M. Mulačová 1, D. Krajíčková 1, L. Klzo 2 1. Neurologická a 2 Radiologická klinika LF UK a FN v Hradci Králové

Transkript

1 M. Mulačová 1, D. Krajíčková 1, L. Klzo 2 1 Neurologická a 2 Radiologická klinika LF UK a FN v Hradci Králové 1

2 Vzácné onemocnění roční incidence 2-4/ milion (.5/milion) většinou mladé osoby (78 % do 50 let) častěji ženy. V současnosti díky neinvazivním dg. metodám diagnostikovaná častěji, i jako incidentální zjištění. 2

3 ZÍSKANÉ STAVY spojené s rizikem žilní trombózy obecně (trauma, chirurgická léčba, porodnicko-gynekologická problematika) 3. trimestr gravidity a puerperium (asi 20 % CVT u žen) riziko zvyšuje věk ženy, císařský řez, infekční komplikace a profuzní zvracení během gravidity nádorová onemocnění zejména hematologická malignita mechanizmem přímé komprese, invazí do sinusu nebo indukcí hyperkoagulačního stavu, možná i přímý vliv chemoterapie a hormonální léčby endokrinopatie tyreopatie antifosfolipidový syndrom infekce zánětlivé komplikace zejména v oblasti hlavy systémová onemocnění SLE, Behcetova choroba, sarkoidóza 3

4 GENETICKÉ FAKTORY = vrozené trombofilní stavy (18 25 % případů) Homozygotní forma = těžká forma, heterozygotní = lehká nejčastěji Leidenská mutace F V deficit antitrombinu III deficit proteinu C a S G20210A mutace F II (2 %) V617F mutace JAK2 kinázy mutace C677T MTHFR v asociaci se zvýšenou hladinou homocysteinu vysoká hladina F VIII. Hormonální kontraceptiva u 54 až 71 % nemocných zvyšují riziko CVT 16 až 22krát ještě více u žen s vrozeným trombofilním stavem Hormonální substituce 5 % u žen v klimaxu U 12 % - 20 % etiologie neobjasněna 4

5 Extrémně variabilní s akutním, subakutním i chronickým průběhem Různé kombinace současného postižení mozkových splavů, kortikálních i hlubokých mozkových žil klinický obraz proto postrádá topografické vzorce, charakteristické pro arteriální okluze. Nejčastější (75 %) jsou jakékoliv deficitární nebo iritační ložiskové příznaky hemiparézy, fatické poruchy, hemianopsie, mnestické poruchy a/nebo konvulzivní projevy (až u 40 %), které jsou výsledkem žilního infarktu nebo krvácení. Jejich asociace s bolestí hlavy a zhoršenou úrovní vědomí, stejně jako oboustrannost by k podezření na CVT měla vést. Izolovaný syndrom hypertenze nitrolební, častý (45 %) zejména u izolované trombózy ST a SS - malá pravděpodobnost vývoje žilního infarktu a epileptických projevů (3 %). Subakutní difuzní encefalopatie s pozvolna progredující symptomatikou znamená největší riziko pozdní či chybné diagnózy. U starších osob často změny mentálního stavu a poruchy vigility (43 % vs 20 %), jen vzácně izolovaný syndrom HN (8 %). 5

6 Výsledkem kongesce v žilním systému je žilní infarkt, někdy hemoragický, u 34 % až 46 % nemocných. Vzniká častěji: při větším rozsahu trombózy současném postižení hlubokého žilního systému a/nebo rychlém vývoji CVT, protože se nestačí otevřít kolaterály. Postižení jednotlivých splavů: nejčastěji SSS v 62 % - 80 % LS (ST a SS) u 38 % - 86 % v 75 % trombóza postihuje více splavů současně u 16 % postižen hluboký žilní systém, výsledkem bývají talamické infarkty nebo infarkty v BG se závažnou prognózou. Průměrná doba do přijetí do nemocnice jsou 4 dny, 14 % nemocných při přijetí má hlubokou poruchu vědomí. 6

7 Definitivní diagnózu potvrdí intrakraniální žilní angiografie metodou MRA nebo CTA někdy je problémem odlišení hypoplastického splavu. CT bez k.l. je většinou normální, ale v akutní fázi CVT - asi u 30 % CVT může být patrna hyperdenzita v místě trombózovaného splavu (v zadní části SSS empty delta sign ). MR je senzitivnější pro některé parenchymové léze spojené s CVT fokální edém bez hemoragie (25 %) fokální edém + hemoragie (až u 40 %) žilní infarkt a krvácení (34 46 %). Katetrizační angiografie vyhrazena pro stavy, u kterých je zvažována endovaskulární léčba. DOPORUČENÍ: samotné negativní CT ani MR nevyloučí CVT. Při podezření musí být provedena angiografie se zobrazením žilní fáze. 7

8 ST, SR; MR zachované kortikální žíly trombóza všech splavů 8

9 CVT s postižením hlubokého žilního systému a edémem a hemorhagií v talamech 9

10 10

11 T2 FLAIR T1 2D PC MRA 2D TOF MRA 11

12 12

13 T1 T2 GRE 13

14 Definitivní důkaz nejlepší léčby, který by vycházel z výsledků RCT, v současné době chybí. DOPORUČENÍ: V akutní fázi antikoagulancia spíše LMWH, KI není ani přítomnost hemoragického žilního infarktu. Steroidy ne, zvyšují hyperkoagulabilitu. Endovaskulární léčba jestliže navzdory AK léčbě stav progreduje, žilní infarkt neznamená KI lokální trombolýza, mechanická trombektomie (AngioJet, Merci, Penumbra). Soubor 20 nemocných léčených lokální trombolýzou v kombinaci s mechanickou trombektomií, na počátku 60 % kómatozních a 70 % rozsáhlý hemoragický infarkt. 60 % dosáhlo velmi dobrého výsledku (mrs < 2), 28 % zemřelo. Stam J et al. Endovascular thrombectomy and thrombolysis for severe cerebral sinus thrombosis. Stroke 2008;39:

15 Rekanalizace po trombolýze 15

16 Chirurgická léčba má limitovanou roli: komorová drenáž k ovlivnění progredujícího hydrocefalu při expanzivně se chovajícím mozečkovém infarktu urgentní dekompresivní kraniektomie u nemocných s narůstající intrakraniální hypertenzí a hrozící tentoriální herniací při rozsáhlém žilním infarktu. Publikované výsledky dekompresivní kraniektomie vyznívají optimisticky z 13 publikovaných případů 11 ( 85 %) dosáhlo dobrého výsledku mrs 3. Autor rok publ. No věk GCS výsledek (mrs 3) Stefini /3 Barbati /1 Weber NA 1/1 Keller /4 Zeng /1 Countiho /3 16

17 DOPORUČENÍ: Intrakraniální hypertenze: acetazolamid opakované LP s dosažením norm. tlaku (cave AKL!) lumboperitoneální shunt dekompresní kraniektomie pro riziko trvalé slepoty (edém papily n.ii) pečlivá monitorace zrakových funkcí spolupráce s oftalmologem, ke zvážení fenestrace optického nervu. Hydrocefalus: hyporesorpční komunikující (6,6 %) obstrukční v případě intraventrikulárního krvácení, méně častý ventrikulostomie, ventrikuloperitoneální shunt. Epileptické projevy u 37 % dospělých s CVT: profylakticky antikonvulziva ne léčba v případě jediného záchvatu, pokud je přítomna strukturální léze. 17

18 DOPORUČENÍ: Antikoagulační léčba (po LMWF Warfarin) nejméně 3 měsíce. Délka AKL dle zjištění trombofilního stavu spolupracovat s hematologem specializovaným na poruchy hemostázy a koagulace indikované vyšetření proteinu C a S, AT III, Leidenské mutace F V, mutace protrombinu G20210A, antifosfolipidového syndromu protein C, S a AT III vyšetřovat 2 4 týdny po ukončení AKL, hodnoty zjištěné během AKL mají omezený význam antifosfolipidový sy k průkazu testovat opakovaně s odstupem nejméně 12 týdnů, interpretace výsledků obtížná ovlivnění interkurentními infekcemi, medikací (ATB ), 5 % populace má abnormální hodnoty. u provokované CVT (přechodná riziková situace) AKL 3 až 6 měsíců u neprovokované CVT AKL 6 12 měsíců u CVT s průkazem závažného trombofilního stavu (např.homozygot pro mutaci protrombinu G20210A nebo Leidenskou mutaci F V, deficit proteinu C, S nebo AT III, kombinovaný trombofilní defekt, antifosfolipidový sy) nebo recidivu CVT AKL trvale CVT během gravidity nebo puerperia: LMWH, warfarin ne (embryopatie), léčba během gravidity a ještě nejméně 6 týdnů po porodu, minimální celková délka léčby 6 měsíců. 18

19 19

20 Ve srovnání s arteriálním infarktem zřetelně lepší. Možná velmi dobrá úprava i původně těžkého a dlouho trvajícího deficitu. Negativní predikční hodnotu mají: kóma postižení hlubokých a mozečkových žil velký žilní infarkt velmi nízký a velmi vysoký věk (věk > 65 let mortalita 27 % vs 6 %) infekční etiologie. K parciální či kompletní rekanalizaci dochází u většiny nemocných (až 85 %) v průběhu prvních dvou měsíců v dalším období již % rekanalizace nenarůstá. Jasná závislost výsledku na rekanalizaci nebyla prokázána. Špatný výsledek asi u 13 % (mrs > 3 + mortalita akutní fáze 3,5 % - 6 %). Prognóza CVT v graviditě a puerperiu je lepší než u jiných příčin, rekurence velmi malá < 1 %, není proto nutné další graviditu nedoporučovat, ale zajistit LMW. Rekurence CVT obecně velmi vzácná (2 %), ale 3,7 % prodělá v dalším období jinou, extracerebrální, tromboembolickou komplikaci. 20

21 Výše uvedená doporučení reflektují současnou úroveň poznání. 21

22 Děkuji za pozornost 22