07 0,14 % vs. 0,14 %, p NS), stejně tak lipemické vzorky (0,14 % vs. 0,14 %, p NS). Zásadní rozdíl byl v hodnocení hemolýzy, kde bylo při manuálním hodnocení nalezeno 34 pozitivních vzorků oproti 8, resp. 9 vzorkům z automatických preanalytických systémů (2,37 % vs. 0,56 0,63 %, p < 0,001). Interferenční studie základních koagulačních testů Stanovení základních koagulačních testů bylo porovnáváno na skupině 67 pacientů s manuálně vyhodnocenou interferencí v preanalytické fázi vyšetření, kdy pomocí využití automatického hodnocení preanalytické fáze bylo dosaženo redukce odmítnutí vzorků v rozsahu % dle typu stanovení. Při hodnocení jednotlivých testů byla vždy hodnocena korelace hodnot pomocí směrnice a odchylky. Souhrn Vizuální nebo manuální kontrola zjistila statisticky více vzorků s preanalytickými problémy než nové preanalytické moduly integrované na cobas t 511, resp. ACL TOP 750 (3,5 % vs. 6,6 %, p <0,001). Výsledky 5,50 INR Srovnání vizuální kontroly a kontroly vzorků pomocí automatického hodnocení preanalytiky bylo provedeno na vzorcích z běžného provozu laboratoře. Vizuální nebo manuální kontrola zjistila statisticky více vzorků s preanalytickými problémy než preanalytický modul integrovaný v automatických koagulometrech Roche cobas t 511 a ACL TOP 750 CTS (2,65 % vs. 0,84 %, p > 0,001). Většina vzorků s preanalytickou interferencí byla odmítnuta kvůli hemolýze vzorku (2,37 % po vizuální kontrole, Roche cobas t 511 5,00 4,50 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 y = 0,8368x + 0,2095 R² = 0,5926 1,000 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 3,50 4,00 4,50 ACL TOP 750 CTS Graf č. 3: Korelace hodnot INR mezi stanoveními na cobas t 511 a ACL TOP 750 CTS 13

14 ZKUŠENOSTI Z LABORATOŘÍ Většina preanalytických chyb vznikla v důsledku špatného plnění odběrového systému. Interference ve formě hemolýzy, ikteru a lipemie (HIL) se projevily při jednotlivých testech, když koncentrace 5,30 4,80 4,30 aptt R y = 0,9979x - 0,0884 R² = 0,7492 volného hemoglobinu, bilirubinu nebo triglyceridů překročily prahovou hodnotu, která byla specifická pro analyzátor a použitou diagnostickou soupravu. Roche cobas t511 3,80 3,30 2,80 2,30 1,80 Závěr 1,30 Automatická a standardizovaná kontrola rutinních koagulačních vzorků pomocí cobas t 511, resp. ACL TOP 750, zvýšila přesnost a konzistenci při detekci preanalytických otázek ve srovnání s vizuální kontrolou. Hlavní výhodou je automatická detekce preanalytických chyb a odstranění subjektivního hodnocení těchto parametrů, což vedlo ke značné redukci preanalytických chyb. Diskuse Preanalytické moduly s automatizovanou spektrofotometrickou detekcí pro interferenci HIL a s nástroji kontrolujícími objem naplnění primární náběrové zkumavky včetně výskytu mikrosraženin jsou nově vyvinuté technologické inovace pro zlepšení kvality vyšetřovaného materiálu v procesu testování hemostázy. Naším cílem bylo zhodnotit vliv zavedení automatického hodnocení preanalytické fáze oproti doposud užívanému subjektivnímu hodnocení možného preanalytického ovlivnění výsledku. Při posuzování jsme se zaměřili pouze na hodnocení hemolýzy, ikteru a lipemie (HIL). Nehodnotili jsme výskyt špatně naplněných zkumavek a výskyt mikrosraženin, jelikož na našem pracovišti se tyto problémy vyskytují v minimální míře. U hodnocení HIL jsme byli příjemně překvapeni. Na rozdíl od implementace v klinické chemii, kde preanalytické Roche cobas t511 0,80 0,80 1,30 1,80 2,30 2,80 3,30 3,80 4,30 4, ACL TOP 750 CTS Graf č. 4: Korelace hodnot poměrů aptt mezi stanoveními na cobas t 511 a ACL TOP 750 CTS 2,20 2,00 1,80 1,60 1,40 1,20 1,00 D-DIM y = 1,0697x - 418,39 R² = 0, ACL TOP 750 CTS Graf č. 5: Korelace hodnot D-dimeru mezi stanoveními na cobas t 511 a ACL TOP 750 CTS Roche cobas t511 Lupus an koagulans y = 0,9402x - 0,0123 R² = 0,9343 0,80 0,80 1,00 1,20 1,40 1,60 1,80 2,00 2,20 2,40 ACL TOP 750 CTS Graf č. 6: Korelace hodnot poměru drvvt času mezi stanoveními na cobas t 511 a ACL TOP 750 CTS

15 ZKUŠENOSTI Z LABORATOŘÍ systémy vedou ke zvýšenému odmítání vzorků, v koagulaci se naopak počet vzorků s interferencemi snížil. To je asi zásadní věc pro implementaci automatického hodnocení preanalytické fáze do koagulace, jelikož každý vzorek, který je nutné opakovat, nám opožďuje možnost reagovat na potenciálně krvácivý stav u pacienta. doc. Mgr. Luděk Slavík, Ph.D. Hemato-onkologická klinika Fakultní nemocnice a Lékařské fakulty Univerzity Palackého Olomouc, I.P. Pavlova 185/6, Olomouc Kontakt: ludek.slavik@fnol.cz Pracuje v hematologické laboratoři již od roku Hlavní odborná orientace zahrnuje problematiku poruch hemostázy. V současné době pracuje jako zástupce přednosty pro laboratorní diagnostiku na Hemato-onkologické klinice FN Olomouc. I když své práci věnuje hodně času, rád si najde chvilky na rybaření, cestování a sport. V oblibě má zejména vytrvalostní běhání s oblíbeným krédem Steva Prefontaina: Úspěch není, jak daleko jste se dostali, ale vzdálenost, kterou jste pro něj urazili. LITERATURA 1. Bonar R, Favaloro EJ, Adcock DM. Quality in coagulation and hemostasis testing. Biochemia Medica 2010; 20(2): dx.doi.org/ /bm Chawla R, Goswami B, Singh B, Chawla A, Gupta VK, Mallika V. Evaluating laboratory performance with quality indicators. Lab Med 2010; 41: LMS2CBX BA6Y0OWMG 3. Lippi G, Guidi GC, Mattiuzzi C, Plebani M. Preanalytical Variability: The dark side of the moon in laboratory testing. Clin Chem Lab Med 2006; 44: (PMID: ). 4. Lippi G, Plebani M, Favaloro EJ. Interference in coagulation testing: focus on spurious hemolysis, icterus and lipemia. Semin Thromb Hemost 2013; 39: (PMID: ). 5. Lippi G, Banfi G, Buttarello M, et al. Recommendations for detection and management of unsuitable samples in clinical laboratories. Clin Chem Lab Med 2007; 45(6): (PMID: ). 6. Nikolac, N. Lipemia: causes, interference mechanisms, detection and management. Biochem Med (Zagreb) 2014; 24(1): (PMID: ). 7. Kazmierczak SC. Hemolysis, lipemia, and high bilirubin. Effect on laboratory tests. In: Accurate Results in the Clinical Laboratory: A Guide to Error Detection and Correction. Elsevier Inc 2013; org/ /b Castellone DD. Interference of hemolysis, icteric & lipemia coagulation testing. Advance healthcare network for laboratory 2011; 20(10): A Archives/Article-Archives/Interference-of-Hemolysis-Icteric-Lipemia-Coagulation-Testing. aspx 10. Favaloro EJ, Funk DM, Lippi G. Pre-analytical variables in coagulation testing associated with diagnostic errors in hemostasis. Lab Med 2012; 43(2): DOI: /LM- 749BQETKYPY PVM. 11. Vermeer HJ, Thomassen E, de Jonge N. Automated processing of serum indices used for interference detection by the laboratory information system. Clin Chem 2005; 51: (PMID: ). 12. Sédille-Mostafaie N, Engler H, Lutz S, Korte W. Advancing hemostasis automation-successful implementation of robotic centrifugation and sample processing in a tertiary service hospital. Clin Chem Lab Med 2013; 51(6): (PMID: ). 13. Lippi G, Plebani M, Favaloro EJ. Technological advances in the hemostasis laboratory. Semin Thromb Hemost 2014; 40(2): (PMID: ). 14. Ricos C, Alvarez V, Cava F, et al. Current databases on biologic variation: pros, cons and progress. Scand J Clin Lab Invest 1999, update 2014; 59: (PMID: ). 15. Lippi G, Salvagno GL, Montagnana M, Lima -Oliveira G, Guidi GC, Favaloro EJ. Quality standards for sample collection in coagulation testing. Semin Thromb Hemost 2012; 38(6): (PMID: ). 16. Ver Elst K, Vermeiren S, Schouwers S, Callebaut V, Thomson W, Weekx S. Validation of the minimal citrate tube fill volume for routine coagulation tests on ACL TOP 500 CTS. Int J Lab Hematol 2013; 35(6): (PMID: ). 17. Adcock Funk DM, Lippi G, Favaloro EJ. Quality standards for sample processing, transportation, and storage in hemostasis testing. Semin Thromb Hemost 2012; 38: (PMID: ). 18. Lippi G, Ippolito L, Favaloro EJ. Technical evaluation of the novel preanalytical module on instrumentation laboratory ACL TOP: advancing automation in hemostasis testing. J Lab Autom 2013; 18(5): (PMID: ). 19. Park SJ, Chi HS, Chun SH, Jang S, Park CJ. Evaluation of performance including influence by interfering substances of the Innovance D-dimer assay on the Sysmex coagulation analyzer. Ann Clin Lab Sci 2011; 41(1): 20-4 (PMID: ). 20. Simundic AM, Nikolac N, Ivankovic V, et al. Comparison of visual vs. automated detection of lipemic, icteric and hemolyzed specimens: can we rely on a human eye? Clin Chem Lab Med 2009; 47(11): (PMID: ). 15

16 ZKUŠENOSTI Z LABORATOŘÍ Automatizace preanalytických procesů v posledních letech vedla ke snížení počtu chyb, vyšší bezpečnosti v laboratoři, zjednodušení práce a ke značným úsporám času i biologického materiálu. 1-3 V rámci obnovy preanalytického systému, ke které na OKB FN Brno došlo koncem minulého roku, byl nahrazen systém MODULAR PRE-ANALYTICS (MPA) novou linkou cobas Cílem bylo zmodernizovat vybavení laboratoře, zkrátit časovou odezvu vydávaných výsledků a využít nejnovější technické možnosti. Preanalytický systém cobas 8100 je v naší laboratoři spojen on-line s analyzátorem cobas Z provozních důvodů by bylo vhodnější připojit k preanalytické lince dva analyzátory cobas 8000, ale z prostorových důvodů to nebylo možné. Preanalytický systém cobas 8100 Roche na OKB FN Brno Mgr. JANA TOMANOVÁ, RNDr. MIROSLAVA BEŇOVSKÁ, Ph.D. Oddělení klinické biochemie, Fakultní nemocnice Brno a Katedra laboratorních metod, Masarykova univerzita Brno Charakteristika cobas 8100 Preanalytický systém cobas 8100, stejně jako jeho předchůdce MPA, zajišťuje standardní preanalytické úkony jako centrifugaci, odzátkovávání, alikvotaci, označování alikvotačních zkumavek čárovými kódy, zátkování a třídění vzorků i alikvotů. 4 Oproti MPA však navíc disponuje kontrolním modulem (sample check modul SCM), zjišťujícím objem a kvalitu vzorku, a meziskladem (add-on buffer AOB), který krátkodobě uskladňuje až zazátkovaných vzorků. Změnil se také transport vzorků. Na rozdíl od pětipozičních stojánků pro MPA probíhá nově v jednopozičních nosičích s radiofrekvenční identifikací (obr. 1). Pohyb vzorků je třídimenzionální a umožňuje transport nosičů v drahách nad sebou či vedle sebe. Transport v jednopozičních stojáncích je spojen s nezbytnou přítomností reformátoru modulu, který umožňuje přemístění zkumavek do pětipozičních stojánků pro vstup do on-line připojených analytických systémů. I při tvorbě alikvotů jsou patrné změny. V MPA byly alikvoty nejprve vytvořeny Obr. 1: Jednopoziční nosič s RFID a teprve poté polepeny štítky. V případě nedostatku materiálu pak byly na výstupní zásobník vyslány alikvotační zkumavky a primární zkumavka v pětipozičních stojáncích i s ostatními vzorky, které se ve stojáncích nacházely. U cobas 8100 je alikvotační modul řazen až za modulem, který generuje, lepí a kontroluje čárové kódy. Ze zásobníku tohoto modulu zkumavky vstupují do alikvotačního modulu již označené. V případě nedostatku materiálu jsou pak řazeny v třídicím modulu společně s primární zkumavkou do jedné řady ve vyhrazeném 50místném stojanu. Kromě klasických alikvotačních zkumavek systém umožňuje využívat i alikvotační zkumavky se zvýšeným dnem pro nízké objemy vzorků. Funkce je ale vyvážena nutností modifikace podavače zkumavek. Jeden modul pracuje vždy pouze s jedním typem alikvotačních zkumavek

17 ZKUŠENOSTI Z LABORATOŘÍ Sestava se dvěma moduly není v naší laboratoři vhodná ani z ekonomického, ani z prostorového hlediska, takže tuto možnost nevyužíváme. Funkce upřednostňování statimových vzorků rovněž prošla změnami. Ve výsledku se ale jedná o podobný sled pravidel, mající za výsledek zrychlený pohyb statimových vzorků. Největší výhodou cobas 8100 je vyšší výkon jednotlivých modulů, zajišťující celkové zrychlení laboratorního provozu. 5-7 Instalace cobas 8100 probíhala na OKB FN Brno těsně před Vánocemi 2017 v přítomnosti mezinárodního týmu Roche (obr. 2). Při programování systému jsme využili rozdělení jednotlivých metod na externí (off-line) cíle používané v MPA, což práci značně ulehčilo. Obr. 2: Instalace cobas 8100 na OKB FN Brno Přesto bylo nutné připravit několik týdnů předem podrobné konfigurační soubory. Do plného provozu byl systém uveden počátkem ledna Prvky cobas 8100 použité k optimalizaci nastavení S instalací nového systému se vždy pojí nutnost specifického nastavení dle potřeb laboratoře. 8 Optimalizace zahrnovala zapojení SCM kamery do hodnocení přítomnosti hemolýzy, lipémie a ikteru; nastavení time out pro centrifugu, reformátor a pro blokování nehotových testů. Tento time out je nutný pro to, aby v systému nedocházelo k cirkulaci nebo opakovanému pipetování vzorků s požadavky na testy, které z nějakého důvodu nejsou funkční. Obr. 3: Náhled rozdělení kvality vzorků ve výukovém módu modulu SCM Modul SCM Nastavování modulu SCM probíhalo v tzv. výukovém (teaching) módu (obr. 3) a po primárním nastavení servisním týmem bylo provedeno zařazováním vzorků se změřenými sérovými indexy do kategorií (normální, slabě hemolytická, vysoce hemolytická, ikterická a lipemická). 17

18 ZKUŠENOSTI Z LABORATOŘÍ Jako hraniční byly určeny hodnoty sérových indexů SIH = 20 μmol/l, SIH = 100 μmol/l, SII = 60 μmol/l a SIL = 35 μmol/l. Minimální počet vzorků na kategorii byl 50. Dříve zavedená komplexní pravidla upravující měření a vydávání výsledků jednotlivých testů v závislosti na změřených hodnotách sérových indexů byla zachována. Jim byla předřazena pravidla založená na základě výsledků z modulu SCM: 1. u vzorků, které kamera vyhodnotí jako normální, nejsou měřeny kvantitativně sérové indexy; 2. vzorky vyhodnocené kamerou jako slabě hemolytické, ikterické nebo lipemické mají vždy kvantitativně změřené sérové indexy; 3. u rutinních vzorků, které jsou označeny jako vysoce hemolytické, jsou vždy změřeny kvantitativně sérové indexy, ale testy LD a BilD se neprovádějí a místo výsledku je uveden komentář hemolýza ; 4. u vybraných vzorků se kvantitativně sérové indexy měří vždy (např. NSE). Pokud jsou měřeny sérové indexy, váže se na jejich výsledek původní série pravidel. Třetí pravidlo je nastaveno pouze pro rutinní vzorky, jelikož pro statimové vzorky na rozdíl od rutinních používáme nižší, 75 mm vysoké zkumavky. U těchto zkumavek mívá kamera problém rozpoznat hranice mezi hematokritem, sérem a gelem, takže mohou být nesprávně vyhodnocovány, nejčastěji jako vysoce hemolytické. Odstranění tohoto problému momentálně řešíme se servisní podporou firmy Roche. Řešení bude k dispozici v nové verzi softwaru pro cobas Předpokladem pro používání těchto pravidel je vysoká úspěšnost určování kvality vzorků. Bylo proto provedeno zpětné vyhodnocení správnosti zařazení vzorků kamerou, při kterém byl určen podíl falešně normálních vzorků jako 0,4% (3 ze 768, vždy s hodnotami sérových indexů blízkých rozhodovací hranici). Falešně pozitivní vzorky pak představují 14,9 % rutinních vzorků (102 z 683 vzorků), z toho 91 vzorků bylo falešně lipemických. Předpokládáme, že poměrně častá falešná lipémie je způsobena špatně odečteným pozadím za vzorkem (nalepený štítek). Falešně vysoce hemolytické vzorky pak představují 0,7 % rutinních vzorků. Velmi nízké procento falešně negativních vzorků je vyhovující. Počet falešně pozitivních rutinních vzorků je sice vyšší, ale vzhledem k nastaveným pravidlům vede pouze k potenciálně nadbytečnému měření sérových indexů. Obr. 4: Fotografie zkumavky se sérem automaticky přenesená do cobas IT middleware s liniemi hranice séra a gelu a vyhodnocením kvality séra jako ikterického (změřený ikterický index pro tento materiál byl SIL = 84 μmol/l) Modul SCM současně pořizuje fotografie vzorků, které jím prochází, a ukládá je do náhledů v cobas IT middleware, který je přístupný z kteréhokoli počítače na oddělení (obr. 4). V případě nesrovnalostí tak lze velmi rychle ověřit vzhled vzorku bez nutnosti vzorek fyzicky vyhledat, čehož je využíváno i při lékařské kontrole. Poslední funkcí SCM modulu je měření objemu vzorku. Abychom tuto funkci mohli využívat, bylo nutné změnit priority cílů. Původně vzorky s nedostatečným objemem nejprve putovaly do cobas 8000 a obsluha musela čekat na primární zkumavku pro manuální rozdělení vzorku. Nyní je primární zkumavka řazena ihned s alikvoty do chybového stojánku v třídicím modulu. Uspořádání vzorku a jeho alikvotačních zkumavek do jedné řady vedle sebe pak usnadňuje práci a snižuje riziko chyby při alikvotaci. Časová prodleva Doba, kdy vzorky čekají na určitý úkon (time out), byla nastavena empiricky, adekvátně laboratornímu provozu. Time out pro centrifugu byl nastaven na 240 s pro rutinní a 60 s pro statimové vzorky. Time out v reformátoru byl seřízen na 80 s pro rutinní a 40 s pro statimové vzorky. Nastavení zajišťuje, že vzorky nečekají příliš dlouho, ale centrifuga se zbytečně neroztáčí nezaplněná, a obdobně v reformátoru jde o kompromis mezi vstupem nezaplněných stojánků do cobas 8000 a dlouhým čekáním vzorku. Doordinovaná vyšetření Díky zařazení add-on bufferu je nyní možné provádět doordinované testy pouze pomocí softwarového příkazu, kdy se v systému cobas IT middleware vytvoří nový požadavek. Po uplynutí nastavených time out (čas 5 min od odeslání výsledků do LIS a 45 min od prvního vložení vzorku do cobas 8100 v případě, že

19 ZKUŠENOSTI Z LABORATOŘÍ výsledek nebyl stanoven) cobas IT middleware neprodleně zajistí automatické vyjmutí vzorku s požadavkem na doordinované vyšetření z add-on bufferu a pošle jej na dodatečnou analýzu do on-line spojeného analyzátoru, případně vytvoří alikvot pro off-line cíle. Systém poté změří všechny testy v daném vzorku. Time out bylo nutné nastavit proto, aby se nestávalo, že je znovu pipetován i test, který je již rozpracován, ale ještě není dokončen, a aby nedocházelo v lince ke zbytečné cirkulaci vzorků s nehotovými testy, které nejsou na analyzátoru z nějakého důvodu funkční a nejsou zamaskované. Obdobným způsobem funguje i systém dokončování neprovedených testů v případě chyby či poruchy analyzátoru. Po odstranění původního problému jsou všechny nedokončené vzorky automaticky poslány k dokončení analýzy. Vliv na TAT rutinní a 12 min pro statimové vzorky. Rozložení preanalytického a analytického TAT je vidět na obrázku 5. Celkový instrumentální TAT byl 31 min pro rutinní a 27 min pro statimové vzorky. Dále byl porovnán celkový laboratorní TAT v období posledního půlroku staré a prvního půlroku nové instrumentace. Během této doby došlo ke snížení mediánu laboratorního TAT z 95 na 77 minut pro rutinní a z 39 na 35 pro statimové vzorky (tab. 1). Výsledky přinesly několik překvapení. Prvním z nich je malý rozdíl Četnost preanalytického TAT pro rutinní a statimové vzorky, přestože systém cobas 8100 disponuje hned dvěma místy upřednostňujícími statim. Preanalytický čas je navíc delší než analytický, což lze vysvětlit hned několika důvody. Preanalytický TAT je negativně ovlivněn doordinovanými testy, jelikož byl vypočítán ze zaznamenaného času prvního vložení vzorku do systému. Na výsledcích se mírně může podílet i zdržení způsobené čekáním chybových vzorků na ruční ošetření. Hlavní vliv ale vidíme v tom, že přestože se doba stanovení imunochemických vyšetření Četnost Kumul. % 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% Výměna laboratorní instrumentace se projevila na čase odezvy (TAT). Byla to tedy příležitost jak pro hodnocení celkového instrumentálního TAT, tak jeho jednotlivých částí TAT preanalytické linky a TAT analyzátoru cobas 8000 (2x ISE, 2x c702 a e801 modul). Data k vyhodnocení jsme získali ze tří softwarových systémů firmy Roche (čas vstupu do preanalytiky ze softwaru cobas 8100, čas vstupu do cobas 8000 z programu Data Manager a čas odeslání výsledků do LIS z cobas IT middleware). Data byla převedena do tabulek programu MS Excel a poté byl sjednocen jejich formát. Údaje byly následně sloučeny dohromady dle ID vzorku. Tento postup se nám zdá komplikovaný a je škoda, že v současnosti neexistuje možnost vygenerovat data v jednotném formátu a jediném souboru. TAT uvádíme jako medián. Preanalytický TAT v analyzovaných dnech byl 17 min pro rutinní a 14 min pro statimové vzorky. Analytický TAT pro cobas 8000 byl 14 min pro Četnost :02:00 0:04:00 0:06: :08:00 0:10:00 0:12:00 0:14:00 0:16:00 0:18:00 0:20:00 0:22:00 0:24:00 0:26:00 0:28:00 0:30:00 0:32:00 0:34:00 0:36:00 0:38:00 0:40:00 0:42:00 Další TAT preanalytický 0:10:00 0:12:00 0:14:00 0:16:00 0:18:00 0:20:00 0:22:00 0:24:00 0:26:00 0:28:00 0:30:00 0:32:00 0:34:00 0:36:00 0:38:00 0:40:00 0:42:00 0:44:00 Další TAT analytický Četnost Kumul. % Obr. 5: Histogramy rozdělení preanalytického a analytického TAT 20,00% 10,00% 0,00% 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 19

20 ZKUŠENOSTI Z LABORATOŘÍ TAT [min] před změnou laboratorní laboratorní instrumentální (c8100+c8000) TAT [min] po změně preanalytický (c8100) STATIM RUTINA VŠE nehodnoceno nehodnoceno analytický (c8000) Tab. 1: Přehled TAT na OKB FN Brno na e801 pohybuje v závislosti na testu od 9 do 27 min, u většiny vzorků jsou požadovány pouze testy na modulech ISE a c702, které jsou provedeny do 10 min. Závěr Přesto, že se instalace a větší část optimalizace preanalytického systému cobas 8100 obešla bez problémů, vhodné nastavení modulu SCM se ukázalo jako náročné a bude ještě v budoucnu pokračovat s cílem dosažení jeho plné funkčnosti. Změna instrumentace přinesla OKB FN Brno určité výhody a byla impulzem k novému stanovení jednotlivých druhů TAT. Charakteristiky cobas 8100 vedly ke změně algoritmu doordinovaných a na pokyn laborantek opakovaných vyšetření. Díky uchovávání vzorků v meziskladu jsou tyto operace prováděny pouze softwarově. Nedokončené testy jsou po odstranění původního problému zpracovány bez zásahu obsluhy. Zátkování primárních zkumavek zajišťuje stabilitu analytů pro dodatečné analýzy. Určení interference umožňuje u vybraných vzorků neprovádět silně ovlivněné testy či sérové indexy. Za nejvýznamnější výhodu považujeme, že vyšší výkon modulů zajistil zlepšení průchodnosti vzorků a zkrácení TAT. Mgr. Jana Tomanová OKB FN Brno, Jihlavská 20, Brno Kontakt: tomanova.jana@fnbrno.cz Na oddělení klinické biochemie FN Brno pracuje od r Optimalizaci preanalytického systému cobas 8100 na úseku rutinních analytických metod se věnuje od počátku instalace v prosinci LITERATURA 1. Hawker CD. Nonanalytic Laboratory Automation: A Quarter Century of Progress. Clin Chem. 2017; 63: Lou AH, Elnenaei MO, Sadek I, et al. Evaluation of the impact of a total automation system in a large core laboratory on turnaround time. Clin Biochem. 2016; 49: Lou AH, Elnenaei MO, Sadek I, et al. Multiple pre-and post-analytical lean approaches to the improvement of the laboratory turnaround time in a large core laboratory. Clin Biochem. 2017; 50: Laboratory automation systems and workcells. [online]. CAP TODAY Dostupné z: [citováno ]. 5. cobas 8100 automated workflow series: Operator s Manual, version 2.7. Rotkreuz: Roche Diagnostics GmbH; cobas 8100 automated workflow series: 3-D intelligence in lab automation. Rotkreuz: Roche Diagnostic; Kopecký, P. Perianalytické systémy roche. [online] Dostupné z: czechrepublic/cs_cz/documents/konference/ SWA_2016/Kopecky_preanal.pdf [citováno ]. 8. Yang T, Wang TK, Li VC, et al. The Optimization of Total Laboratory Automation by Simulation of a Pull-Strategy. J Med Syst. 2015; 39:

21 KLINICKÁ HODNOTA DIAGNOSTIKY Reprodukční zdraví je pojem, který je diskutován v posledních desetiletích čím dál častěji. Jeho obsah se týká lidské reprodukce, do níž můžeme zařadit nejen fyzické zdraví, ale také přípravu k odpovědnému rodičovství, sexuální výchovu či plánování rodičovství. Reprodukční medicína je jedním z nejrychleji se rozvíjejících oborů lékařství z důvodu stále se navyšujícího počtu párů, které musí řešit problém s plodností. Pojďme hovořit o budoucnosti, pojďme hovořit o reprodukčním zdraví ženy Ing. JANA MACASOVÁ Roche s.r.o., Diagnostics Division Neplodnost má trvale rostoucí tendenci s důsledky emocionálními, společenskými a psychologickými pro ženy, resp. páry. Celosvětově neplodnost postihuje přibližně 48,5 milionu párů. 1 Poruchami plodnosti trpí každý šestý pár a Česká republika není výjimkou. 6 Počet párů, které u nás vyhledají pomoc v jednom ze čtyřiceti center asistované reprodukce, je rok od roku vyšší. Odráží se zde ale také skutečnost, že vzrůstá počet párů přijíždějících ze zahraničí. Podle posledních statistik bylo v r evidováno všech cyklů asistované reprodukce. 16 Neplodnost je složitým a komplexním problémem, který se mnohdy rozpozná až v momentě, kdy už je příliš pozdě. V mnoha zemích světa 1 včetně České republiky se průměrný věk matky v době narození prvního dítěte pohybuje na hranici 30 let. Důvody odkladu narození prvního potomka odrážejí měnící se moderní životní normy společnosti. 1,2 Moderní žena má sice plně možnost ovlivnit své rozhodnutí o době založení rodiny a více důvodů pro odložení mateřství, ale biologicky stále existuje pouze omezený časový rámec k přirozenému otěhotnění. 5 Tak jak žena přirozeně stárne, stárne i biologické zdraví jejích vaječníků 21

22 KLINICKÁ HODNOTA DIAGNOSTIKY a dochází k poklesu počtu folikulů v ovariích. 1,3,4 Průzkumy u žen v reprodukčním věku naznačují jejich nedostatečnou informovanost o reprodukčním zdraví, tudíž je edukace v této oblasti velmi vítána. Nesprávné odhadnutí reprodukčního stárnutí může mít za následek problémy s otěhotněním. Podnikání potřebných kroků až v době, kdy je ovariální rezerva snížená, má za následek významný pokles plodnosti vzdělávání a poradenství v oblasti reprodukčního stárnutí a plodnosti (např. u žen, u nichž se zdá, že nevědí nebo nemají jasno v otázce, jak věk ženy souvisí s její plodností). Sami odborníci z oblasti asistované reprodukce se shodují, že věk ženy je ve valné většině tou hlavní příčinou, která způsobuje problémy s plodností. Otázkou k zamyšlení je, zda opravdu nenastává doba na změnu přístupu k plánování rodičovství i přes veškeré sociologické faktory, jako je budování kariéry, cestování nebo zajištění plnohodnotného bydlení, kvůli nimž se mateřství často odkládá. Jednou z nejdůležitějších osob, která může hrát klíčovou roli v edukaci ženy o reprodukčním zdraví a plánování rodiny, je ošetřující gynekolog. Právě ošetřující gynekolog by měl se ženou zahájit diskusi na téma plánování rodiny. Cílená edukace by měla být zahájena již ve věku, kdy by se mohlo zdát, že je to předčasné. Obsahově by měla zahrnovat: posouzení současné ovariální rezervy (např. u žen, které se zajímají, ale ještě nejsou připraveny na mateřství); proaktivní zahájení konverzace o plodnosti tam, kde je to vhodné (např. u žen, které mají zájem o mateřství, ale stále jej odkládají); Ing. Jana Macasová Roche s.r.o. Diagnostics Division Kontakt: jana.macasova@roche.com Působí v Roche Diagnostics necelý rok v roli Market Access Managera. Naplňuje ji poznávat široké spektrum a možnosti diagnostických testů a snažit se o mapování a vyhodnocování českého prostředí pro jejich úspěšné ukotvení v laboratorní a lékařské praxi. Ve volném čase se ráda věnuje kromě rodiny a přátel také sportu, kultuře a zahradničení. LITERATURA 1. Mascarenhas et al. (2012). PLoS Medicine, 9(12): e ESHRE (2017). -Room/Resources.aspx 3. Schmidt et al. (2011). Hum Reprod Update, 18(1): Balasch et al. (2011). Fetal Diagn Ther, 29: Wallace WH & Kelsey TW. (2010). PloS One. 5(1): e Řežábek K. (2018). Asistovaná reprodukce. Maxdorf Bretherick et al. (2010). Fertil Steril, 93(7): Bavan et al. (2011). Fertil Steril, 96(5): Wyndham et al. (2012). Fertil Steril, 97(5): Bunting et al. (2012). Fertil Steril, 28(2): Hammarberg et al. (2013). Fertil Steril, 99(2): Daniluk et al. (2012). Fertil Steril, 97(2): Seifer et al. (2011). Fertil Steril, 95(2): Seifer et al. (2014). Human Reprod, 30(1): Stoop et al. (2011). Human Reprod, 26(3): ÚZIS ČR ve spolupráci s Národním registrem asistované reprodukce

23 KLINICKÁ HODNOTA DIAGNOSTIKY Antimülleriánský hormon (AMH) je v současné době nejperspektivnějším parametrem pro předpověď ovariální reaktivity při stimulaci vaječníků v rámci IVF léčby a také velmi dobrým ukazatelem při hodnocení kondice vaječníků, tzv. ovariální rezervy. Z původně experimentálního parametru se stal běžně vyšetřovaným parametrem v ambulancích pro léčbu neplodnosti. Výskyt AMH u ženského pohlaví byl popsán až v 90. letech 20. století, kdy rozvoj senzitivních laboratorních technik umožnil detekci AMH ve velmi nízkých hladinách.10 Produkce AMH byla prokázána zejména v granulózových buňkách preantrálních a časných antrálních folikulů, zatímco pozdní antrální folikuly a dominantní folikuly produkují AMH v mnohem menší míře.6 Předpokládá se, že fyziologická funkce AMH u ženy spočívá v regulaci zásoby preantrálních folikulů ve vaječníku. AMH inhibuje vývoj ze stadia primordiálního folikulu do stadia primárního folikulu, naopak u preantrálních folikulů AMH snižuje senzitivitu na FSH a blokuje jejich přeměnu do FSH senzitivních folikulů antrálních.5 Umožňuje tak plynulý přísun folikulů do FSH senzitivních stadií, aniž by došlo k rychlému vyčerpání časnějších stadií folikulů ve vaječníku. Klinické souvislosti testování hladiny AMH MUDr. MARCEL ŠTELCL, Ph.D. Klinika Reprogenesis, Brno Fyziologie AMH AMH byl poprvé popsán v roce 1947 u samců králíka,12 nedlouho poté byl jeho výskyt popsán i u člověka. Syntéza v Sertoliho buňkách hraje hlavní úlohu ve fetálním období při diferenciaci mužského pohlaví brání rozvoji tzv. Müllerových vývodů, ze kterých se vyvíjejí vnitřní ženské pohlavní orgány. Naopak přítomnost testosteronu z Leydigových buněk je signálem k rozvoji tzv. Wolfových vývodů, které dávají vzniknout vývodným cestám mužských pohlavních orgánů.9 Primární folikul Sekundární folikul Vesikulární folikul Corpus albicans Autolýza Corpus luteum Ovulace Corpus haemorrhagicum 23

24 KLINICKÁ HODNOTA DIAGNOSTIKY naopak stabilitu AMH v cyklu zpochybňují. 8 La Marca nicméně ve své recenzi 16 prezentuje fluktuace AMH v cyklu jako nahodilé a malé a považuje je za nevýznamné pro klinickou praxi. Z dalších faktorů, které mohou negativně ovlivnit hladinu AMH a vést ke špatné interpretaci jeho hodnot, lze jmenovat reverzibilní snížení hladin AMH cca o 1/3 u uživatelek kombinované hormonální antikoncepce v jakékoliv formě 2, 13 a také až 40% snížení hladin AMH u kuřaček. 18 Z výše popsaného vyplývá, že hladina AMH v krvi bude přímo úměrná počtu malých antrálních folikulů a bude tedy možné z této hladiny odhadnout jejich počet. Samozřejmě se nejedná o počet absolutní, ale na základě výsledku lze říci, jestli je počet folikulů ve vaječníku ještě dostatečný nebo snížený. Faktory ovlivňující hladinu AMH V novorozeneckém věku je AMH produkován ve zvýšené míře, pak jeho hladina velmi umírněně roste až do 9. roku života, následuje plateau křivky až do let, kdy s probouzející se ovariální aktivitou hladiny výrazně rostou a kulminují kolem roku života ženy. 14 Hladina AMH pak začne velmi strmě klesat mezi rokem a zcela vymizí s koncem ovariální AMH (ng/ml) Věk (roky) činnosti. Pro klinickou praxi má význam zejména pozvolný pokles AMH u dvacátnic, následovaný výrazně strmějším poklesem po 30. roce života. 19 Tento pokles souvisí s urychlením atrézie folikulů po 30. roce života. Žena při každém ovulačním cyklu ztrácí cca folikulů tím, že tyto zaniknou, aniž by se vyvíjely do vyšších stadií (atrézie folikulů). Se zvyšujícím se věkem roste i počet folikulů, které podlehnou během jednoho cyklu atrézii. Klinický význam může mít také kolísání AMH v průběhu menstruačního cyklu. Hladina AMH je v průběhu menstruačního cyklu velmi stabilní. Na rozdíl od FSH není nutné odběr AMH směřovat na 3. den cyklu, dobrou výpovědní hodnotu má v průběhu celého cyklu. 15 V některých studiích mají hladiny AMH velmi stabilní hodnoty, 21 kde variabilita hladin AMH dosahovala maximálně 13 %, jiné Obr. 1: Pokles AMH v závislosti na věku, pozorovaný na vzorku žen Laboratorní stanovení koncentrace AMH Od ručně prováděných imunoanalýz se přešlo k plně automatizovaným metodám. Pravděpodobně nejpřesnější metoda na trhu Elecsys AMH Plus pracuje na principu heterogenní imunoanalýzy a využívá detekční technologii elektrochemiluminiscence. Protilátky proti molekule AMH jsou dvojího typu (část protilátek má navázaný biotin a část rutheniový chelát), interagují s AMH a vytvářejí sendvičový komplex. 4 Elektrochemiluminiscence poskytuje vysokou úroveň reprodukovatelnosti a naměřené koncentrace AMH vykazují cca o 10 % vyšší hodnoty ve srovnání s metodou Beckman Coulter Access AMH. 11 Za obvyklé rozmezí u žen jsou všeobecně považovány hodnoty od 1,1 ng/ml do 3,9 ng/ml. 7,20 Pod touto hranicí lze očekávat tzv. poor ovarian response, tedy slabou reakci ovarií pří podávání stimulačních léků (méně než 4 získané oocyty). Naopak nad tímto rozmezím lze očekávat přehnanou reakci vaječníků, jejímž důsledkem může být tzv. ovariální hyperstimulační syndrom (OHSS). Hladina AMH se u dospělých mužů pohybuje kolem hodnoty 8 10 ng/ml, u novorozenců mužského pohlaví jsou hodnoty AMH cca 100násobně vyšší než u novorozenců ženského pohlaví. Současný výzkum

25 KLINICKÁ HODNOTA DIAGNOSTIKY AMH je používána výhradně metoda Roche Elecsys AMH Plus. Příklad navrženého dávkování je patrný z tabulky. Širší použití v klinické praxi ukáže, jestli pomocí tohoto algoritmu dokážeme přesněji dávkovat stimulační léky a dosáhnout tak u co nejvyššího počtu pacientek optimální stimulace. se zaměřuje také na význam AMH v oblasti mužské neplodnosti. Klinické souvislosti testování hladin AMH Trendem je proto zavádění algoritmů, které mají eliminovat nepřesnost subjektivního dávkování léků. Nový preparát, který je v současné době uváděn na trh Hladinu AMH však nelze použít k předpovědi úspěšnosti IVF cyklu. Jedná se o parametr, který může předpovědět počet získaných vajíček, nelze ho však použít ke stanovení jejich kvality. V parametru kvality vajíček je jediným současným předpovědním faktorem věk. Indivi duální odchylky v kvalitě oocytů ve stejné věkové kategorii zatím není možné testovat. Stejně tak při IVF cyklu do úspěšnosti zasahují i další faktory, např. kvalita spermií použitých pro oplození vajíček, připravenost děložní sliznice a jiné parametry. Poradenství Dávkování stimulačních léků při ovariální stimulaci Jak již bylo zmíněno, je stanovení hladiny AMH ve venózní krvi používáno k odhadu dávky stimulačních léků při ovariální stimulaci v rámci IVF léčby. V klinické praxi se využívá ještě hodnocení AFC (antral follicle count) počet malých folikulů do velikosti 8 mm, viditelných při ultrazvukovém vyšetření vaječníků. Tyto dva parametry se jako folitropin delta (Rekovelle, Ferring Pharmaceuticals A/S), je dávkován na základě koncentrace AMH a hmotnosti pacientky, přičemž k měření koncentrace V souvislosti s odkládáním mateřství do vyššího věku vyhledávají ženy stále častěji poradenství v oblasti plodnosti. Jejich základní otázkou je, zda je možné mateřství ještě odložit, jaká je jejich současná situace a reálná šance na otěhotnění. Vznikají poradenská centra, která na základě dotazníku (věk, přítomnost gynekologických chorob, rodinná anamnéza, délka a pravidelnost cyklu, abusus kouření a další parametry) a hodnocení jediné ukázaly být užitečné k předpovědi reakce ovarií na stimulaci. 3 Bohužel AMH ani AFC nejsou dostatečným [pmol/l] (neměnná v průběhu stimulace) Sérová koncentrace AMH Denní dávka* prediktorem ovariální reakce. Dávku < μg léku nelze tedy jednoznačně definovat ,19 μg/kg jen na základě těchto vyšetření a odhad 17 0,18 μg/kg dávky je subjektivním odhadem lékaře, 18 0,17 μg/kg který zároveň bere v úvahu také jiné ,16 μg/kg faktory, např. věk pacientky, její BMI, ,15 μg/kg ,14 μg/kg případně reakci vaječníků při předchozí ,13 μg/kg stimulaci. Je potřeba přiznat, že takové ,12 μg/kg dávkování je zatíženo značnou nepřesností ,11 μg/kg a počet získaných vajíček se často 40 0,10 μg/kg odchyluje od optimální stimulace 8 14 oocytů. 7,16 Tab. 1: Dávkování folitropinu delta podle hodnot AMH a hmotnosti pacientky 1 25

26 KLINICKÁ HODNOTA DIAGNOSTIKY hladiny AMH podávají ženě informaci o její aktuální úrovni plodnosti. Poradenství je možné absolvovat i přes internet, např. rakouský softwarový algoritmus IVARY. Závěr Stanovení AMH se stalo součástí rutinní praxe při vyšetřování poruch plodnosti u žen. Poskytuje nám informaci o aktuálním stavu vaječníků a o prognóze léčby. Jeho interpretace však musí být opatrná. Jako příklad lze použít mladou ženu s nižším AMH, která má dobrou prognózu otěhotnění, pouze bude mít nižší zisk vajíček při stimulaci. Stanovení AMH při určování dávky stimulačních léků hraje důležitou roli a je součástí nově vyvíjených algoritmů, jejichž úkolem je eliminace subjektivního faktoru při dávkování gonadotropinů. V poradenství má AMH jasné místo a může vést k doporučení, aby žena graviditu již dále neodkládala. O zavedení testování AMH do celoplošného populačního screeningu se nyní vedou vášnivé diskuse. MUDr. Marcel Štelcl, Ph.D. Klinika Reprogenesis, Hlinky 144, Brno Kontakt: marcel.stelcl@reprogenesis.cz Zabývá se asistovanou reprodukcí od roku 2004, kdy začal spolupracovat s Centrem reprodukční medicíny Zlín, v letech 2008 až 2015 pracoval jako lékař na klinice Reprofit v Brně a od roku 2015 je vedoucím lékařem kliniky Reprogenesis v Brně. Nástavbovou atestaci z oboru asistovaná reprodukce složil v roce LITERATURA 1. ANDERSEN NYBOE, A., NELSON, S.M., FAUSER, B.C.J.M., et al. Individualized versus conventional ovarian stimulation for in vitro fertilization: a multicenter, randomized, controlled, assessor-blinded, phase 3 noninferiority trial. Fertility and Sterility [online]. 2017, 107(2), BENTZEN, J.G., FORMAN, J.L., PINBORG, A., et al. Ovarian reserve parameters: a comparison between users and non-users of hormonal contraception. Reproductive BioMedicine Online [online]. 2012, 25(6), BROEKMANS, F.J., KWEE, J., HENDRIKS, D.J., et al. A systematic review of tests predicting ovarian reserve and IVF outcome. Human Reproduction Update [online]. 2006, 12(6), DEEKS, E.D., Elecsys AMH Assay: A Review in Anti-Müllerian Hormone Quantification and Assessment of Ovarian Reserve. Molecular Diagnosis & Therapy [online]. 2015, 19(4), DURLINGER, A., KRAMER, P., KARELS, B., et al. Control of Primordial Follicle Recruitment by Anti-Müllerian Hormone in the Mouse Ovary 1. Endocrinology [online]. 1999, 140(12), DURLINGER, A., VISSER, J., THEMMEN, A. Regulation of ovarian function: the role of anti-mullerian hormone. Reproduction [online]. 2002, 124(5), FERRARETTI, A.P., LA MARCA, A., FAU- SE, B.C.J.M, et al. ESHRE consensus on the definition of poor response to ovarian stimulation for in vitro fertilization: the Bologna criteria. Human Reproduction [online]. 2011, 26(7), HADLOW, N., LONGHURST, K., MCC- LEMENTS, A., et al. Variation in antimüllerian hormone concentration during the menstrual cycle may change the clinical classification of the ovarian response. Fertility and Sterility [online]. 2013, 99(6), HAMPL, R., ŠNAJDEROVÁ, M., MAR- DEŠIĆ, T. Antimüllerian hormone (AMH) not only a marker for prediction of ovarian reserve. Physiological research / Academia Scientiarum Bohemoslovaca. 2011, 60(2), HUDSON, P.L., DOUGAS I., DONAHOE P.K., et al. An Immunoassay to Detect Human Mullerian Inhibiting Substance in Males and Females during Normal Development*. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism[online]. 1990, 70(1), JANATOVÁ, J., LOUCKÝ, J. Není AMH jako AMH, zejména v řízené ovariální stimulaci: Porovnání metod Elecsys plus a Access AMH v rámci spolupráce s několika IVF centry v České republice. Labor Aktuell [online]. Roche Diagnostics, 2017, 2017(3), JOST, A. Recherches sur la differenciation sexuelle de l embryon de lapin. Archives D Anatomie Microscopique Et De Morphologie Experimentale. 1947, 36, KALLIO, S., PUURUNEN, J., RUOKONEN, A., et al. Antimüllerian hormone levels decrease in women using combined contraception independently of administration route. Fertility and Sterility [online]. 2013, 99(5), KELSEY, T. W., WRIGHT, P., NELSON, S. M., et al. A Validated Model of Serum Anti-Müllerian Hormone from Conception to Menopause. PLoS ONE [online]. 2011, 6(7). 15. LA MARCA, A., STABILE, G., ARTENISIO, A.C., et al. Serum anti-mullerian hormone throughout the human menstrual cycle. Human Reproduction [online]. 2006, 21(12), LA MARCA, A., GRISENDI, V., GRIESIN- GER, G. How Much Does AMH Really Vary in Normal Women?. International Journal of Endocrinology [online]. 2013, LA MARCA, A., SUNKARA, S.K. Individualization of controlled ovarian stimulation in IVF using ovarian reserve markers: from theory to practice. Human Reproduction Update [online]. 2013, 20(1), PLANTE, B.J., COOPER, G.S., BAIRD, D.D., et al. The impact of smoking on antimüllerian hormone levels in women aged 38 to 50 years. Menopause [online]. 2010, RUMPÍKOVÁ, T., ŠTELCL, M., VENCÁLEK, O., et al., Faktory ovlivňující sérovou hladinu anti-müllerian hormonu, Česká gynekologie 2018, 83(5), SALMASSI, A., METTLER, L., HEDDE- RICH, J., et al. Cut-Off Levels of Anti-Mullerian Hormone for The Prediction of Ovarian Response, In Vitro Fertilization Outcome and Ovarian Hyperstimulation Syndrome. International Journal of Fertility and Sterility [online]. 2015, 9(2), VAN DISSELDORP, J., LAMBALK C. B., J. KWEE, J., et al. Comparison of inter- and intra-cycle variability of anti-mullerian hormone and antral follicle counts. Human Reproduction [online]. 2009, 25(1),

27 KLINICKÁ HODNOTA DIAGNOSTIKY Vírusová hepatitída B (VHB) je infekčné ochorenie pečene. Prenáša sa krvou a telesnými tekutinami. Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) eviduje celosvetovo viac ako 250 miliónov pacientov s vírusovou hepatitídou B. Na komplikácie ročne umiera viac ako pacientov napriek tomu, že hepatitída B je ochorenie preventabilné očkovaním (1). Kvantitatívne stanovenie HBsAg v sledovaní pacienta s chronickou hepatitídou B MUDr. LENKA HELMOVÁ Fakultná nemocnica s poliklinikou F. D. Roosevelta, Banská Bystrica Vírus hepatitídy B VHB spôsobuje vírus hepatitídy B patriaci do čeľade Hepadnaviridae, rodu Orthohepadnavirus. Ide o obalený, parciálne dvojvláknový DNA vírus, ktorý na replikáciu využíva reverznú transkriptázu. Rozlišujeme 3 typy vírusových častíc a to Daneovu časticu, ktorá je infekčná, a neinfekčné cirkulárne a filamentózne častice. Genóm vírusu je tvorený pármi báz a je najmenší z ľudských DNA vírusov. Mínus vlákno tvorí takmer úplný kruh, na 5 konci s pripojenou reverznou transkriptázou. Plus vlákno je neúplné a je zakončené krátkym úsekom RNA. Genóm hepadnavírusov je usporiadaný veľmi úsporne, jeho jednotlivé ORFs (Open Reading Frames) pre P, S, C a X gén sa prekrývajú, resp. sa prepisujú z oboch vlákien DNA. Rozlišujeme 10 genotypov hepatitídy B (A-J), u nás sa vyskytuje najčastejšie genotyp A (2,3). Vírus hepatitídy B má výraznú afinitu k hepatocytom. Viaže sa prostredníctvom L glykoproteínu HBsAg na receptor NTCP (Na+ taurocholate cotransporting polypeptid). V cytoplasme stráca obaly a preniká do jadra. Tu je dokončená syntéza plus vlákna a vzniká kovalentne uzavretá cirkulárna DNA (ccc DNA). Prostredníctvom nej perzistuje vírus trvalo v bunke a v podstate bráni úplnej eradikácii. V jadre sa cccdna prepisuje na subgenómové mrna (sgrna) pre transláciu proteínov S, M a L tvoriace HBsAg a pregenómovú mrna (pgrna). Pregenómová mrna je templátom pre syntézu novej vírusovej DNA. Zostrihom pgrna vznikajú molekuly mrna pre proteíny P a C, ktoré sa stávajú súčasťou jadra nového viriónu. Obaľovanie nových častíc sa uskutočňuje na membránach vezikúl endoplazmatického retikula. Súčasťou obalu sa stávajú glykoproteíny S, M aj L syntetizované prepisom sg RNA. L glykoproteín je súčasťou len Daneovej častice. S a M glykoproteíny, ktoré sú produkované v nadbytku, sa uvoľňujú z hepatocytu do krvného obehu aj samostatne ako solubilný HBsAg a tvoria cirkulárne a filamentózne častice. Transkripcia sgrna a pgrna sú procesy riadené odlišnými, od seba nezávislými promotormi a sú na sebe nezávislé (2,3). Diagnostika VHB Diagnóza vírusovej hepatitídy B sa stanovuje na základe vyšetrenia markerov VHB. Patrí sem stanovenie povrchového HBsAg a anti HBc. Negativita oboch parametrov vylučuje prebiehajúcu infekciu s výnimkou inkubačnej doby. V prípade pozitivity HBsAg je možné kvantitatívne stanovenie HBsAg. Kvantita HBsAg 27

28 KLINICKÁ HODNOTA DIAGNOSTIKY sa udáva v IU/ml. Bežne sa stanovujú aj ďalšie markery a to HBeAg, anti HBe, anti HBs a anti HBc IgM. Podľa výsledkov všetkých markerov vieme s veľkou pravdepodobnosťou stanoviť fázu VHB. V prípade pozitivity HBsAg alebo anti HBc máme k dispozícii stanovenie vírusovej nálože metódou HBV DNA Real- Time PCR (4). Klinický priebeh Hepatitída B prebieha ako akútna alebo chronická infekcia. O jej priebehu rozhoduje imunitný systém hostiteľského organizmu. O akútnej infekcii hovoríme, ak prítomnosť HBsAg v sére netrvá viac ako 6 mesiacov a končí totálnou sérokonverziou, t.j. prítomnosťou protilátok proti antigénom HBs, HBe a HBc. Priebeh varíruje od asymptomatického po fulminantný. Chronická vírusová hepatitída B je charakterizovaná prítomnosťou HBsAg v sére dlhšie ako 6 mesiacov. Môže progredovať do fibrózy, cirhózy až hepatocelulárneho karcinómu. Prebieha v niekoľkých fázach. attachment cytoplasm nuclear import nucleus cccdna entry rcdna cccdna formation transcription NTCP HBx Myrcludex-B Cyclosporin A NTCP inhibitors LHBs SHBs MHBs translation pgrna 0.7 kb 2.1 kb 2.4 kb 3.5 kb secretion translation Obr. 1 Replikácia vírusu hepatitídy B (10) envelopment HBc Prvá fáza, nazývaná imunotolerantná, je charakterizovaná vysokou vírusovou náložou v krvi, pozitivitou HBs antigénu a HBe antigénu. Keďže imunitný systém nereaguje na prítomnosť vírusu, nedochádza k poškodzovaniu hepatocytov, nezvyšuje sa ALT a na histologickej úrovni nie sú na pečeni prítomné známky inflamácie ani fibrotických zmien. V tejto fáze je pacient vysoko kontagiózny. Po niekoľkých rokoch dochádza k prechodu do druhej fázy a to imunoreaktívnej. Postupne sa znižuje hladina HBV DNA aj hladina HBsAg, pretrváva pozitivita HBeAg. Nakoľko imunitný systém atakuje hepatocyty, dochádza ku zvýšeniu hladiny ALT. Histologicky pozorujeme inflamáciu heparu a pri hojení dochádza k vzniku fibrotických zmien. V dôsledku mutácie génu v pre-core oblasti vymizne HBe antigén a infekcia prechádza na HBeAg negatívnu CHB. Po sérokonverzii na anti HBe, alebo po vymiznutí HBeAg nastáva fáza nosičstva HBsAg. Sérologickým vyšetrením základných markerov nie je vždy rozdiel medzi fázou inaktívneho nosičstva HBsAg a HBeAg negatívnej CHB. V prípade HBeAg negatívnej CHB sa jedná pgrna Pol DNA synthesis reverse transcription capsid formation nucleos(t)ide analogs o aktívne ochorenie s postupnou progresiou do fibrózy, cirhózy, príp. hepatocelulárneho karcinómu. Aj v prípade chronickej hepatitídy môže dôjsť k sérokonverzii na anti HBs, hladina protilátok býva v mnohých prípadoch nízka, pod detekčným limitom. Terapia VHB V terapii hepatitídy B sa používajú dva rôzne typy liekov. Prvým je pegylovaný interferón α (PEG-IFN α), druhým sú analógy nukleotidových/nukleozidových báz (NAs). Výhodou liečby PEG-IFN α je skutočnosť, že nevzniká rezistencia a je možné dosiahnuť úplnú virologickú odpoveď. Nevýhodou je nutnosť parenterálneho podania a častý výskyt závažných nežiaducich účinkov, pre ktoré pacienti nie sú schopní pokračovať v terapii. NAs blokujú syntézu HBV DNA v hepatocyte. V prípade terapie NAs sa nežiaduce účinky vyskytujú zriedka, ale môže sa objaviť rezistencia. Terapia NAs je dlhodobá, obvykle doživotná. O jej prípadnom prerušení rozhoduje viacero faktorov, napríklad viremická a biochemická aktivita ochorenia, štádium, ako aj pridružené ochorenia. Kontraindikáciou prerušenia terapie sú najmä ochorenia, ktoré vo svojom priebehu alebo počas terapie navodzujú stav imunodeficitu. Rozhodnutie o začatí terapie vychádza z troch základných kritérií, a to: hladina HBV DNA v sére, hladina ALT a závažnosť poškodenia heparu. Cieľom terapie je virologická supresia, ktorá vedie k biochemickej remisii a histologickému zlepšeniu. Ako u HBeAg pozitívnych, tak aj u HBeAg negatívnych pacientov s chronickou hepatitídou B je ideálnym cieľom terapie vymiznutie HBsAg a to s následnou sérokonverziou na anti HBs, prípadne aj bez nej

29 KLINICKÁ HODNOTA DIAGNOSTIKY A 4 Non Responders Sustained Responders A 8 Non Responders Sustained Responders Serum HBsAg (Log IU/mL) 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 Serum HBV DNA (Log copies/ml) BL W12 W24 W48 W72 W96 0 BL W12 W24 W48 W72 W96 Treatment Follow-up Treatment Follow-up B 4 Relapsers Sustained Responders B 8 Relapsers Sustained Responders Serum HBsAg (Log IU/mL) 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 Serum HBV DNA (Log copies/ml) BL W12 W24 W48 W72 W96 0 BL W12 W24 W48 W72 W96 Treatment Follow-up Treatment Follow-up Obr. 2 HBsAg a HBV DNA po začatí terapie PEG IFN α u HBeAg negatívnych pacientov (5) Monitoring priebehu terapie U pacientov HBeAg pozitívnych na terapii PEG IFN α sa v 12., resp. 24. týždni terapie sleduje vírusová nálož. Pokles hladiny HBV DNA pod IU/ml zvyšuje predpoklad sérokonverzie na anti HBe. Rovnako pokles HBsAg pod IU/ml je silným prediktorom sérokonverzie HBeAg/anti HBe. Na druhej strane, pravdepodobnosť dosiahnutia sérokonverzie sa znižuje v prípade, ak nedôjde k poklesu hladiny HBsAg pod IU/ml (5). U pacientov HBeAg negatívnych na terapii PEG IFN α bolo pozorované, že rýchly pokles hladiny HBsAg v 12. týždni po začatí terapie je silným prediktorom trvalej vírusovej odpovede. K poklesu hladiny HBV DNA došlo po začatí terapie u respondérov, non respondérov aj relapsérov. Na druhej stane k signifikantnému poklesu hladiny HBsAg v 12. týždni po začatí terapie došlo len u pacientov, ktorí dosiahli trvalú vírusovú odpoveď (Obr. 2). U pacientov s terapiou NAs sa počas liečby sleduje vírusová nálož. V prípade HBeAg negatívnych aj reaktívnych pacientov platí, že nedetegovateľná hladina HBV DNA v 12. resp. 24. týždni terapie znižuje pravdepodobnosť vzniku rezistencie a predikuje trvalú vírusovú odpoveď (6). Výsledky Naším cieľom bolo porovnanie výsledkov HBV DNA a kvantitatívneho HBsAg v sledovaní natívneho priebehu chronickej hepatitídy B a v sledovaní pacientov s terapiou v našom súbore pacientov. Kvantitatívny HBsAg sme stanovovali na analyzátore cobas e 411 testom HBsAg II quant Roche. Vyšetrili sme vzorky pacientov, ktorí sú dispenzarizovaní u hepatológa/infektológa pre chronickú hepatitídu B a u ktorých sme zaznamenali požiadavku na stanovenie kvantity HBsAg. Do súboru bolo zaradených 95 pacientov, u ktorých sme zároveň stanovili aj vírusovú nálož HBV DNA v sére. 29

30 KLINICKÁ HODNOTA DIAGNOSTIKY Súbor sme rozdelili na pacientov s terapiou a bez terapie a podľa prítomnosti HBeAg. Do skupiny bez terapie bolo zaradených 46 pacientov. Z nich 4 boli v čase vyšetrovania indikovaní na terapiu, jeden pacient pre reaktiváciu VHB po chemoterapii a traja HBeAg reaktívni pacienti. Týchto pacientov sme dodatočne vyradili zo súboru a ďalej sme pracovali so súborom 42 pacientov bez terapie. Všetci pacienti boli zároveň HBeAg negatívni. Vzorky sme rozdelili podľa viremickej nálože na skupinu s HBV DNA < IU/ml, skupinu s HBV DNA IU/ml a skupinu s HBV DNA > IU/ml. U jednotlivých skupín sme sledovali hladinu HBsAg (Tab.1). Hladinu HBsAg menej ako 1000 IU/ml malo v súbore celkom 20 pacientov, všetci patrili do skupiny s hladinou HBV DNA menej ako IU/ml, resp. menej ako IU/ml. U 22 pacientov sme zaznamenali hladinu HBsAg > 1000 IU/ml. Jeden z nich mal zároveň vírusovú nálož > IU/ml HBV DNA. Ostatní mali vírusovú nálož menej ako IU/ml. liečený pegylovaným interferónom α, všetci mali v terapii analógy báz, a to tenofovir (41 pac.), entecavir (4 pac.) a lamivudin (4 pac.). Jeden pacient bol liečený krátkodobo entecavirom a v priebehu roku u neho došlo k sérokonverzii na anti HBs. Tohto pacienta sme vyradili z ďalšieho sledovania. Na dlhodobej terapii NAs bolo 48 pacientov. U pacientov na terapii NAs sa pravidelne vyšetruje viremická nálož a biochemické a histomorfologické hepatálne parametre. Porovnali sme výsledky HBV DNA PCR a kvantity HBsAg v tejto skupine pacientov. Zaujímali nás najmä pacienti s dobrou viremickou odpoveďou na terapiu, t.j. pacienti s HBV DNA PCR s negatívnym nálezom alebo s nálezom HBV DNA PCR < 13 IU/ml, čo bolo spolu 41 pacientov. Vzorky sme rozdelili podľa hladiny HBsAg na skupinu s HBsAg HBsAg < 1000 IU/ml kvantitou < 1000 IU/ml a skupinu s kvantitou HBsAg viac ako 1000 IU/ml (graf 1). Hladinu nad 1000 IU/ml HBsAg sme zaznamenali u 25 pacientov, 16 pacientov malo hladinu HBsAg menej ako 1000 IU/ml. Z každej skupiny nás zaujímali najmä pacienti s veľmi vysokou hladinou HBsAg (podskupina 1) a veľmi nízkou hladinou HBsAg (podskupina 2). Do podskupiny 1 patrilo 5 pacientov s nálezom hladiny HBsAg viac ako IU/ml. Z nich jeden bol HBeAg reaktívny, u jedného pacienta bola rozvinutá cirhóza heparu a dvaja mali zvýšenú hladinu ALT. Jeden pacient mal hladinu ALT v norme, bol HBeAg negatívny a bez známok fibrózy. Do podskupiny 2 sa zaradilo 7 pacientov s nálezom hladiny HBsAg menej ako HBsAg > 1000 IU/ml HBV DNA PCR < IU/ml HBV DNA PCR IU/ml HBV DNA PCR > IU/ml spolu Tab. 1 Počet pacientov rozdelených podľa výsledku HBV DNA PCR a kvantity HBsAg spolu Zo 17 pacientov s HBV DNA PCR < IU/ml a HBsAg kvant. viac ako 1000 IU/ml nás najviac zaujímali pacienti, ktorí mali pri nízkej vírusovej náloži veľmi vysokú hladinu HBsAg. Identifikovali sme 5 pacientov s nálezom nízkej vírusovej nálože a zároveň hladinou HBsAg viac ako IU/ml. Zhodu výsledkov HBV DNA a HBsAg v skupine pacientov bez terapie sme zaznamenali u 21 pacientov zo súboru, čo je 50 % Počet pacientov podľa kvantity HBsAg s HBV DNA PCR kvantitatívne < 13 IU/ml alebo bez vírusovej nálože V čase vyšetrovania vzoriek bolo 49 pacientov zo súboru liečených, z nich 8 bolo HBeAg pozitívnych, ostatní HBeAg negatívni. Ani jeden z pacientov nebol 0 <150 IU/ml HBsAg IU/ml HBsAg IU/ml HBsAg > IU/ml HBsAg Graf 1 Počet pacientov podľa kvantity HBsAg v súbore s dobrou viremickou odpoveďou

31 KLINICKÁ HODNOTA DIAGNOSTIKY pac č. Tab. 2 Nálezy v skupine pacientov podskupiny 1 a podskupiny 2 (C-cirhóza, F- fibróza) 150 IU/ml. Šesť pacientov z tejto skupiny malo histomorfologický nález na hepare v štádiu fibrózy F4 až cirhózy pečene. Jeden pacient mal fyziologické hladiny ALT, bol HBeAg negatívny a histomorfologicky mal hepar bez patologického nálezu (tab. 2). V skupine pacientov na dlhodobej terapii NAs sme identifikovali dvoch pacientov s rovnako negatívnym nálezom ALT a HBeAg, bez fibrotického poškodenia heparu a s negatívnou virémiou. Rozdielnym nálezom bola hladina HBsAg, u prvého bola viac ako IU/ml, u druhého menej ako 150 IU/ml. Diskusia kvantitat. HBsAg Hepatitída B je ochorenie prebiehajúce akútne alebo chronicky. Chronická hepatitída B prebieha v niekoľkých štádiách. Problematickým sa javí odlíšenie fázy HBeAg negatívnej chronickej hepatitídy B, ktorá je aktívnym a progredujúcim ochorením od fázy inaktívneho nosičstva HBsAg. Brunetto a kol. v roku 2010 publikovali závery práce, v ktorej potvrdili súvislosť hladiny HBsAg a aktivity CHB u HBeAg negatívnych pacientov s hepatitídou B genotypu D. U nosičov HBs antigénu boli namerané hodnoty HBsAg menej ako 1000 IU/ml. U aktívnej HBeAg HBeAg HBV DNA ALT histomorf. nález Terapia 43 > negat negat v norme C Tenoforvir 45 > negat <13 F1 Tenoforvir 60 > negat <13 negat Tenoforvir 71 > negat negat v norme negat Tenoforvir 79 > pozit negat v norme F0 Tenoforvir 7 <5 negat negat F4 Tenoforvir 19 <150 negat negat v norme negat Tenoforvir 61 <5 negat <13 v norme F4-C Tenoforvir 66 <150 negat <13 v norme F4-C Tenoforvir 83 <150 negat <13 v norme F4-C Tenoforvir 84 <5 negat negat v norme F4-C Entecavir 92 <5 negat negat v norme C Lamivudin negatívnej CHB sa hodnoty kvantitatívneho HBsAg udržiavali bez významnejšej fluktuácie nad 1000 IU/ml. Hladina vírusovej nálože HBV DNA fluktuovala (7). V našom súbore sme u pacientov bez terapie identifikovali 34 pacientov s nízkou vírusovou náložou pod IU/ml. Z nich u 17-tich boli súčasne namerané hodnoty HBsAg menej ako 1000 IU/ml. To by týchto pacientov radilo do skupiny inaktívnych nosičov. U druhých 17-tich sme namerali hodnoty HBsAg viac ako 1000 IU/ml, u piatich dokonca hladinu HBsAg vyššiu ako IU/ml. U 5 pacientov (12 %) sme zaznamenali pri nízkej miere replikácie vírusu vysokú mieru infikovanosti buniek, t.j. HBV DNA menej ako IU/ml a zároveň HBsAg viac ako IU/ml. Je pravdepodobnejšie, že sa u nich jedná o aktívne prebiehajúce ochorenie. Aplikácia záverov vyššie uvedenej publikovanej práce na náš súbor pacientov môže pomôcť klinickým kolegom oddiferencovať neaktívnych nosičov HBsAg od pacientov s aktívnou HBeAg negatívnou CHB v kratšom čase a ekonomicky atraktívnejšou vyšetrovacou metódou. Je samozrejme potrebné potvrdiť platnosť uvedených záverov v našich zemepisných šírkach na širšom súbore pacientov. Liečba chronickej hepatitídy B je zvyčajne indikovaná v imunoreaktívnom štádiu. Hladina HBV DNA v sére, hladina ALT a závažnosť poškodenia heparu sú rozhodujúce pri začatí terapie. Cieľom terapie je virologická supresia s biochemickou remisiou a histologickým zlepšením. Za cieľ sa považuje vymiznutie HBsAg, ideálne s prechodom do sérokonverzie na anti HBs. Jeden z indikátorov efektu terapie je vírusová nálož a v prípade terapie PEG- IFN α aj sledovanie hladiny HBsAg. Počas terapie NAs, ktorá je v mnohých prípadoch dlhoročná a nezriedka doživotná, sa sleduje vírusová nálož. Boli prezentované publikácie, poväčšine ázijských autorov, v ktorých sa sledovala aj hladina HBsAg. Chan a kol. v roku 2011 publikovali prácu, v ktorej poukazujú na fakt, že rýchly pokles hladiny HBsAg po začatí terapie NAs identifikuje pacientov, u ktorých v dlhodobom horizonte dôjde k vymiznutiu HBsAg. Zároveň zistili, že u pacientov s dobrou vírusovou odpoveďou a hladinou HBsAg nižšou ako 100 IU/ml pred ukončením terapie bolo signifikantne nižšie riziko relapsu po ukončení terapie NAs (8). Chen a kol. v roku 2015 publikovali prácu, v ktorej sledovali vzťah medzi kvantitou HBsAg a relapsom po entecavírusovej terapii. Záverom práce bolo zistenie, že u pacientov s hladinou HBsAg menej ako 150 IU/ml pred ukončením NAs terapie sa virologický relaps vyskytol v nižšej miere. Tento fakt platil pre pacientov vo veku menej ako 55 rokov (9). V našom súbore pacientov na NAs terapii sme zo súboru 48 pacientov identifikovali dvoch, u ktorých by parametre virologickej a biochemickej aktivity ochorenia a histologického nálezu teoreticky umožnili prerušenie NAs terapie. U jedného sme zaznamenali kvantitu HBsAg > IU/ml, teda predpokladáme vysokú mieru infikovanosti buniek a vysoký predpoklad virologického relapsu. Na druhej strane je pacient, u ktorého hladina HBsAg <150 IU/ml predikuje nízku mieru relapsu po prípadnom ukončení terapie. 31

32 KLINICKÁ HODNOTA DIAGNOSTIKY Relatívne nízky výskyt hepatitídy B v našich zemepisných šírkach nám bráni vytvoriť dostatočne veľký súbor, na ktorom by sme mali možnosť overenia záverov pozorovania ázijských autorov. Je potvrdený vplyv genotypu na priebeh hepatitídy B ako aj na odpoveď na terapiu. Rozdielnosť výskytu genotypov nám preto znemožňuje prebrať závery sledovania a aplikovať ich v našich podmienkach bez následných štúdií, v ktorých by sme tieto fakty potvrdili resp. vyvrátili. Záver Možnosti využitia kvantitatívneho HBsAg sa ukazujú v dvoch oblastiach, aj keď táto práca nemá ambíciu ich definitívneho vymedzenia. Prvou je sledovanie natívneho priebehu CHB a najmä odlíšenie chronickej HBeAg negatívnej CHB od fázy inaktívneho nosičstva v čo najkratšom čase, ideálne jedným odberom a vyšetrením vzorky séra pacienta. U HBeAg negatívnej CHB sa jedná o progredujúci proces s následnými zmenami na morfologickej úrovni. Tento proces trvá viac rokov a teda aj sledovanie pacienta a vyhodnotenie záverov, resp. potvrdenie progresie je dlhodobý proces. Druhou, podstatne zložitejšou oblasťou je sledovanie pacienta s terapiou. V našom súbore sme zatiaľ mali možnosť vyšetriť vzorky len od pacientov s terapiou analógmi báz. Mechanizmus účinku NAs je známy (obr. 1). Dochádza k blokovaniu dokončenia syntézy kompletného viriónu a jeho uvoľneniu z bunky. Pri dobrom terapeutickom účinku preto nedetegujeme HBV DNA v sére. V jadre hepatocytu perzistuje cccdna a je prepisovaná do sgrna aj pgrna a je dôležité získať prehľad o jej kvantite a aktivite. Tvorba viriónu je kódovaná pgrna. Jej zostrihom vzniká RNA kódujúca C proteín s core a pre-core oblasťou. Core oblasť kóduje syntézu HBcAg a pre-core oblasť HBeAg. HBcAg nie je uvoľňovaný do séra. HBeAg je v sére možné detegovať aj kvantifikovať. Vzhľadom k častej mutácii v pre-core oblasti, následkom ktorej dochádza k vzniku HBeAg negatívnej CHB, ani táto možnosť nie je vyhovujúca. Obraz o kvantite cccdna dávajú aj produkty translácie sgrna, teda HBsAg. Nakoľko transkripcia sgrna a pgrna sú procesy riadené odlišnými, od seba nezávislými promotormi, sú na sebe nezávislé. Sledovaním kvantity HBsAg získame predstavu o kvantite a aktivite transkripcie cccdna neinvazívnym a ekonomicky prijateľným testom. Zavedenie stanovovania kvantity HBsAg je prínosom v sledovaní natívneho priebehu chronickej hepatitídy B ako aj v monitoringu liečeného pacienta. MUDr. Lenka Helmová Fakultná nemocnica s poliklinikou F. D. Roosevelta, Nám. L. Svobodu 1, Banská Bystrica Centrálny laboratórny komplex Pracovisko klinickej mikrobiológie Kontakt: lhelmova@nspbb.sk Na oddelení klinickej mikrobiológie pracuje od mája V roku 2009 získala špecializáciu v odbore klinická mikrobiológia. Okrem bakteriologickej diagnostiky sa venuje aj sérologickej a molekulárnej diagnostike. LITERATÚRA 1. detail/hepatitis-b. 2. M. Votava a kol., Lékařská mikrobiologie obecná, Brno, Neptun,2003, s J. Rajčáni a F. Čiampor, Lekárska virológia, Bratislava, VEDA,2006, s Metodický list racionálnej farmakoterapie 35. Liečba chronickej vírusovej hepatitídy B, ročník 8, December 2004, č. 6-7, guidelines/detail/management-of-chronic-hepatitis-b-virus-infection. 6. Moucari R, Mackiewicz V, Lada O, Ripault MP, Castelnau C, Martinot-Peignoux M, Dauvergne A, Asselah T, Boyer N, Bedossa P, Valla D, Vidaud M, Nicolas-Chanoine MH, Marcellin P. Early serum HBsAg drop: A strong predictor of sustained virological response to PEG-IFNα in HBeAg negative patients. Hepatology Volume 49, Issue 4, pages , 19 NOV 2008 DOI: / hep Brunetto MR, Oliveri F, Colombatto P, Moriconi F, Ciccorossi P, Coco B, et al. Hepatitis B surface antigen serum levels help to distinguish active from inactive hepatitis B virus genotype D carriers. Gastroenterology 2010;139: Chan HL, Thompson A, Martinot-Peignoux M, Piratvisuth T, Cornberg M, Brunetto MR, Tillmann HL, Kao JH, Jia JD, Wedemeyer H, Locarnini S, Janssen HL, Marcellin P. Hepatitis B surface antigen quantification: why and how to use it in a core group report. J Hepatol Nov;55(5): doi: /j.jhep Epub 2011 Jun Chen CH, Hung CH, Hu TH, Wang JH, Lu SN, Su PF, Lee CM. Association Between Level of Hepatitis B Surface Antigen and Relapse After Entecavir Therapy for Chronic Hepatitis B Virus Infection. Clin Gastroenterol Hepatol Nov;13(11): e1. doi: /j. cgh Epub 2015 Jun fig1_

33 KLINICKÁ HODNOTA DIAGNOSTIKY Na loňském Kongresu primární péče jsem měl možnost seznámit se s přístrojem cobas h 232, který umožňuje testování kardiálních markerů a D-dimerů v režimu POCT. Přístroj se jevil jako velmi vhodný pro použití v ordinaci praktického lékaře, proto se mi zdálo zajímavé otestovat jej v několika vybraných ordinacích. Zkušenosti s vyšetřováním D-dimerů na přístroji cobas h 232 v ordinaci praktických lékařů MUDr. PETR ŠONKA předseda SPL ČR Praktický lékař, zejména ten na venkově, se často ocitá v situaci, kdy mu vzhledem k aktuální nedostupnosti vyšetření v biochemické laboratoři chybí možnost učinit kvalifikované rozhodnutí v diferenciálně diagnostickém procesu u pacientů s bolestí na hrudi, či s podezřením na hlubokou žilní trombózu nebo plicní embolii. Zpravidla mu tak nezbývá nic jiného než pacienta odeslat k dalšímu vyšetření do příjmové ambulance interního oddělení nejbližší nemocnice. Kdyby měl k dispozici možnost provést rychlé a spolehlivé stanovení kardiologických markerů a D-dimerů přímo ve své ordinaci, mohl by se v řadě případů odeslání pacienta do nemocnice vyhnout. Díky vstřícnému přístupu firmy Roche s.r.o., která přístroj zapůjčila do pěti vybraných ordinací praktických lékařů, jsme mohli cobas h 232 vyzkoušet v každodenní praxi. Zbývalo jen zvolit marker, který budeme testovat. Vzhledem k tomu, že v nedávné minulosti proběhlo podobné testování přístroje, jež prokázalo praktický přínos stanovování troponinu a NT-pro BNP v kardiologických ordinacích, rozhodli jsme se v ordinacích praktických lékařů vyzkoušet stanovování D-dimerů. Každá z ordinací dostala jedno balení diagnostických proužků po deseti kusech. Testování probíhalo necelé tři měsíce ve čtyřech venkovských ordinacích 33

34 KLINICKÁ HODNOTA DIAGNOSTIKY pracujících samostatně a v jedné ordinaci pracující na poliklinice v okresním městě, která má v budově laboratoř a možnost sonografického vyšetření. Celkem bylo provedeno 41 vyšetření, ve 34 případech byla na základě vyšetření vyloučena hluboká žilní trombóza, zbývajících 7 pacientů bylo odesláno k dalšímu vyšetření. Jedna z ordinací všechna vyšetření provedená na přístroji kontrolovala tím, že souběžně posílala odebranou krev k vyšetření D-dimeru do biochemické laboratoře. Výsledky z laboratoře se nelišily od výsledků získaných na přístroji v ordinaci. Tříměsíční zkušenost s testováním D-dimeru na přístroji cobas h 232 v pěti ordinacích praktických lékařů ukázala užitečnost POCT stanovení D-dimeru v ordinaci praktického lékaře (dále PL). Lékaři, kteří ocenili přesnost, rychlost a uživatelskou jednoduchost přístroje, dostali do rukou nástroj umožňující vyloučení diagnózy hluboké žilní trombózy či plicní embolie přímo v terénní praxi i při aktuální nedostupnosti USG a dalších komplementárních vyšetření. To, že se jedná o významného pomocníka v ordinaci PL, nejlépe dokládá skutečnost, že tři z pěti testujících praxí PL po skončení testování přístroj zakoupily a používají jej nadále i přesto, že jde o výkon, který není pojišťovnou hrazen. Využití POCT stanovení D-dimeru v ordinaci praktického lékaře zlepší komfort pacienta a omezí počet vyšetření v přetížených příjmových ambulancích nemocnic. Vzhledem k úspoře nákladů, které by toto opatření přineslo, by se mělo jednat o vyšetření hrazené z veřejného zdravotního pojištění. MUDr. Petr Šonka Praktický lékař v Přešticích, předseda Sdružení praktických lékařů České republiky SPL ČR, U Hranic 3221/16, Praha 10 Kontakt: dr.sonka@post.cz, spl@zdravotnictvi.cz cobas h 232 je přístroj pro kvantitativní stanovení NT-pro BNP, troponinu T, CK-MB a myoglobinu nebo v případě trombózy D-Dimeru na testovacích proužcích. Vyhodnocení těchto testů pomocí přístroje cobas h 232 kombinuje výhody rychlé diagnózy s lepší klinickou interpretací kvantitativních hodnot (v porovnání s kvalitativními testy). Navíc automatické vyhodnocení zajišťuje spolehlivější výsledky díky eliminaci potenciálních zdrojů chyb spojených s vizuálním čtením. Přístroj cobas h 232 umožňuje účinnou diagnózu a vyhodnocení kardiovaskulárních nemocí, je proto ideální pro použití na urgentních příjmech, jednotkách intenzivní péče, odborných ambulancích či v sanitách, kardiology ale i praktickými lékaři. Přístroj cobas h 232 má snadné a rychlé ovládání: vložíte do něj nepoužitý proužek a nanesete vzorek

35 PREVENCE DIAGNOSTIKOU Urolog měl pravdu, skutečně jsem musel okamžitě na operaci. Najednou se mi zbořil celý svět. Najednou nemělo nic žádnou váhu ani cenu. Jediné, na co jsem v několika dalších dnech myslel, bylo přežití. Cítil jsem obrovskou touhu po životě. Snažil jsem se zůstat pozitivní a nikdy nepřestal věřit, že to dopadne dobře. Dva dny po operaci za mnou byl v nemocnici můj manažer. Radili jsme se, jestli budeme nějakou chvíli předstírat, že mám chřipku, nebo rovnou vybalíme pravdu. Neshodli jsme se hned, já byl od začátku pro druhou variantu. Jednak se už něco rozkřiklo, jednak mi občas někdo zavolal nebo napsal, že mě neviděl na tréninku. Vlastně stačilo, když se mě kdokoliv zeptal, jak se mám. Bylo mi blbé odpovídat, že dobře, když jsem se dobře neměl. A tak se stávalo, že některé ty hovory byly dost trapné. Když jsem odpověděl, že jsem nemocný, logicky přišla otázka na to, co mi je. Nejdůležitější večírek v mém životě (pokračování z minulého čísla) PETR KOUKAL Čau, chlape. Jak jde trénink? Netrénuju. Mám nějaké zdravotní problémy. Jaké? No rakovinu. V tu chvíli bylo všechno pryč. Jakákoliv konverzace, jakékoliv srandičky. Já byl připravený se o všem bavit, ale ti druzí ne. Místo toho mě začali litovat. A i když jsme pak mluvili o něčem jiném, viděl jsem na nich, jak nad tím pořád přemýšlejí. Nechtěli mi ublížit, ale mně vlastně ubližovalo už to, že se mnou mluví jinak než dřív. Sám jsem si párkrát v životě povídal s někým hodně nemocným a horko těžko jsem lovil slova. Takže jsem je chápal. Ale měl jsem pocit, že by se mnou mluvili jinak, kdybych měl třeba rakovinu plic. Zeptali by se, jestli to bolí nebo jestli kašlu, ale tady se najednou neptali. Dělali, že se nic nestalo, a jen to viselo ve vzduchu. Pět dní po operaci za mnou přijel kamarád. Seděli jsme hodinu a půl a neřekli o nemoci ani slovo. Na jednu stranu to pro mě bylo osvobození, protože jsem už týden o ničem jiném nepřemýšlel. Na druhou stranu jsme oba věděli, že je průšvih, ale mně bylo blbé o tom začít a jemu bylo blbé se zeptat. Možná měl i strach. Těch, co na mě spustili rovnou, moc nebylo. Tak mi ukaž tu jizvu od žraloka. Takové reakce jsem měl nejradši. Často jsem to ostatním ulehčil tím, že jsem to byl opravdu já, kdo začal. Nebyla to frajeřina ani póza. Když přijdete o varle, už se nestydíte před nikým a před ničím. Několik týdnů na urologii a onkologii z člověka vysaje zbytky studu, ješitnosti i ega. Ale byl jsem překvapený, jak moc se styděli ostatní, hlavně kluci. Bylo jim nepříjemné mluvit se mnou, kterému se to stalo, natož aby šli sami k doktorovi a nahlas mu řekli: Víte, já mám něco na varleti, podívejte se mi na to prosím. 35

36 PREVENCE DIAGNOSTIKOU Zjistil jsem rychle, že nejenže s tím nechodí k lékaři, ale většina chlapů se to stydí říct i partnerce, kamarádovi, rodičům prostě to většinou raději neřeknou nikomu. Tehdy mě poprvé napadlo, že bych měl nahlas říkat, že rakovina není jen věc starých lidí. Že ji může dostat i člověk, který je mladý, pravidelně sportuje a dobře jí. Trvalo to jen pár dní a přišel první skvělý důkaz, že to má smysl. Nějaký pán mi napsal , že mi mockrát děkuje, že jsem se o svém onemocnění zmínil v jednom z rozhovorů, které si přečetl. Díky němu totiž zjistil, že má velmi podobné příznaky, a donutilo ho to k tomu, že se konečně po několika měsících odhodlal k návštěvě urologa. Následující průběh jeho příběhu vám nemusím dlouze popisovat nelišil se prakticky vůbec od toho mého. Hned druhý den musel také na operaci, ale měl štěstí, že přišel včas a nemusel už podstoupit žádnou další léčbu. Já takové štěstí neměl, po operaci mě čekaly ještě tři zajišťovací cykly chemoterapie. Ale víc než chemoterapie mi změnil život právě onen od člověka, který mi napsal, že jsem mu možná zachránil život. Uvědomil jsem si najednou několik věcí. Jednak jak je mužské zdraví opravdu těžké téma a jak obrovské je to tabu ve společnosti. A současně jak moc můžu této situaci sdílením svého příběhu pomoci. Nazývám to efekt pozitivního vyděšení když se průměrný člověk dočte nebo jinak dozví, že zdravě žijící mladý sportovec, nekuřák bez jakékoliv rodinné negativní genetické zátěže skončí ze dne na den na operačním sále, má to většinou velmi silný efekt. Samozřejmě že to může mít za následek i příliš velké vyděšení a strach, ale věřím, že zpravidla to vede k nějaké míře sebereflexe a uvědomění si případných následků pokračujícího ignorování důležitosti pravidelných preventivních prohlídek. Zjištění, že můžu svým příběhem alespoň pomoci jiným lidem, mě ohromně motivovalo a drželo nad vodou v nejtěžších chvílích po operaci a hlavně při následné chemoterapii. Nemohl jsem poprvé v životě trénovat a hrát turnaje, přišel jsem si k ničemu, měl jsem strach o budoucnost a cítil se hrozně. Ale vědomí, že pouhé zveřejnění mého příběhu v médiích zachránilo lidský život mi strašně pomohlo. A uvědomil jsem si, že ten příběh má nejspíš ambici měnit více životů. Otázkou bylo jak. Nejdřív jsem přemýšlel, že bych se k někomu přidal. Sem tam jsem dal nějaký rozhovor, prakticky žádný jsem neodmítal, i když to bylo pořád dokola. Úzce jsem spolupracoval s mnoha subjekty, které o rakovině mluvily nahlas. Především to byl projekt Rakovina věc veřejná. Jednou za čas jsem udělal ve škole nebo v nějaké firmě přednášku, ale bylo to celé takové roztroušené, všechno a nic. Kdosi se mě zeptal, jestli to všechno dělám pro svou nadaci, a já si v tu chvíli uvědomil, že bych mu rád odpověděl ANO. Velkou roli v tom sehrál Martin Dvořák, který pracoval jako manažer v IBM a se kterým mě seznámila kamarádka Šárka. Seděli jsme na obědě a on poprvé nahlas vyslovil, že se mi peníze na osvětovou činnost budou shánět mnohem líp, když budu mít něco vlastního. Ale co? Nadaci? Spolek? A jen s tématem rakovina varlat? Nebo rakovina všeho? Původně jsem měl myšlenku velmi šokující kampaně na webu fotku z márnice, na které by byla vidět jen cedulka visící na palci mrtvoly, na které bylo napsáno: Přišel pozdě na preventivní prohlídku. Chceš dopadnout jako on? Brzy jsem pochopil, že už takhle je to téma velmi těžké a že příliš negativní PR tomu moc nepomůže a možná chlapy ještě víc vyleká. Svolal jsem proto pár známých na pivo, dohadovali jsme se, přehazovali nápady, kreslili jsme na pivní tácky, až někdo řekl: Když se nám chlapům porouchá auto, můžeme se z toho zbláznit a hned běžíme do servisu. Když se něco porouchá v nás, jsme doma, otravujeme manželky a nejdeme nikam. Tak co to nějak spojit? Aby chlapi ke svému tělu přistupovali jako ke svému autu. Chtěli jsme spojit preventivní prohlídky pro chlapy a státní technické kontroly pro auta. A najednou jsme to měli. STK pro chlapy. Připili jsme si a věděli jsme, že název máme. S dalšími známými a přáteli jsem potom řešil formu, ve které budeme fungovat. Oslovil jsem Petra Sýkoru, zakladatele Dobrého anděla, kterého jsem byl také součástí a veřejně jej dlouhodobě podporoval. Petr mi na začátku také velmi pomohl a dodnes jeho práci velmi obdivuji. Posledním dílem do skládačky byl Petr Soukup, zakladatel PR agentury Stance, kterého jsem znal už z OH v Pekingu. Domluvil jsem si s ním schůzku a zeptal se ho narovinu, zda by mi s celým tím projektem nepomohl. Potřeboval jsem mít nějaké oficiální sídlo, ale především zkušenou pomoc s administrativními kroky, které k založení takové organizace jsou potřeba. K mému překvapení jsme se prakticky hned domluvili na spolupráci, což bylo skvělé. Domluvili jsme se, že založíme Nadační fond Petra Koukala. Jedním z kroků, které bylo potřeba udělat, bylo ustanovení správní rady. Nejdřív jsem přemýšlel, že bych po vzoru jiných nadací a fondů oslovil nějaké známé lidi. Oslovil jsem tehdy textaře Michala Horáčka, jehož písničky jsem měl rád a četl jsem všechny jeho knihy. Ale z důvodu velkého vytížení odmítl. A zjistil jsem, že vlastně nikdo další úplně vhodný mě nenapadá. Tak jsem to nakonec vymyslel úplně jinak. Rozhodl jsem se, že do správní rady obsadím ty lidi, kteří mi zachránili život. Doktory. Profesory. Kapacity. Od praktické lékařky Zuzky Švadlenkové, která mě dokopala na prohlídku, přes profesora Hanuše, který mě operoval na Urologické klinice Ke Karlovu, profesora Petruželku, který mi ordinoval onkologickou léčbu, až po rodinného známého Jožku Hozu, který mi v dětství pomohl od velkého zánětu kyčle a shodou okolností všechny ty tři výše jmenované učil a zkoušel při

37 PREVENCE DIAGNOSTIKOU studiích. K mému úžasu všichni souhlasili a už na konci roku 2013 vznikl Nadační fond Petra Koukala s ústředním projektem STK pro chlapy. Začátky nebyly vůbec jednoduché. Dost dlouho jsme vše provozovali tak trochu na koleni, nejvíc mi pomáhal Jindra Knödl, který se staral o fond i o veškerou moji sportovní a osobní agendu. V tu dobu jsme neměli prakticky žádné peníze, Jindru jsem platil z větší části ze svého. Ale věřil jsem, že se díky tomu podaří získat nějaké partnery a rozjet se. Spousta lidí mi pomohla jen ze známosti. Někdo udělal web, jiný napsal tiskovou zprávu, další mi domluvil besedu ve škole či někde ve firmě. Měl jsem spoustu nápadů a plánů, chtěl jsem, aby o nás věděla celá republika, ale místo toho jsem musel zase jezdit po turnajích. Rychle jsem se vyléčil a chtěl jsem znovu na olympiádu. Vysnil jsem si, že STK PRO CHLAPY bude na podtáccích v hospodách, vymyslel jsem vtipné nápisy na záchody, chtěl jsem oslovit pivovary nebo třeba fotbalové kluby, které by dávaly slevu na vstupné všem, co mají za sebou preventivní prohlídku. Pozitivní bylo, že jsem se prakticky všude setkal s velkým zájmem a snahou pomoci, nikdo před námi nezavřel dveře. To bylo velmi dobré znamení. Zároveň nás to ale trochu zahltilo, protože najednou chtěl spolupracovat skoro každý a mě štvalo, že nemůžu rozjet všechno najednou, protože jsme prostě neměli kapacitu ani prostředky. Ale aspoň jsem se utěšoval, že jsme nějak začali a že po konci kariéry nebudu muset nic stavět od nuly. Všechno jsem se učil za pochodu a měl jsem pár chvil, kdy jsem s tím vším chtěl praštit. Odrazovalo mě papírování, obíhání úřadů a shánění razítek skoro i na to, jestli ve vlastní kanceláři nebudu muset klepat na dveře. Na začátku jsem chtěl nadaci, ne nějaký fond. Protože nadace přece zní vznešeněji. Ale pak jsem si pořádně přečetl, co znamená nadace, co fond, a rychle jsem otočil. Nadace v mnoha případech nemůže žádat o příspěvky a nemůže dělat spoustu věcí, které jsem já dělat chtěl. Taky musí mít základní jmění milion korun, zatímco fond jen patnáct tisíc. To bylo docela podstatné, protože jsem všechno platil sám. Jako Nadační fond Petra Koukala jsme si chtěli zaregistrovat web jenže ten byl obsazený má ho Karel Janeček a jeho Nadační fond proti korupci. Takže jsme si zjistili, že není nijak chráněná zkratka STK, a založili jsme stránky Ještě jeden kamarád mi na začátku hodně pomohl Libor Bouček. Pozval mě na velkou konferenci, kterou moderoval, kde sedělo asi lidí a já před nimi mohl mluvit o svém příběhu. Do té doby jsem o nemoci vyprávěl jen před pár lidmi nebo ještě častěji jen před novináři. Teď se mi klepala kolena a byl jsem nervóznější, než když jsem hrál o olympiádu v Londýně. Ale i díky této akci jsem zjistil, že můj příběh lidi nejen edukuje, ale snad i baví. I když zase jsem měl pocit jako na začátku s těmi novináři. Styděli se. Když jsem řekl slovo varle, podívali se do země nebo do mobilu a dělali, že mě neslyší. VARLE! Čím dál víc jsem si uvědomoval, že už nemám žádné zábrany. Byl jsem vycepovaný jako sportovec, kterého kdykoliv něco bolelo, tak musel spolknout ego, protože svůj problém potřeboval rychle vyřešit. A jestli mi nějaký stud zbyl, ztratil jsem ho v nemocnici, kde se ve mně hrabali jako v autě. Až teď jsem si ale uvědomil, jak velký rozdíl je v přístupu ke zdraví mezi muži a ženami. Oči mi v tom otevřela Gábina. Pochopil jsem, že holkám vůbec nevadí o nemocech mluvit. Klidně si řeknou u večeře, že jdou druhý den na gynekologii. Chlap by jen stěží řekl, že je objednaný k urologovi, protože by to hned věděla celá hospoda a má pocit, že by se mu všichni smáli. Dost možná je to i tím, že si z nás ženské pořád dělají legraci kvůli rýmičce a kašlíčku. Je to sice vtipné, ale když nám něco je, radši to spolkneme a přechodíme, než aby se nám zase neposmívaly, že jsme hypochondři. Myslím si, že u holek hraje důležitou roli vztah matka dcera, v němž máma tu svoji dospívající dívku poprvé zavede na gynekologii. Pamatuju si, jak se o tom bavily holky ve škole a vlastně se tím tak trochu mezi sebou i vytahovaly, že už to mají za sebou a kdy půjdou znovu. Říkám tomu paměťová stopa. Nás kluky táta nikdy na urologii nevezme, protože tam sám většinou nikdy nebyl a ani by tam nejspíš netrefil. Nikdy ho nevidíme, že by se o sebe staral. Nedávno jsem slyšel nějaké holky v metru, jak si povídají o tom, kdy která půjde na očkování proti rakovině děložního čípku a jakou budou mít vakcínu. O pár let později si stejně povídají o rakovině prsu. My, kdybychom si u piva řekli, že si někdo něco nahmatal na varleti, ostatní mu odpoví, že to je nechutný, nebo: No jasně, vole, to máš, vole, z toho, že moc, vole. Není náhoda, že jsem hodně dopisů o své nemoci dostával od žen. Nemohli bychom bez nich být. I kluk si většinou chodí stěžovat za mámou, když ho něco bolí. To taky o něčem vypovídá. Kdybych řekl tátovi, že je mi špatně, ani by nevěděl, kam mě má poslat. Ženy se starají, protože když chlap nefunguje, stejně to jako první odskáčou ony. Musí doma trpět jeho nálady a odnese to vztah i sex. Jsou to většinou ženy, které nás k tomu doktorovi dokopou. Urologové mi často říkají příběhy, které jsou velmi podobné jeden druhému. Chlap má varle jako pomeranč a radši kvůli tomu přestane sportovat, aby nemusel do sprchy mezi ostatní, rozejde se, protože se stydí svléknout před partnerkou, a k doktorovi zajde, až když nemůže dopnout kalhoty nebo sedět v autě. A to bývá často pozdě. Stud se podle mě dá odbourat jediným způsobem výchovou. Jako dnes si 37

38 PREVENCE DIAGNOSTIKOU pamatuju, jak si mě mamka vzala stranou, když mi bylo asi dvanáct. Ukázala mi knížku, kde byl vyfocený nahý chlap, vedle stála nahá žena, a všechno mi na těch obrázcích vysvětlila. Já to pak spiklenecky předával mladší sestře a spolužákům, kteří takové štěstí třeba neměli. Čím víc jsem měl přednášek o mužském zdraví, tím častěji jsem zjišťoval, že to takhle ve většině rodin nefunguje. Ale taky jsem byl několikrát mile překvapený. Měl jsem třeba besedu v jednom malém městě. Bylo to až večer, tak jsem logicky počítal s tím, že přijdou jen dospělí. Ale jedni manželé si tam přivedli asi jedenáctiletého syna. Bylo mi to až hloupé, protože jsem na něj nebral ohled a mluvil jako pro dospělé. Jeho maminka mi pak napsala: Mockrát děkujeme. On je teď ve věku, kdy se hrozně stydí, a i doma z koupelny chodí s ručníkem kolem pasu. Ale když jsme ho po přednášce vezli domů, říkal ještě v autě: Mami, já si dneska před spaním musím prohlédnout pindíka. Když přijdu na besedu do školy, začíná to pokaždé stejně všichni jsou rádi, že se ulejou z vyučování. Míval jsem to stejně. Poslechnou si dvacet minut, co říkám o sportu, občas zívnou, hrají si s mobilem, ale v momentě, kdy poprvé řeknu slovo rakovina a ukážu nějaké fotky nebo videa z té doby, vidím, že i ti největší frajeři v posledních řadách ztuhnou. Věřím tomu, že někteří z těch kluků si pak doma opravdu do kalhot sáhnou. Téměř z každé přednášky si odnáším příběh, který si budu pamatovat. Byl jsem ve firmě, domluvil jsem, všichni tleskali, vzali si dévédéčko s mým dokumentem, odešli a zůstal tam jeden. Přišel ke mně, brečel a říkal: Já si to samé co vy prodělal před půl rokem. Nikdo to tady neví. Postupem času se nám začalo dařit získávat i partnery a sponzory fondu, což bylo a dál je naprosto zásadní pro pokračování v práci. Výrazněji se nadační fond rozjel v roce 2016, kdy uskutečnil 56 edukativních přednášek. Od ledna 2017 má fond první placenou zaměstnankyni a rovnou paní ředitelku Kamilu Lukáškovou, která má na svědomí ne uvěřitelných 120 akcí za rok. A letos útočíme na další rekord. Nejčastější aktivitou fondu je edukativní přednáška spojená s praktickou ukázkou a možností procvičení samovyšetření na medicínských fantomech, které fond nakoupil. Nejčastěji jezdíme do všech škol od základních přes střední a učiliště až po ty vysoké i speciální. Velmi často jsme také ve firemním světě, většinou při příležitosti různých dnů zdraví, teambuildingů apod. Za zmínku ale určitě stojí i naše aktivity na velkých hudebních, sportovních či volnočasových festivalech a velkých eventech, jako např. Rock for People, Colours of Ostrava, Lipno Olympijský park apod. Na takových akcích se o nás dozví desetitisíce lidí, kteří následně pomáhají šířit naše poselství dál. K tomu velmi pomáhá chytlavý design našeho STK stánku, krásné a vzdělané medičky, které lidem nadační fond představují a lákají je, aby si také něco vyzkoušeli. Co nám funguje úplně nejvíc, jsou především naše originální Manuály pro údržbu chlapa, ve kterých se snažíme zábavnou formou informovat o možných zdravotních poruchách chlapa, kterého přirovnáváme k autu. Důležitou roli v našem snažení o informovanosti mužů hraje v posledních měsících také firma Roche, Diagnostics Division. Díky ní můžeme seznámit s našimi aktivitami pracovníky laboratoří i odbornou lékařskou veřejnost v rámci sympozií a přednášek, které Roche pořádá. Ale především si ceníme toho, že nám zapůjčuje úžasné přenosné diagnostické přístroje, se kterými můžeme návštěvníkům na akcích nabízet nejrůznější měření a okamžité vyhodnocování výsledků. To je něco, po čem lidé opravdu prahnou, a pokaždé, když takové přístroje máme na stánku, tak se tvoří obrovské fronty. Naposledy jsme to zažili na Dnech NATO v Ostravě, kde jsme ve spojení STK PRO CHLAPY ROCHE SPADIA laboratoře změřili více než 350 lidem jejich hodnoty cholesterolu a krevního cukru, podali vysvětlení i případná doporučení, a především je tím donutili zamyslet se nad prevencí jako takovou a nad její důležitostí. Ze všech těchto projektů mám jako zakladatel fondu samozřejmě obrovskou radost a jsem také velmi rád, že Vás, čtenáře, můžeme na těchto stránkách s naším snažením seznámit. Více informací o naší činnosti najdete na webu a snad i v příštím vydání Díky za Váš čas a srdečně zdravím. Petr Koukal Petr Koukal je bývalý český reprezentant v badmintonu, trojnásobný olympijský reprezentant a desetinásobný mistr ČR. Uprostřed skvěle rozjeté kariéry mu byla v roce 2010 diagnostikována rakovina varlat, hned druhý den musel podstoupit operaci a následně ještě 3 cykly chemoterapie. Dokázal se uzdravit a vrátit zpět do vrcholového sportu. Při zahajovacím ceremoniálu XXX. letních olympijských her roku 2012 v Londýně byl vlajkonošem české výpravy. Od skončení kariéry v roce 2016 se věnuje realizaci badmintonových eventů, motivačních přednášek, dnů zdraví a dalších aktivit pro velké nadnárodní společnosti, střední či malé firmy, vysoké, střední i základní školy i pro širokou veřejnost. V roce 2014 založil Nadační fond Petra Koukala a v rámci projektu STK pro chlapy se snaží změnit myšlení a chování mužů. Mottem projektu je Až se chlapi začnou starat o své zdraví jako o auta, budeme mít vyhráno!. Současně také pomáhá svému badmintonovému nástupci Adamu Mendrekovi v cestě za jeho olympijským snem. Petrovou manželkou je biatlonistka Gabriela Koukalová

39 PROJEKTY ZLEPŠENÍ LÉKAŘSKÉ PÉČE Celé se to stalo vlastně tak trochu náhodou. Dlouho jsem toužil vrátit se na místa, kde jsem byl téměř před 20 lety na své první misi s Lékaři bez hranic. Ale pořád nebyla žádná příležitost. Pak mi jednoho dne kamarád z Timoru poslal odkaz na webové stránky podivuhodného závodu s názvem Tour de Timor. Já sám jsem si Východní Timor pamatoval z let , kdy jsem tam s přestávkami pracoval, jako nádhernou, ale velmi zdevastovanou zemi, která se dost obtížně vzpamatovávala z mnohaleté brutální okupace, jako zemi s obrovskými problémy v dostupnosti zdravotní péče, potýkající se s chudobou a nemocemi. Spojení Timor a cyklistický závod mi prostě nešlo nějak k sobě, vrtalo mi to hlavou, a tak jsem se na akci přihlásil. To jsem ještě netušil, že těsně poté dostanu nabídku na Timoru zase chvilku pracovat, ale to je jiný příběh. Na kole přes Východní Timor pro Lékaře bez hranic doc. MUDr. ONDŘEJ ŠIMETKA, Ph.D., MBA Většina mých známých si klepala na hlavu. Letět s kolem 3 dny někam na druhý konec zeměkoule, plahočit se 5 dnů v horku z kopce a do kopce a pak zase letět 3 dny zpátky a hned do práce, to neznělo moc smysluplně. Tour de Timor (TdT) je 5denní etapový závod, při kterém se ujede cca 400 km s převýšením téměř metrů, to vše v tropických podmínkách při teplotách st. Založil jej před 10 lety José Ramos-Horta, nositel Nobelovy ceny a postupně někdejší prezident, premiér i ministr Východního Timoru a obrovská místní autorita, jako akci, jejímž cílem není nic menšího a zároveň kýčovitějšího než propagace míru a budování identity nového státu. S Ramosem-Hortou jsem měl možnost se setkat v roce 1999 a nutno říci, že na mě velmi zapůsobil. A abych celému tomu výletu dal nějaký větší smysl, rozhodl jsem se, že jej spojím s kampaní pro Lékaře bez hranic, pro organizaci, se kterou jsem v terénu strávil krásných 3,5 let. 39

40 PROJEKTY ZLEPŠENÍ LÉKAŘSKÉ PÉČE Mezinárodní organizace Lékaři bez hranic (Médecins Sans Frontières; MSF) vznikla v roce 1971 a v současnosti poskytuje humanitární pomoc již v 70 zemích světa. V podstatě všechny příjmy organizace pocházejí z darů soukromých osob. Pro Lékaře bez hranic znamená humanitární činnost toto: snažit se zmírnit utrpení a obnovit samostatnost, pravdivě svědčit o nespravedlnostech a trvat na politické odpovědnosti. Pracoval jsem pro MSF téměř 3,5 roku ve velmi zapadlých koutech světa, v primitivních podmínkách, ve válečných zónách nebo oblastech těsně po válce (Východní Timor, Srí Lanka, Libérie). Byla to pro mě úžasná škola medicíny i života. To, co jsem tam viděl, je pro Středoevropany jen těžko pochopitelné, a to, co jsem se tam naučil, jsem bezpochyby využil i v našich podmínkách a troufám si říct, že z toho mnoho pacientek mělo užitek. Jsem stále přesvědčen, že dobře dělaná humanitární pomoc, jejímž synonymem jsou pro mě Lékaři bez hranic, má smysl. Ale zpět k závodu. Nechci popisovat organizační detaily, a tak raději cituji ze svých krátkých každodenních zápisků: Den 1. První etapa. Na startu je nás cca 140 z 8 ze - mí světa a všichni se stejným odhodláním: dojet! Někteří chtějí možná i vyhrát, protože se cyklistikou živí. Ale těch pár profíků na startu nechává nás, hobíky, celkem v klidu, jen se denně ujišťujeme, že propast mezi amatéry a profesionály je neskutečně hluboká. První den je tak nějak furt do kopce, a to dost. A pěkně v teplíčku! Celkem 5 hodin a 20 minut, 85 km, výškových metrů. Tři úseky vyjet nešly, takže se tlačilo pěšky, a i to šlo blbě. Slunko pralo přímo do zad a spousta borců nestihla projet kontrolami v časovém limitu, takže skončili na korbě doprovodných vozidel. Kdesi uprostřed etapy jsem deset minut ovíval jednoho závodníka padlého vyčerpáním a čekal na sanitku. Vážením a zdravotní prohlídkou po etapě jsem prošel, shodil jsem jen 1,5 kila, ne všichni ale měli takové štěstí a byli až do večera pod přísnější kontrolou. Odpoledne čistím kolo, odpočívám, máme brífink k zítřejší etapě, vyhlašování vítězů, večeře apod. V noci spím asi 3 hodiny kombinace únavy, nadšení, hluku, zimy (10 st.), nerovného povrchu ve stanu a časového posunu. Den 2. Ráno vstáváme v 5:20 hod. a po snídani jdeme na start. Jede se zostra od samého začátku. Dnes je jen krátká etapa nejprve 14 km korytem řeky, pak 7 km hodně prudce do kopce, pak z kopce, zase korytem řeky a závěrečný okruh městečkem Aileu. Něco málo přes 45 km, výškových metrů, ale hlavně více než 40 brodů (!), přičemž nejhlubší byl do půlky stehen. Do něj jsem vletěl přímo po hlavě a byl rád, že jsem vylovil kolo. Boží! Odpoledne zase to samé čištění kola, jídlo, sprcha, masáž, brífink, večeře. Spím cca 4 hodiny, víc to nejde. Den 3. Po blíže nespecifikovaných zdravotních problémech spojených se změnou kontinentů jsem nastupoval do etapy s velkým respektem, neřkuli obavami. Přede mnou 71 km, metrů převýšení, hned na úvod 20kilometrové stoupání na horskou prémii ve výšce m n. m. a pak několik ďábelských sjezdů po kamenitých cestách fantastickou timorskou přírodou. První kopec byl brutální (z 850 do m), některé úseky byly tak prudké, že největším problémem bylo ubalancovat to, nepřepadnout dozadu a udržet se v sedle. Začal jsem tak nějak spíš pomalu, ale postupně se rozjíždím a na konci etapy už to zase pěkně jede. Na závěr je krásný 15km sjezd na nové asfaltce a pro závod uzavřené silnici. Pár dalších důležitých informací: v noci strašná zima (nemám spacák), přes den horko, jídlo vynikající, nálada výborná, organizace na jedničku. Den 4. Dnešní den se jede pod heslem prach & šutry. Jako každý den budíček v 5:20 hod., pak snídaně, nástup, jízda, 67 km, metrů převýšení a docela drsné závodění od začátku do konce. Cesta je v některých úsecích překryta 10 centimetry jemného bělavého prachu s nepravidelně rozloženými šutry udržujícími jezdce v permanentním střehu. Nahoru, dolů, rovně, nahoru, dolů, prudce dolů, kolmo nahoru atd. Na poslední výškové prémii mě nečekaně a zákeřně

41 PROJEKTY ZLEPŠENÍ LÉKAŘSKÉ PÉČE o půl metru přespurtoval s ďábelským úsměvem na tváři můj arcirival Colin, čímž si zadělal na problém, neboť toužím po sladké odplatě. Svůj útok si nechávám na poslední sjezd, kde jej odtrhávám a s pulzem na maximu držím poslední 4 km na rovině a na cílové pásce jej po 3:32 hod. zcela deklasuji. O 23 sekund! Ó, chutná to sladce. Ve věkové kategorii jsem dnes pátý a celkově 25. dnes bylo poněkud předčasné. Ale ročník 2018? Skvělý! A navíc se mi jízdou na kole přes Východní Timor podařilo vybrat cca Kč, které obdrželi přímo Lékaři bez hranic. O Východním Timoru a mé práci Východní Timor, jedna z nejmladších zemí na světě, se za dramatických okolností osamostatnil v roce 1999 a samosprávu získal v roce Mnoho turistů tam nejezdí a přitom je to téměř přírodní ráj s úžasnými lidmi. Při dalších pobytech už byla situace klidnější a já jsem pracoval jako porodník, protože Východní Timor v té době žádné specialisty neměl. Kromě běžné práce na porodním sále jsme udělali i rozsáhlý školicí program pro porodní asistentky, tak aby mohly zvládat nejčastější porodnické komplikace (krvácení, infekce, nepostupující porody) samy, bez lékaře. V té době byla mateřská úmrtnost na Timoru jednou z nejvyšších na světě umíralo přibližně 800 rodiček na porodů (pro bližší představu, v ČR je to přibližně 5 7/ porodů, tzn. více než 100x méně!). Při posledním pobytu, ze kterého jsem se nedávno vrátil, už byla situace zase o hodně lepší. Měl jsem na starost skupinu 8 místních lékařů, kteří se Den 5. Nenávidím svou soutěživou povahu! Místo abych si dnešní poslední etapu v klidu užil, ženu se přenádhernou timorskou přírodou jako urvaný z řetězu, jen výjimečně za jízdy udělám pár fotek, a většinu z 95 km a metrů převýšení navíc jedu v sólo jízdě. Stejně jako jiné dny i dnes nás čekají kameny, prach, písek, voda, kopce, horko. A posledních 15 km prudký a horký protivítr. Třikrát musím čistit rukavicí řetěz od prachu a mazat ho, kolo dostává dneska pořádně zabrat. Nicméně za 4:40 hod. je hotovo a v celkové klasifikaci potvrzuju 25. místo (skáču o 40 sekund před Colina to se vyplatilo) a ve své věkové kategorii páté. Jsem rád, že je to za mnou, padá na nás na všechny strašidelná únava. Večerní závěrečná párty za přítomnosti velvyslanců, ministrů a dalších pohlavárů završuje letošní Tour de Timor. Zároveň je představen ročník 2019 osmidenní (!) akce s tratí od severního k jižnímu pobřeží podél horské hranice mezi východním a západním Timorem. No, upsat se na něco takového by Byl jsem tam už celkem 4x s Lékaři bez hranic, jako dobrovolník OSN a s RACS (Royal Australian College of Surgeon) a měl jsem tak možnost sledovat postupný rozvoj této krásné země. V roce 1999 jsem jako všeobecný lékař viděl a léčil desítky umírajících dětí na podvýživu, malárii, tuberkulózu, spalničky a situace byla opravdu dost zoufalá 80 % populace bylo vysídleno do hor nebo na okolní ostrovy, panoval zákaz vycházení, strach z útoků proindonéských milicí prostě velké drama. připravují na specializační zkoušku z porodnictví a gynekologie. Ale na pracovišti, kde se měsíčně odehraje 600 porodů, jde zvyšování erudice celkem rychle. Mateřská úmrtnost mezitím klesla na 200 a Východní Timor je tak jednou z mála zemí na světě, které se podařilo takto dramaticky zlepšit péči o těhotné ženy a splnit jeden z millenium goals stanovených OSN. Je zjevné, že bez obrovské humanitární pomoci v roce 1999 a 2000 by dnes 41

42 PROJEKTY ZLEPŠENÍ LÉKAŘSKÉ PÉČE Východní Timor nebyl tam, kde je, a možná by upadl do naprostého chaosu se všemi důsledky, jaké dnes vidíme v jiných částech světa. Humanitární práce prostě má smysl a Lékaři bez hranic (a mnozí další samozřejmě) tenkrát na Timoru udělali neskutečný kus práce a já jsem rád, že jsem u toho mohl být. Východní Timor Východní Timor (v jazyce tetum Timór Lorosa'e, portugalsky Timor-Leste) je malý stát na východě ostrova Timor v souostroví Malé Sundy v Jihovýchodní Asii, v sousedství Indonésie a Austrálie. Má přibližně 1,2 milionu obyvatel. Jedná se o jeden z nejmladších států světa samostatnost sice vyhlásil v roce 1975, ale naprostou většinou zemí byl uznán až v roce 2002 poté, kdy samostatnost potvrdilo referendum z roku Zdroj: Z hospodářského hlediska jde o rozvojovou Hlavním městem Východního Timoru je zemědělskou zemi s pěstováním Dili. Úředními jazyky jsou tetum (malaj- rýže, kokosových ořechů a dalších tropických sko-polynéský jazyk s prvky indonéštiny plodin. Má však i významná ložis- a portugalštiny) a portugalština. Naprossko-polynéský ka nerostných surovin především ropy tá většina věřících se hlásí ke katolické a zemního plynu. Tyto produkty tvoří církvi. podstatnou část exportu. doc. MUDr. Ondřej Šimetka, Ph.D., MBA Gynekologicko-porodnická klinika FNO a LF OU, Fakultní nemocnice Ostrava, 17. listopadu 1790/5, Ostrava-Poruba Kontakt: ondrej.simetka@fno.cz Vystudoval 1. LF UK v Praze a po promoci absolvoval několikaměsíční stáže v oboru tropická medicína a HIV/AIDS v Brazílii a Egyptě. V letech , 2015 a 2018 působil v projektech organizací Médecins Sans Frontières (Lékaři bez hranic), OSN a Královské australské chirurgické společnosti na Východním Timoru, Srí Lance, v Libérii a Kambodži. Jeho hlavním odborným zájmem je perinatologie a miniinvazivní chirurgie. Absolvoval studijní pobyty v USA, Německu, Itálii, Indii a Španělsku. Habilitoval se v roce 2014 s tématem HELLP syndrom. Pracuje ve FN Ostrava, kde od roku 2007 zastává funkci přednosty kliniky. V letech byl členem představenstva rakouské pobočky Lékařů bez hranic a v roce 2007 stál u otevření pobočky v České republice, kde dodnes působí jako člen dozorčí rady. Lékaři bez hranic Lékaři bez hranic / Médecins Sans Frontières jsou mezinárodní humanitární organizace, která poskytuje odbornou zdravotnickou pomoc lidem v ohrožení a v případě krizí. Organizace byla založena v roce 1971 skupinou francouzských lékařů a novinářů, kteří měli přímou zkušenost s hladomorem v Biafře, dnešní Nigérii. Zdravotní péči ve více než 70 zemích světa poskytuje s pomocí místních a více než mezinárodních pracovníků. V roce 1999 obdrželi Lékaři bez hranic Nobelovu cenu za mír. Za rozhodnutím poroty stálo ocenění průkopnické humanitární práce organizace na několika kontinentech. Porota tak zároveň vzdala čest zdravotnickým pracovníkům, kteří působili ve více než 80 zemích celého světa a ošetřili desítky milionů lidí

43 INOVACE KOLEM NÁS Den se stal významným milníkem firma Roche uvedla již 4. generaci konsolidovaných modulárních systémů pro SWA (Serum Work Area) s plným názvem cobas pro integrovaná řešení. Píšeme již 19letou historii modulárních systémů, která byla v roce 1999 započata uvedením platformy MODULAR ANALYTICS. Přídomek integrovaná řešení je v názvu 4. generace záměrně, protože tento systém je možné díky konstrukci transportní core jednotky jednoduše a obousměrně propojit s perianalytickými systémy CCM nebo cobas 8100 a vytvořit tak komplexní integrované řešení. Nová éra konsolidovaných modulárních SWA systémů začíná: cobas pro Ing. IGOR KLIMÍČEK, MBA, Ing. PAVEL PROUZA Roche s.r.o., Diagnostics Division Serum Work Area čtvrté generace Toto flexibilní modulární řešení je založeno na vzájemné kombinaci známého modulu pro heterogenní imunoanalýzu (HetIA) cobas e 801 a nového modulu pro klinickou chemii a homogenní imunoanalýzu (CC/HIA) s názvem cobas c 503. Tyto dva základní stavební prvky doplňuje samostatný ISE modul a inovovaná transportní core jednotka, která vychází z populární modulární série cobas Při uvedení budou k dispozici tři konfigurace, a to SWA sestava cobas pro ce, samostatné řešení pro klinickou chemii cobas pro c a samostatný systém pro imunochemii cobas pro e s tím, že během následujícího období se budou doplňovat další třímodulové a čtyřmodulové konfigurace. Systém cobas pro tak bude schopen obsluhovat laboratoře od středního až do středně velkého výkonnostního segmentu. Při maximálních čtyřmodulových SWA konfiguracích bude tedy možné stanovovat následující teoretické počty testů/hodinu: ISE 900, klinická chemie nebo a imunochemie 600 nebo 300. Tabulka č. 1 níže nabízí srovnání teoretických výkonů a počtu reagenčních kanálů s analytickými moduly systému pro střední laboratoře cobas Nový reagenční koncept Aktuálně uváděný systém cobas pro zahajuje novou etapu reagenčního konceptu. Reagenční kazety v modulu pro klinickou chemii cobas c 503 nesou označení cobas c pack green a liší se od předchozích kazet systémů c501/c502/integra 400+ a c701/c702 svou velikostí a konstrukcí. Díky technologickým opatřením došlo ke snížení objemů vzorků nutných pro analýzu, což znamenalo i odpovídající redukci potřebných množství reagencií. Celá koncepce probíhá v souladu s inovacemi na imunochemickém modulu cobas e 801, a tak je možné umístit mnohem vyšší počet testů do kazet při minimálním nárůstu jejich velikosti. Kazety cobas c pack green jsou navíc opatřeny průchozími zátkami (septy), které brání odpařování na palubě, čímž navyšují stabilitu kazety na palubě až na 6 měsíců. Z tohoto důvodu je možné pracovat efektivně i s metodami s nižší četností požadavků. Všechny další v budoucnu uváděné moduly pro klinickou chemii a homogenní imunoanalýzu budou používat stejné kazety cobas c pack green, stejně tak nové moduly pro heterogenní imunoanalýzu budou založeny výhradně na soupravách cobas e pack green. Přídomek green v názvu souprav demonstruje snahu firmy Roche o kontinuální udržitelnost produkovaných systémů vzhledem k zátěži pro životní prostředí. Bezpečnost Koncepce konsolidovaného SWA řešení klade zvýšené nároky na bezpečnost 43

44 INOVACE KOLEM NÁS Obr. 1: Integrované, plně automatizované řešení CCM se systémem cobas pro Obr. 2: cobas pro integrovaná řešení v nejjednodušší SWA konfiguraci Modul Výkon Počet kanálů cobas c včetně ISE ISE cobas c ISE ISE cobas e cobas e Tab. 1: Srovnání teoretických výkonů modulů systémů cobas 6000 a cobas pro analytických procesů. Firma Roche si je toho plně vědoma, a tak již předchozí generace SWA systémů byly vybaveny důležitými technologiemi a prvky, jako je např. ultrazvukové míchání reakční směsi na c-modulech nebo jednorázová špička pro pipetování vzorků na e-modulech a v neposlední řadě unikátní patentovaná technologie elektrochemiluminiscence. Tato technologická opatření se velmi dobře osvědčila, a tak firma přinesla se systémem cobas pro další inovaci cobas SonicWash. Nová technologie cobas SonicWash využívá ultrazvuk Obr. 3: Nová reagenční kazeta cobas c pack green k mytí vzorkové jehly modulů ISE a cobas c 503, čímž zvyšuje integritu vzorku, brání možnému ucpání jehel a rovněž přispívá k vyšší flexibilitě pohybu a rychlejší průchodnosti vzorku napříč celým konsolidovaným systémem. Produktivita a konsolidace V současné době se velmi často skloňuje slovo produktivita. Zejména se tedy sledují výkony jednotlivých systémů a vztahují se na jednotkovou plochu. V tomto duchu rovněž systém cobas pro zaznamenal jednoznačný pokrok, kdy na malé ploše konsolidovaného systému 5,1 m 2 je možné za hodinu stanovit 900 testů ISE, testů CC/HIA a 300 testů HetIA. Tato čísla představují teoretické výkony, nicméně v našem případě jsou velmi blízko praxi. Shodné inkubační doby většiny metod Elecsys a aplikační protokoly bez nutnosti extenzivních mycích cyklů k tomuto značně přispívají. Toto ale není zdaleka vše, co určuje produktivitu konsolidovaného systému. Jedním z důležitých aspektů je vysoce průchodná a flexibilní transportní core jednotka, kde vzorky putují bez prodlev na základě softwarové optimalizace k požadovaným cílům a po napipetování potřebných testů a dle volby v nastavení provedení rerunů či reflex testů zpět do výstupní části. Systém cobas pro integrovaná řešení zde vychází z otestované vysoce kapacitní transportní jednotky modulárního systému pro ty největší laboratoře cobas To nejdůležitější, co ovlivňuje produktivitu, jsme si nechali záměrně na závěr. Je to také předpoklad úspěšné konsolidace laboratoře možnost stanovení co nejširšího spektra parametrů ISE, CC/HIA a HetIA tzv. z jedné zkumavky na jednom konsolidovaném systému. Roche disponuje výrazně nejširším a nejkomplexnějším spektrem metod SWA na trhu, což minimalizuje nutnost instalace dalších doplňkových systémů pro pokrytí jiných metod, čímž dochází k výraznému zvýšení produktivity a efektivity práce v laboratoři. Doba odezvy Dynamické zavádění nových metod a indikací s vyšší klinickou hodnotou vede často k požadavkům na stále kratší dobu odezvy neboli TAT. Jsme si vědomi, že TAT neovlivňuje pouze čas analýz na systémech, nicméně tvoří jeho důležitou součást. Již zmíněné rysy řešení systému cobas pro, jako je vysoká míra produktivity, konsolidace a zvýšená bezpečnost

45 INOVACE KOLEM NÁS Obr. 4: Flexibilní a vysoce průchodná transportní core jednotka systému cobas pro důležité změně v hardwaru. Uživatel však má možnost na základě svého rozhodnutí kdykoli provést kalibraci. Na základě proběhlých multicentrických evaluací je možné konstatovat, že inovace cobas AutoCal výraznou měrou přispívá ke zvýšení bezpečnosti a efektivity práce při zachování vysoké kvality Roche metod. pipetování, výraznou měrou přispívají ke zrychlení analytického TAT. Dalším aspektem vedoucím k rychlému TAT je inteligentní koncepce transportní jednotky umožňující optimalizaci průchodnosti vzorku celým systémem a rovněž upřednostnění vzorků se STAT požadavky. Vše završují nejkratší doby analýz metod Het- IA, kde většinu urgentních STAT metod je možné stanovit za 9 minut, zbytek pak za jednotných 18 minut. Inovace a efektivita Sebevědomě nazýváme uvedení cobas pro novou érou, protože toto označení systému cobas pro právem náleží. Kromě všech již dříve zmíněných inovací dochází s příchodem tohoto řešení ke změně léta zavedených koncepcí. Jako příklady si zde dovolujeme uvést zásadní inovace v oblasti údržby a v novém kalibračním konceptu pro cobas c 503 s označením cobas AutoCal. údržeb známých ze stávajících systémů. Tímto se podařilo zkrátit nutnou dobu pro každodenní manuálně prováděnou údržbu na 0 minut pro modul cobas c 503 a 8 minut pro celý SWA systém. Funkce cobas AutoCal přináší na trh systémů CC/HIA úplně nový koncept, kdy dochází k výrazné redukci nutných kalibrací metod. Koncepce chytře využívá specifického příspěvku HW (analyzátoru) instalovaného v laboratoři a specifického příspěvku konkrétní používané šarže reagencie, čímž prakticky odstraňuje nutnost manuálně kalibrovat každou novou reagenční šarži. Manuální kalibrace se provádí při instalaci systému a při instalaci nové metody/generace a při Specifický příspěvek šarže cobas pro vás :-) A na závěr to nejdůležitější. Systém cobas pro integrovaná řešení byl navržen především pro vás, pro účely náročné každodenní činnosti, při které rostou požadavky na produktivitu, efektivitu, bezpečnost a dobu odezvy. Ve dnech proběhne při příležitosti Roche Symposia 2019 oficiální uvedení systému cobas pro integrovaná řešení na trh v České republice. Na stránkách dalších vydání časopisu Labor Aktuell vás budeme průběžně informovat o zkušenostech z prvních instalací v ČR. Automatické nastavení kalibrační křivky První z uvedených šetří manuální operace uživatelů a umožňuje využití jejich času efektivnějším způsobem. Automatická údržba probíhá v mnoha případech na pozadí měřicích procedur nebo využívá tzv. prázdných cyklů mezi měřeními, dále došlo k optimalizaci potřebných Příspěvek analyzátoru cobas c 503 Analytical Unit Obr. 5: Nový kalibrační koncept na cobas c 503 s využitím cobas AutoCal Ing. Igor Klimíček, MBA Strategický marketingový manažer, ROCHE s.r.o., Diagnostics Division Kontakt: igor.klimicek@roche.com V Oddělení marketingu vede tým zabývající se marketingovými a produktovými aktivitami zaměřenými na centralizovaná a integrovaná řešení. Ve volném čase si dobíjí baterky sportem, má rád historickou literaturu a dobré víno. 45

46 INOVACE KOLEM NÁS Tak máme zautomatizovanou PCR amplifikaci a detekci koncového bodu produktu. Bonusem navíc je zvýšená citlivost a opakovatelnost výsledků, což přispělo ke zpřesnění kvantifikačních testů. Přístroje COBAS Amplicor dodávané zákazníkům pracují spolehlivě, pokud nejsou plně obsazené vystaveny teplotě nad 32 C. Ale na to již po draze zaplacených vlastních zkušenostech zákazníky upozorňujeme. K usnadnění ovládání byla připravena tabulka čárových kódů pro jednotlivé povely, odkud je možné zadávat program pomocí čtečky, čímž se lze vyhnout nepříliš pohodlnému zapisování prostřednictvím membránových kláves na tělu přístroje. Výrobce slibuje rychlý vývoj ovládacího softwaru pro přenosné počítače (notebooky) AmpliLink i vývoj automatu pro přípravu vzorků. Polymerázová řetězová reakce v průběhu třiceti let od první publikace 6. část MUDr. EMIL PAVLÍK, CSc. Ústav imunologie a mikrobiologie 1. LF UK a VFN, Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky VFN v Praze, Katedra zdravotnických oborů a ochrany obyvatelstva FBMI ČVUT Kladno Opět sedím v letadle do Curychu a čeká mě třídenní školení v nových aplikacích na PCR Academy v Kaiseraugstu. V úvodní přednášce je potvrzena práce na automatizaci přípravy vzorků. Jednou z podmínek zadání opět je, že jeden test se nesmí prodražit o více než 1 americký dolar. Volné pracoviště vedle mne druhý den obsazuje mladý muž, výrazně se lišící od formálně oblečených a upravených Švýcarů v košili s vázankou a tmavém obleku, pouze v pátek s rozhalenkou. Tento vzhledově připomínal amerického akademika. Jak se ukázalo, dotyčný frekventant kurzu byl konstruktérem nového automatu s pracovním názvem COBAS AmpliPrep a do kurzu byl zařazen proto, aby si vlastnoručně osahal procesy přípravy vzorku, které měl nahradit automatem. Skvělý nápad. Vývoj COBASu AmpliPrep byl velmi rychlý, trval pouhých 14 měsíců. Navíc vybraným zákazníkům Roche byla dána možnost tento vývoj sledovat od prvních výkresů až do finální podoby sériové Obr. 1: Kongres American Society for Microbiology v Atlantě, Georgia, stánek Gen-Probe Inc. TMA automat Tigris tentokrát již funkční prototyp (foto autor se svolením vystavovatelů)

47 INOVACE KOLEM NÁS výroby a připomínkovat technická řešení. Když se například potřebná tuhost konstrukce odolávající protipohybům dvou přenosových ramen projevila ve vysoké hmotnosti přístroje, naše připomínka, že jde o hodnoty přesahující nosnost běžného laboratorního stolu, vyústila v konstrukci speciálního podvozku nesoucího navíc zásobníkové kanystry. A tak by se dalo pokračovat o řadě dalších detailů. Nakonec vznikl velmi povedený a do značné míry unikátní stroj, který by však nebyl využitelný bez ovládacího softwaru AMPLILINK. 1 : 1. Přestože herecký výkon předvádějícího byl hodný profesionála (viz obr. 1), v chodu jsme automat spatřili poprvé až po sedmi letech vývoje v roce Po téměř rok trvajícím projednávání vydaly příslušné německé soudní orgány v roce 1998 verdikt ve věci akvizice společnosti Boehringer Mannheim, na níž na přelomu let 1990 a 1991 jako takzvaná kinetická PCR s využitím technologie FRET fluorescence resonance energy transfer, na jejímž základě vznikly sondy TaqMan. Instrumentálně posloužil cyklér Perkin-Elmer 9600, nad jehož amplifikační komoru byl zkonstruován multikanálový optický snímač pro fluorescenční signál. Takto upravený přístroj První verze softwaru AMPLILINK je poznamenána stupněm vývoje počítačové techniky v období vzniku. Byla vyvíjena jako varianta k ovládání COBAS AMPLICOR, který bylo možné také řídit přímo prostřednictvím vlastní klávesnice a čtečky čárových kódů. Reakce přístroje se odečítala na dvouřádkovém displeji nebo tiskla a stroj měl vlastní paměťovou jednotku na 150 amplifikačních kroužků. Vrcholem počítačové techniky byl v té době procesor Pentium 100 Hz a hodnoty RAM a ROM byly v kb. Přesto již tato softwarová verze umožňovala řízení až 3 přístrojů COBAS AMPLICOR z jednoho osobního počítače. Třetí vývojová verze softwaru byla již připravena k řízení plně automatizovaných diagnostických testů COBAS AMPLICOR/AmpliPrep HIV a HIV Monitor, COBAS AMPLICOR/Ampli- Prep TM HCV a HCV Monitor a COBAS AMPLICOR/AmpliPrep TM HBV a HBV Monitor. Tím se systém COBAS AM- PLICOR TM /AmpliPrep TM stal první plně automatizovanou linkou k provádění kvalitativní i kvantitativní PCR. V této první fázi automatizace zůstával jeden jediný manuální úkon přenos izolátů z COBAS AmpliPrep do cyklérů CO- BAS AMPLICOR. Ani konkurence nespala. Firma Gen-Probe Inc. vozila po kongresech především v USA, ale i v Evropě, model kompaktního automatického analyzátoru Tigris pro Transcription Mediated Amplification v měřítku Obr. 2: S MUDr. Igorem Blanárikem jsme v průběhu několika let navštívili za účelem tréninku všechny laboratoře provozující COBAS AMPLICOR TM v České republice i na Slovensku neshledaly nic, co by bylo v rozporu s pravidly hospodářské soutěže. Realizace spojení obou firem de iure mohla začít. Jak jsem již uvedl, Boehringer vlastnil lepší areály a budovy, takže se obvykle Roche stěhovala k Boehringerovi, což se navenek projevovalo i tím, že modrá krychle s nápisem boehringer mannheim byla nahrazována hexagonem Roche. Občas se to neobešlo bez emocí. Byl jsem svědkem slz v očích původních loajálních zaměstnanců Boehringera, když krychle se střechy padala na zem. Jedna etapa života pro ně skončila. Již v minulém pokračování jsem se zmínil, že akvizicí Boehringera získala fa Roche další technickou platformu pro PCR LightCycler. Zde je však delší historie. Koncepce PCR v reálném čase vznikla v Roche Molecular Systems byl označen jako Perkin-Elmer Do sériové výroby se však nikdy nedostal, neboť byl limitován vlastnostmi olejového výměníku tepla, který nedovoluje potřebné rychlé změny teploty. Zkrácení tzv. RAMP temperature přinesly cykléry využívající Peltierova principu, ale nešlo zdaleka o poslední zlepšení. Na scéně se objevuje RapidCycler firmy Idaho Inc. s revolučním zjednodušením. Výrazně se snižuje objem reakční směsi na 15 μl a 5 μl vzorku celkem tedy 20 μl. Pro zvýšení vodivosti tepelné energie se plast nahrazuje borosilikátovým sklem. Ohřev obstarává elektrická spirála, teplo se přenáší vzduchem, chlazení je zajištěno nasáváním chladného vzduchu zvenčí, podobně jako u elektrického vysoušeče vlasů. Výhodou kromě zkrácení RAMP temperature je i zkrácení celého amplifikačního cyklu a tím celé amplifikace. 47

48 INOVACE KOLEM NÁS na našem pracovišti souprava v tomto složení na trh nikdy nepřišla a možnosti dané uspořádáním analyzátoru COBAS Amplicor zůstaly nevyužity. Hlavním důvodem bylo, že kromě většiny rozvojových zemí mají i dva z významných zákazníků s rozhodujícím podílem na trhu USA a Francie kontaminované vodovodní sítě Mycobacterium marinum. V důsledku toho se nepatogenní mykobakterie najdou v orofaryngu prakticky všech občanů, takže zjištění rodové pozitivity nemá diagnostický smysl. Obr. 3: Co se do výroby nedostalo kompletní test Amplicor Mycobacterium, uprostřed detekční mikrodestička s rodově specifickou sondou KY 166 Na stejném principu pracuje LightCycler. V jeho amplifikační komoře je rotor se 32 pozicemi pro amplifikační skleněné kapiláry. Rotor se krokově otáčí tak, aby se dno každé kapiláry zastavilo nad LED emitující UV záření, které excituje fluorofory v kapiláře. Jimi emitované světlo prochází na hranol, odkud se láme na filtry před snímači vlnových délek. Light- Cycler verze 1.0 a 1.5 měl čtyři kanály a detekoval světlo vlnových délek 530, 560, 610 a 705 nm, LightCycler verze 2.0 byl šestikanálový (530, 560, 610, 640, 670 a 705 nm). Začlenění LightCycleru do portfolia Roche umožnilo vedle rozvoje mikroarrayí na konci tisíciletí významné posílení segmentu dodávajícího materiál vědecko-výzkumným zařízením. Dlouholetá spolupráce Roche s firmou Affymetrix přinesla konečně ovoce ve formě GenChipu. První komerční test (Cytochrom P450) byl představen v Londýně v červnu 2000 pod obchodním jménem AmpliChip CYP450 Test. Co se do výroby nedostalo Jedním z prvních testů Amplicor, které jsme zaváděli v naší laboratoři na ÚIM 1. LF UK, byla souprava k detekci mykobakterií, za jejíž vývoj zodpovídal J. Werner Zolg. Vývoj probíhal v několika etapách, přičemž vše směřovalo k přípravě etapovitého testu Amplicor Mycobacterium. Zámysl byl následující: vzhledem k amplifikaci 585 párů bází dlouhého úseku genomu mykobakterií, obsahujícího rozdílné úseky specifické jen pro určitý druh, se přímo nabízela detekce rodově specifické sekvence. K ní sloužila detekční sonda KY 166. Takže v prvním kroku bylo třeba odpovědět na otázky: Jde o mykobakterie? Nejde náhodou o negativní výsledek způsobený inhibitory? Další krok jen u pozitivních: Jde o MTBC? Pokud ne, následuje třetí krok, a to detekce M. avium / M. intracellulare. U negativních výsledků následuje testování pomocí sond Accuprobe. Díky spolupráci s RNDr. M. Müllerovou z laboratoří Kliniky TRN v Praze-Veleslavíně a později s KlinLab, spol. s r.o., jsme měli dostatek pozitivních vzorků pro evaluaci testů, takže jsme se mohli podílet na evaluačních studiích (výsledky publikované na ESM v Lucernu v červenci 1999 na obr. 5). I přes velmi dobré zkušenosti s detekční sondou KY 166 nejen V návaznosti na test Amplicor MTB bylo možné od poloviny poslední dekády minulého století využít i produkt firmy Innogenetics detekující gen rezistence na rifampicin na principu dot blot. Firma Innogenetics měla v té době i další test InnoLiPa, tentokrát navazující na soupravu Amplicor HCV HCV genotyping. V době omezených terapeutických možností hepatitidy C a výskytu interferon-α rezistentního genotypu viru na našem Obr. 4: V mikrotitrační destičce jsou uloženy proužky v pořadí zleva: interní kontrola, KY166 Mycobacterium genus, M. tuberculosis, M. avium, M. intracellulare území měl tento test velký význam. Bohužel, oba výše uvedené testy k dispozici nebyly. Firma Innogenetics získala nového vlastníka, který se nedohodl s držitelem autorských práv k testům. Případ skončil u soudu v Nizozemsku. Ten vydal předběžné opatření spočívající ve stažení předmětů sporu z trhu až do definitivního verdiktu soudu. A soudy, jak vidno

49 INOVACE KOLEM NÁS nejen u nás, mají na všechno času dost. Testy InnoLiPa se vrátily na trh až v novém tisíciletí a staronový výrobce Innogenetics jim hledal někdejší zákazníky. Ach, ty soudy V úvodu tohoto seriálu jsem zmiňoval soudní spor mezi Cetus Corporation a Amgen Inc. o prioritu výzkumu Interleukinu 2. Podobných sporů je vedeno mnoho a verdikty bývají velmi různé. Sumárně lze konstatovat, že jde o velký byznys pro renomované advokátní kanceláře, a ty se snaží, neboť každý vyhraný spor znamená šanci na výhodnou smlouvu o zastupování dalších klientů. Mnohdy jde i o protistranu ve stávajícím sporu. Nadnárodní společnosti jako F. Hoffmann -La Roche A.G. rozhodně neschopní právníci nezastupují. Ba právě naopak. Přesto i tyto elitní týmy občas utrpí prohru, která má dalekosáhlé následky. Každý, kdo jen trochu zná problematiku transfuzní služby a krevních bank, potvrdí, že bezpečnost příjemce krve a krevních derivátů musí být na prvním místě. Statistiky infekčních onemocnění však evidují množství infekcí přenesených krví a krevními deriváty. Chyba tak musí být v nedokonalé nebo málo citlivé diagnostice dárců. PCR technologie aplikovaná na přímý průkaz HIV, HBV a HCV přinesla naději i do tohoto segmentu. Připravovaná legislativní opatření Evropské unie, dle nichž se s platností od musí testovat každý dárcovský vzorek na HIV, HBV a HCV, a to pokud možno PCR, vedla odborníky v Roche k tomu, aby tehdy velmi pružně reagovali na nářky krevních bank a výrobců krevních derivátů nad zvýšenými náklady v důsledku testování, motivované předpokladem jejich mizejících zisků, a to ve dvou etapách. Nejprve došlo k vývoji testu AMPLICOR HIV Ultra Sensitive, kdy změnou postupu přípravy vzorku zvýšením otáček při centrifugaci na (= x g) v chlazené Obr. 5: Poster z kongresu European Society for Mycobacteriology (ESM), konajícího se v červnu 1999 v Lucernu, s výsledky naší evaluační studie KY 166 centrifuze se výrazně zvýšila citlivost diagnostické soupravy. Úspěšné zvýšení citlivosti vedlo k nápadu testovat tzv. pooly krevních vzorků a využít k tomu automatický dilutor firmy Hamilton. Vznikl tedy test AmpliScreen. Uspořádání testu AmpliScreen bylo následující: Nejprve byly připraveny pooly z 24 zpracovaných vzorků a otestovány na HIV, HBV a HCV. Pokud byla zjištěna pozitivita některého z poolů, byly v rámci 24poolu připraveny 4 pooly po 6 vzorcích a ty následně otestovány. Po zjištění pozitivního 6poolu, bylo otestováno 6 vzorků individuálně a určen pozitivní. Ekonomika tohoto řešení spočívala při 240 odebraných dárcovských vzorcích namísto 720 individuálních testů v provedení 10 testů HIV, 10 testů HBV a 10 testů HCV při testování 24poolů, dále při jednom pozitivním 24poolu na jedno agens, v otestování čtyř 6poolů jedním testem a následném otestování 6 individuálních vzorků jedním testem. Bylo tedy provedeno 40 testů místo 720. Časové nároky na provedení kompletního testu AmpliScreen závisely na počtu analyzátorů COBAS Amplicor a Hamilton (optimum 3 + 2) a na organizaci práce v laboratoři. Interní školení pro pracovníky Roche bylo připraveno v Rotkreuzu v areálu Tegimenta AG. A tak jednoho červnového dopoledne roku 2000 jsme společně s MUDr. Igorem Blanárikem a MUDr. et RNDr. Jurajem Šimkem, jenž měl zavádět tento test na Slovensku, vyrazili do Lucernu. Cestou nám Igor sdělil, že nás v Rotkreuzu očekává někdo, kdo se jmenuje Hui Hui Oh. Druhý den ráno se hlásíme na recepci Tegimenty plni očekávání, kdo se skrývá za jménem Hui Hui Oh. Dostáváme pokyn: Pánové, posaďte se, slečna Vivi tu bude za chvíli. Vedoucí kurzu byla etnická Číňanka ze Singapuru, absolventka tamní univerzity, jejíž jméno se vyslovuje Vivijó. Po úspěšném absolvování kurzu jsme byli připraveni k provedení evaluačních studií. Test bohužel při průniku na evropský trh narazil na neočekávané překážky. Stalo se tak v důsledku soudního sporu mezi objevitelem viru hepatitidy C firmou CHI- RON a Roche Diagnostics Systems Inc. o vlastnictví práv k využití genomu HCV. Nejprve soud v USA rozhodl, že živý, byť mikroorganismus nemůže být předmětem vlastnictví kohokoli. Rok nato soud v Evropské unii zaujal opačné stanovisko. V důsledku tohoto verdiktu každý výrobce molekulárně biologických testů HCV musel po dobu 20 let ochrany, tj. cca do roku 2013, platit licenční poplatky aktuálnímu držiteli práv posledním z nich byla v důsledku série změn vlastnických vztahů firma Bayer AG. Vzhledem k nekonstantnímu počtu vyšetření HCV nebylo možné určit přesný objem vyšetření a licenční jednání nebyla úspěšná. Významným fórem pro propagaci nových technologií byly kongresy mezinárodních odborných společností. V případě mykobakterií došlo k první prezentaci evaluačních studií na kongresu ESM v Pise v roce 1995, kde byly kromě testů Amplicor představeny i výsledky evaluační 49

50 INOVACE KOLEM NÁS studie testu MTB Amplified konkurenční firmy Gen-Probe Inc. na principu TMA. Test na principu LCR představila firma Abbott Laboratories na kongresu konaném o rok později na Pasteurově institutu v Paříži. Následovaly kongresy v Řeznu, Lisabonu a Lucernu, které potvrdily značné rozšíření uplatnění molekulárně biologických testů v diagnostice tuberkulózy a ostatních mykobakterióz v humánní i veterinární medicíně. Pravidelný kontakt odborníků je pro rozvoj každého oboru velmi důležitý. za protispolečenský jev je pro politiky velmi jednoduché, stejně jako přenést náklady na soukromé osoby. Pravda, ve většině původních zemí EU již v té době platil zákaz pro státem zaměstnávané pracovníky přijmout takovouto firemní podporu. Na rozdíl od ČR je zde však jiná možnost, na niž se u nás poněkud pozapomnělo: každý tvůrčí pracovník v původních zemích EU má právo účasti na 2 profesně vzdělávacích akcích ročně. Náklady na tyto akce jsou odečitatelnou položkou od daňového základu. Mimo to jsou rozpočtové položky na cestovné sankcí vůči Rakousku. Nastalo období politické izolace této členské země EU. Styky byly přerušeny nejen na politické a diplomatické úrovni, ale bojkotovány byly i mezinárodní akce pořádané v roce 2000 na rakouském území. Pracovníci všech organizací financovaných z veřejných rozpočtů či čerpajících státní nebo unijní dotace měli striktní zákaz služebních cest do Rakouska. Pořadatelství kongresu ESM nakonec postiženo nebylo. Předsedkyně organizačního výboru Dr. Roja Wejbora se v rámci snížení nákladů rozhodla namísto pronájmu konferenčního centra a rezervace prvotřídních hotelů uspořádat kongres v zařízeních univerzitního kampusu, byť za podmínky mírného posunu termínu konání na konec akademického roku. Sankce nesankce, kongresu se zúčastnili všichni pravidelní účastníci kongresů ESM ze všech zemí EU, tentokrát za své osobní finanční prostředky a za nižšího pohodlí. Solidarita vědecké komunity byla obdivuhodná. Zastavte pendolino! Obr. 6: Přípitek na závěr, jak je zvykem u úspěšně absolvovaného kurzu; zleva Juraj Šimko, Emil Pavlík, Hui Hui Oh a Igor Blanárik V devadesátých letech sehrála zastoupení zahraničních společností velmi pozitivní roli v podpoře navazování mezinárodních kontaktů našich expertů tím, že financovala výjezdy na kongresy a sympozia. Z hlediska dnešních etických kodexů jsou podobné aktivity považovány za formu korupce, tehdy šlo o činnost naprosto běžnou, spojenou většinou s exkurzemi na renomovaná zahraniční pracoviště. Je třeba otevřeně říci, že při neexistenci zdrojů financování by se řada zejména mladých pracovníků do zahraničí těžko dostávala a úroveň celé české a slovenské medicíny by stagnovala. Podotýkám, že zakázat určitou činnost a označit ji v institucích financovaných z veřejných rozpočtů podstatně vyšší než u nás, o platech zaměstnanců nemluvě. O tom, co znamenají zásahy politiků, se přesvědčili i organizátoři kongresu ESM ve Vídni v roce Parlamentní volby v Rakousku v roce 1999 skončily výrazným úspěchem Freie Partei Öester reichs, vedené korutanským hejtmanem, kontroverzním rakouským populistickým politikem Jörgem Haiderem. Možnost, že se tento neodhadnutelný politik bude podílet na vládě dokonce jako premiér, vedla orgány Evropské unie k bezprecedentnímu kroku vyhlášení politických Na závěr tohoto článku mi dovolte opět jednu osobní vzpomínku: Na již zmíněný kongres ESM v Pise jsme odjížděli spolu s MUDr. Pavlem Henčlem, dvěma rakouskými kolegy a RNDr. Márií Švejnochovou (Nemocnice sv. Kríža v Podunajských Biskupicích) z vídeňského nádraží Südbahnhof lůžkovým vozem do Florencie, odkud jsme pokračovali lokálním vlakovým spojem do Pisy. Vystoupení obou rakouských kolegů bylo v první části programu, Maja a já jsme přednášeli později. Ubytováni jsme byli v hotelu naproti nádraží, ze dveří na peron asi 3 minuty. Jelikož Pavel Henčl s Rakušany odjížděl dříve a já naopak měl v Itálii ještě nějaké povinnosti v oblasti Veneto, byl jsem požádán, abych Maju doprovodil do Florencie a posadil ji do vlaku do Vídně, u něhož ji Pavel vyzvedne a autem odveze domů do Biskupic

51 INOVACE KOLEM NÁS Vlak z Pisy odjížděl v 8.00, na florentinské nádraží Santa Ana přijížděl v 9.20, vlak do Vídně odjížděl v 9.30, při rozlehlosti nádraží Santa Ana času na přestup jen tak tak. V našem hotelu podávali snídaně až od 8 hodin, na lačno se nám odjíždět nechtělo. V předvečer odjezdu jsem se tedy vypravil na nádraží zjistit, zda neexistuje jiné spojení. V jízdním řádu byl uveden další vlak s odjezdem v 8.25 a příjezdem do Florencie v Nebylo tedy co řešit. V 9.20 stojíme se zavazadly na nástupišti nádraží v Pise. Rozhlas ohlašuje příjezd vlaku, který se objevuje za 3 minuty. Je to pendolino. Nastupujeme, zavazadla odkládáme do regálu u dveří, usadíme se do pohodlných křesel a užíváme si rychlou jízdu. V 9.00 zastavujeme na nástupišti označeném Firenze-Rivera. Po několika minutách nezvykle dlouhého stání jde kolem průvodčí. Táži se jí, kdy budeme na Santa Ana. Odpověď je překvapivá: Tento vlak na nádraží Santa Ana nezajíždí! Vyskočili jsme ze sedadel, popadli kufry a hrneme se k východu. Dveře nám zacvakly přímo před nosem a vlak plynule nabírá rychlost. Otáčím se a sápu se po tlačítku nouzového zastavení. Průvodčí pochopila můj úmysl a jala se tlačítko chránit vlastním tělem. Přitom cosi křičela na kolegyni skrze prostor vagonu. Vlak mezitím dosáhl maximální cestovní rychlosti a řítil se směrem na Řím. Náhle začal zpomalovat. Brzdíme. Dveře se otevírají a my se ocitáme na liduprázdném nástupišti jiného florentinského předměstí. Pendolino mizí v dáli. Je Z jízdního řádu na nástupišti zjišťuji, že za 3 minuty jede z opačného nástupiště vlak na Santa Ana. Mizíme v podchodu. S pětiminutovým zpožděním přijíždí souprava příměstské dopravy. Nastupujeme. Po necelých 10 minutách jízdy zastavujeme na kolejovém zhlaví nádraží Santa Ana. Po 5 minutách čekání, které se zdají být věčné, nás konečně pouštějí do nádraží. Zastavujeme na 2. nástupišti, je Spíše ze zvědavosti než s nadějí jdeme k 18. nástupišti, z něhož odjíždí vlak do Vídně. K našemu velkému překvapení tam souprava ještě stojí. Nastupujeme do posledního vagonu a vlak se rozjíždí. Přichází průvodčí a informuje nás, že poslední 2 vagony soupravy nejedou do Vídně, nýbrž do Salcburku. Bereme zavazadla a vnitřkem soupravy procházíme do vídeňských vagonů. Něco tak přeplněného jsem viděl naposledy v roce 1990 v Orient expresu mezi Sofií a Istanbulem. Na chodbičce sedí cestující na kufrech, procházet lze jen velmi těžko. Ve čtvrtém vagonu od konce vidím v jednom kupé volné místo na polici pro zavazadla, kam umísťujeme své kufry. Místo k sezení volné není, nicméně Obr. 7: Před šikmou věží v Pise; RNDr. Mária Švejnochová a MUDr. Emil Pavlík jeden z cestujících vystupuje ve Ferraře místo pro Maju do Vídně volné bude. Druhý vůz odsud je jídelní. Odcházíme tedy do něj. Chodbička je bez zavazadel podstatně průchodnější a při italské kávě cesta příjemně ubíhá. V cestujícím u vedlejšího stolu poznávám Jiřího Pelikána, před srpnem 1968 ředitele Československé televize, posléze významného představitele posrpnové emigrace. Jak se ukáže, cestuje na bienále do Benátek, kde na nádraží Santa Lucia oba vystupujeme. MUDr. Emil Pavlík, CSc. Akademický pracovník, Ústav imunologie a mikrobiologie, 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze, Studničkova 7, Praha 2 Nové Město Kontakt: epavl@lf1.cuni.cz 51

52 UDÁLOSTI VE ZKRATCE Ohlédnutí za některými z akcí Doškolovací dny pro uživatele laboratorních systémů Roche Praha, Hotel Step Přednášky ke stažení na webu akce. Měly za cíl seznámit laboratorní pracovníky s novinkami a návody pro jejich každodenní práci s přístroji Roche. Pozornost byla proto věnována např. postupu instalací nových či aktualizaci stávajících metod u systémů cobas a COBAS INTEGRA, problematice kalibrace a hodnocení včetně řešení častých chyb. Dále zazněly tipy na zpracování a archivaci dat s využitím Data Manageru a TraceDoc, ukázky práce s cobas e-library a e-labdoc. Účastníci měli možnost seznámit se s doporučeními pro provoz analyzátorů moči cobas 6500 a nových koagulometrů cobas t 511 a cobas t 711 a v neposlední řadě také s novým konceptem přístrojů cobas pro, který se bude uvádět na světový trh v prosinci , NH Collection Olomouc Congress Hotel, Olomouc LABAUTO Přednášky ke stažení na webu akce. Konference NASKL o filozofii automatizace procesů v klinické laboratoři 21. století LabAuto 2018 Nově vzniklé fórum má za cíl zlepšení péče o pacienty prostřednictvím automatizace klinických laboratoří. Společnost Roche s.r.o., Diagnostics Division, se aktivně účastnila přednáškou Ing. Petra Kopeckého o komplexním laboratorním řešení Roche, vytváření moderních multioborových laboratoří včetně představení softwarového řešení. Mimo hlavní program Roche uskutečnilo řadu miniworkshopů s ukázkami, jak konkrétně probíhají projekty a jak moderní laboratoře vznikají

53 UDÁLOSTI VE ZKRATCE 11th International Symposium ProCardio 2018 The Global Cardiac Biomarker Forum , Madrid, Španělsko Mezinárodní sympozium pořádané Roche Diagnostics International se letos konalo v Madridu. Více než 280 odborníků ze 48 zemí světa se sešlo, aby diskutovali o svých klinických zkušenostech s kardiálními biomarkery v diagnostice akutního koronárního syndromu, srdečního selhání a fibrilace srdečních síní. Zvláštní pozornost byla věnována interpretaci těchto biomarkerů u pacientů s chronickým renálním postižením a jejich využití v prognostických skórovacích systémech, včetně stanovení perioperativního kardiovaskulárního rizika. Dalším zajímavým tématem bylo mapování a identifikace nových kardiálních biomarkerů a proteomika v kardiologii , Hotel Kurdějov Přednášky budou ke stažení na webu akce. Pracovní dny RTD Kurdějov 2018 V příjemném kongresovém hotelu Kurdějov na jižní Moravě proběhl uživatelský seminář Roche tkáňové diagnostiky pro více než 100 zákazníků z České a Slovenské republiky. Toto již pravidelné setkání přináší zásadní benefit právě uživatelům, kteří si mohou vyměnit praktické zkušenosti z patologických laboratoří. Hlavním letošním tématem byla preanalytika, příprava vzorků před imunohistochemickým barvením (IHC). Společnost Roche zde představila novou 3D virtuální laboratoř a také nový skener DP200. Kateřina Tepavčević ROCHE s.r.o., Diagnostics Division Kontakt: katerina.tepavcevic@roche.com V oddělení marketingu se stará především o organizaci a zajišťování lokálních i zahraničních akcí, o jejich administraci i realizaci, zpracování edukačních grantů, komunikuje s dodavateli, eventovými agenturami i zákazníky. Ve volných chvílích se věnuje své rodině, má ráda hory, pohyb a slunce. 53

54 UDÁLOSTI VE ZKRATCE International Roche Infectious Diseases Symposium (IRIDS) IRIDS je mezinárodní sympozium zaměřené na infekční onemocnění. Tato konference se koná každé dva roky, je podporována společností Roche Diagnostics a zabývá se nejvýznamnějšími aktuálními tématy v oblasti diagnostiky infekčních onemocnění. IRIDS sdružuje laboratorní odborníky a klinické specialisty z celého světa. Posledních 6 konferencí IRIDS přilákalo více než delegátů, kteří měli příležitost komunikovat s více než 60 známými odborníky v oboru, včetně 4 laureátů Nobelovy ceny. V letošním roce se konference IRIDS uskutečnila září ve Vídni a byla zaměřena na nové hranice diagnostiky infekčních onemocnění. O strategii v rámci včasného varování před vznikajícími infekcemi hovořili Ch. Drosten (GE), F. Allerberger (AU) a P. Hawkey (UK). Nové patogeny a jejich dopad na veřejné zdraví představila Maria Delmans Flores-Chavez (SP), která hovořila o Chagasově chorobě, dále Susan Stramer (USA), která promluvila o babesióze jakožto nové hrozbě bezpečné krve, a Marc van Ranst (BE) hovořil o sledování a diagnostice chřipky. Konference nám letos poskytla příležitost dozvědět se o globálních trendech a vývoji infekčních onemocnění v různých zemích světa. Mgr. NIKOLA HUDEČKOVÁ, Roche s.r.o., Diagnostic Division Podnětná co do vidění i doprovodných mikro- a makroorganismů (distribuce infekcí, vznik rezistencí), ale také nakládání informací byla exkurze laboratoře vídeňské nemocnice Rudolfstiftung hospital se získanými daty. V rámci organizovaných večerů bylo myšleno na dostatečný na relativně malém prostoru byly analyzátory firmy Roche propojeny do velkokapacitního funkčního celku. Meziná- O kvalitě akce svědčila hojná účast poslu- prostor pro diskuse společenské i odborné. rodní charakter sympozia zajistil pestrou chačů i na posledních přednáškách sympozia. škálu přednášených sdělení, zahrnující aktuální odbornou problematiku (pro nás Firmě patří poděkování za výborné zajištění akce a péči o nás, účastníky. např. zajímavá rychlá PCR diagnostika virů chřipky) i očekávané trendy v chování společnosti a s tím související assta v oboru lékařské mikrobiologie, Vše- MUDr. Miluše Kreidlová, lékař specialipekty týkající se nejen důsledků interakcí obecná fakultní nemocnice v Praze Ve dnech září 2018 jsem se spolu s dalšími kolegy zúčastnila mezinárodního sympozia IRIDS (International Roche Infectious Diseases Symposium), které se konalo ve Vídni. První den konference jsme navštívili komplement laboratoří nemocnice Krankenanstalt Rudolfstiftung ve Vídni. Komplement zahrnuje laboratoř biochemickou, imunologickou, hematologickou a sérologickou. V centrální místnosti laboratoře je nainstalována automatizovaná linka, na které probíhá příjem vzorků, jejich kontrola a alikvotování. Dále je do linky zařazeno několik analytických přístrojů, na kterých se provádějí biochemická, hematologická a sérologická vyšetření vzorků. Závěr linky tvoří automat kombinovaný s chladicím zařízením určeným k archivování vzorků. Tato exkurze pro nás byla velmi přínosná, protože automatizace laboratoří je jedním ze směrů současného vývoje. Vlastní přednášky byly rozděleny do několika bloků během následujících dvou dnů. Vzhledem k tomu, že pracuji na oddělení virologie, byly pro mne osobně nejpřínosnější příspěvky týkající se HIV a dalších STD a dále hepatitid B a C. Další velmi zajímavé přednášky se týkaly Chagasovy choroby v neendemických oblastech a také babesiózy v USA. Přednášející byli jak z Evropy (Německo, Rakousko, Velká Británie, Belgie, Švýcarsko), tak ze zámoří (USA, Hongkong). Velice jsem ocenila perfektní organizaci jak vlastní odborné části, tak doprovodného programu. MUDr. Anna Poláková, OKM, úsek virologie, Nemocnice Na Bulovce

55 UDÁLOSTI VE ZKRATCE Konference IRIDS jsem se letos zúčastnila poprvé. Na oddělení používáme přístroj cobas e 411, na kterém vyšetřujeme markery hepatitid. Protože s přístrojem pracujeme zatím jen krátkou dobu, byla pro mne účast na konferenci přínosem nejen z důvodu velmi zajímavých přednášek a výborného programu, ale i možností podělit se se zkušenějšími kolegy o poznatky z praxe při používání přístroje. MUDr. Lenka Dvořáková, primář, Oddělení klinické mikrobiologie, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem Konferenci IRIDS mám spojenou se samými příjemnými pocity. Byla velmi dobře připravená, organizace byla v pravém slova smyslu profesionální. Pro mne byla velmi cenná možnost návštěvy nemocniční laboratoře ve Vídni. Potěšilo mě, že zařízení, která používají v tak velké rakouské nemocnici Krankenanstalt Rudolfstiftung, znám a že mohu potvrdit, že úroveň, ale i organizace práce v laboratořích rakouských (po srovnání s informacemi paní primářky) a našich jsou velmi podobné. Zároveň řeší podobné problémy jako naše laboratoře (pojišťovny, rekonstrukce za provozu apod.). Odborné přednášky byly doslova nabité informacemi. Zároveň byli přednášející vtipní, takže nešlo o suchý výčet nových poznatků. Celá atmosféra působila uvolněně a přátelsky. Mgr. Marcela Melčáková, VS-JOP OKB, Nemocnice s poliklinikou Havířov, příspěvková organizace V rámci konference IRIDS bych ráda uvedla jako velice alarmující přednášku prof. P. M. Hawkeye z University of Birmingham, týkající se neustále vzrůstající rezistence bakterií na ATB a problematické léčby pacientů. S touto přednáškou úzce souvisel i další velmi zajímavý příspěvek věnovaný terapeutickému zvládnutí septických stavů. Druhá část programu následujícího dne byla věnována virovým hepatitidám B a C. Byl podán přehled o epidemiologických situacích v různých zemích světa a také byl zmíněn vliv migrace obyvatelstva zejména na možnosti šíření různých genotypů (především u hepatitidy C). Závěr sympozia byl věnován epidemiologické situaci v šíření HIV a dobrou zprávou je, že dochází k poklesu nárůstu nových případů. Je to dáno zejména úspěšnou antiretrovirovou terapií, poklesem virové nálože, a tedy i nižší infekčností nemocných v různém stadiu onemocnění. Mezinárodní organizace UNAIDS a WHO si v roce 2014 stanovily za cíl v boji s HIV infekcí splnit do roku 2020 tzv. program : 90 % žijících osob s HIV má znát svůj status, 90 % osob znajících svůj status se léčí a 90 % osob pod antiretrovirovou terapií má nižší virovou nálož. Dalším cílem je dosažení nulové diskriminace. Mgr. Naděžda Sojková, Oddělení klinické mikrobiologie-virologie, Centrální laboratoře, Nemocnice Na Bulovce Ohlédnutí za konferencí IRIDS 2018: Jako transfuziolog mezi mikrobiology jsem si našla i svá témata Chagas disease (speaker M.D.F. Chávez) nebo Babesia (speaker S. L. Stramer) obě zpracovaná z pohledu dárcovství krve. Výborné byly také přehledné prezentace s tematikou HBV a HCV (speaker Ch.-L. Lai) a HIV (speaker T. Peter) s příznačnými tituly Across borders a Overcoming barriers (současný stav, vývoj, budoucnost?). Ale i další přednášky (např. nové přístupy v terapii septických stavů, rezistence na terapii sexuálně přenosných chorob) byly skvělé a inspirující. Zaujala mne také prezentace prof. Cullena, takový filozoficko-historický exkurz na téma směřování laboratorní medicíny v době globalizace. Zmíněny otázky What? How? Why?, prolínající se vývojem laboratorní medicíny, a nutnost vypořádat se s psychologickým, etickým a intelektuálním přístupem k potřebám pacienta. Nezbývá než poděkovat za pozvání a perfektní organizaci. RNDr. Dagmar Kuťková, Transfuzní oddělení, KN Liberec, a.s. Z mého pohledu byly mimořádně zajímavé příspěvky na téma STI a rezistence k antibiotikům. Zejména diseminace enzymatické rezistence k cefalosporinům III. generace, včetně možnosti šíření multirezistence. Důležité byly také poznámky ke spolupráci mezi klinikem a laboratoří a k interpretaci nálezů. Z oblasti STI pak rozhodně přednáška o STI rezistentních k antibiotikům a významu a léčbě Mycoplasma genitalium. MUDr. Hana Zákoucká, SZÚ-CEM Konference probíhala v příjemném prostředí. Přednášky měly vysokou odbornou úroveň. Přinesly mnoho zajímavých informací o šíření infekčních nemocí, trendech používaných při jejich diagnostice a při organizaci práce v laboratorních oborech. Mgr. Petra Šišková, Ph.D., Laboratoře Mediekos Labor, s.r.o. 55

56 NOVINKY NA MOJEMEDICINA.CZ 15. září byl Mezinárodní den lymfomu. V říjnu jsme si jako každý rok připomněli význam prevence rakoviny prsu. I na portálu mojemedicina.cz jsme připravili kampaně zaměřené na tyto diagnózy. V prosinci jsme pak představili nejnovější přístup k léčbě onkologických onemocnění, tzv. personalizovanou zdravotní péči. Na mojemedicina.cz je to o prsa Mgr. VERONIKA BAČOVÁ Roche s.r.o., Pharma Division Interaktivní stránka o nehodgkinských lymfomech Nádorová onemocnění krve jsou celosvětově pátou nejčastější příčinou smrti na nádorové onemocnění. Lymfom je typ rakoviny krve, která vzniká v bílých krvinkách. Nejčastější typ lymfomu je tzv. nehodgkinský lymfom. Vyskytuje se u 4 z 5 pacientů. Co je to folikulární lymfom a lze ho vyléčit? V kolika letech bývá průměrně pacientům diagnostikován? Na tyto a další otázky najdete odpovědi na stránce o lymfomech. Můžete si také stáhnout přehlednou infografiku. Je to o prsa Společně jsme to zvládli, partnerku bych v těžké nemoci neopustil, uvádí Jiří, partner Petry. Té pouze měsíc a půl po seznámení s Jiřím diagnostikovali rakovinu prsu. V rámci léčby podstoupila oboustrannou mastektomii. Pro oba partnery byly poslední čtyři roky velkou zkouškou. Petra a Jiří Jiné pacientce se stejnou diagnózou našel bulku v prsu přítel. Partner mi byl skutečnou oporou, dceři jsem situaci vysvětlila úměrně jejímu věku, díky tomu se o mě nebála, říká Radka. Její dceři Natálce bylo v té době 8 let. Kromě strachu o svůj život musela Radka také řešit, jak svou diagnózu vysvětlit malému dítěti. To jsou pouze dva příběhy z tisíců. Každý rok se v Česku na závod s rakovinou prsu vydává lidí. Nejčastěji ženy. Mámy, partnerky, babičky. Jejich rodiny

57 NOVINKY NA MOJEMEDICINA.CZ začínají sledovat závod s časem. Na boj s nemocí je každá žena sama. Pokud má oporu v rodině, může léčbu zvládat mnohem lépe. Důležité je mít před nemocí náskok. Na nové stránce najdete inspirativní příběhy Radky a Petry, které s podporou rodiny dokázaly zvládnout boj s touto nemocí. V online kvízu si můžete vyzkoušet, co vše (ne)víte o rakovině prsu. Žádná žena by neměla vynechat článek Osm příznaků rakoviny prsu. Co čeká ženu poté, co jí je diagnostikována rakovina prsu, vysvětluje přehledně infografika Od diagnózy k léčbě: nádorové onemocnění prsu. Personalizovaná zdravotní péče péče šitá na míru Stejně jako je každý člověk jedinečný, je jedinečné i jeho nádorové onemocnění. A tomu by měla odpovídat i léčba. Personalizovaná zdravotní péče dokáže proměnit životy pacientů tím, že jim poskytne péči šitou na míru a napomůže tak rychlejší a účinnější prevenci, diagnóze a léčbě. Radka s dcerou Natálkou nádoru a podívejte se na krátké animované video o genomovém profilování bit.ly/lecbasitanamiru. Další informace o personalizované zdravotní péči najdete na Mojemedicina.cz je multimediální portál pro lékaře i pacienty. Odborný medicínský obsah portálu je určený pouze registrovaným odborníkům po přihlášení. Jak vznikají v lidském těle nádory? Jaký pokrok jsme udělali ve studiu lidského genomu pro zlepšení léčby nádorových onemocnění? Seznamte se s technologií komplexního genomového profilování Mgr. Veronika Bačová Roche s.r.o., Sokolovská 685/136f, Praha 8 Kontakt: veronika.bacova@roche.com V Roche má na starosti vše, co se týká digitální komunikace směrem k veřejnosti. Především vytváření obsahu a správu webových stránek mojemedicina.cz a roche.cz. Spravuje také Facebook a Twitter MojeMedicina a YouTube kanál společnosti. Mojemedicina.cz a sociální sítě podávají interaktivní a srozumitelnou formou informace o diagnózách, vyšetřeních a typech léčby. Roche tak pomáhá lidem lépe se připravit na vyšetření, porozumět své nemoci anebo se dozvědět o nových způsobech léčby. 57

58 Z KUCHYNĚ ROCHE Vánoce už nám klepou na dveře a většina lidí si nyní láme hlavu nad tím, čím své blízké obdarovat. Pokud řešíte stejné dilema, možná vám přijdou vhod tipy na jedlé dárky, které s oblibou připravuji pro své blízké na Vánoce já. Nicméně nenechte se zmást, tyto recepty můžete recyklovat i pro jiné příležitosti, protože ručně vyrobený dárek, který se navíc dá sníst/vypít, vždycky zahřeje u srdce a v žaludku. Navíc, pokud vás vaření baví, bude pro vás výroba dárku i zábavou. Jedlé dárky Mgr. LENKA SLÁDKOVÁ Roche s.r.o., Diagnostics Division Vaječný likér Na cca 800 ml (záleží na množství rumu): 150 ml neslazeného kondenzovaného mléka; 350 ml smetany (31 a více %); 200 g cukru krystal nebo krupice; 5 žloutků z vajec z volného chovu; ml klasického tmavého rumu množství dle libosti; 1 vanilkový lusk. 1. Kondenzované mléko, smetanu a cukr dejte do hrnce. Rozpulte vanilkový lusk, vyškrabejte z něj semínka a vše dejte do mléčné směsi, kterou chvíli vařte, aby zhoustla a cukr se v ní rozpustil. Poté nechte zchladnout a vyndejte obě půlky vanilkového lusku. 2. Mezitím co se vám vaří mléčná směs, si do druhého hrnce napusťte trochu vody a přiveďte k varu. Jakmile voda začne vřít, dejte na hrnec kovovou mísu se žloutky a rychle je šlehejte. Rychlost je zde důležitá, aby žloutky nezcuckovatěly. Jde o to žloutky prohřát a tepelně upravit tak, aby nebyly syrové budou hotové v momentě, kdy v nich neudržíte pro teplo prst. Pak sundejte místu se žloutky z vodní lázně a za stálého míchání přilévejte připravenou mléčnou směs. Poté vmíchejte rum (množství dle chuti) a plňte připravené sklenice. 3. Osobně si dávám práci i se sklenicemi, ve kterých vaječný koňak daruji. Zdobím je ubrouskovou technikou známou též jako decoupage. Spočívá to v tom, že vystřihuji motivy z ubrousků a polepím jimi sklenice (používá se jen horní tenoučká vrstva ubrousku) za pomoci lepidla, které po zaschnutí zprůhlední. Sklenice pak vypadá, jako by byla pomalovaná. Není to nic složitého, zvládne to už i má dvouletá dcera, takže směle do toho. 4. Směs přecedím přes cedník, vmíchám rum a nechám vychladnout. Nakonec vaječný koňak naliji do pěkné lahve a zazátkuji. NA ZDRAVÍ!

59 Z KUCHYNĚ ROCHE Směs na ovocný chlebíček Na 1 litrovou sklenici: 300 g hladké mouky; 3 lžičky kypřicího prášku; 120 g třtinového cukru; 150 g směsi oříšků (mandle, lískové ořechy, buráky, pistácie apod.), nasekaných; 150 g směsi sušeného ovoce, nasekaného; 50 g čokoládových pecek (případně kousků tmavé čokolády). 1. Do mísy prosejte mouku s kypřicím práškem a směs nasypte po lžících do litrové, dobře uzavíratelné sklenice. Dávejte pozor, abyste si příliš nezaprášili stěny, nevypadalo by to hezky. 2. Na moučnou směs opatrně navrstvěte cukr a poté ostatní ingredience. Sklenici pak dobře uzavřete. 3. Nyní je třeba dokončit dárek, a to připojením kartičky s postupem receptu Ovocný chlebíček Vsypte obsah do mísy, udělejte uprostřed důlek a do něj přidejte 300 ml mléka, 100 g rozpuštěného másla a 2 celá vejce. Vše důkladně promíchejte a vlijte do formy na chlebíček. Pečte v troubě předehřáté na 180 C minut dozlatova. Směs ovoce a oříšků můžete přizpůsobit chuti obdarovaného. Když k dárku přidáte třeba i formu na pečení, například na onen chlebíček, pak je to nejen chutný, ale i praktický dárek. Paštika Na 2 3 mističky: 500 g drůbežích jater; 200 g másla; 2 menší bílé cibule; 2 stroužky česneku; 4 lžíce smetany (30 a více %); 4 lžíce brandy; pár snítek čerstvého tymiánu; sůl a pepř. 1. Na hluboké pánvi rozpalte lžíci másla a nechte na ní zesklovatět najemno nakrájené cibule. Přidejte celé snítky tymiánu a nadrobno nasekaný česnek. Všechno nechte rozvonět a přidejte očištěná a na kousky nakrájená játra. Orestujte je tak, aby uvnitř zůstala trochu růžová. Nakonec vlijte brandy a nechte skoro odpařit. 2. Vyjměte tymián a směs přesuňte do mixéru. Přilijte smetanu, přidejte pokrájené máslo pokojové teploty a sůl a pepř dle chuti. Mixujte dohladka. 3. Paštiku přelijte do vhodných mističek nebo skleniček, uhlaďte a nechte ztuhnout v lednici. Pro efekt a zakonzervování můžete zalít rozpuštěným máslem nebo sádlem. Mgr. Lenka Sládková Roche s.r.o., Diagnostics Division, Na Valentince 4, Praha 5 Kontakt: lenka.sladkova@roche.com Od května letošního roku působí jako vedoucí právního oddělení, regulatoriky a kvality Diagnostické divize Roche v České republice. Svůj volný čas věnuje rodině a k lásce k jídlu vede i své dvě děti. Jako koníček si založila rodinné nakladatelství, které publikuje kuchařky zahraničních autorů. Nezkazí žádnou legraci a nuda je pro ni cizím slovem. 59