Neinvazivní ventilace v intenzivní péči Současné indikace, doporučení a možnosti použití

Transkript

1 Neinvazivní ventilace v intenzivní péči Současné indikace, doporučení a možnosti použití Ivan Herold

2 Co je neinvazivní ventilace? NIV, NPPV Ventilace positivním přetlakem Zvýšení alveolární ventilace Zlepšení oxygenace Neobchází HCD Využívá přirození dýchací cesty Nazální / obličejové rozhraní Endotracheální intubace Pacienti: dospělí, děti i novorozenci: nazální CPAP u novorozenců 2

3 Proč se vyhnout intubaci? (není-li nezbytná) RIZIKO INVAZIVNÍHO ZAJIŠTĚNÍ DÝCHACÍCH CEST - Nozokomiální pneumonie : je důsledkem ventilace (VAP) nebo intubace : - Sinusitida & Sepse & Septickýšok - Horní cesty dýchací - Prodloužení UPV, riziko VILl - Nutnost sedace - Risiko neúspěšné extubace - Zvýšená morbidita/ mortalita - Delší hospitalizace / delší pobyt na JIP Endotracheal Intubation NIŽŠÍ NÁKLADY! 3

4 NIV nebo intubace časový průběh ARI 1. Prevence trachealní intubace (pred vznikem ARI) 2. Alternativa trachealní intubaceběhem ARI 3. Usnadnění odvykání po extubaci 4. Prevence reintubace 4

5 Indikace a potenciální rizika Akutní exacerbace hyperkapnického respiračního selhání Akutní hypoxemické respirační selhání NIV vs konzervativní léčba CPAP vs konzervativní léčba (oxygenoterapie) Rizika Relativní nezávažná ( komplikace masky-otlaky) Potenciálně fatální ( aspirace, nepozorovaná deprese dechu, oddálení intubace) 5

6 M. Antonelli NEJM 1998; 339:429 Hypoxemické ARS, pacienti bez imunosuprese, CHOPN, oběhové nestability a neurologického deficitu CMV n = 32 PSV + PEEP n = 32 Intubováno Přežití: % Komplikace % p=0.02 Pneumonie/sinusitis: 31 3 p=0.003 na UPV kratší p=0.006 pobyt na JIP kratší p=

7 Delclaux JAMA 2000; 284:2352 RCT akutní hypoxemické RS O 2 CPAP n ns ETI (%) ns PaO2/FiO2 (po 1h) p=0,02 Mortalita (%) ns LOS (dny) ns Komplikace (pacientů) 6 18 p =

8 Delclaux JAMA 2000; 284:2352 Před intubací kontrolní CPAP nekrosy kůže tváře 0 2 zástava oběhu 0 4 Po intubaci Nosokomiální pneumonie 5 6 Sinusitida 1 0 Pneumotorax 0 1 Stresový vřed 0 4 Celkem(% pacientů) 6 (10) 18 (29) 8

9 Neinvazivní ventilace u akutního respiračního selhání N.Hill, J. Brennan, E. Garpestad, S.Nava, CCM 2007,35,10, Concise Definitive Review Závaznost dokumentu Stupeň důkazu Jednoznačně doporučeno (recommendation) A První volba ve vybraných skupinách (opakované RCT) Doporučeno u vybraných pacientů (guideline) B, C Použitelné u vybraných pacientů, jsou-li pečlivě monitorováni! (>1 RCT, cohort studies) Možnost použití (option) B, C Jen u velmi pečlivě vybrané a monitorovaní menšiny pacientů (konfliktní data) 9

10 Metoda první volby - Recommendation TYP ARS Hyperkapnické respirační selhání exacerbace CHOPN Hypoxemické respirační selhání Kardiogenní plicní edém Imunosuprese Důkaz A A A Novinvasive ventilation in Acute Respiratory Failure, CCM 2007,35,10,

11 Prevence intubace, zlepšení krevních plynů, nižší mortalita (JIP, měsíční a nemocniční) Brochard 1990, n=26 COPD/ICU CCS fl ETI, LOS Vitacca 1993,n=23 COPD/ICU PSV, ACV > konv. Bott 1993,n=60 COPD/odd. RCT fl ETI,mortality,KP Krammer 1995,n=31 COPD 74% RCT fleti (67 vs 9%), KP Barbe 1996,n=24 COPD/EME RCT efekt 0 Angus 1996,n=17 NIV, dopram RCT Zlepšení KP Celikel 1998, n=30 COPD RCT Zlepšení KP, fl ETI, LOS Confalonieri 1999,n=56 CAP u COPD RCT Zlepšení KP, fl ETI 15 vs 27%, LOS Plant 2000,n=236 COPD/odd RCT Zlepš. KP, fl ETI, mort 11

12 Akutní exacerbace CHOPN NIPPV (n=43) vs kontrola (n=42), 5 evropských center NIPV (n=43) kontrola (n=42) Intubace (%) (p< 0,001) Komplikace (%) (p= 0,001) Délka hospitalizace 23±17 35 ±33(p= 0,005) Mortalita (%) 9 29(p= 0,02) Pneumonie (zemřelo) 2/0 7(2) Mortalita intubovaných 3/4 10/12 Brochard NEJM :817 12

13 NIV in Acute Exacerbations of COPD: New Standard of Care Brochard L, 2000, Thorax 55:817-8, British Thoracic Society: Thorax 2002 indikovaná u minim. 20% pacientů s CHOPN dříve než později : zahájí-li se později, má jen přechodnýefekt (Conti 2002) ph < 7.30 α JIP (Bott 1993, Plant 2000) HELIOX : Jolliet, Tassaux Chevrolet : CCN, 1999, 27, Jaber, Fodil, Carlucci :AmJRCCM 2000,161,

14 Efekt i po 1 roce konv NIV Readmise % O

15 Alvan Barach Positive Pressure Respiration and Its Application to the Treatment of Acute Pulmonary Edema Ann. Intern Med. 1938,12,

16 Akutní srdeční selhání ( ischemické??) CPAP, event. PSV + CPAP Zvýšení nitrohrudního tlaku Snížení zkratu Zlepšení oxygenace Ústup dušnosti Snížení dechové práce snížení afterloadu levé komory u non-preaload dependentních pacientů 16

17 Kardiální plicní edém Metha CCM 1997; 25:620 NPPV (n=13 ) vs CPAP (n=14) Infarkt myokardu - četnost (%) O 2 (n=65) vs. NPPV (n=65) hr NPPV PEEP cmh 2 O, PIP cmh 2 O zlepšení :P/F, PCO 2, RR a dušnost ustupují rychleji než O 2 Bez rozdílu: četnost intubace, délka pobytu na JIP, v nemocnici a mortalita Hyperkapničtí pac: NPPV O2 intubovaných 2 of 33 9 of 31 p = Nava AJRCCM 2003;168:

18 MV a srdeční selhání CPAP -standard NIV -hyperkapnie Intubace a invazivní ventilace AIM Hypotense a šok Arytmie Porucha vědomí 18

19 ISDN BIPAP Zemřelo 20% 80% MI 10% 55% SpO2 1. h 96±4 89±7 19

20 NEJM 2001;344:481 Pacienti s imunosupresí NPPV vs. St terapie (n= 52 ) Typ Hematoonkologická dg., neutropenie 15 v každé skupině Farmakologická imunosuprese 9 v každé skupině (Azoulay) AIDS 2 v každé skupině (Confalonieri) Nutno intubovat 12 NPPV vs. 20, 44% vs 71% p=0.03 Vážné komplikace 13 NPPV vs. 21, p=0.02 Zemřelo na ICU 10 NPPV vs. 18, p=0.03 Zemřelo v nemocnici 13 NPPV vs. 21, 50% vs 81% p=

21 Antonelli JAMA 2000; 283:235 Pacienti čekající na Tx s akutním hypoxemickým RS kontrola (20) NPPV (20) p % % Intubace: < 0.02 Dny na JIP (přežilo) 9 5,3 =0.03 Septické fatální komplikace =0.05 JIP mortalita p=0.05 Mortalita nemocniční bez rozdílu 21

22 Doporučeno u vhodných pacientů, pečlivé monitorování!!! TYP ARS Usnadnění extubace při CHOPN, alternativní weaning Pooperační respirační selhání Neúspěšná extubace ( BMI >35) Status do not intubate Během bronchoskopie Důkaz A B C C B Noninvasive ventilation in Acute Respiratory Failure CCM 2007,35,10,

23 Pacienti, kteří neprošli T testem po 48h UPV pro hyperkapnické respirační selhání NIPPV PSV Odvyknuto po 60d 88% 68% Dny na UPV 10,2 ±6,8 16,8±11,8 p=0,002 Dny na JIP 15,1 ±5,4 24 ±13,7 p=0,005 Přežilo % p=0,009 Nosokomiální pneumonie 0 7 Nava S NIV in the weaning of the patients with respiratory failure due to COPD Ann Intern Med 1998: 128;&21 23

24 Pacienti, kteří neprošli T testem (opakovaně) po 48h UPV pro hyperkapnické respirční selhání Ferrer NIV during persistent weaning failure. A RCT. Am J Resp Crit Care Med, 2003, 168,70-76 NIV konvenční odvykání Invasivní ventilace (dny) 9,5 ±8,3 20,1 ±13,1 p=0,003 ICU dny 14,1 ± 9,2 25 ±12,5 p=0,002 Dny v nemocnici 27,8 ± 14,7 40,8 ± 21,4 p=0,026 Tracheostomie (%) ,59 p<0,001 Nosokomialní pneumonie (%) 5,24 13,59 p=0,042 Septický šok 2,1 9,41 p=0,045 Přežilo ICU (%) 19,9 13,59 p=0,045 Pacienti vhodní pro NIV Tolerance PSV maskou 15cm H20 Není riziko obtížné intubace 24

25 AJRCCM 2001;164:1231 NPPV vs. Standardní terapie u hypoxemického akutního respiračního selhání 48 pacientů po plicní resekci, 24 v každé skupině NO-NPPV NPPV Intubace 12 (50%) 5(21%) p=0.035 Nemocniční mortalita 9 (37,5%) 3(12,5%) p=0.045 Aguilo Chest 1997 plicní resekce Rocco ICM 2002 transplantace plic 18 z 22 bez intubace 25

26 NIPV nezabrání reintubaci amůže být dokonce i nebezpečná u pacientů s poextubační respiračním selháním - oddálí nutnou reintubaci 60 Esteban NEJM 2004;350: NIPV Controlled * * 10 0 Reintubation (%) ICU stay ICU mortality Time to reintubation Hospital mortality Length on mechanical venatilator Reintubace 48% v obou skupinách ICU mortalita 25% NPPV vs. 14% p=0.048 Doba do intubation 12 hr NPPV vs. 2.5 hr p=

27 27

28 28

29 Vhodné jen u velmi pečlivě vybrané a monitorované menšiny pacientů TYP ARF Důkaz Astma C Akutní hypoxemické respirační selhání u pneumonie (COPD patients) Confalonieri 1999 ALI/ARDS C C Preoxygenace při intubací B Noninvasive ventilation in Acute Respiratory Failure CCM 2007,35,10,

30 AJRCCM 1999; 160:1585 RCT NPPV vs standard terapie Intubováno (%) p=0,03 ICU dny p=0,04 COPD -intubováno (%) 0 53,6 p= 0,005 COPD -2měsíční přežití (%) 88,9 37,5 p=0,05 30

31 ICM 2001;27:1718 Prediktory neúspěšnosti NPPV u akutního hypoxemického respiračního selhání 8 nemocnic, Evropa a USA říjen až prosinec pacientů na NPPV ( 5847) Nemocniční mortalita při selhání NPPV 64% SAPS II > 35 > 40 let ARDS Pneumonie P/F < 146 mmhg po 1 hod 31

32 NIV : Opatrně a selektivně!!!!! Hyperkapnické respirační selhání ANO Akutní kardiální plicní edém ANO Potextubační hypoxemické respirační selhání NE (? ) Hypoxemické respirační selhání -Imunosuprese ANO -před transplantací ANO -po plicní resekci ANO Pneumonie (u CHOPN) ANO Acute Lung Injury Opatrně ARDS???? 32

33 Kandidát na NIV Dušnost Bdělý, spolupracující pacient (větší tolerance při hyperkapnii) Tachypnoe > 24/min při hyperkapnickém selhání, > 30/min při hypoxemickém r.s. Respirační acidoza ph < 7,35, PACO2 > 45mm Hg Hypoxemie (P/F < 200mmHg ) Abnormální respirační mechanika Asynchornie hrudní a břišní komponenty, akcesorní svalová aktivita The Patient in Which I try NIV Antonelli M (Critical Care, 2005,9:98-103) 33

34 Kontraindikace Koma, GCS < 10, delirantní stav, neklid ph <7.25 a RR > 30/min Únava, vyčerpání Excesivní množství sputa Neudrží d.c Vousy, umělý chrup Orofacialní poranění, operace AIM (< t ), šok Riziko aspirace, ileus, GI krvácení 34

35 Selhání NIV lze očekávat Hypoxemické respirační selhání Těžká forma ALI/ARDS ( P/F 145 mm Hg nebo 175mm Hg po 1 h NIV ) Šok Metabolická acidosa, pneumonie, SAPS II >35 Hyperpyrexie CHOPN Koma (GCS 11) Asynchronie Nespolupracující pacient Kopiosní sekrece Netěsnost masky s únikem Tachypnoe 35 /min Acidosis < 7,25 APACHE II 29 35

36 Kdy intubovat? Intolerance masky s klaustrofobií, trvající únik kolem masky, dyskomfort, kožní ulcerace) Trvání nebo zhoršování dušnosti Horší se krevní plyny Hypotenze, tachykardia, dysrytmie Neschopnost odkašlat Neklid, zhoršování poruchy vědomí 36

37 Monitorace NIV po 1-2 h Vědomí, únava, APACHE Dechová f < Krevní plyny po 1-2h SpO2 kontinuálně Confalonieri, Eur respir J

38 Selhání NIV v léčbě akutního hypoxemického respiračního selhání Kardiopulmonální insuficience trvá -RR, V T -Tf, TK -pomocní dýchací svaly jsou aktivní PaCO 2 /ph/ PaO 2 se nemění Nedojde-li ke zlepšení během 1-2 h NIV, zejména u hypoxemického respiračního selhání, je indikována intubace a invazivní ventilace! 38

39 Kde JIP Emergency Přednemocniční péče Oddělení (?) v našich podmínkách spíše ne 39

40 Nastavení mezi kladnými a negativními účinky PEEP 0 Peak pressure (PSV ) -5 cmh 2 O VT ml PEEP 3-8 cmh 2 O proti auto-peep Peak pressure > 8-10 cm H 2 O) (< 20) VT ml (5-7ml/kg) Tinsp < 1.0 sec Prevence úniku/netěsnosti 40

41 AJRCCM, 2005 CPAP 10 * PEEP 10+PSV 10 * PEEP 5 + PCV 15 CPAP + PSV + PCV PSV + PCV PCV oxygence VT, fl respirační drive, WOBt fl dušnost 41

42 Bi-Level Ventilátory Monitoring? Alarmy? CO 2 zpětné vdechování F I O 2? 42

43 Ideální Bi-Level ventilátory pro léčbu ARS Monitorace pacienta Monitorace ventilačních parametrů Dostatek alarmů Schopnost přesného nastavení FiO2 (vyšších frakcí) Současné Bi-Level ventilátory Chybí monitorace Chybí alarmy Zpětné vdechování CO 2 Nepřesnost F I O 2 43

44 Ventilátory na JIP pro NIV NPPV Sofware : Kompenzace netěsnosti Alarmy Nastavení expiračního triggeru Problémy s některými maskami Monitoracepacienta a okruhu Precizní kontrola FiO2 44

45 Ventilační režim PSV / CPAP BIPAP PCV (time-cycled) L HER: AMRCCM 2005 PCV +PEEP > PSV+PEEP (dyspnea) Nové PAV? NAVA? HELIOX? 45 Calderini ICM 1999;25:662

46 NASAL FULL FACE TOTAL FACE NASAL PILLOW 46

47 Helma Alternativa Netěsní maska Kožní ulcerace Vousy, bezzubá tvář klaustrofobie Delší použití ICU ventilátor nastavení při použití helmy Tlakový režim: vyšší tlaku ~5cmH2O proti masce Maximální citlivost proudového trigeru Nejrychlejší natlakování systému (sklon hrany) Alarmy objemu na maximum 47

48 Helma vs Maska při PSV PSV komplikace Helma Maska Počet pacientů (%) pts Kožní ulcerace 0 (0) 4 (12) Konjunktivitis 0 (0) 2 (6) Aerofagie, distense žaludku 0 (0) 0 (0) Intolerance 0 (0) 6 (18) celkem 0 (0) 12 (36) Antonelli, Pennisi, Pelosi et al., Anaesthesiology

49 Helma vs Maska Přednosti lepší tolerance, komfort bez kožních ulcerací, iritace očí není leak možnost řeci a pití snadné nasazení delší použití Nevýhody odpadá monitorace objemu nutnost vyškolení personálu, aby to fungovalo časové náročné pro nácvik 49

50 Zvlhčení Účinné zvlhčení směsi je zcela zásadní při akutním použití NPPV Vysoký proud + F I O 2 způsobují retenci vazkého sekretu Aktivní zvlhčovače s nastavenou teplotou kolem 30 st, upravenou podle tolerance pacienta Používání HME je problematické při vysokých hodnotách proudu + úniku kolem masky!! Délka UPV Vazký sekret Dyskomfort ze suchého vzduchu Odpor Mrtvý prostor 50

51 NIV Personál : školení, počítat s rezistencí ( zvýšená práce sester) Selekce paccienta, ventilátoru a interface anxiolýza Sufentanil u tachypnoe Propofol na noc Pauzy na sipping, odkašlání a ústní hygienu Prevence ulcerace kůže obličeje Včasná intubace a invazivní ventilace 51