Suxamethonium & Rapid Sequence Induction & Intubation (Bleskový úvod a intubace)

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Suxamethonium & Rapid Sequence Induction & Intubation (Bleskový úvod a intubace)"

Františka Tomanová
před 5 lety
Počet zobrazení:

1 Suxamethonium & Rapid Sequence Induction & Intubation (Bleskový úvod a intubace) Ivan Herold Anesteziologicko-resuscitační oddělení Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a.s. iher CSARIM 11 1

2 Konflikt zájmů Přednáška nemá komerční charakter Autor je členem Advisory Board MSD Cz iher CSARIM 11 2

Celková anestezie je cílem Příprava, provedení a zajištění po výkonu personální a

3 Rapid Sequence Intubation & Induction (of anaesthesia) Kdy? Úvod do anestezie a plný žaludek (crush induction) Kde? Operační sál Proč? Celková anestezie je cílem Příprava, provedení a zajištění po výkonu personální a technické zajištění asistence!! (druhé ruce) podmínky poprvé bývají nejlepší očekávat nemožné záložní plán pro CICV (DAS 3) iher CSARIM 11 3

4 Indukce- vysoce riziková fáze anestezie interval mezi relaxací apnoí a zajištěním intubace RIZIKA Rychlá desaturace < 90% do 1 min ( děti) - obesní do 3,1 min po preoxyg Oběhové zhroucení (hypotense) Hyperkalemie a MH ( SUX) Bdělosti iher CSARIM 11 4

5 Rapid Sequence Intubation CRASH AIRWAYS MASKA VAK - INTUBACE KDY? IHNED KDE? SANITA - EMERGENCY ICU PROČ? Odvrátit aspiraci v urgentní situaci Reverse kritické hypoxemie v přednemocniční péči JAK? Hypoxie u 57% pacientů průměrně za 60s Anestezie není cíl, ale cesta k usnadnění intubace Selekce pacientů s difficult airways odpadá iher CSARIM 11 5

6 Preoxygenace Rychlý úvod (thiopental/ sux 50mg) Bag & Mask ventilace O2 / N2O aa do vybavení dítěte Sellick BA Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anaesthesia. Lancet 1961:2,404-6 iher CSARIM 11 6

7 RAPID SEQUENCE INDUCTION & INTUBATION Suxamethonium Cricoid pressure 1961 Stept W, Safar P Rapid induction/intubation for prevention of gastric content aspiration Anesth Analg 1970:49: Preoxygenace Bez prodýchání vakem Cricoid pressure (Sellick) Thiopental (followed by SUX ) ET s manžetou iher CSARIM 11 7

8 Preoxygenace je zásadní opomenutí je non lege artis!!! Těsnící maska při spontánní ventilace Dostatečný Fresh Gas Flow efektivita podle FetO2 > Standardně 3-5min., 9 L/min, FiO2 1, tidal volume Alternativně (zkráceně) 4-8 dechů (VC), 9-15 L/min iher CSARIM 11 8

9 SUX myth : on/off efekt a prexygenace při cannot intubate and ventilate je prevencí desaturace iher CSARIM 11 9

10 Ruční prodýchání Klasický pohled PPV - riziko nafouknutí žaludku a regurgitace Dostačuje preoxygenace u normálních dýchacích cest Alternativní pohled Opatrné a jemné prodýchnutí maskou do 15-20cm H2O Ne rutinně!!! S CP až do 45 cm H2O!!! Test možnosti manuální ventilace jako ultimum refugium Brown: Bag mask ventilation in RSI - Anaesthesia 2009,64,784-5 iher CSARIM 11 10

11 iher CSARIM 11 11

12 Cricoid pressure Klíčový moment RSI riziko selhání Selhání techniky vlastní nebo chybná aplikace? Špatné místo, timing, nedostatečný tlak firm pressure, 44 N 10 N při vědomí, 30 N při ztrátě vědomí extrémní extense (Sellick) vs sniffing position při intubaci Rizika Zhoršená ventilace maskou Zhoršení visualizace hrtanu Obtížnější inserce LMA ( 94% na 67% ) Brimacombe Předčasný /nesprávný hmat zvyšuje riziko regurgitace Pokles tonu dolního jícnového svěrače (LES 24 mm Hg) 20 N 15 mm Hg. 40 N 12 mm Hg iher CSARIM 11 12

SUXAMETHONIUM Evropa 1951 ( Brucke), USA 1952 (Foldes) Close to ideal Without unwanted side-effects Low postoperative complications Much superior than curare DIRTY SUX Anafylaxe

13 SUXAMETHONIUM Evropa 1951 ( Brucke), USA 1952 (Foldes) Close to ideal Without unwanted side-effects Low postoperative complications Much superior than curare DIRTY SUX Anafylaxe Bradykardie /Tachykardie Fascikulace Vzestup ICP, IOP, IGP Myalgie Rigidita masseterových svalů MH DUAL blok, deficit PCHE Lee C: Pharmacology iher CSARIM and 11Therapeutics, 2003,98,

14 Daniel Bovet, Suxamethonium, iher CSARIM 11 14

15 RSI : různé indikace, různě zkušení lékaři, různé postupy Anaesthesia, 2009,64, Koerber JP: Variation in rapid sequence induction: current practice in Wales Stupně rizika aspirace Rozdíly v kvalifikaci anesteziologů Rozdíly ve volbě anestetik k úvodu DÁVKA INDUKCE (kalkulace titrace) NMBA (ihned po indukci- po ztrátě vědomí) iher CSARIM 11 15

16 RSI - typ operace a riziko 95% 83% 25% 98% 100% Anaesthesia, 2009,64, Koerber JP: Variation in rapid sequence induction: current practice in Wales iher CSARIM 11 16

17 Indikace k RSI a volba anestetik Anaesthesia, 2009,64, Koerber JP: Variation in rapid sequence induction: current practice in Wales iher CSARIM 11 17

18 STRATEGIE INDUKCE & NMBA Fixní (dostatečná?) dávka Poddávkování (trauma, porod).. bdělost Předávkování traumat hypotense Titrační dávkování hypnotika + NMBA prodlužuje indukci Koerber Anaesthesia 2009 (Wales) 54% NMBA po ztrátě vědomí 36% NMBA podle klinické situace 10% NMBA ihned po indukci iher CSARIM 11 18

19 Volba indukční látky klinický stav,indikace, aktuální stav (ASA), zkušenosti Rychlý a standardní nástup se ztrátou vědomí Thiop propofol-ketamin-midazolam-etomidat Absence paměťové stopy : midazolam Facilitace intubace při nedostatečném účinku relaxace : lidocain Hemodynamická stabilita ( sympatikolytický účinek ) Ketamin propofol/thiopental- etomidat iher CSARIM 11 19

20 ATROPIN 0,5 mg iv 0,5-1 mg im 0,02 mg/kg iv Dříve paušální, dnes selektivně Prevence bradykardie ( vagové) Varovný signál : TF pod 100/min Vždy k dispozici u malých dětí iher CSARIM 11 20

21 Naguib (Anesth Analg 2006) Doporučená SUX dávka pro RSI je 1,5 mg/kg DOSE SUX mg/kg EFFECT 1 INTUBATION CONDITIONS Excellent 60-80% Acceptable 92-98% 1 HYPOXEMIA RISK SpO2< 80% in 50% 4 of 12 volunteers 1 1,5 (unassisted ventilation) GOLD STANDARD w/o precurarization GOLD STANDARD With precurarisationí 1,5 RECOMMENDED FOR RSII (IC in 60 sec) ( dose 2 mg doe not guarntee excellent condition in all ptients within 1 min) Donati Anesthesiology 2003 Heier Anesthesiology 2001 Baraka Middl J Anesthesiol 2004 Naguib Anest Analg ,6 ELECTIVE SURGERY EL Orbany A&A 2004, Acceptable intubation conditions 95% iher CSARIM 11 Naguib Anesthesiology

Alternativa SUX 1-1.5 mg/kg (ED 3,5 ) Rapid Sequence Induction (RSI) Dávka rocuronia 0.

22 Alternativa SUX mg/kg (ED 3,5 ) Rapid Sequence Induction (RSI) Dávka rocuronia 0.6 mg/kg 2 ED95 1 mg/kg OK 1.2 mg/kg 4 ED 95 = Sux Trvání - prodlouženo iher CSARIM 11 22

23 Cochrane Database Syst Rev 2008 Apr 16;(2):CD Rocuronium versus succinylcholine for rapid sequence induction intubation. Perry JJ, LEE JS, Sillberg, Wells GA Suxamethonium vs Rocuronim Metanalýza 37 studií sux vs roc 1,2 mg/kg Intubační podmínky vynikající - dobré Intubační podmínky jsou lepší po SUX vs ROC RR CI95 N Celkem Propofol iher CSARIM 11 23

Role of rocuronium and sugammadex in rapid sequency induction in pregnancy McGuigan, BJA, 2011, 418-419 Správná dávka rocuronia u gravidních k RSI by měla být 1 mg/kg Nejsou data o

24 Role of rocuronium and sugammadex in rapid sequency induction in pregnancy McGuigan, BJA, 2011, Správná dávka rocuronia u gravidních k RSI by měla být 1 mg/kg Nejsou data o farmakodynamice vyšších dávek rocuronia u s.c. Optimal intubation condition rocuronium 0,9-1,2/kg Magorian 1993 Data on human placentar transfer are lacking Hemmerling 2010 iher CSARIM 11 24

25 Williamson R et al Rocuronium and sugammadex in RSI of obstetric general anaesthesia Acta Anaesthosiol Scand 2011,55, , Thiopental 5mg/kg, Rocuronium 1,2mg/kg) mean CI95 mean CI95 Onset TOF>0, iher CSARIM 11 25

26 Williamson R et al Rocuronium and sugammadex in RSI of obstetric general anaesthesia Acta Anaesthosiol Scand 2011,55, INTUB CONDTs (n=18) EXCELLENT 12 GOOD 8 AGS MIN 1 AGS MIN 5 5, SUGAMMADEX 4mg/kg 304 mg iher CSARIM 11 26

27 Mean (2*SEM) Time (min) Chingmuh Lee et al : Reversal of Profound Rocuronium NMB with Sugammadex Is Faster Than Recovery from Succinylcholine. Anesthesiology 2007; 107: A988 Rocuronium 1.2 mg/kg Bridion 16 mg/kg Succinylcholine 1 mg/kg *P < * n = 56 n = 54 n = 56 n = 54 T 1 to 10% T 1 to 90% * min Bridion administered Okamžitá reverse 16 mg/kg : Spectrum trial. iher CSARIM 11 27

28 Krátké <60 >60 Sux 1 mg.kg -1 Spont Roc 1,2 mg.kg -1 Sug 4 mg. kg -1 Sux 1 mg.kg -1 + Roc 0,6 mg.kg -1 Neostigmin 2,5 mg Roc 1,2 mg.kg -1 Sugammadex 4 mg. kg -1 Sux 1 mg.kg -1 + Roc 0,6 mg.kg -1 Neostigmin 2,5 mg Roc 1,2 mg.kg -1 Sugammadex 2 mg. kg -1 iher CSARIM 11 28

29 Can sugammadex save a patient in a simulated cannot intubate, cannot ventilate situation? M. M. A. Bisschops, C. Holleman, J. M. Huitink Čas do aplikace SGM Donesení z lékárny 6,7 ±1,5 min Čas do TOF 0,9 Čas celkem 2,2 min 8,9 min # podání správné dávky (1800 mg = 9 amp) Akt b.w. 4(22%) # podání nižší dávky Lean b.w. 10(56% # podání vyšší dávky 12 (67%) # podání single dávky 6(33%) # podání multiple dávky 12 (67%) Anaesthesia, 2010, 65, pages iher CSARIM 11 29

30 iher CSARIM 11 30

Podobné dokumenty

Rapid sequence induction: up to date

XVII. kongres ČSARIM, 9. 11. září 2010, Zlín Rapid sequence induction: up to date Milan Adamus milan.adamus@seznam.cz Klinika anesteziologie a resuscitace FN a LF UP v Olomouci Terminologie RSI rapid sequence