Akutní koronární syndromy

Transkript

1 Akutní koronární syndromy O. Hlinomaz I.IKAK FN u sv. Anny v Brně

2 Struktura zemřelých podle příčin 2008 Ženy 8% 4% 5% 4% 24% 55% nemoci oběhové soustavy zhoubné novotvary vnější příčiny nemoci dýchací s. nemoci trávicí s. ostatní

3 Mezinárodní srovnání standardizované úmrtnosti na nemoci oběhové soustavy (na osob) Francie 06 Rakousko 08 Německo 06 ČR 07 Polsko 07 Slovensko 05 Bulharsko 06 Ukrajina 06 0 muži ženy I00-I99

4 Ateroskleróza AKS

5 AKUTNÍ KORONÁRNÍ SYNDROM AKS bez elevací ST úseků NSTEMI AKS s elevacemi ST úseků STEMI nestabilní angina pectoris nonqim QIM (ctni <2,0 ug/l) (ctni >2,0ug/l) (ctni >2,0ug/l)

6 Akutní koronární syndromy Mortalita po 6 měsících 10% 8% 6% % Mortalita po 6 měsících ST-segment deprese 8.9% (n=4,263) ST-segment elevace 6.8% (n=3,369) 4% 2% T-wave inverse 3.4% (n=2,723) Dny po randomizaci Savonitto et al. JAMA. 1999;281:

7 Diferenciální dg. bolestí na hrudi AKS plicní embolie akutní disekce aorty

8 Akutní plicní embolie

9 Akutní disekce aorty

10 EKG málo senzitivní při nepřítomnosti stenokardií málo senzitivní pro nález na RC-RMS EKG se mění během několika minut neodhalí všechny prognosticky závažné stavy

11 Klinická diagnóza infarktu myokardu. Akutní infarkt myokardu = typický vzestup a/nebo pokles biochemických markerů nekrozy myokardu (troponin T či I, CK-MB) při současné přítomnosti alespoň jednoho z následujících kriterií: a) klinické příznaky ischemie; b) vývoj patologických Q vln na EKG; c) EKG změny svědčící pro ischemii (ST elevace či deprese); d) souvislost s koronární revaskularizací (PCI, bypass); e) průkaz nové regionální poruchy kinetiky nebo nové ztráty viabilního myokardu zobrazovací metodou. Widimsky P. et al. Diagnostika a léčba akutního infarktu myokardu s elevacemi ST. Doporučení ČKS 2009,

12 Příčiny zvýšení srdečních troponinů bez prokázané ICHS. Srdeční trauma (kontuze, ablace, stimulace, ICD výboje, kardioverze, emdomyokardiální biopsie, srdeční chirurgie) Městnavé srdeční selhání Hypertenzní krize Těžká hypotenze Renální selhání Kriticky nemocné osoby především s diabetem Léková toxicita adriamycin, 5-fluorouracil, herceptin Hypotyreoza Zánětlivá onemocnění myokardu myokarditida, sarkoidoza, myokardiální postižení při bakteriální endokarditidě Plicní embolie Sepse Hadí jed Rozsáhlé popáleniny Infiltrativní onemocnění amyloidoza, hemochromatoza, sklerodermie Akutní neurologické onemocnění cévní mozkové příhody, subarachnoidální krvácení Rabdomyolýza s postižením myokardu Vaskulopatie transplantovaného srdce Těžká exhausce Crawford et al.: Cardiology. 2 nd edition. Mosby 2004;

13 Srdeční troponiny ctn jsou stále senzitivnější Ne každý pozit. ctn znamená AIM Ne každý pozit. ctn musí být koronarografován Rozhodující je klinické posouzení

14 Akutní infarkt myokardu s elevacemi ST úseků (STEMI)

15 Hurry up, time is muscle!!! Francesco Bedogni - Istituto Clinico Sant Ambrogio - Milano

16 Direktní PCI všem STEMI EKG v terénu; dg. STEMI dpci <90min upraveno podle Groch L., 1998

17 STEMI: data z NRKI za rok Mortalita nemocniční 3,9% 3,7% 3,1% 30-ti denní 6,9% 7,3% 6,9% 1 roční 11,5% 10,9% 10,1% Želízko M, Vojáček J, Kala P, Holub J, Fialka R et al., 2009

18 Srdeční selhání a mortalita po ppci 30-day mortality 1 year mortality 70% 60% 50% 40% 41,30% 38% 62,40% 30% 20% 10% 0% 2,80% 6,90% 10,90% 20,10% 20,60% Killip I Killip II Killip III Killip IV Incidence (%) 76,6% 13,8% 3,3% 6,3% Želízko M, Vojáček J, Kala P, Holub J, Fialka R et al., 2009

19 Prognostické ukazatele u STEMI léč. ppci Prognostický ukazatel 30-d mortalita 1-r mortalita Kardiogenní šok 38% 62,4% LMCA jako IRA 35% 47,5% BLTR 25% 35,3% Věk > 80 let 14,1% 29,7% Čas dveře-balón > 90 min 9,7% 14,6% Ischemický čas > 6 hrs 9,4% 15% Ženské pohlaví 9,3% 18,2% Želízko M, Vojáček J, Kala P, Holub J, Fialka R et al., 2009

20 Farmakoterapie při primární PCI ASA mg i.v. nebo p.o., poté100 mg Clopidogrel 600 mg, poté 75 mg Heparin bolus 100 j./kg iv., dále ACT s, ukončit po PCI. Redukce dávky při GPIIb/IIIa inhibitory. Abciximab bolus 0,25 mg/kg iv., dále 0,125 g/kg/min., max. dávka 10 g/min. po dobu max. 12 hodin (event. Tirofiban, Eptifibatide) Místo UFH + abciximab lze podat Bivalirudin bolus 0,75 mg/kg iv., dále infuze 1,75 mg/kg/h do skončení PCI, ACT není potřeba Widimsky P. et al. Diagnostika a léčba akutního infarktu myokardu s elevacemi ST. Doporučení ČKS 2009,

21 Farmakoterapie během dalšího průběhu hospitalizace (STEMI + NSTEMI) Clopidogrel 75 mg denně (po dobu 1 roku u všech nemocných vč. neléčených PCI!) ASA 100 mg denně Betablokátory Statiny ACE inhibitory Antagonisté aldosteronu EF<40%+SS, DM Ostatní léky individuálně (antiarytmika, nitráty, diuretika aj.) Widimsky P. et al. Diagnostika a léčba akutního infarktu myokardu s elevacemi ST. Doporučení ČKS 2009,

22 CURRENT OASIS 7 Trial design: Patients presenting with ACS were randomized in a 2 x 2 factorial design to either low-dose or high-dose aspirin, and standard-dose or high-dose clopidogrel. Patients were followed for 30 days. 30 (p = 0.76) % % Primary endpoint (CV death, MI, stroke) ASA mg ASA mg 30 (p = 0.37) Standard-dose clopidogrel High-dose clopidogrel Results No difference in primary endpoint between aspirin arms; benefit noted in high-dose arm on high-dose clopidogrel (p = 0.04) No difference in primary endpoint between clopidogrel arms, but significant interaction with aspirin dose; benefit noted in high-dose arm undergoing PCI (p < 0.05) Major bleeding similar in both aspirin arms, but higher in high-dose clopidogrel arm (p = 0.01) Conclusions High-dose aspirin and high-dose clopidogrel associated with significant clinical benefit at 30 days in ACS patients; more in PCI subgroup Bleeding complications were higher with highdose clopidogrel, but not with aspirin Important findings; likely to be in future guidelines Presented by Dr. Shamir Mehta at ESC 2009

23 PLATO Trial design: Patients presenting with ACS were randomized to ticagrelor (180 mg loading dose, 90 mg bid thereafter) or clopidogrel (300 mg loading dose, 75 mg daily thereafter). Patients were followed for 12 months % 10 0 (p < 0.001) Primary endpoint Ticagrelor (n = 9,333) % (p < 0.001) 5.9 All-cause mortality Clopidogrel (n = 9,291) Results Death from vascular cause, MI, stroke lower in ticagrelor arm, including in patients undergoing PCI Mortality, stent thrombosis (p = 0.02) with ticagrelor; stroke rate similar (p = 0.22) No increase in fatal bleeding or overall major bleeding, but higher rate of non-cabg major bleeding (p = 0.03) Conclusions Ticagrelor superior to clopidogrel for several outcomes including death, MI, and stent thrombosis in patients presenting with ACS Very promising results; reduction in CV mortality is particularly notable in the modern era of ACS Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;Aug 30:[Epub]

24 SEPIA-ACS1 TIMI 42 Trial design: Patients with NSTE-ACS were randomized to direct factor Xa inhibitor otamixaban (0.035, 0.070, 0.105, 0.140, mg/kg/h) or heparin plus eptifibatide (control). Patients were followed for a mean of 6 months. Results % (p = 0.34) Primary efficacy endpoint (Death, MI, revascularization, bailout GP IIb/IIIa inhibitor use) similar in otamixaban and control arms Non-CABG TIMI major or minor bleeding was dose-related for otamixaban (p = for trend) Overall TIMI major bleeding was similar Conclusions 0 Primary efficacy endpoint Phase II dose ranging trial, which demonstrates that intermediate doses of otamixaban ( mg/kg/h) are associated with best balance between safety and efficacy Further phase III trials are awaited Control Sabatine MS, et al. Lancet 2009;Aug 28:[Epub]

25 Ruptura IV septa

26 Akutní infarkt myokardu bez elevací ST úseků (NSTEMI) 95% stenoza distálního kmene ACS

27 Vysoké riziko Okamžitá koronarografie protrahované nebo opakované stenokardie nereagující na léčbu stenokardie + deprese ST + ctni stenokardie + srdeční selhání, + arytmie PCI před <6 měsíci

28 Závěr primární PCI metodou volby v léčbě STEMI v ČR boj o čas riziková stratifikace u nem. s NSTEMI nové antitrombotické léky vs riziko krvácení ECHO srdce, opakované EKG a srd. troponiny u všech nem. v intenzivní péči

29 Akutní koronární syndrom slupka jádro trombus slupka Aterotromboza nestabilní plát riziková krev

30 Akutní disekce aorty