Diagnostika příčin selhání antiagregační léčby. Slavík L., Úlehlová J., Krčová V., Hluší A., Procházková J. Hemato-onkologická klinika FN Olomouc

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Diagnostika příčin selhání antiagregační léčby. Slavík L., Úlehlová J., Krčová V., Hluší A., Procházková J. Hemato-onkologická klinika FN Olomouc"

Alexandra Valentová
před 8 lety
Počet zobrazení:

1 Diagnstika příčin selhání antiagregační léčby Slavík L., Úlehlvá J., Krčvá V., Hluší A., Prcházkvá J. Hemat-nklgická klinika FN Olmuc

2 Úvd Antiagregační léčba je základním kamenem léčby kardivaskulárních nemcnění Klinické studie ukázaly jak rizik selhání terapie tak rizik krvácení Mnitrvání antiagregační terapie přináší Mžnst ptimalizvat léčbu Minimalizvat vedlejší efekty léčby Redukvat trmbtické příhdy

selhání terapie tak rizik krvácení Mnitrvání antiagregační terapie

3 Sučasné mžnsti antiagregační terapie Inhibitry COX-1 receptru Kys. acetylsalicylvá Inhibitry ADP receptru Ticlpidin Clpidgrel Prasugrel Inhibitry GlIIb/IIIa receptru Myší-lidská chimerická prtilátka (např. abciximab) Syntetické peptidy (např. eptifibatid) Syntetické nn-peptidy (např. tirfiban)

Inhibitry GlIIb/IIIa receptru Myší-lidská chimerická prtilátka (např.

4 Sučasné mžnsti antiagregační terapie

5 Inhibitry COX-1 nevratně inhibuje enzym COX, cž vede ke snížení aktivace krevních destiček z TXA 2 (trmbxan - účinný vazknstriktr, který snižuje mnžství cyklickéh AMP). Inhibice trmbxanu je hlavním efektem účinku ASA Měření TXB2 indikuje efektivitu léčby ASA

vazknstriktr, který snižuje mnžství cyklickéh AMP).

6 Inhibitry ADP receptru Střevní absrpce prléčiva je mezena efluxem pumpy P-glykprteinu, jež je kódván genem ABCB1. Většina účinnéh léku je metablizvána na neaktivní metablity všudypřítmnými esterázami. Menšina je biaktivvaná různými izfrmami cytchrmu P450 (CYP) na aktivní metablity Tyt metablity nevratně blkují adensindifsfát (ADP) receptr (kódvaný genem P2RY12 ), cž následně deaktivuje fibringen receptr (glykprtein IIb / IIIa receptr kódvaný genem ITGB3), který se pdílí na agregaci krevních destiček.

Menšina je biaktivvaná různými izfrmami cytchrmu P450 (CYP) na aktivní metablity Tyt metablity nevratně blkují adensindifsfát

7 Inhibitry GpIIb/IIIa Během aktivace trmbcytu dchází ke změně knfigurace pvrchvéh transmembránvéh receptru GP IIb/IIIa, při které djde k dhalení vazných míst bivalentních prteinů vázajících aktivvané trmbcyty navzájem (tzv. aktivace receptru). Antagnisté receptrů GP IIb/IIIa brání vazbě bivalentních prteinů (fibringenu neb vwf) k membránvým integrinvým receptrům trmbcytů bsazením tht receptru. Důležitým pznatkem pslední dby je skutečnst, že antagnisté GP IIb/IIIa mhu svu vazbu na inaktivní receptr indukvat změnu jeh knfigurace (tedy receptr aktivvat) a p uvlnění z vazby tak umžnit navázání fibringenu, mluvíme tedy vnitřní pragregační aktivitě.

Antagnisté receptrů GP IIb/IIIa brání vazbě bivalentních prteinů (fibringenu neb vwf) k membránvým integrinvým receptrům trmbcytů bsazením tht receptru.

8 Metdy stanvení funkce trmbcytů Verify nw Impedanční agregmetrie LTA Platelet Wrks Multiplate PFA 100 Flw cytmetrie

9 Optická agregmetrie Induktry ADP Trmbin TXA2 Klagen Epinefrin Ristcetin TRAP

10 Prblémy, výhdy a nevýhdy pr klinicku aplikaci Časvě nárčná prcedura přípravy vzrku Aktivace trmbcytů v průběhu dběru a zpracvání vzrku Agregace trmbcytů prbíhá za nefyzilgických pdmínek Agregace závisí Pčtu destiček Kncentraci fibringenu Lipidech (inteferují při ptickém měření) Závislst na různých kncentracích induktrů Závislst na zkušensti bsluhy

nefyzilgických pdmínek Agregace závisí Pčtu destiček Kncentraci fibringenu Lipidech

11 Verify Nw Mdifikván z Michelsn A.D. et al., Am. J. Cardil. 2006, 98; 4-10 Tubidimetrický ptický princip detekce Měřící technlgie zalžená na mikrbeads aglutinační technlgii Agregace destiček je indukvána Beads s navázaným lidským fibringenem Specifickými induktry Není nutná žádná předpříprava vzrků

zalžená na mikrbeads aglutinační technlgii Agregace destiček je indukvána

12 Prblémy, výhdy a nevýhdy pr klinicku aplikaci POCT přístrj Mžnst kntrly přím u pacienta Analýza z plné krve Není nutná příprava vzrku Rychlá, jednduchá a na bjem vzrku nenárčná aplikace Prediktivní výsledky x Chybí prvnání s statními metdami

příprava vzrku Rychlá, jednduchá a na bjem vzrku nenárčná

13 Multiplate Impedanční princip detekce Měřící technlgie zalžená na stříbrem ptažených duálních elektrdách Agregace destiček je indukvána AA ADP + PGE1 ADP TRAP Není nutná žádná předpříprava vzrků Mdifikván z Tóth O., Calatzis A., Penz S.,.Thrmb Haemst Dec;96(6):781-8

indukvána AA ADP + PGE1 ADP TRAP Není nutná žádná předpříprava

14 Prblémy, výhdy a nevýhdy pr klinicku aplikaci POCT přístrj Mžnst kntrly přím u pacienta?? Analýza z plné krve Není nutná příprava vzrku Rychlá a jednduchá aplikace Prediktivní výsledky x Chybí prvnání s statními metdami

15 Cne and plate analyzátr princip Primárně určen na měření destičkvých pruch Aspirin clpidgrel Měření precenta pkrytéh pvrchu Mdifikván z Michelsn A.D. et al., Am. J. Cardil. 2006, 98; 4-10

16 Prblémy, výhdy a nevýhdy pr klinicku aplikaci POCT přístrj Mžnst kntrly přím u pacienta Vyský shear navzení fyzilgických pdmínek Jednduchá a rychlá metda Analýza z plné krve Vyšší senzitivita než u aggregmetrie x Mál publikací Chybí prvnání s statními metdami

Jednduchá a rychlá metda Analýza z plné krve Vyšší senzitivita

PFA 100 Apertura 147 um Klagenvá membrána Agnnisté ADP/epinefrin Vyské pměr smykvéh tření 5000 6000/s Nrmální neb zkrácený CT aktivace trmbcytů Prdlužený CT inhibice

17 PFA 100 Apertura 147 um Klagenvá membrána Agnnisté ADP/epinefrin Vyské pměr smykvéh tření /s Nrmální neb zkrácený CT aktivace trmbcytů Prdlužený CT inhibice destiček neb destičkvá prucha Aspirin prdlužuje CT-EPI Clpidgrel prdlužuje CT-P2Y (dstupná až v pslední dbě) Mdifikván z Michelsn A.D. et al., Am. J. Cardil. 2006, 98; 4-10

destiček neb destičkvá prucha Aspirin prdlužuje CT-EPI Clpidgrel prdlužuje CT-P2Y

18 Prblémy, výhdy a nevýhdy pr klinicku aplikaci POCT přístrj Mžnst kntrly přím u pacienta Vyský shear navzení fyzilgických pdmínek Jednduchá a rychlá metda Analýza z plné krve Prediktivní výsledky x Limitace cartridgemi Chybí prvnání s statními metdami Nízká reprdukvatelnst a specifita

Jednduchá a rychlá metda Analýza z plné krve Prediktivní výsledky x

19 Průtkvá cytmetrie Měření destičkvých aktivačních markerů CD 40 CD 41 CD 63 CD 62 P-selektin CD 144 VASP fsfrylace Mdifikván z Michelsn A.D. et al., Am. J. Cardil. 2006, 98; 4-10

20 Prblémy, výhdy a nevýhdy pr klinicku aplikaci Měření rzdílných ppulací trmbcytů simultánně Měření z plné krve (minimální manipulace) Malé bjemy Flexibilní tvrba metd x Puze specializvané labratře Nutné prvnání s funkčními metdami

(minimální manipulace) Malé bjemy Flexibilní tvrba metd x

21 Platelet Wrks Prvnává pčet destiček v EDTA kntrle s pčtem destiček v citrátu p indukci aggregace ADP neb klagenem Pdíl agregace je měřen jak ztráta jedntlivých destiček Jednduchá, rychlá a levná metda Analýza z plné krve Prediktivní výsledky x Limitace induktry Chybí prvnání s statními metdami Chybí prediktivní výstupy

22 Příčiny rezistence Endgenní příčiny ASA rezistence Buněčné cesty neblkvané ASA (indukce agregace erytrcyty, trmbinem, klagenem, adrenalinem, ADP, cytkiny) senzitivita destiček na klagen a ADP verexprese COX-2 (rychlá regenerace trmb) regenervaná COX-1 (M,Ma,endtelie) Genetické plymrfizmus COX-1 (alteruje aktivní míst a brání acetylaci aspirinem),cox-2, TXA2 syntetázy ADP plymrfizmus GP Ia/IIa, Ib/V/IX, IIb/IIIa receptru plymrfizmus receptru pr klagen GP VI, vwf GP Ia plymrfizmus f XIII (Val34Leu), který vede k inhibici aktivace faktru XIII při léčbě ASA reslving tvrba 8-is-PGF

23 LightCycler HRM COX1 heter hm WT Nrmal dliší skupiny wt+hm a heter

24 LightCycler HRM COX1 heter hm WT Spiked dliší skupiny het+hm (někdy i tyt mezi sebu) a wt. Kmbinací bu výsledků lze jasně určit všechny tři gentypy.

25 LightCycler GT C34T WT hm heter Vyhdncení: wt ~ 56 C; hm ~ 63 C; heter ba peaky

26 LightCycler GT P2RY T744C WT heter Vyhdncení: wt ~ 49,5 C; hm ~ 58 C; heter ba peaky

27 LightCycler GP1bA (-5T>C; rs ) WT hm heter Vyhdncení: wt ~ 59 C; hm ~ 66 C; heter ba peaky

28 LightCycler GP6 (T13254C; rs ) WT heter Vyhdncení: wt ~ 65,5 C; hm ~ 58,5 C; heter ba peaky

29 Zastupení jedntlivých plymrfismů ve sledvaném subru 124 pacientů s AIM Celý subr Rezistentní Plymrfismus Typ mutace Pčet % Pčet % P2RY12; i-t744c (rs ) Heterzygt Hmzygt Wild type ,74 0,00 82, ,88 0,00 78,12 P2RY12; C34T (rs ) Heterzygt Hmzygt Wild type ,55 12,10 44, ,00 15,63 34,37 COX1_A1;-A842G (rs ) Heterzygt Hmzygt Wild type ,26 0,00 92, ,78 0,00 72,22 GP1bA ; -5T>C (rs ) Heterzygt Hmzygt Wild type ,97 3,23 75, ,8 0,0 72, ,7 6,3 75 GP6 ; T13254C (rs ) Heterzygt Hmzygt Wild type ,90 0,00 87, ,2 0,0 77, ,2 0,0 77,8

Incidence destičkvých genetických plymrfismů 150 100

30 Incidence destičkvých genetických plymrfismů WT heter hm

31 ASA resistence COX COX-1plymrfismus jiná příčina ASA resistence p = 0,003 14,51% pacientů s AIM je rezistentních na 100 mg ANP

Clpidgrelvá resistence 11 C34T 21 destičkvý plymrfismus P2Y12 jiná příčina clpidgrelvé resistence 32 N = 124 92 7

32 Clpidgrelvá resistence 11 C34T 21 destičkvý plymrfismus P2Y12 jiná příčina clpidgrelvé resistence 32 N = clpidgrelvá resistence bez clpidgrelvé resistence 25 T744C 25,80% pacientů s AIM je rezistentních na 75 mg thienpyridinu

33 Výsledky vyšetření efektivity prtidestičkvé léčby velmi závisí na pužité metdě Žádný standard není všebecné uznáván

34 Závěr - je nutné mnitrvat prtidestičkvu léčbu? ESC GUIDELINES RECOMMEND PLATELET FUNCTION TESTING ESC stanvila dpručení ve dvu bdech třídy IIb : "Gentypizace a/neb vyšetření funkční aktivity destiček se dpručuje u vybraných případů pužití clpidgrelu." Zvýšení udržvací terapie clpidgrelu na základě funkčníh testvání destiček není dpručen rutinně, ale má být prváděn u vybraných pacientů".

Podobné dokumenty

RODINA GENŮ CYP450 A METABOLISMUS LÉKŮ

Dplňující infrmace RODINA GENŮ CYP450 A METABOLISMUS LÉKŮ Cytchrm P450 je rdina genů, která se nachází téměř u všech živých bytstí na zemi. Odhaduje se, že tyt geny, které hrají důležitu rli v metablismu,