PILOTNÍ PROJEKT ZVANÍ ŽEN K MAMOGRAFICKÉMU SCREENINGU

Transkript

1 NÁRODNÍ PROGRAM MAMOGRAFICKÉHO SCREENINGU V ČESKÉ REPUBLICE Komise odborníků na mamární diagnostiku Radiologické společnosti a SNAR Asociace mamodiagnostiků České republiky Sponzorem a partnerem projektu je společnost: PILOTNÍ PROJEKT ZVANÍ ŽEN K MAMOGRAFICKÉMU SCREENINGU ANALÝZA VÝSLEDKŮ: ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA Vytvořil: INSTITUT BIOSTATISTIKY A ANALÝZ MASARYKOVA UNIVERZITA Duben 2008

2 Pilotní projekt zvaní žen k mamografickému screeningu Analýza výsledků: Závěrečná zpráva Autorský kolektiv: Bc. Ondřej Májek doc. RNDr. Ladislav Dušek, Dr. Mgr. Daniel Klimeš Mgr. Lucie Burešová Odborná garance: prof. MUDr. Jan Daneš, CSc. prim. MUDr. Miroslava Skovajsová, Ph.D. prim. MUDr. Helena Bartoňková Kontakt: Bc. Ondřej Májek adresa: Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Kamenice 126/ Brno e mail: majek@iba.muni.cz Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno, Projekt je řešen za finanční podpory společnosti AVON Cosmetics, spol. s r.o. a interního grantu Institutu biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity. Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno 2

3 1. Obsah 1. Obsah Anotace Úvod a cíle analýzy Zdroj dat Centrální databáze mamografického screeningu Další zdroje dat Výsledky národního programu v roce Časový vývoj základních charakteristik Zásah cílové populace mamografickým screeningem Zásah cílové populace v regionech Účast žen v pilotním projektu Časová řada měsíčních objemů vyšetření v programu Časový průběh pilotního projektu Účast pozvaných žen na screeningovém vyšetření Věková struktura vyšetřených žen Náběr nových žen v pilotním projektu Detekce zhoubných nádorů prsu Karcinomy diagnostikované v pilotním projektu Zhoubné nádory u nevyšetřených žen Analýza účasti v podskupinách žen Účast dle roku narození pozvaných žen Účast dle regionu bydliště pozvaných žen Pokrytí cílové populace v České republice Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno 3

4 9.1. Celkové pokrytí cílové populace Pokrytí dle věkových skupin Pokrytí dle regionů Objem vyšetření v centrech mamografického screeningu Centra dle počtu vyšetření v projektu Počet vyšetření v centrech dle velikosti Rozložení počtu vyšetření v čase Změna objemu vyšetření v centrech v roce Závěry Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno 4

5 2. Anotace V České republice probíhá od roku 2002 národní program mamografického screeningu. Prostřednictvím mamografického vyšetření je možné diagnostikovat zhoubné nádorové onemocnění prsu před projevem klinických příznaků tohoto onemocnění, což umožňuje jeho úspěšnou a méně náročnou léčbu. Jak bylo ukázáno v mnoha rozsáhlých klinických studiích, při pravidelné účasti žen v preventivním programu je možné snížit úmrtnost na karcinom prsu o více než 30 procent. Průběh programu, dodržování stanovených pravidel a jeho vědecký rozvoj je v České republice garantován Komisí pro screeningu nádorů prsu Ministerstva zdravotnictví ČR a Komisí odborníků pro mamární diagnostiku, na organizaci se také podílí Asociace mamodiagnostiků ČR. Odborný dohled umožňuje prostřednictvím pečlivé analýzy dat garantovat vysokou kvalitu poskytovaných vyšetření na všech akreditovaných centrech národního programu. Program disponuje vlastním informačním systémem a hodnocením dat, které garantuje Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity. Podle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví ČR mají na bezplatné mamografické vyšetření nárok všechny ženy od 45 do 69 let věku každé dva roky. Celkové hodnocení programu přináší pozitivní výsledky, které jsou již viditelné na populační úrovni. Ročně lze v ČR očekávat více než nově diagnostikovaných žen s karcinomem prsu, z toho téměř 80 % je zachyceno v méně pokročilých klinických stadiích, tedy s velkou šancí na vyléčení. Dostupná data ukazují, že tento pozitivní vývoj lze z velké části připsat rostoucímu vlivu screeningového programu. Jen v roce 2007 bylo ve screeningovém programu vyšetřeno přes 431 tisíc žen ve věkové kategorii let, z toho více než 185 tisíc přišlo na první vyšetření. U nově příchozích žen tak program meziročně dosahuje nárůst vyšetření až o 20 %. V České republice prozatím nefunguje systém adresného zvaní žen k vyšetření. To je pravděpodobně jednou z příčin, proč zatím nebylo dosaženo pokrytí 70 % cílové populace, což představuje doporučené minimum pro zachování efektivity prokázané v klinických studiích. Z tohoto důvodu byl v polovině minulého roku zahájen pilotní projekt zvaní žen k mamografickému screeningu, jehož cílem bylo ověřit možnosti zvýšení účasti českých žen na vyšetřeních. Projekt byl realizován Všeobecnou zdravotní pojišťovnou České republiky, která Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno 5

6 disponuje rozsáhlou databází pojištěnců spolu s údaji o podstoupených vyšetřeních. K mamografickému vyšetření do akreditovaných center bylo pozváno žen, které se v posledních 3 letech mamografického vyšetření nezúčastnily. V rámci tohoto projektu byly pozvány i ženy ve věku od 70 do 74 let věku, které nejsou cílovou skupinou běžného screeningového programu. Na 60 centrech národního programu mamografického screeningu bylo v rámci pilotního projektu od července 2007 do března 2008 vyšetřeno celkem žen (18 % ze všech pozvaných žen). Počítáme li ženy ve věku let, pak pilotní program vyzval k vyšetření žen, ze kterých se zúčastnilo 16,3 %. Ženy starší 70 let reagovaly na pozvání z 24 %. Vzestup pokrytí populace screeningem u starších věkových skupin zřetelně poukazuje na velkou efektivitu pozvání u těchto skupin ve srovnání s běžnou mediální kampaní. Pilotní projekt výrazným způsobem zvýšil počet žen vyšetřených každý měsíc ve screeningovém programu. Většina klientek podstoupila na základě pozvánky své první screeningové vyšetření (82 % žen). Podíl žen z cílové populace programu, které už měly alespoň jedno screeningové vyšetření, je u nás vysoký (přes 60 % žen ve věku let), mnoho žen se však neúčastní screeningu pravidelně, což je nezbytnou podmínkou vysoké účinnosti screeningu při záchytu zhoubných nádorů. Rostoucí podíl žen s alespoň jedním vyšetřením ve screeningu zvyšuje počet časně zachycených žen s nádorem. Počet diagnostikovaných karcinomů prsu se zvýšil v roce 2007 o více než 50 % oproti roku 2006, v samotném pilotním projektu bylo diagnostikováno 846 maligních nádorů. Nejméně 60 % nádorů diagnostikovaných v pilotním projektu je časných stadií (pt0is, pt1) 500 ženám tak včasný nález dává naději na velice úspěšnou léčbu. Průměrné centrum vyšetřilo v rámci pilotního projektu 1761 žen, nejméně bylo v centru vyšetřeno 154 žen, nejvíce 5887 žen. Díky pilotnímu programu dosáhlo 90 % center v roce 2007 doporučeného minima 5000 vyšetření za rok (oproti 57 % v roce 2006) i menší centra získala větší zkušenosti, které jsou důležitým předpokladem poskytování kvalitních vyšetření všem ženám v České republice. Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno 6

7 Na základě dosažených výsledků lze doporučit pokračování zvaní žen do mamografického screeningu, neboť zájem žen a dynamika účasti vykazují rostoucí tendenci. Je důležité zvát ženy ke screeningovému vyšetření pravidelně, aby se návštěva centra stala pro ženy samozřejmostí. Zvaní žen by mělo být podporováno mediálními a edukačními kampaněmi. Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno 7

8 3. Úvod a cíle analýzy Organizovaný program mamografického screeningu probíhá v České republice od září Ženy ve věku od 45 do 69 let mají nárok na bezplatné mamografické screeningové vyšetření každé 2 roky. Pro zvýšení účasti byl v roce 2007 a 2008 realizován pilotní projekt zvaní žen k mamografickému screeningu. V rámci tohoto projektu pozvala Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR klientky, které neměly po 3 roky záznam o mamografickém vyšetření. Cílem této analýzy je zhodnotit výsledky pilotního projektu, zejména: popsat vliv zvaní žen na základní charakteristiky screeningového programu, popsat základní charakteristiky souboru žen vyšetřených v pilotním projektu, popsat efektivitu zvaní v definovaných podskupinách pozvaných žen (dle věku, bydliště), popsat vývoj pokrytí cílové populace pravidelným screeningem s ohledem na pilotní projekt, popsat vývoj objemu vyšetřených žen na akreditovaných centrech mamografického screeningu s ohledem na pilotní projekt. Protože požadavek na co nejrychlejší předběžné vyhodnocení neumožnil provést validaci dat ve spolupráci s centry mamografického screeningu, a diagnózy nádorů prsu zatím neobsahují kompletní údaje, jedná se o PŘEDBĚŽNÉ ANALYTICKÉ ZPRACOVÁNÍ. Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno 8

9 4. Zdroj dat 4.1. Centrální databáze mamografického screeningu V České republice podléhá organizovaný program mamografického screeningu datovému auditu (v souladu s doporučením Rady Evropské unie 2003/878/EC). V praxi to znamená, že veškerá data o screeningových vyšetřeních, následných diagnostických procedurách a výsledných diagnózách jsou zaznamenávány a po anonymizaci jsou pravidelně centrálně vyhodnocovány. Obrázek 1: Mapa 60 center mamografického screeningu v České republice, na kterých probíhal pilotní projekt zvaní žen mamografického screeningu. Stejným způsobem byla sbírána data 60 center, která se zúčastnila pilotního projektu (obrázek 1). Data jsou uložena na databázovém serveru Institutu biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity. V relačně databázovém systému byla data vyčištěna a byly z nich připraveny datové exporty, které byly poté analyticky vyhodnoceny. Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno 9

10 4.2. Další zdroje dat Kromě vlastních dat datového auditu byla pro analýzu použita následující data: data Všeobecné zdravotní pojišťovny o ženách pozvaných v rámci pilotního projektu, data Národního onkologického registru (provozován Koordinačním střediskem pro rezortní zdravotnické informační systémy) o nádorové epidemiologii, demografická data Českého statistického úřadu. Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno 10

11 5. Výsledky národního programu v roce Časový vývoj základních charakteristik Organizovaný screeningový program je od svého začátku v září roku 2002 pečlivě monitorován a každoročně jsou prezentovány oficiální výsledky tohoto programu. V tabulce 1 jsou uvedeny základní statistiky pro léta Je nutné upozornit, že v roce 2007 se stále jedná o předběžná data, která se projevují především prozatím chybějícími charakteristikami diagnostikovaných nádorů údaje o podílech nádorů dle velikosti je proto nezbytné považovat za orientační. Tabulka 1: Časový vývoj základních charakteristik screeningového programu (údaje pro vyšetření ve všech věkových skupinách) * Počet vyšetřených žen * Počet zachycených karcinomů * Detekční míra 5,0 4,7 4,6 4,6 5,2* (na 1000 vyšetření) Velikost primárního nádoru Ca in situ 95 (9,0 %) 115 (9,3 %) 118 (8,2 %) 152 (9,7 %) 261 (10,8 %)* T1 645 (61,4 %) 758 (61,0 %) 954 (66,0 %) 1013 (64,8 %) 1406 (58,3 %)* T2 168 (16,0 %) 207 (16,7 %) 213 (14,7 %) 197 (12,6 %) 267 (11,1 %)* T3 13 (1,2 %) 13 (1,0 %) 16 (1,1 %) 15 (1,0 %) 14 (0,6 %)* T4 5 (0,5 %) 10 (0,8 %) 6 (0,4 %) 7 (0,4 %) 2 (0,1 %)* Nádor modifikovaný léčbou 26 (2,5 %) 38 (3,1 %) 48 (3,3 %) 47 (3,0 %) 41 (1,7 %)* Neznámá velikost 99 (9,4 %) 102 (8,2 %) 90 (6,2 %) 133 (8,5 %) 419 (17,4 %)* *Pro rok 2007 jsou uvedena předběžná data Meziročně došlo v roce 2007 díky pilotnímu projektu k nárůstu počtu provedených vyšetření o 37 % na vyšetření. Počet diagnostikovaných karcinomů vzrostl ve stejném období o 54 % na 2410 nálezů v roce Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno 11

12 5.2. Zásah cílové populace mamografickým screeningem Důležitým ukazatelem úspěšnosti screeningového programu při oslovení cílové populace je poměr celkového počtu žen, které byly v programu vyšetřeny alespoň jednou, k velikosti cílové populace. Velikost cílové populace let (k , Český statistický úřad) je Časový průběh zásahu cílové populace je v tabulce 2, grafické znázornění je na obrázku 2. Tabulka 2: Poměr počtu vyšetřených žen od začátku programu (vyšetření ve věku let) a velikosti cílové populace (45 69 let) Počet vyšetřených žen od začátku programu do konce roku Poměr k velikosti cílové populace ,6% 12,8% 27,7% 40,1% 49,2% 60,1% Počet provedených vyšetření do roku 2007: vyšetřených žen ~ 60,1 % do roku 2006: vyšetřených žen ~ 49,2 % Nové klientky Vyšetření v dalších kolech Nové klientky: V dalším kole: 45 Celkem: Nové klientky: V dalším kole: 7719 Celkem: Nové klientky: V dalším kole: Celkem: Nové klientky: V dalším kole: Celkem: Nové klientky: V dalším kole: Celkem: Obrázek 2: Kumulativní počet vyšetřených žen a počet všech vyšetření od začátku organizovaného programu. Celkové N = vyšetření (věková skupina let) pouze pilotní projekt Zásah cílové populace ve věku let (poměr počtu alespoň jednou vyšetřených žen k velikosti cílové populace) se díky pilotnímu projektu meziročně zvýšil ze 49 % na 60 % na konci roku Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno 12

13 5.3. Zásah cílové populace v regionech Hodnoty ukazatele zásah cílové populace jsou pro jednotlivé regiony České republiky uvedeny v tabulce 3 (cílová populace odpovídá ). Tabulka 3: Poměr počtu vyšetřených žen od začátku programu (vyšetření ve věku let) a velikosti cílové populace (45 69 let) v jednotlivých regionech ČR. Kraj České republiky Počet žen Počet nově vyšetřených žen let Cekový zásah populace Vysočina % Jihomoravský % Jihočeský % Liberecký % Hradecký % Plzeňský % Praha % Karlovarský % Středočeský % Pardubický % Moravskoslezský % Zlínský % Ústecký % Olomoucký % Zatímco průměrný zásah populace na konci roku 2007 dosahuje 60 %, v některých regionech je tento ukazatel větší než 70 %. Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno 13

14 6. Účast žen v pilotním projektu 6.1. Časová řada měsíčních objemů vyšetření v programu Organizovaný národní program mamografického screeningu probíhá v České republice od září Od jeho začátku bylo v programu vyšetřeno klientek, u kterých bylo provedeno celkem vyšetření. U 7850 klientek byl diagnostikován maligní nádor prsu. Podrobná časová řada po měsících je uvedena na obrázku 3. Počet provedených vyšetření Řádný screening - další kola Řádný screening - nové klientky Pilotní projekt VZP Pilotní projekt: vyšetření Nové klientky: Nové klientky: Nové klientky: Nové klientky: Nové klientky: V dalším kole: V dalším kole: V dalším kole: V dalším kole: V dalším kole: Celkem: Celkem: Celkem: Celkem: Celkem: pouze pilotní projekt Obrázek 3: Počet žen vyšetřených každý měsíc v programu mamografického screeningu v České republice (všechny věkové skupiny). Souhrnné údaje udávají počty vyšetření v daném roce (uvedené odděleně pro nové klientky a klientky, které již v programu předcházející vyšetření podstoupily). Údaje v roce 2008 obsahují výhradně vyšetření pilotního projektu. Celkové N = vyšetření Základní cílovou skupinou programu (specifikovanou vyhláškou Ministerstva zdravotnictví České republiky 372/2002 Sb.) jsou ženy ve věku let, které mají na bezplatné vyšetření nárok každé 2 roky. Tyto ženy tak představují většinu vyšetření ve screeningovém programu, některé ukazatele je tak vhodné publikovat odděleně i pro tuto subpopulaci. Takových žen bylo v programu vyšetřeno , bylo u nich provedeno vyšetření a pozdější histologické vyšetření prokázalo zhoubný nádor prsu u 7403 žen. Podrobná časová řada je na obrázku 4. Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno 14

15 Počet provedených vyšetření Řádný screening - další kola Řádný screening - nové klientky Pilotní projekt VZP Pilotní projekt: vyšetření Nové klientky: Nové klientky: Nové klientky: Nové klientky: Nové klientky: V dalším kole: V dalším kole: V dalším kole: V dalším kole: V dalším kole: Celkem: Celkem: Celkem: Celkem: Celkem: pouze pilotní projekt Obrázek 4: Počet žen vyšetřených každý měsíc v programu mamografického screeningu v České republice (ženy ve věku let). Souhrnné údaje udávají počty vyšetření v daném roce (uvedené odděleně pro nové klientky a klientky, které již v programu předcházející vyšetření podstoupily). Údaje v roce 2008 obsahují výhradně vyšetření pilotního projektu. Celkové N = vyšetření Pilotní projekt výrazným způsobem zvýšil počet žen vyšetřených každý měsíc v národním programu mamografického screeningu. Počet nově vyšetřených klientek vzrostl meziročně o 36 % na klientek (všechny věkové skupiny) v roce Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno 15

16 6.2. Časový průběh pilotního projektu První vyšetření žen centrálně pozvaných k mamografickému vyšetření proběhlo v červenci 2007, poslední vyšetření bylo dle dodaných dat provedeno v březnu Největší objem vyšetření byl však zaznamenán od srpna 2007 do února 2008 (obrázek 5). Počet vyšetřených žen Kalendářní měsíc Obrázek 5: Počty žen vyšetřených každý měsíc v pilotním projektu. N = žen 6.3. Účast pozvaných žen na screeningovém vyšetření Základním ukazatelem účinnosti zvacího procesu je podíl žen, které po pozvání navštívily screeningové centrum a podstoupily mamografické vyšetření. Přehledové statistiky pro celý soubor žen a odděleně pro mladší a starší věkové skupiny jsou k dispozici v tabulce 4, grafické znázornění je na obrázcích 6 8. Podrobnější analýza účasti je v kapitole 8. Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno 16

17 Tabulka 4: Počty pozvaných a vyšetřených žen a jejich podíl. Údaje rozdělené dle věkových skupin odhadnutých dle roku narození pozvaných a vyšetřených klientek. Nar ~ let věku Nar ~ let věku Jiný (neznámý) Celkem Pozvané ženy Vyšetřené ženy Podíl vyšetřených žen 24,0% 16,3% 17,6% Pozvané ženy, které se nedostavily na vyšetření 82% Obrázek 6: Podíl vyšetřených žen (všechny věkové skupiny). Celkové N = žen 18% Pozvané a vyšetřené ženy Pozvané ženy, které se nedostavily na vyšetření 84% 16% Pozvané a vyšetřené ženy Obrázek 7: Podíl vyšetřených žen (ženy ve věku let). Celkové N = žen Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno 17

18 Pozvané ženy, které se nedostavily na vyšetření 76% 24% Pozvané a vyšetřené ženy Obrázek 8: Podíl vyšetřených žen (ženy ve věku let). Celkové N = žen Celková účast 18 % není vysoká, je však nezbytné uvážit fakt, že byly pozvány ženy, které se dostupného screeningového programu neúčastnily. Zřetelně vyšší účast byla pozorována u starších věkových skupin v jejich případě pravděpodobně běžné zvaní prostřednictvím mediální kampaně není dostatečně účinné (viz také kapitola 9). Navíc bylo v jejich případě jednodušší se screeningového vyšetření zúčastnit (nebyla nutná návštěva praktického lékaře nebo gynekologa) Věková struktura vyšetřených žen Významným rozdílem v cílové skupině pilotního projektu oproti běžnému screeningu byla přítomnost starších žen od 70 do 74 let věku. Tato skupina žen měla jednodušší přístup k mamografickému vyšetření, neboť odpadla nutnost navštívit před screeningovým vyšetřením praktického lékaře nebo gynekologa. V pilotním projektu byla pozorována vysoká účast starších žen, nejen ve jmenované věkové skupině (obrázek 9). Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno 18

19 8% Podíl žen dle věku na celkovém počtu 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% Věk vyšetřených žen Obrázek 9: Věková struktura žen vyšetřených v pilotním projektu. N = žen (vč. neuvedených 54 žen věk odlišný nebo neuveden) V porovnání s běžným screeningem prováděným v roce 2007 je skutečně patrná výrazně vyšší účast žen ve věkové skupině let. Rovněž je patrný výrazně vyšší průměrný věk v pilotním projektu (téměř o 6 let obrázek 10) Věk při vyšetření Běžný screening 2007 Pilotní projekt Průměr 56,0 61,8 1% kvantil 42,1 44,7 25 % kvantil 50,4 55,0 Medián 55,8 63,3 75 % kvantil 61,3 69,7 99 % kvantil 69,9 74,2 Počet vyšetřených žen Věk vyšetřených žen Obrázek 10: Věková struktura žen vyšetřených běžném screeningu a pilotním projektu. N = žen (vč. neuvedených 1159 žen věk odlišný nebo neuveden) Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno 19

20 Pilotní projekt dosáhl výrazné účasti žen ve věku let. Věková struktura žen vyšetřených v pilotním projektu tak byla odlišná průměrný věk se liší o téměř 6 let (56 let v běžném screeningu oproti 61,8 v pilotním projektu) Náběr nových žen v pilotním projektu Podmínka pro zaslání pozvánky ke screeningovému vyšetření (30 měsíců bez mamografického vyšetření) připouštěla, aby ženy již v minulosti screeningové vyšetření postoupily. Obrázek 11 znázorňuje podíl těchto klientek. Nové klientky 82,4% 17,6% Další kola screeningu Obrázek 11: Podíl zcela nových klientek vyšetřených po pozvání, oproti podílu žen, které již v minulosti screeningové vyšetření podstoupily. N = žen Přes 80 % klientek vyšetřených v pilotním projektu absolvovalo své první screeningové vyšetření. Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno 20

21 7. Detekce zhoubných nádorů prsu 7.1. Karcinomy diagnostikované v pilotním projektu Základním cílem screeningového programu je detekce malých nádorů, které nejsou jinak zjistitelné, protože zatím nevykazují žádné klinicky zjistitelné příznaky. Karcinomy časných stadií nalezené v programu tak mohou být úspěšně léčeny méně náročnou léčbou. Prodlužuje se tak přežití pacientek a současně snižuje úmrtnost na nádory prsu v cílové populaci. V rámci pilotního projektu bylo u vyšetřených klientek histologicky prokázáno 846 maligních nádorů prsu. V tabulce 5 a na obrázku 12 jsou uvedeny podíly nádorů dle velikosti. Je nezbytné uvážit, že mezi zjištěnými nádory je zatím mnoho onemocnění s neznámým ohodnocením, neboť současná analýza se zaměřuje především na co nejrychlejší zhodnocení účasti. Tabulka 5: Početnosti jednotlivých kategorií dle velikosti primárního nádoru a invazivity onemocnění mezi 846 nalezenými maligními nádory. Invazivní nádory Karcinom in situ pt1 pt2 pt3 pt4 Neznámá velikost Modifikovaný léčbou T2 11% T3 1% Neznámé 28% T1 50% Předléčené in situ 1% 9% Obrázek 12: Podíly jednotlivých kategorií dle velikosti primárního nádoru a invazivity onemocnění. N = 846 maligních nádorů Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno 21

22 Z výsledků je již nyní patrné, že nejméně polovina nalezených nádorů je stadia pt1 (primární nádor do 2 cm v největším rozměru), dalších 9 procent tvoří onemocnění in situ. Téměř 500 žen tak díky pilotnímu projektu bylo diagnostikováno s počínajícím onemocněním, s vysokou nadějí na úspěšnou léčbu Zhoubné nádory u nevyšetřených žen Dostupná data o pilotním projektu a nádorové epidemiologii v České republice umožňují odhadnout přibližný počet žen, které nevyužily možnosti podstoupit screeningové vyšetření, zhoubné nádorové onemocnění však u nich již nyní nepozorovaně propuklo a tyto pacientky tak mohou ztratit příležitost na jeho časnější odhalení. Pro odhad počtu nenalezených karcinomů byly použity dvě metody (viz tabulka 6). První pracuje s aktuálními věkově specifickými detekčními mírami (počty nalezených karcinomů v pilotním projektu na 1000 vyšetření) a tedy odhaduje, kolik nádorů by bylo nalezeno v případě, že by se tyto ženy zúčastnily po pozvání vyšetření. Druhá metoda pracuje s předscreeningovými incidencemi invazivního karcinomu prsu. Období před organizovaným programem ( , údaje Národního onkologického registru z je uvažováno, protože screening samotný dočasně zvedá počet nalezených karcinomů. Je tedy odhadnuto, kolik žen bude během 1 roku diagnostikováno s invazivním nádorem prsu. První metoda může skutečný počet nádorů diagnostikovaných bez screeningu nadsadit ( overdiagnosis ve screningovém programu). Druhá metoda je naopak zřejmě vysoce konzervativní odhad (pouze invazivní nádory pouze za jediný následující rok). Publikován je tedy orientační odhad nádorů v nevyšetřené populaci. Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno 22

23 Tabulka 6: Odhad počtu nenalezených karcinomů v populaci žen, které po pozvání v pilotním projektu nepodstoupily screeningové vyšetření. Věková skupina Přibližný počet nevyšetřených žen Počet nalezených karcinomů na 1000 vyšetření v pilotním projektu Odhad počtu nenalezených karcinomů Incidence na žen ( ) Invazivní karcinomy manifestující klinicky za 1 rok ,4 211,0 123,7 111, ,6 311,3 161,6 109, ,4 422,7 178,5 138, ,1 750,5 203,2 188, ,4 871,5 241,3 201, ,5 1021,3 259,3 211,6 Celkem ,3 960,9 Tisíce žen, které po pozvání nepodstoupily screeningové vyšetření (odhadem žen) mohou trpět nediagnostikovaným nádorem prsu, který se v následujících letech projeví klinicky. Odmítnutím screeningového vyšetření se tak tyto ženy mohou připravit o šanci na nenáročnou a úspěšnou léčbu tohoto smrtelného onemocnění. Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno 23

24 8. Analýza účasti v podskupinách žen 8.1. Účast dle roku narození pozvaných žen Pro posouzení účinnosti zvacího procesu v jednotlivých podskupinách pozvaných žen je nezbytné znát podíl těchto žen, které kladně zareagovaly na pozvání ke screeningovému vyšetření (věkově specifická míra účasti). Popis závislosti míry účasti na roku narození pozvaných žen je obsahem tabulky 7 a obrázků Viz také údaje o pokrytí v kapitole 9. Tabulka 7: Počty pozvaných a vyšetřených žen a míra účasti dle roku narození žen. Rok narození Počet pozvaných žen Počet vyšetřených žen Podíl vyšetřených žen ,3% ,2% ,2% ,6% ,6% ,3% ,9% ,0% ,7% ,9% ,2% ,4% ,3% ,0% ,0% ,4% ,9% ,8% ,3% ,0% ,7% ,5% ,8% ,6% ,4% ,6% ,5% ,2% ,4% ,5% ,3% Neznámý 0 58 Celkem ,6% Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno 24

25 pozvaných žen žen, které se nedostavily na vyšetření žen vyšetřených v pilotním projektu (58 vyšetřených žen chybějící datum narození) Počet žen Rok narození pozvaných žen Obrázek 13: Absolutní počty pozvaných a vyšetřených žen v pilotním projektu dle roku narození. 30% Podíl vyšetřených žen z pozvaných 25% 20% 15% 10% 5% 23,3% 25,2% 25,2% 23,6% 21,6% 21,3% 20,9% 20,0% 18,7% 17,9% 18,2% 17,4% 16,3% 17,0% 17,0% 16,4% 15,9% 14,8% 14,3% 14,0% 13,7% 12,5% 12,8% 12,6% 12,4% 12,6% 12,5% 13,2% 15,4% 20,5% 12,3% 0% Rok narození pozvaných žen Obrázek 14: Relativní počty vyšetřených žen (podíly pozvaných) dle roku narození. Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno 25

26 Počet pozvaných žen, a rovněž podíl těchto žen, které se po pozvání zúčastnily screeningového vyšetření, byl nejvyšší ve starších věkových skupinách (nad 70 let věku), a dále ve skupině žen, které právě dosáhly dolní hranice věku pro účast v mamografickém screeningu (45 let) Účast dle regionu bydliště pozvaných žen V této podkapitole je popsána úspěšnost zvaní v jednotlivých regionech České republiky. V tabulce 8 jsou k dispozici počty pozvaných a vyšetřených žen, v obrázcích 15 a 16 jsou tyto ukazatele znázorněny v grafech. Je potřeba upozornit na to, že údaje o regionech pozvaných žen odpovídají krajským pobočkám, tak jak byly poskytnuty Všeobecnou zdravotní pojišťovnou. Tyto údaje však respektují dostatečně přesně (s ohledem na pozorované rozdíly) i bydliště pozvaných žen. Tabulka 8: Počty pozvaných a vyšetřených žen a míra účasti dle regionu bydliště žen. Kraj Počet pozvaných žen Počet vyšetřených žen Podíl vyšetřených žen Vysočina ,8% Pardubický ,0% Liberecký ,0% Hradecký ,4% Karlovarský ,9% Jihočeský ,2% Jihomoravský ,2% Středočeský ,6% Plzeňský ,3% Olomoucký ,2% Ústecký ,0% Zlínský ,3% Praha ,2% Moravskoslezský ,0% Celkem ,6% Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno 26

27 pozvaných žen žen, které se nedostavily na vyšetření žen vyšetřených v pilotním projektu Počet žen Vysočina Pardubický Liberecký Hradecký Region bydliště žen Karlovarský Jihočeský Jihomoravský Středočeský Plzeňský Olomoucký Ústecký Zlínský Praha Moravskoslezský Obrázek 15: Absolutní počty pozvaných a vyšetřených žen v pilotním projektu dle regionu. Podíl vyšetřených žen z pozvaných 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 25,8% 24,0% 23,0% 20,4% 19,9% 19,2% 18,2% 17,6% 17,3% 15,2% 15,0% 14,3% 14,2% 14,0% Vysočina Pardubický Liberecký Hradecký Region bydliště žen Karlovarský Jihočeský Jihomoravský Středočeský Plzeňský Olomoucký Ústecký Zlínský Praha Moravskoslezský Obrázek 16: Relativní počty vyšetřených žen (podíly pozvaných) dle regionu. Údaje o účasti v jednotlivých regionech ČR vykazují značnou rozdílnost v absolutních číslech i v podílu žen, které po pozvání podstoupily vyšetření. Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno 27

28 9. Pokrytí cílové populace v České republice Kromě zásahu cílové populace programem a míry účasti je významným ukazatelem efektivity zvacího procesu tzv. pokrytí vyšetřením. Pro účinnost mamografického screeningu při snižování úmrtnosti na rakovinu prsu je nezbytná pravidelná účast na screeningových vyšetřeních. S ohledem na délku trvání detekovatelné preklinické fáze (doba, po kterou onemocnění nevykazuje žádné příznaky, je ovšem zjistitelné specifickým screeningovým testem) je ve většině zemí s implementovaným organizovaným programem zvolen screeningový interval 2 roky. Stejně je tomu v České republice. Pokrytí vyšetřením je obecně definováno jako podíl žen z cílové populace, které podstoupily v době odpovídající screeningovému intervalu mamografické vyšetření. Z praktických důvodů je pro výpočet v této kapitole využit interval 30 měsíců, který lépe respektuje reálný interval u českých žen. Dlouhodobě je však rovněž nezbytné usilovat o to, aby se tento interval co nejvíce blížil požadovaným 24 měsícům (například právě adresným zvaním žen po uplynutí tohoto intervalu). Konkrétně tedy představuje pokrytí cílové populace podíl: žen, které byly vyšetřeny od do nebo později v rámci pilotního projektu VZP, a náležely k referenčnímu datu (věkově) do cílové populace, a počtu žen v cílové populaci Z důvodu dostupnosti populačních dat je jako referenční datum použito Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno 28

29 9.1. Celkové pokrytí cílové populace Během definovaného období bylo ve screeningovém programu vyšetřeno žen, které k náležely do věkové skupiny let. Velikost cílové populace (45 69) let k je žen. Aktuální pokrytí cílové populace mamografickým screeningem je tedy 49,2 % (viz obrázek 17). 50,75% Nevyšetřené ženy Ženy 44,89% vyšetřené v běžném screeningu 4,35% Ženy vyšetřené v pilotním projektu Obrázek 17: Pokrytí cílové populace mamografickým vyšetřením v běžném screeningu a příspěvek pilotního projektu N = žen (45 69 let věku) Příspěvek pilotního projektu k počtu žen vyšetřených v definovaném období (ženy, které neměly jiné vyšetření v definovaném období) je (4,4 procentní body viz obrázek 17). Aktuální pokrytí cílové populace (45 69 let věku) mamografickým screeningem během doporučeného intervalu dosahuje po pilotním projektu 49,2 % (oproti 44,9 % bez příspěvku pilotního projektu). Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno 29

30 9.2. Pokrytí dle věkových skupin Podkapitola ukazuje pokrytí mamografickým screeningem specificky dle věkových skupin (kategorizace dle věku k ) tabulka 9 a obrázek 18. Tabulka 9: Pokrytí cílové populace mamografickým screeningem, bez započítání a se započítáním pilotního projektu. Věková skupina Velikost cílové populace Počet vyšetřených žen Bez pilotního projektu Pokrytí bez pilotního projektu Počet vyšetřených žen Příspěvek pilotního projektu Celkový počet Celkové vyšetřených pokrytí žen let ,6% ,5% let ,7% ,5% let ,8% ,7% let ,6% ,0% let ,2% ,5% let ,4% ,3% Běžný screening Pilotní projekt Nevyšetřeny Věk vyšetřených žen % 20% 40% 60% 80% 100% Podíl vyšetřených žen Obrázek 18: Pokrytí cílové populace mamografickým vyšetřením v běžném screeningu a příspěvek pilotního projektu dle pětiletých věkových skupin. N = žen (45 74 let věku) Pilotní projekt zvýšil výrazně pokrytí mamografickým screeningem u nejvíce rizikových starších věkových skupin (65 74 let). Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno 30

31 9.3. Pokrytí dle regionů Podkapitola ukazuje pokrytí mamografickým screeningem specificky dle regionu bydliště vyšetřených klientek tabulka 10 a obrázek 19. Data jsou uvedena pouze za věkovou skupinu let. Tabulka 10: Pokrytí cílové populace (45 69 let) mamografickým screeningem, bez započítání a se započítáním pilotního projektu. Region Velikost cílové populace Počet vyšetřených žen Bez pilotního projektu Pokrytí bez pilotního projektu Počet vyšetřených žen Příspěvek pilotního projektu Celkový počet vyšetřených žen Celkové pokrytí Vysočina ,2% ,3% Jihomoravský ,9% ,1% Jihočeský ,0% ,8% Hradecký ,5% ,2% Liberecký ,0% ,0% Plzeňský ,7% ,7% Karlovarský ,0% ,3% Středočeský ,0% ,7% Pardubický ,7% ,9% Praha ,9% ,4% Moravskoslezský ,0% ,7% Ústecký ,9% ,9% Zlínský ,9% ,8% Olomoucký ,7% ,7% Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno 31

32 Podíl vyšetřených žen Cílová populace Včetně pilotního projektu Běžný screening 100% 90% 80% 70% 68% 63% 60% 55% 53% 51% 50% 49% 48% 50% 46% 44% 44% 43% 42% 41% 40% 30% 20% 10% 0% Vysočina Jihomoravský Jihočeský Hradecký Liberecký Plzeňský Region bydliště vyšetřených žen Karlovarský Středočeský Pardubický Praha Moravskoslezský Ústecký Zlínský Olomoucký Celkové pokrytí v regionu Obrázek 19: Podíl vyšetřených žen v běžném screeningu a se započítáním příspěvku pilotního projektu, dle regionů bydliště vyšetřených klientek. N = žen (45 69 let věku) Pilotní projekt výrazně nepřispěl ke snížení rozdílů v pokrytí mezi regiony. Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno 32

33 10. Objem vyšetření v centrech mamografického screeningu Centra dle počtu vyšetření v projektu Zapojení jednotlivých center screeningového programu do pilotního projektu bylo odlišné. Variabilita počtu vyšetřených žen v pilotním projektu mezi centry je znázorněna na obrázku 20. Počet center Pilotní projekt Průměr Minimum 25% kvantil Medián 75 % kvantil Maximum Počet žen vyšetřených v centru Počet žen vyšetřených v pilotním projektu Obrázek 20: Rozložení center mamografického screeningu dle počtu vyšetření v pilotním projektu spolu s popisnými statistikami počtu vyšetřených žen. N = žen Průměrné centrum vyšetřilo v rámci pilotního projektu 1761 žen, nejméně bylo v centru vyšetřeno 154 žen, nejvíce 5887 žen. Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno 33

34 10.2. Počet vyšetření v centrech dle velikosti Důležitým cílem pilotního projektu bylo zvýšení počtu vyšetření na menších centrech, protože nezbytnou podmínkou úspěšného provádění mamografického screeningu je dostatečný objem vyšetření a nálezů na každého lékaře. Obrázek 21 zachycuje, jak se lišil počet žen vyšetřených v rámci pilotního projektu s ohledem na předchozí velikost centra (v kategoriích dle počtu vyšetřených žen v roce 2006). Počet žen vyšetřených v centru v pilotním projektu 7000 Medián 25%-75% 6000 Min-Max < > 8000 Velikost centra (počet vyšetřených žen v roce 2006) 2591 Obrázek 21: Počet žen vyšetřených v centrech v pilotním projektu dle velikosti centra. N = žen (pro srovnání let 2006 a 2007 použito 58 center, která dodala data za oba roky 2006 a 2007) Nejvýrazněji přispěl pilotní projekt návštěvností u největších center a dále pak u center těsně pod hranicí 5000 vyšetření za rok. Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno 34

35 10.3. Rozložení počtu vyšetření v čase Podrobnější obraz o objemu vyšetření v jednotlivých centrech během pilotního projektu dává obrázek 22. Série krabicových grafů ukazuje, jakým způsobem se mění rozložení objemů vyšetřených žen na centrech v měsíčních intervalech v průběhu pilotního projektu. Počet žen vyšetřených v centru v pilotním projektu Medián 25%-75% kvantil Min-Max Kalendářní měsíc Obrázek 22: Časový průběh rozložení počtů vyšetření na centrech. N = žen V době od srpna 2007 do února 2008 (v červenci 2007 a březnu 2008 bylo vyšetření velmi málo), vyšetřovala centra průměrně 261 žen měsíčně (minimum 1 vyšetření za měsíc, maximum 1437 vyšetření za měsíc). Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno 35

36 10.4. Změna objemu vyšetření v centrech v roce 2007 Důležitým požadavkem na screeningová centra je každoroční zajištění vysokého objemu vyšetření, aby byly zajištěny dostatečně vysoké zkušenosti lékařů při hodnocení mamogramů asymptomatických žen. V podmínkách vyvíjejícího se programu v České republice je stanoveno doporučené minimum 5000 vyšetření za rok. Obrázek 23 ukazuje, jakým způsobem došlo k posunu rozložení počtu vyšetření na centrech v roce 2007 oproti roku Počet screeningových center Vyšetření v roce 2006 Vyšetření v roce < > 8000 Počet vyšetřených žen v centru Obrázek 23: Změna objemu vyšetření v centrech v roce 2007 oproti roku N = 58 center (pro srovnání let 2006 a 2007 použito 58 center, která dodala data za oba roky 2006 a 2007) Díky pilotnímu projektu dosáhlo 90 % center v roce 2007 doporučeného minima 5000 vyšetření za rok (oproti 57 % center v roce 2006). V roce 2007 tak nedosáhlo na minimální počet pouhých 6 center. Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno 36

37 11. Závěry Ve věkové skupině let vyšetřil v roce 2007 screeningový program přes 431 tisíc žen, z toho více než 185 tisíc žen přišlo na své první vyšetření v programu (meziroční nárůst o téměř 20 %). Přestože pozvání k preventivnímu vyšetření využilo pouze 18 % žen ( žen z pozvaných), je dopad zvýšené účasti velmi výrazný. Počet diagnostikovaných karcinomů prsu se zvýšil v roce 2007 o více než 50 % oproti roku 2006, v samotném pilotním projektu bylo diagnostikováno 846 maligních nádorů. Mimořádná cílová skupina let dosáhla vyšší účasti 24 % pozvaných žen. Velká efektivita pozvání u starších věkových skupin ve srovnání s běžnou mediální kampaní se ukazuje zřetelně na vzestupu pokrytí populace screeningem u těchto skupin. Nejméně 60 % nádorů diagnostikovaných v pilotním projektu je časných stadií (pt0is, pt1) 500 ženám tak včasný nález dává naději na velice úspěšnou léčbu. U žen, které se po pozvání nezúčastnily, lze očekávat 2 až 3 tisíce nediagnostikovaných zhoubných nádorů, které tak mohou být objeveny příliš pozdě. Zásah cílové populace screeningem (poměr alespoň jednou vyšetřených žen k velikosti cílové populace) se zvýšil na 60 %. V roce 2007 dosáhlo doporučeného minima počtu vyšetřených žen (5000 za rok) 90 % akreditovaných center (oproti 57 % v roce 2006). Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno 37