Neurologické poruchy v těhotenství. Josef Bednařík

Transkript

1 Neurologické poruchy v těhotenství Josef Bednařík

2 Hlavní medicínsko nsko-legální problémy v graviditě z hlediska neurologa Neschopnost diagnostikovat neurologické onemocnění či i komplikaci vzniklé během gravidity Neschopnost předejp edejít teratogennímu působení a/nebo vyvarovat se teratogenní medikaci Neschopnost předvp edvídat dat či i varovat před p nepříznivým vlivem gravidity na existující onemocnění

3 Doporučen ení u žen ve fertilním m věku v z hlediska neurologa Pokud se vyskytne defekt neuráln lní trubice v předchozí graviditě: 4 mg kyseliny listové/d (2 tbl. à 10 mg týdně) genetická konzultace, ultrasonografie plodu se zaměř ěřením m na kranium a pátep teř Vegetariánky: upozornit na možnost hypovitaminózy B12, sledovat hladiny, event. suplementace vitamínů Vyvarovat se alkoholu, kouřen ení a drog (kokain) před počet etím m a během b těhotenstvt hotenství Revize všech v lékůl s ohledem na možnou teratogenitu

4 Doporučen ení u žen ve fertilním m věku v s neurologickým onemocněním Konzultovat svého porodníka a neurologa před p počet etím: Probrat rizika Změnit medikaci Konzultovat porodníka a neurologa co nejdříve během b gravidity: Vysadit teratogenní medikaci,, pokud nebude ohrožena matka

5 Rizika farmakoterapie v graviditě Existují dva systémy hodnotící rizika v graviditě: FDA: Category A - Controlled human studies show no risk Category B - No evidence of risk in humans, but no controlled human studies are documented Category C - Risk to humans has not been excluded Category D - Positive evidence of risk to humans from human and/or animal studies Category X - Contraindicated in pregnancy teratogenní riziko není stanoveno u > 90 % lékůl povolených v období většinou klasifikace C.

6 Rizika farmakoterapie v graviditě Existují dva systémy hodnotící rizika v graviditě: Teratogen Information System (TERIS): None (N) Minimal (Min) Small (S) Moderate (M) High (H) Undetermined or Unlikely (U)

7 Cefalea: preexistující migréna

8 Cefalea: preexistující migréna Preexistující migréna: % zlepšen ení (obvykle měsíc) m vzestup a vysoká hladina estrogenů? 15 % beze změny 5 % zhoršen ení (s aurou, hyperemesis,, menstruáln lní migréna, zhoršen ení při i předchozp edchozí graviditě) Rozdíln lná senzitivita estrogenních receptorů v hypotalamu? Migréna zvyšuje riziko: Hypertenzní choroby během b těhotenstvt hotenství (OR: 2,95) Nízké porodní váhy (OR: 1,97) periporodní CMP a preeklampsie

9 Cefalea vzniklá de novo během b gravidity Nově vzniklá bolest je nejčast astěji tenzní Nově vzniklá migréna během b gravidity můžm ůže e vzniknout během trimestru, často s aurou! Dg. migrény s aurou či i komplikované migrény de novo během gravidity je nutno stanovit velmi opatrně!! Nutno vyloučit onemocnění,, která migrénu napodobují: A-V V malformace (krvácen cení ve druhé polovině těhotenství) Vaskulitida Tumory (někter které rostou rychle během b těhotenstvt hotenství meningeomy, choriokarcinomy, adenomy hypofýzy)

10 Cefalea vzniklá de novo během b gravidity Temporáln lní arteritida Disekce intrakraniáln lní tepny Subarachnoidáln lní krvácen cení z aneuryzmatu (týden ) Cerebráln lní venózn zní trombóza (periporodn( periporodní období) Meningitida Preeklampsie/eklampsie Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome (PRES) Pituitárn rní apoplexie Syndrom Sheehanové (pituitární nekróza v důsledku d hemoragického ho šoku během b či i po porodu a vedoucí k hypopituitarismu)

11 Cefalea po porodu Během prvního týdne po porodu mám bolest hlavy 40 % žen Likvorová hypotenze po punkci dury během epiduráln lní anestézie nebo vliv anestetika Migréna (pokles hladiny estrogenů?) CMP (venózn zní trombóza), SAK Preeklampsie/eklampsie Zadní leukoencefalopatie vazokonstrikce malých arterií Poporodní cerebráln lní angiopatie vazokonstrikce velkých a středn edních cerebráln lních arterií Pituitárn rní apoplexie Syndrom Sheehanové

12 Cefalea: : léčbal Léčba migrény během b těhotenstvt hotenství: Akutní léčba: Akceptované jsou paracetamol,, kofein (B), opioidy (B-C) Triptany nejsou obecně doporučovan ované (chybí data), ale někten kteří doporučuj ují (C) Ibuprofen, indometacin, naproxen (B), kys. acetylosalicylová, prochlorperazin, prednisolon (C) s výjimkou posledního trimestru (D) Ergotaminy a valproáty jsou kontraindikované (X) Antiemetika: metoclopramid (B), fenothiaziny a butyrofenony (C), trimethobenzamid (C)

13 Cefalea: : léčbal Léčba migrény během b těhotenstvt hotenství: Akutní léčba: status migrenosus: i.v.: prochlorperazin, opioidy,, kortikosteroidy

14 Cefalea: : léčbal Léčba migrény během b těhotenstvt hotenství: Profylaktická léčba: Beta blokátory tory,, kalciové blokátory tory, gabapentin, topiramat, lamotrigin mají nízké riziko klasifikace C Ne valproáty ty, methysergide, fenytoin, primidon, amitriptylin D SSRI: B-C B C (ALE: Fluoxetin: : vzácn cná,, ale závaz važná rizika) Lithium: teratogenní u zvířat, u lidí nejsou informace

15 Rizika farmakoterapie během b kojení Klasifikace škodlivosti farmakoterapie během b kojení: Contraindicated Requires temporary cessation of breastfeeding Effect unknown but may be of concern Use with caution Compatible (or probably compatible)

16 Cefalea: : léčbal Léčba migrény během b kojení: Akutní léčba: Ibuprofen, naproxen, kys. acetylosalicylová, paracetamol, kofein, opioidy (kompatibilní) Triptany s opatrností (pravděpodobn podobně kompatibilní) Vyvarovat se ergotaminů a lithia (kontraindikované) Profylaktická léčba: Beta blokátory tory,, kalciové blokátory (kompatibilní) Gabapentin (pravděpodobn podobně kompatibilní) Topiramát, amitriptylin (s opatrností) Methysergid (kontraindikované)

17 Bolesti v zádech: z predispozice, příčinyp Faktory ovlivňuj ující vznik bolestí v zádech z během b gravidity: Nárůst tělesnt lesné hmotnosti Zvýraznění bederní lordózy Protažen ení a snížen ení tonu břišníb muskulatury Uvolnění pánevních ligament a kloubů SI + symphysis pubis (10náson soné zvýšen ení hladiny relaxinu) Nebyl prokázán n podíl častější herniace disku Mohou se vyskytnout stejné příčiny jako u netěhotných

18 Bolesti v zádech: z specifické typy Bolesti v bederní oblasti (low( back pain): lokalizované v oblasti dolní bederní páteře, e, bez iradiace, spasmy, provokace pohyby v L oblasti, stoj neprovokuje Bolesti v oblasti zadní části pánve: p v oblasti hýždí,, sakráln lní kosti, více v lateralizované,, mohou iradiovat do DKK, spíš íše e jen do stehen, zhoršen ení v noci, v sedu, při p i chůzi zi; jde o nový typ bolestí, který nebyl přítomen p před p graviditou

19 Bolesti v zádech: z epidemiologie Prevalence bolestí v lumbáln lní oblasti a v kříži k i (pánvi) v graviditě: Retrospektivní studie: % Prospektivní studie: % Prevalence izolované bolesti v kříži k i (zadní části pánve): p Prospektivní studie: % Během gravidity jsou častější bolesti v kříži, k po porodu v bederní páteři. Prevalence narůst stá s gestačním věkem, vrchol v měsíci. Po porodu bolest ustupuje do 6 měsíců m (pokud nebyla před p začátkem gravidity)

20 Bolesti v zádech: z specifické typy (příčiny) Dysfunkce SI skloubení (často provázen zená symfyziolýzou) Dg.: pružen ení, Patrick, iliac separation nebo compression test Izolovaná symfýziolýza Noční bolesti v zádech z (2. polovina gravidity): komprese v.cava cava, event.. i lumbosakráln lního plexu zvětšeným uterem, zejména v poloze na zádech z - venózn zní stáza a edém? (DH-ergotamin působí úlevu?)

21 Bolesti v zádech: z predikce Pravděpodobnost bolestí během těhotenstvt hotenství zvyšuje: přítomnost bolestí v předchozp edchozím těhotenství věk k matky?

22 Bolesti během b porodu Bolesti z dělod ložních kontrakcí (předn ední a zadní) Bolesti na perineu Epiziotomické bolesti Bolesti v zádech z (nejhorší bolest u 1/3 rodiček): tah za adnexa,, močový ový měchým chýř, uretru,, rektum a lumbosakráln lní plexus jde o přenesenou p bolest Zhoršen ení venózn zní stázy a intraabdomináln lního tlaku

23 Prognóza Prognóza bolestí vzniklých de novo je obecně dobrá, bolesti vymizí do 6 měsíců m (pokud nebyly před p začátkem těhotenstvt hotenství) Nepříznivými prediktory přetrvp etrvávání po porodu jsou: Bolest před p těhotenstvt hotenstvím Velmi silná bolest Kombinace bolesti v pánvi p a pátep teři

24 Praktický management Edukace před p zahájen jením m těhotenstvt hotenství a během b těhotenství Protahovací a posilovací cvičen ení během gravidity, relaxační techniky Ne vysoké podpatky, polšťář pod bedra Spánek na levém m boku ulevuje kompresi v.cava inf.

25 Praktický management U dysfunkce SI a symfýziolýzy: : podpůrn rné pásy

26 Preeklampsie Preeklampsie: : art. hypertenze, proteinurie (>( 300 mg/24 hod) (dříve i otoky nohou) po 20.týdnu těhotenstvt hotenství Gestační hypertenze: (TK( TK>140/90): asi ¼ má preeklampsii Preeklampsie: : % gravidit Těžká preeklampsie: TK>160/110, proteinurie > 500 mg/24 h přítomnost symptomů možného postižen ení cílového orgánu (bolest hlavy, poruchy zraku)

27 Preeklampsie Asi 10 % nemocných s preeklampsií má HELLP: hemolysis molysis, elevated liver enzymes (dvojnásobek), low platelets (<100) Jde o formu těžt ěžké preeklampsie,, zvyšuj ující riziko postižen ení plodu i matky Klinicky: nausea,, zvracení,, zimnice

28 Eklampsie Eklampsie: preeklampsie + epileptické záchvaty (vzácn cně mohou předchp edcházet preeklampsii, 24 hod. po porodu, vzácn cně týden po porodu); Další možné symptomy: abrupce placenty, krvácen cení do jater, DIK, plicní edém, oligurie, edém m papily, cefalea, hyperreflexie,, halucinace, slepota

29 Eklamptická encefalopatie Patologicko-anatomick anatomické změny: U pacientek, které zemřely ely na eklampsii, se nacházej zejí: Mozkový edém, hypertenzní encefalopatie, subarachnoidáln lní, subkortikáln lní a petechiáln lní mozkové hemoragie,, infarkty. Predilekčně jsou postiženy: okcipitáln lní,, parietáln lní lalok a watershed areas. I když kterékoliv koliv z těchto t lézí mohou způsobovat epileptické záchvaty, nemocná nemusí mít t záchvaty. z Definice eklampsie založen ená na přítomnosti p epileptického záchvatu je přílip liš restriktivní.

30 Rizikové faktory preeklampsie Faktory zvyšuj ující výskyt preeklampsie: předchozí preeklampsie, vícečetné těhotenství, diabetes mellitus, hyperkoagulační stav, vyšší věk, dyslipidémie mie, mikroalbuminurie, antifosfolipidový syndrom, první gravidita, chronická arteriáln lní hypertenze, kouřen ení snad paradoxně riziko snižuje.

31 Patofyziologie preeklampsie Patofyziologie preeklampsie: : není známa Asociace s polymorfismem angiotenzinového genu genetická predispozice Poškozen kození feto-placent placentárního oběhu můžm ůže e vést v k produkci látek l poškozuj kozujících ch endotel a vedoucí k vazospazmům a orgánov novému postižen ení. Solubilní substance tyrozin kináza 1 (toxická substance produkovaná placentou) redukuje hladinu angiogenních trofických faktorů jako vaskulárn rní endoteliáln lní růstový faktor a placentárn rní růstový faktor. Nedostatek těchto t látek snad vede k preeklampsii?

32 Eklamptická encefalopatie Patofyziologie mozkových lézí: Vzestup TK překonp ekoná ochranu prekapilárn rního arteriolárn rního svěra rače, dojde ke ztrátě autoregulace, rupturám m fragilních kapilár, hemoragiím a trombózám podobně jako u hypertenzní encefalopatie. Difúzn zní cerebráln lní endoteliáln lní dysfunkce můžm ůže provokovat generalizované cerebráln lní vazospazmy vedoucí ke stejným změnám. m.

33 Eklamptická encefalopatie Patofyziologie mozkových lézí: Posterior reversible leukoencephalopathy syndrome (PRES) Jde o formu hypertenzní encefalopatie,, kdy porucha autoregulace v důsledku d náhln hlého ho vzestupu TK predilekčně postihne zadní cirkulaci. Disponované jsou nemocné s eklampsií, medikující imunosupresíva va,, s hypomagnezémi mií, převodněním. Klinická manifestace: epileptické záchvaty, slepota Adekvátn tní normalizace TK vede k rychlému ústupu klinických příznakp znaků i zobrazovacích ch abnormalit, v opačném m případp padě může e vést v aža k infarktům či i krvácen cení.

34 Léčba preeklampie a eklampsie Preeklampsie: Monitorace těhotné a plodu Léčba arteriáln lní hypertenze Těžká preeklampsie (včetn etně HELLP), eklampsie: porod do hodin magnesium sulfát t (ukončen ení 24 hodin po porodu) Účinnější než antiepileptika: Profylaxe eklampsie: RR výskytu eklampsie u preeklampsie: : 0,41; pravděpodobn podobně snižuje maternáln lní mortalitu Léčba eklampsie: účinnější než diazepam, hydantoináty ty,, lytický koktejl Mechanismus není znám, možná ovlivňuje postižen ení mozku spíš íše než působí antikonvulzivně

35 Prevence preeklampie a eklampsie Preeklampsie: Pre-eclampsia eclampsia is associated with deficient intravascular production of prostacyclin,, a vasodilator, and excessive production of thromboxane,, a vasoconstrictor and stimulant of platelet aggregation.. These observations led to the hypotheses that antiplatelet agents, low-dose aspirin in particular, might prevent or delay development of pre-eclampsia eclampsia. Protidestičkov kové léky, zejména malé dávky ASA, mají středn edně silný vliv na redukci výskytu preeklampsie a jejich komplikací.. Není jasné,, jaké dávky, které ženy, kdy?

36 Mozkové tumory v graviditě Výskyt je nižší než očekávaný (asi 38 % z očekávaných 100 %): příčinou p je snížen ená fertilita, ne snížen ená dispozice k růstu r mozkových nádorů v graviditě Mohou se manifestovat spontánn nním m potratem, a to i dříve, d než se tumor manifestuje Zda gravidita zhoršuje morbiditu a mortalitu u mozkových tumorů,, není známo

37 Mozkové tumory v graviditě V graviditě se zrychluje růst r některých n nádorn dorů: Meningiomy (mají estrogenové receptory): manifestace obvykle ve trimestru Nádory hypofýzy Cévní tumory: ve 3. trimestru Schwannomy n.vestibuli Po porodu můžm ůže e dojít t k remisi!!! U benigních tumorů je možné počkat s chirurgickou léčbou l několik týdnů po porodu

38 Mozkové tumory v graviditě Porod u většiny v matek s mozkovým nádorem je veden cestou s.c.: u spontánn nního porodu vaginání cestou hrozí vznik mozkových herniací

39 Mozkové tumory v graviditě Vešker kerá protinádorov dorová léčba je toxická pro plod! Kortikosteroidy: riziko fetáln lního hypoadrenalismu Plod obdrží během aktinoterapie 30 Gy dávku 0,03-0,06 0,06 Gy Expozice 0,01-0,02 0,02 Gy zvyšuje riziko leukémie 1:6000 Expozice 0,1 Gy způsobuje vážnév postižen ení plodu: zpomalení růstu, očnío malformace, mikrocefalie

40 Nádory hypofýzy Nemocné s neléčenou enou hyperprolaktinemií mají zástavu ovulace a jsou neplodné Léčba prolaktinomů dopaminergními agonisty (bromokryptin): zmenší nádor, nebyl prokázán teratogenní efekt, ale někteří doporučuj ují podávat jen v případp padě nezbytnosti; bromokryptin tlumí laktaci

41 Nádory hypofýzy Mikroadenom hypofýzy (<10( mm): riziko klinické manifestace: < 5% Asymptomatický makroadenom: : riziko klinické manifestace % Porod u adenomu hypofýzy: obvykle vagináln lní cestou Terapeutické možnosti u symptomatického makroprolaktinomu: Bromokryptin Operace Přerušení těhotenství

42 Idiopatická intrakraniání hypertenze (pseudotumor mozku) Preexistující IIH se můžm ůže e v těhotenstvt hotenství dekompenzovat odložen ení gravidity aža do doby, než onemocnění ustoupí Může e vzniknout de novo v graviditě: : obvykle ve 14. týdnu, ustoupí do měsíců, m, méněm často přetrvává až do puerperia Léčba standardní: : kortikosteroidy, opakované LP, fenetrace pochvy zrakového nevu, lumboperitoneáln lní shunt

43 Wernickeova encefalopatie v graviditě Vyskytuje se obvykle ve týdnu gravidity Je vyvolána nedostatkem thiaminu Přispívá hyperemesis gravidarum,, zejména těžt ěžší forma (déle než 2-33 týdny), i.v. glukóza bez suplementace vitaminů Manifestace: očnío příznaky (nystagmus, oftalmoplegie), ataxie, poruchy vědomv domí (kvalitativní i kvantitativní)

44 Wernickeova encefalopatie v graviditě Dg.: hyperintenzita v T2, FLAIR v oblasti hypotalamu,, talamu paraventrikulárn rně, tektum, corpora mamilaria, periaqeduktáln lní šeď mezencefala,, horní část vermis Prevence: při p i prolongovaném m zvracení > 2 týdny 100 mg thiaminu denně Léčba: thiamin i.v. po dobu minim.1 týdne

45 Hormonáln lní antikoncepce Incidence CMP v populaci žen ve věku v let je 11,3/ Obsah estrogenů > 80 mg: zvýšen ené riziko CMP Obsah estrogenů < 50 mg: bez arteriáln lní hypertenze a diabetu: OR < 2,5 kouřen ení: : zvýšen ené riziko hemoragické příhody (OR 3,64) Migréna s aurou: potenciáln lní vzestup rizika CMP u kombinované peroráln lní antikoncepce, zejména v kombinaci s kouřen ením Migreničky, které kouří,, by před p zavedením m antikoncepce měly přestat p kouřit Zvýšené riziko venózn zního iktu se dále d zvyšuje u mutací protrombinového genu či i genu faktoru V