Kardiocentrum, Kardiochirurgická klinika, FN Hradec Králové 2

Transkript

1 PŮVODNÍ PRÁCE PRIMÁRNÍ ÚSPĚŠNOST A STŘEDNĚDOBÝ EFEKT PERKUTÁNNÍ KORONÁRNÍ INTERVENCE U DIABETIKŮ S ANAMNÉZOU CHIRURGICKÉ REVASKULARIZACE MYOKARDU; POROVNÁNÍ S NEDIABETIKY Miroslav Brtko 1, Josef Šťásek 2, Pavel Polanský 1, Josef Bis 2, Dušan Černohorský 3, Jan Vojáček 2, Pavel Červinka 3 1 Kardiocentrum, Kardiochirurgická klinika, FN Hradec Králové 2 I. interní klinika, FN Hradec Králové 3 Gerontometabolická klinika, FN Hradec Králové 4 Interní oddělení Masarykovy nemocnice, Ústí nad Labem MUDr. Miroslav Brtko Kardiochirurgická klinika, Fakultní nemocnice, Sokolská 581, Hradec Králové Článek přijat redakcí: brtkom@seznam.cz Článek přijat k publikaci: Východisko: U pacientů po chirurgické revaskularizaci myokardu (CABG), kteří se vracejí s rekurencí anginy pectoris (AP), je reoperace rizikovější, než primooperace. Perkutánní koronární intervence (PCI) je méně riziková metoda léčby těchto pacientů. Málo je zatím známo o primární úspěšnosti a efektivitě PCI u diabetiků po CABG. Cíl práce: Cílem práce bylo porovnat primární úspěšnost a efektivitu PCI u diabetiků a nediabetiků po CABG při střednědobém sledování. Metodika: V prospektivní studii bylo 130 po sobě jdoucích pacientů s rekurencí AP po CABG, u kterých byla provedena PCI, rozděleno do 2 skupin diabetici (54 pacientů) vs. nediabetici (76 pacientů). U nemocných byla zaznamenána základní demografická data, byla sledována kompletnost chirurgické revaskularizace a doba od operace k PCI, primární úspěšnost PCI, kompletnost revaskularizace při PCI, užití stentů a výskyt komplikací PCI. Pacienti byli ambulantně sledováni v šestiměsíčních intervalech po dobu 2 let. Sledovali jsme symptomatologii před a po výkonu, výskyt rekoronarografie a reintervence, výskyt restenózy a klinických příhod ve sledovaném období. Výsledky: Obě skupiny byly srovnatelné v základních demografických charakteristikách. Levá mammární tepna (LIMA) byla použita k revaskularizaci u 70,4 % diabetiků a u 59,2 % nediabetiků (p=0,2). Diabetici přicházeli k rekoronarografii za 3,8 roku po CABG, nediabetici za 4,6 roku (p=0,2). Závažnost AP byla u diabetiků před intervencí v průměru 3,4 stupně dle CCS klasifikace, u nediabetiků 3,3 stupně (p=0,04), po intervenci 2,0 stupně respektive 1,8 stupně (p=0,5; v čase v obou skupinách p < 0,001). Primární úspěšnost PCI byla u diabetiků 94,4 %, u nediabetiků 93,4 % (p=0,8), kompletní revaskularizace bylo dosaženo u 51,9 % diabetiků a 67,1 % nediabetiků (p=0,08), komplikace PCI se vyskytly u 14,8 % diabetiků a 14,5 % nediabetiků (p=0,9). Ve sledovaném období jsme prováděli rekoronarografii u 53,7 % diabetiků a 35,5 % nediabetiků (p=0,04), reintervenci u 51,9 % diabetiků a 26,3 % nediabetiků (p=0,01) a klinickou restenózu jsme pozorovali u 22,2 % diabetiků a 9,2 % nediabetiků (p=0,2). Závěry: U diabetiků po chirurgické revaskularizaci myokardu, u kterých je prováděna PCI pro rekurenci AP, je zřetelný trend k nižší ejekční frakci, k vyššímu věku, k častějšímu výskytu hypertenzní nemoci a k časnějšímu provádění rekoronarografie (PCI) v porovnání s nediabetiky. Diabetici jsou před PCI více symptomatičtí, než nediabetici, v obou skupinách přináší PCI výraznou úlevu od AP. Primární úspěšnost PCI a výskyt periprocedurálních komplikací je srovnatelný mezi diabetiky a nediabetiky, u diabetiků je méně často dosaženo při PCI kompletní revaskularizace. Při dvouletém sledování je u diabetiků častěji prováděna rekoronarografie a reintervence, je u nich zřetelný trend k vyššímu výskytu klinické restenózy. Výskyt klinických příhod je ve sledovaném období srovnatelný mezi skupinami. Klíčová slova: perkutánní koronární intervence, diabetes mellitus, chirurgická revaskularizace myokardu. PRIMARY SUCCESS AND MID-TERM EFFECT OF PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION IN DIABETICS WITH THE HISTORY OF CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING; COMPARISON WITH NONDIABETICS Background: In patients with the history of coronary artery bypass grafting (CABG) with recurrent angina pectoris (AP) reoperation is more risky than primary operation. Percutaneous coronary intervention (PCI) is a less risky method of treatment of these patients. Sparse data are available on primary success and effectiveness of PCI in diabetics after CABG. Aim of the study: To compare primary success and effectiveness of PCI in diabetics and nondiabetics with the history of CABG in mid-term follow-up. Methods: In a prospective study 130 consecutive patients with the recurrence of AP after CABG were treated by PCI. The patients were divided into two groups diabetics (54 patients) and nondiabetics (76 patients). Basic demographic data of the patients, completeness of surgical and percutaneous revascularization, time from CABG, primary success of PCI, the usage of stents and complications of PCI were studied. The patients were followed in 6-month intervals for two years in 142 Interv Akut Kardiol 2005;4: Brtko M. PCI u diabetiků po CABG

2 an out-patient department. The severity of AP before and after PCI, the frequency of recoronarography and reinterventions, the occurrence of restenosis and clinical events were recorded. Results: The two groups were comparable in basic demographic characteristics. The left internal mammary artery (LIMA) was used for revascularization in 70.4 % of diabetics and 59.2 % of nondiabetics (p=0.2). Recoronarography was performed in diabetics 3.8 years after CABG, in nondiabetics 4.6 years after CABG (p=0.2). The severity of AP before the intervention in diabetics was on average class 3.4 according to CCS clasification, in nondiabetics class 3.3 (p=0.04), after the intervention it was class 2.0 and 1.8 respectively (p=0.5). The change of AP severity was significant in both groups (p < 0.001). Primary success of PCI was achieved in 94.4 % of diabetics and 93.4 % of nondiabetics (p=0.8), complete revascularization was achieved in 51.9 % of diabetics and 67.1 % of nondiabetics (p=0.08). Complications occurred in 14.8 % of diabetics and 14.5 % of nondiabetics (p=0.9). During follow-up, recoronarography was performed in 53.7 % of diabetics and 35.5 % of nondiabetics (p=0.04), reintervention in 51.9 % of diabetics and 26.3 % of nondiabetics (p=0.01) and clinical restenosis was seen in 22.2 % of diabetics and 9.2 % of nondiabetics (p=0.2). Conclusions: In diabetics undergoing PCI because of the recurrence of AP after CABG, there was a trend to lower ejection fraction of the left ventricle, older age of the patients, higher incidence of arterial hypertension and to earlier PCI in comparison to nondiabetics. Before PCI diabetics were more symptomatic than nondiabetics. After PCI the severity of AP was reduced significantly in both groups. Primary success of PCI and the occurrence of complications were comparable between the groups. Complete revascularization was less often achieved in the diabetic group. During a two years follow-up, recoronarography and reinterventions were more frequent in diabetics. A trend to a higher incidence of clinical restenosis was seen in diabetics. The incidence of clinical events during follow-up was comparable between the groups. Key words: percutaneous coronary intervention, diabetes mellitus, coronary artery bypass grafting. PŮVODNÍ PRÁCE Interv Akut Kardiol 2005;4: Úvod Chirurgická revaskularizace myokardu (CABG coronary artery bypass grafting) je uznávanou metodou léčby ischemické nemoci srdeční (ICHS). Její dlouhodobý efekt je limitován degenerací žilních štěpů a progresí arteriosklerotických (AS) změn na nativním koronárním řečišti. S přibývajícím počtem operovaných pacientů a s prodlužující se dobou od operace narůstá počet pacientů, kteří se s odstupem po CABG vracejí s recidivou anginózních potíží. Reoperace je u nich obecně považována za rizikovější, a proto je u těchto pacientů častěji prováděna perkutánní koronární intervence (PCI). Zvláštní skupinou pacientů jsou diabetici, kteří jsou rizikovější jak pro CABG, tak pro PCI; v literatuře je zatím málo údajů o efektivitě PCI u diabetiků, kteří se v minulosti podrobili chirurgické revaskularizaci myokardu. 2. Cíl práce Primárním sledovaným ukazatelem byla angiografická úspěšnost PCI a výskyt komplikací u diabetiků vs. nediabetiků s anamnézou chirurgické revaskularizace myokardu, kteří byli intervenováni pro rekurenci anginy pectoris (AP). Sekundárním sledovaným ukazatelem byl klinický efekt PCI, výskyt klinických příhod při následném sledování (úmrtí, infarkt myokardu (IM), reintervence) a výskyt klinické restenózy. 3.Metodika Studie probíhala na Kardiochirurgické klinice, I. interní klinice a Gerontometabolické klinice ve Fakultní nemocnici v Hradci Králové. Studie byla prospektivní a bylo do ní zařazeno celkem 130 po sobě jdoucích pacientů s anamnézou CABG, kteří se pro rekurenci AP podrobili rekoronarografii a u nichž byla indikována PCI. Studie probíhala v letech Pacienti byli rozděleni do 2 skupin diabetici vs. nediabetici. Do diabetické skupiny byli zařazeni pacienti léčení dietou (lačná glykemie 7,0 mmol/l), perorálními antidiabetiky (PAD) nebo inzulinem (1). Do studie byli zařazeni pacienti se stabilní AP; vylučovacím kritériem byl akutní IM a akutní koronární syndrom (ACS). PCI byla prováděna většinou ad hoc po rekoronarografii z femorálního přístupu. Zavaděč z femorální tepny byl odstraněn po úpravě aktivovaného parciálního tromboplastinového času (APTT). Při nekomplikovaném průběhu byli pacienti propuštěni z hospitalizace následující den. Pacientům, kteří neužívali chronicky kyselinu acetylsalicylovou, byl před PCI aplikován Aspegic 1 amp. i. v. V případě implantace intrakoronárního stentu bylo ještě na katetrizačním sále podáno 500 mg ticlopidinu p. o., od roku 2003 pak 300 mg clopidogrelu p. o., a v léčbě těmito látkami bylo pokračováno po dobu 1 měsíce společně s Anopyrinem 100 mg denně, který pak byl podáván trvale. Před PCI byl podán nefrakcionovaný heparin v dávce 100 j/kg tělesné hmotnosti i. v. a v průběhu PCI pak byla dle ACT (activated clotting time) podána event. další dávka. Podání blokátorů GP IIb/IIIa bylo ponecháno na rozhodnutí katetrizujícího lékaře. PCI byla provedena standardním způsobem prostá balonková angioplastika s/bez implantace intrakoronárního stentu; nebyly užity ablační techniky, distální protekce ani drug-eluting stenty (DES). Byla sledována primární úspěšnost výkonu, TIMI průtok po intervenci, kompletnost revaskularizace a výskyt periprocedurálních komplikací. Pacienti byli ambulantně vyšetřeni v 6-ti měsíčních intervalech; dle klinického stavu u nich byla indikována rekoronarografie. U všech pacientů byla zaznamenána základní demografická data, byl sledován výskyt hypertenzní nemoci (HN), závažnost AP dle CCS klasifikace, ejekční frakce (EF) levé komory srdeční při ventrikulografii, doba od operace, užití levé mammární arterie (LIMA) k revaskularizaci myokardu, kompletnost původní chirurgické revaskularizace a počet původně našitých distálních anastomóz (k dispozici byl popis původní koronarografie a operační protokol). 4. Statistické zpracování Parametrická data jsou uvedena jako průměr ± směrodatná odchylka, případně medián s minimem a maximem. Pro zjištění rozdílu mezi skupinami byl použit dvouvýběrový t-test, při nesplnění předpokladu normality Mann-Whitney U test, případně Kolmogorov-Smirnov test při porušení předpokladu shody rozptylu mezi skupinami. Kategorická data byla srovnávána pomocí χ 2 testu nezávislosti v kontingenční tabulce, u malých četností byl použit Fisherův přesný test. Zvolená hladina významnosti byla α=0,05. K statistickému zpracování byl použit program NCSS Výsledky Do studie bylo zařazeno 54 pacientů s diabetes mellitus (DM) a 76 pacientů bez DM. V diabetické skupině bylo větší zastoupení mužů, než u nediabetiků, diabetici byli starší, měli nižší EF, měli častěji HN a méně častěji dyslipidemii (HLP); rozdíly mezi skupinami však Brtko M. PCI u diabetiků po CABG Interv Akut Kardiol 2005;4:

3 PŮVODNÍ PRÁCE nedosáhly statistické významnosti (tabulka 1). V diabetické skupině bylo 19 pacientů (35,2 % z celé skupiny) léčeno dietou, 23 pacientů (42,6 %) dostávalo PAD a 12 pacientů (22,2 %) bylo léčeno inzulinem. Hodnota glykovaného hemoglobinu v době koronární intervence byla u diabetiků 7,6±1,6 % (5,2 11,8) mmol/l. Diabetici přicházeli k rekoronarografii po chirurgické revaskularizaci dříve, při operaci u nich byla častěji použita k revaskularizaci LIMA; rozdíly mezi skupinami však nedosáhly statistické významnosti. Kompletnost chirurgické revaskularizace i počet našitých distálních anastomóz se mezi skupinami nelišily (tabulka 2). Diabetici byli před koronární intervencí statisticky významně více symptomatičtí. Při ambulantní kontrole za 6 měsíců došlo k statisticky významnému zmírnění symptomatologie AP v obou skupinách; významnější symptomatologie přetrvávala u diabetiků i po 6 měsících, rozdíl mezi skupinami však již nebyl statisticky významný (tabulka 3). Primární úspěšnost PCI, dosažený TIMI průtok v intervenované tepně, počet intervenovaných lezí, zastoupení intervencí na nativní cévě, žilním nebo arteriálním štěpu a výskyt komplikací byly srovnatelné mezi skupinami. V diabetické skupině byl méně často při intervenci použit stent, méně často bylo dosaženo při PCI kompletní revaskularizace a častěji byly užity blokátory GP IIb/IIIa; rozdíly mezi skupinami však nedosáhly statistické významnosti (tabulka 4). U 17 pacientů (31,5 %) v diabetické skupině byla intervenována distální anastomóza žilního nebo arteriálního štěpu, ve skupině pacientů bez DM byla distální anastomóza intervenována u 26 pacientů (34,2 %); rozdíl mezi skupinami nebyl statisticky významný. Z komplikací jsme zaznamenali spazmy LIMA, vzestup TnT a CK-MB, periprocedurální nonq IM, slow-flow fenomen, rozsáhlou disekci nativní cévy a LIMA, nemožnost zavedení vodiče přes uzávěr nativní cévy i žilního štěpu, nemožnost zavedení vodiče do stenózy LIMA, nemožnost zavedení stentu do stenózy nativní cévy. U jednoho pacienta ve skupině diabetiků jsme při intervenci na poslední zbylé tepně při nízké EF profylakticky použili intraaortální balonkovou kontrapulzaci (IABK). Přesný výčet komplikací v jednotlivých skupinách je uveden v tabulkách 5 a 6. Nikdo z pacientů nezemřel během výkonu ani během hospitalizace, nezaznamenali jsme perforaci intervenované cévy ani Q IM, u žádného z intervenovaných pacientů jsme nemuseli indikovat urgentní reoperaci. Vzestup CK-MB a TnT byl méně častý v dia betické skupině, rozdíl mezi skupinami však nebyl statisticky významný (tabulka 6). Pacienti byli po PCI sledováni ambulantně v šestiměsíčních intervalech (v diabetické skupině průměrně 21,4 měsíce, v nediabetické Tabulka 1. Základní charakteristika skupiny diabetiků a nediabetiků DM (n = 54) non DM (n = 76) statistická významnost muži 46 (85,2 %) 59 (77,6 %) NS* věk (roky) 63,4 ± 7,9 (45 80) 60,6 ± 9,8 (38 78) p = 0,09* EF (%) 51,0 ± 13,4 (19 80) 55,4 ± 13,8 (20 85) p = 0,08* HN (%) 81,5 71,1 NS* HLP (%) 79,6 86,8 NS* Tabulka 2. Kompletnost chirurgické revaskularizace, počet distálních anastomóz, užití LIMA a doba od operace v obou skupinách kompletnost chirurg. revaskularizace (%) 64,8 64,9 NS* dist. anastomózy (n) 2,3 ± 0,9 2,3 ± 0,9 NS** užití LIMA (%) 70,4 59,2 NS* doba od operace (roky) 3,8 ± 3,8 (0,1 15) 4,6 ± 5,2 (0,1 23) NS* doba od operace > 1 rok (roky) 6,7 ± 5,0 7,3 ± 5,3 NS* intervenovaní do 1 roku po operaci (%) 38,9 40,8 NS* ** χ2 test po vyloučení všech pacientů intervenovaných do 1 roku od operace včetně dist. anastomózy počet našitých distálních anastomóz Tabulka 3. Významnost AP v jednotlivých skupinách před a 6 měsíců po intervenci CCS před (stupeň) 3,4 ± 0,6 3,3 ± 0,8 p = 0,04* CCS po 6 měsících (stupeň) 2,0 ± 0,8 1,8 ± 0,8 NS** statist. význ. změny v čase p < 0,001*** p < 0,001*** * Fischerův přesný test ** χ2 test ** Tabulka 4. Základní charakteristiky PCI v jednotlivých skupinách primární úspěš. (%) 94,4 93,4 NS* počet interv. lezí 1,3 ± 0,5 1,4 ± 0,6 NS** interv. na LIMA (%) NS* interv. na AKB (%) NS* interv. na nat. c. (%) NS* TIMI průtok 2,9 ± 0,5 2,9 ± 0,4 NS** užití stentu (%) 61,1 68,4 NS* komplet. revask. (%) 51,9 67,1 p = 0,08** blok. GP IIb/IIIa (%) 3,7 1,3 NS* komplikace (%) 14,8 14,5 NS* ; ** χ2 test; primární úspěš. primární úspěšnost výkonu (angiografická úspěšnost reziduální stenóza < 50 % průměru tepny bez výskytu úmrtí, Q IM nebo urgentní chirurgické revaskularizace během hospitalizace); interv. na LIMA intervence na mammarokoronárním štěpu; interv. na AKB intervence na žilním štěpu; interv. na nat. c. intervence na nativní cévě; komplet. revask. dosažení kompletní revaskularizace; blok. GP IIb/IIIa blokátory GP IIb/IIIa Tabulka 5. Periprocedurální komplikace v jednotlivých skupinách DM (n = 54) non DM (n = 76) disekce nativní cévy (n, %)* 1 (1,8) 1 (1,3) disekce LIMA (n, %) 1 (1,8) 0 spazmy LIMA (n, %) 1 (1,8) 0 slow-flow (n, %)** 1 (1,8) 0 nonq IM (n, %) 1 (1,8) 2 (2,6) neprošel vodič nat. céva (n, %) 2 (3,7) 2 (2,6) neprošel vodič AKB (n, %) 2 (3,7) 0 neprošel vodič LIMA (n, %) 1 (1,8) 0 neprošel stent nat. céva (n, %) 0 1 (1,3) uzávěr bočné větve (n, %) 0 2 (2,6) * horší než C dle NHLBI klasifikace ** vyžadující farmakologickou intervenci (podání blokátorů GP IIb/IIIa, verapamilu a nitrátů) 144 Interv Akut Kardiol 2005;4: Brtko M. PCI u diabetiků po CABG

4 Tabulka 6. Vzestup CK-MB a TnT v jednotlivých skupinách vzestup CK-MB (%) 1,8 2,6 NS* vzestup TnT (%) 7,4 9,2 NS* Tabulka 7. Četnost rekoronarografií a reintervencí ve skupině diabetiků a nediabetiků sledování (měsíce) 21,4 ± 18,2 22,0 ± 25,3 NS* rekoronarografie (%) 53,7 35,5 p = 0,04** reintervence (%) 51,9 26,3 p = 0,01** > 1 reintervence (%) 13 6,6 NS* restenóza (%) - z celého souboru - z rekoronarogr. TVR (%) - z celého souboru - z rekoronarogr. TLR (%) - z celého souboru - z rekoronarogr. 22,2 41,4 25,9 48,3 20,4 37,9 ** χ2 test; z rekoronarogr. z rekoronarografovaných pacientů 9,2 25,9 NS* 11,8 33,3 NS* 6,6 18,5 NS* Tabulka 8. Výskyt sledovaných ukazatelů při ambulantním sledování v jednotlivých skupinách DM (n = 54) non DM (n = 76) úmrtí (n, %)* 1 (1,8) 3 (3,9) akutní IM (n, %)* 3 (5,6) 1 (1,3) recabg (n, %)* 1 (1,8) 1 (1,3) náhr. Mi chl. (n, %)* 0 1 (1,3) renáhr. Ao chl.(n, %)* 0 1 (1,3) PTA a. subcl. (n, %)* 0 1 (1,3) malignita (n, %)* 1 (1,8) 0 NS; akutní IM Q IM, non Q IM; náhr. Mi chl. náhrada mitrální chlopně; renáhr. Ao chl. renáhrada aortální chlopně; PTA a. subcl. perkutánní transluminální angioplastika arteria subclavia skupině průměrně 22 měsíců). Sledovanost v poradně byla 93,9 % v celém souboru; 8 pacientů (6,1 %) se nedostavilo na 1. kontrolu po telefonickém kontaktu bylo zjištěno, že nikdo z nich nezemřel ani neprodělal srdeční příhodu. Ve sledovaném období byla častěji prováděna rekoronarografie a nová PCI ve skupině diabetiků; rozdíly mezi skupinami byly statisticky významné. V diabetické skupině jsme zaznamenali trend k vyššímu výskytu restenózy, trend k častějšímu provádění reintervence na již intervenované tepně (TVR) i na již intervenované lezi (TLR); rozdíly mezi skupinami však nedosáhly statistické významnosti. Diabetici prodělali častěji více než jednu reintervenci ve sledovaném období, rozdíl oproti nediabetikům však nebyl statisticky významný. Ve sledovaném období zemřel 1 pacient v diabetické skupině a 3 pacienti z nediabetické skupiny, všichni na srdeční příhodu, 3 diabetici a 1 nediabetik prodělali akutní IM. V diabetické skupině prodělal 1 pacient recabg, u 1 byl zjištěn karcinom pankreatu. V nediabetické skupině podstoupil 1 pacient recabg, 1 pacient náhradu mitrální chlopně pro ischemickou mitrální insuficienci, 1 pacient renáhradu aortální chlopně pro protézovou endokarditidu a 1 pacient perkutánní transluminální angioplastiku arteria subclavia pro steal syndrom po našití mammarokoronárního štěpu. V tabulce 7 a 8 jsou uvedeny sledované ukazatele v jednotlivých skupinách. 6. Diskuze Incidence DM celosvětově narůstá, v katetrizačních laboratořích se stále častěji vyšetřují a intervenují pacienti, kteří v minulosti prodělali CABG; v současné době je % PCI prováděno právě u této skupiny pacientů. Je tedy zřejmé, že v budoucnu se zvýší i počet intervenovaných diabetiků s anamnézou CABG a že je potřeba této skupině pacientů věnovat náležitou pozornost. Dostupná literární data týkající se této skupiny pacientů jsou zatím nedostatečná. Mathew ve své práci konstatuje, že: optimální léčba pacientů-diabetiků s anamnézou CABG zůstává nejasná (2). 6.1 Velikost souboru a základní charakteristiky podskupin Zařazování pacientů do studie probíhalo ve školním roce a ; do studie byly vzati všichni pacienti, kteří se v uvedenou dobu podrobili PCI a měli v anamnéze CABG. Jelikož jsme chtěli dosáhnout alespoň dvouletého sledování pacientů a v dohledné době zpracovat a publikovat získané výsledky, nebylo možné studii dále prodlužovat a rozšiřovat soubor o další pacienty. Při velmi rychlém rozvoji intervenční kardiologie (DES, distální protekce, atd.) tak byl získán koncizní soubor pacientů, kde v obou podskupinách byli pacienti léčeni srovnatelnými metodami. V naší studii bylo v diabetické skupině větší zastoupení mužů, než u nediabetiků, zaznamenali jsme trend k nižší EF, vyššímu věku a častějšímu výskytu HN u diabetiků; rozdíly mezi skupinami nedosáhly při daném rozsahu souboru statistické významnosti. Thourani a Kip porovnávali soubory diabetiků a nediabetiků při chirurgické a perkutánní intervenci (3, 4). Podobně jako v naší studii i v jejich souborech byli diabetici starší, měli nižší EF a častěji HN, ale v diabetické skupině bylo větší zastoupení žen, což je v souladu s faktem, že s DM se častěji setkáváme u žen. Prací zabývajících se PCI u pacientů po CABG a srovnávajících diabetiky a nediabetiky je v literatuře jen velmi málo. Jednou z rozsáhlejších doposud publikovaných prací je studie Ahmeda (5). Autor porovnával výsledky PCI s implantací stentů do žilních štěpů u 290 diabetiků a 618 nediabetiků. V diabetické skupině bylo menší zastoupení mužů v porovnání s nediabetiky, diabetici měli častěji HN; věk a EF byly srovnatelné mezi skupinami. Jednalo se však o velmi selektovanou populaci pacientů (výkony pouze na žilních štěpech). Mathew porovnával výsledky PCI u 326 diabetiků a 827 nediabetiků; v diabetické skupině bylo menší zastoupení mužů, než u nediabetiků, diabetici měli častěji HN a měli nižší EF (2). O příčině většího zastoupení mužů v diabetické skupině oproti nediabetické skupině v naší studii lze jen spekulovat. Je možné, že muži-diabetici měli rychlejší progresi AS po CABG a přicházeli tudíž k rekoronarografii dříve, než ženy-diabetičky. 6.2 Primární chirurgická revaskularizace, časnost následné PCI Pouze necelé 2/3 pacientů v obou skupinách byly kompletně chirurgicky revaskularizovány s průměrným počtem distálních anastomóz 2,3 (NS). U diabetiků byl zaznamenán trend k častějšímu použití LIMA k revaskularizaci a k časnější perkutánní intervenci i po vyloučení pacientů do jednoho roku po operaci. Asi 40% pacientů bylo intervenováno do jednoho roku po operaci; důvody k časné intervenci byly tři: 1. v případě nekompletní revaskularizace byla intervenována zbylá tepna, pakliže byla zdrojem klinických potíží (AP) PŮVODNÍ PRÁCE Brtko M. PCI u diabetiků po CABG Interv Akut Kardiol 2005;4:

5 PŮVODNÍ PRÁCE 2. v případě okluze štěpu byla intervenovaná nativní tepna zásobující příslušné povodí 3. při stenóze v distální anastomóze štěpu bylo intervenováno toto místo. Zdá se, že obzvláště pro diabetika je kompletní revaskularizace zcela zásadní. Mathew zjistil, že diabetici s úplnou revaskularizací mají srovnatelnou mortalitu s nediabetiky; v jiné studii byla nekompletní revaskularizace u diabetiků nejsilnějším nezávislým prediktorem mortality při následném sledování (2, 6). V práci Bella měla kompletní chirurgická revaskularizace pozitivní efekt na dlouhodobou prognózu pouze u vysoce rizikových pacientů s těžkou AP a výrazně sníženou EF (7). Argumentem proti úplné revaskularizaci může být fakt, že obzvláště žilní štěpy do povodí marginálního řečiště nebo na periferii pravé koronární tepny (ACD arteria coronaria dextra) se velice časně uzavírají (8). Studie BARI prokázala, že diabetici po CABG mají lepší přežití, než po PCI, ale pouze v případě, že je k revaskularizaci použita LIMA (9, 10, 11). To byl zřejmě jeden z důvodů častějšího užití LIMA u diabetiků. Druhým důvodem k častějšímu použití LIMA je zřejmě časový faktor, kdy většina diabetiků byla operována v druhé polovině devadesátých let, kdy již bylo použití LIMA k revaskularizaci zcela standardní. 6.3 Symptomatologie pacientů Diabetici s ICHS přicházejí méně často s AP, než nediabetici; námahová dušnost je u nich často jediným symptomem ICHS (12). Diabetici s námahovou dušností pak mají 3x více klinických příhod při sledování v časovém horizontu 2 let (13). V naší studii byli diabetici více symptomatičtí před PCI (p=0,04) i 6 měsíců po ní (NS). V obou skupinách pak došlo při ambulantní kontrole za 6 měsíců k výraznému zmírnění symptomatologie; rozdíly v čase byly v obou skupinách statisticky významné. Pacienti po CABG jsou více poučeni o vlastní ICHS i o jejích symptomech, a proto si více všímají možných projevů ICHS a ty potom zmiňují při ambulantních kontrolách. Významnější symptomatologie u diabetiků před i po PCI může svědčit o pokročilosti AS změn u této skupiny pacientů, zmírnění symptomatologie v obou skupinách pak svědčí o efektivitě provedené PCI. 6.4 PCI v jednotlivých skupinách Primární úspěšnost PCI byla srovnatelná mezi skupinami a byla o něco nižší, než je udáváno při PCI na nativních cévách. Vysvětlení lze hledat ve spektru intervenovaných lezí. Do studie byli zařazeni i pacienti s okluzí nativní cévy nebo štěpu a je známo, že při rekanalizaci je dosahováno nižší úspěšnosti PCI než při intervenci na průchodné tepně nebo štěpu. Počet intervenovaných lezí, dosažený TIMI průtok, zastoupení intervencí na nativní cévě, žilním nebo arteriálním štěpu byly srovnatelné mezi skupinami. V diabetické skupině byl méně často použit při PCI stent a častěji byly použity blokátory GP IIb/IIIa, rozdíly mezi skupinami však nebyly statisticky významné. Poměrně nízké použití stentů v obou skupinách lze vysvětlit častou intervencí v distální anastomóze štěpu do 1 roku po operaci (cca 30 % intervencí), kdy je možné provést prostou balonkovou plastiku s dobrým aktuálním i dlouhodobým výsledkem (14, 15). Nízkou frekvenci použití blokátorů GP IIb/IIIa lze vysvětlit jednak finanční náročností těchto produktů, jednak faktem, že dlouhodobý efekt těchto léků je u studované populace sporný. Z metaanalýzy studií EPIC, EPILOG a EPISTENT vyplývá, že při podání abciximabu během PCI klesla jednoletá mortalita diabetiků z 4,5 % na 2,5 % (p=0,03); nejvýznamnější pokles mortality byl pak zaznamenán u diabetiků, u nichž byla provedena intervence na více cévách z 7,7 % na 0,9 % (p=0,02) (16). V retrospektivní analýze Mayo kliniky vedlo sice podání abciximabu u diabetiků k poklesu 30-ti denní mortality a re-ptca z 3 % na 0,6 % a z 1,1 % na 0 % (obojí p=0,03), podání abciximabu však nemělo žádný vliv na výskyt klinických příhod při jednoletém sledování (úmrtí, IM, CABG, reptca) (17). Ve studii EPIC bylo intervenováno 101 pacientů pro stenózu žilního štěpu. Bylo pozorováno signifikantní snížení výskytu distální embolizace a trend ke snížení výskytu nonq-infarktu myokardu. Tento příznivý efekt se ale neprojevil ve výskytu sledovaných primárních ukazatelů studie (úmrtí, IM, nutnost následné revaskularizace) ve 30 dnech a 6 měsících následného sledování (18). V diabetické skupině byl zřetelný trend k méně časté kompletní revaskularizaci při PCI. Diabetici mají většinou difuzní postižení koronárních tepen, léze u nich bývají distálněji a referenční průměr tepen bývá menší, než u nediabetiků; řada takovýchto lézí pak není indikována k PCI. 6.5 Periprocedurální komplikace Výskyt komplikací byl srovnatelný v obou skupinách. V naprosté většině se jednalo o malé komplikace. Nikdo z pacientů nezemřel během výkonu ani během hospitalizace, nezaznamenali jsme perforaci intervenované cévy, Q IM ani urgentní CABG. Zvýšení CK- -MB jsme pozorovali u malého procenta pacientů, zvýšení TnT u 7 a 9 % pacientů, avšak bez klinických konsekvencí. Vysvětlením je menší rizikovost sledovaných pacientů (do studie nebyli zařazeni pacienti s akutním IM a s ACS) i poměrně snadná proveditelnost PCI se současně používaným instrumentariem i při výkonech na žilních nebo arteriálních štěpech. Výskyt minimální myokardiální léze a non-q IM by bylo patrně možné snížit použitím některé z pomůcek k prevenci distální embolizace. Efektivita distální protekce byla prokázána při intervencích na žilních štěpech (19, 20), při intervencích na nativním koronárním řečišti je její efekt zatím sporný. 6.6 Rekoronarografie a reintervence Při průměrném sledování pacientů 21 a 22 měsíců byla častěji provedena rekoronarografie a perkutánní reintervence u diabetiků. U diabetiků byl zřetelný trend k vyššímu výskytu klinické restenózy, ale vzhledem k rozsahu souboru nedosáhl statistické významnosti. Vyšší výskyt restenóz u diabetiků je vysvětlován menším průměrem intervenovaných tepen u této skupiny pacientů a zvýšenou neointimální proliferací; stenty snížily výskyt restenózy, ale méně výrazně, než u nediabetiků (21, 22). Zásadní průlom do problematiky restenózy přinesly DES, i když neeliminovaly restenózu úplně, obzvláště u diabetiků léčených inzulinem (23, 24). Doposud je k dispozici jen málo dat o implantaci DES do žilních nebo arteriálních štěpů a nelze se tedy vyslovit o jejich efektu v této lokalizaci. Téměř u poloviny diabetiků následovala po rekoronarografii intervence na již intervenované tepně TVR (u nediabetiků u 1/3), u více jak 1/3 diabetiků následovala po rekoronarografii intervence již intervenované léze TLR (u nediabetiků u necelé 1/5). U diabetiků tedy kromě vyššího výskytu restenóz nacházíme i rychlejší progresi AS změn na intervenované tepně mimo původně intervenované místo, jak bylo prokázáno i v jiných studiích (25, 26). Na větším výskytu rekoronarografií a následných reintrevencí u diabetiků se podílí i menší podíl kompletních revaskularizací při primární PCI u těchto pacientů. 6.7 Ambulantní sledování Studie nebyla koncipována jako mortalitní. Ve sledovaném období téměř 2 roků nebyl rozdíl ve výskytu úmrtí nebo akutního IM mezi skupinami. Reoperace pro ICHS se vyskytla v malém procentu případů, rovněž tak malé procento pacientů prodělalo jinou kardiochirurgickou operaci (náhradu mitrální chlopně, renáhradu aortální chlopně) nebo perkutánní výkon na periferním cévním řečišti. Nízký byl výskyt malignit. Nízký výskyt klinických příhod lze vysvětlit pečlivým sledováním pacientů, kdy v případě zhoršení anginózních potíží byla indikována rekoronarografie a případně reintervence. Pacienti byli také důsledně léčeni 146 Interv Akut Kardiol 2005;4: Brtko M. PCI u diabetiků po CABG

6 betablokátory, ACE inhibitory, antiagregancii a statiny. Do nízkého počtu klinických příhod se mohla promítnout i poměrně vysoká primární úspěšnost PCI v obou skupinách. V neposlední řadě ve výskytu klinických příhod hrála roli doba sledování. Je pravděpodobné, že v delším časovém úseku od PCI bude klinických příhod přibývat. Literatura 1. Gabir MM, Hanson RL, Dabelea D, et al. The 1997 American Diabetes Association and 1999 World Health Organization criteria for hyperglycemia in the diagnosis and prediction of diabetes. Diabetes Care 2000; 23: Mathew V, Wilson SH, Barsness GW, Frye RL, Lennon R, Holmes DR. Comparative outcomes of percutaneous coronary interventions in diabetics vs non-diabetics with prior coronary artery bypass grafting. Eur Heart J 2002; 23: Kip KE, Faxon DP, Detre KM, Yeh W, Kelsey SF, Currier JW, for the Investigators of the NHLBI PTCA Registry. Coronary angioplasty in diabetic patients. The National Heart, Lung, and Blood Institute Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty Registry. Circulation 1996; 94: Thourani VH, Weintraub WS, Stein B, et al. Influence of diabetes mellitus on early and late outcome after coronary artery bypass gtafting. Ann Thorac Surg 1999; 67: Ahmed JM, Hong MK, Mehran R, et al. Influence of diabetes mellitus on early and late clinical outcomes in saphenous vein graft stenting. J Am Coll Cardiol 2000; 36: Nikolsky E, Gruberg L, Patil CV, et al. Percutaneous coronary interventions in diabetic patients: Is complete revascularization important? J Invas Cardiol 2004; 16: Bell MR, Gersh BJ, Schaff HV, et al. Effect of completeness of revascuvalrization on long-term outcome of patients with three-vessel disease undergoing coronary artery bypass surgery. A report from the Coronary Artery Surgary Study (CASS) Registry. Circulation 1992; 86: Widimský P, Straka Z, Stros P, et al. One-year coronary bypass graft patency. A randomized comparison between off-pump and on-pump surgery angiographic results of the PRAGUE-4 trial. Circulation 2004; 110: The BARI Investigators. Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. N Engl J Med 1996; 335: The BARI Investigators. Influence of diabetes on 5-year mortality and morbidity in a randomized trial comparing CABG and PTCA in patients with multivessel disease: the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI). Circulation 1997; 96: The BARI Investigators. Seven-year outcome in the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) by treatment and diabetic status. J Am Coll Cardiol 2000; 35: Weiner DA, Ryan TJ, Parsons L, et al. Significance of silent myocardial ischemia during exercise testing in patients with diabetes mellitus: a report from the Coronary Artery Surgery Study (CASS) Registry. Am J Cardiol 1991; 68: Zellweger MJ, Hachamovitch R, Kang X, et al. Prognostic relevance of symptoms versus objective evidence of coronary artery disease in diabetic patients. Eur Heart J 2004; 25: Závěry Diabetici po chirurgické revaskularizaci myokardu, u kterých je prováděna PCI pro rekurenci AP, mají horší vstupní rizikový profil, přicházejí k intervenci v kratším časovém úseku po operaci a jsou více symptomatičtí, než nediabetici. Primární úspěšnost PCI a výskyt periprocedurálních komplikací je srovnatelný mezi diabetiky a nediabetiky, u diabetiků je méně často dosaženo při PCI kompletní revaskularizace. Při dvouletém sledování je u diabetiků častěji prováděna rekoronarografie a reintervence, je u nich zřetelný trend k vyššímu výskytu klinické restenózy. Výskyt klinických příhod je ve sledovaném období srovnatelný mezi skupinami. 14. Brtko M. Percutaneous coronary interventions on venous and arterial bypasses. CARDIO : R Brtko M, Polanský P, Šťásek J, Černohorský D, Červinka P, Bis J. Perkutánní koronární intervence u pacientů po chirurgické revaskularizaci myokardu. Porovnání diabetiků a nediabetiků. CARDIO : A Bhatt DL, Marso SP, Lincoff AM, Wolski KE, Ellis SG, Topol EJ. Abciximab reduces mortality in diabetics following percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2000; 35: Velianou JL, Mathew V, Wilson SH, Barsness GW, Grill DE, Holmes DR, Jr. Effect of abciximab on late adverse events in patients with diabetes mellitus undergoing stent implantation. Am J Cardiol 2000; 86: Mak KH, Challapalli R, Eisenberg MJ, Anderson KM, Califf RM, Topol EJ. Effect of platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibition on distal embolization during percutaneous revaskularization of aortocoronary saphenous vein grafts. Am J Cardiol 1997; 80: Carlino M, De Gregorio J, Di Mario C, et al. Prevention of distal embolization during saphenous vein graft lesion angioplasty. Circulation 1999; 99: Grube E, Gerckens U, Yeung AC, et al. Prevention of distal embolization during coronary angioplasty in saphenous vein grafts and native vessels using porous filter protection. Circulation 2001; 104: Takagi T, Akasaha T, Yamamuro A, et al. Impact of insulin resistance on neointimal proliferation after coronary stent implantation. Intravascular ultrasound studies. J Diabetes and Its Complications 2002; 16: Kamishirado H, Inoue T, Sakuma M, et al. The influence of diabetes mellitus on late clinical outcomes following coronary stent implantation. Intern J Cardiol 2002; 84: Abizaid A, Costa MA, Blanchard D, et al. on behalf of the RAVEL Investigators. Sirolimus-eluting stents inhibit neointimal hyperplasia in diabetic patients. Insights from the RAVEL trial. Eur Heart J 2004; 25: Moussa I, Leon MB, Baim DS, et al. Impact of sirolimus-eluting stents on outcome in diabetic patients. A SIRIUS (SIRolImUS-coated Bx Velocity balloon-expandable stent in the treatment of patients with de novo coronary artery lesions) substudy. Circulation 2004; 109: Rozenman Y, Sapoznikov D, Gotsman MS. Resrenosis and progression of coronary disease after balloon angioplasty in patients with diabetes mellitus. Clin Cardiol 2000; 23: Alderman EL, Corley SD, Fisher LD, et al. Five-year angiographic follow-up of factors associated with progression of coronary artery disease in the Coronary Artery Surgery Study (CASS). J Am Coll Cardiol 1993; 22: PŮVODNÍ PRÁCE Brtko M. PCI u diabetiků po CABG Interv Akut Kardiol 2005;4: