CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA V PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČI U SENIORŮ

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství Bc. Ivana Kantůrková CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA V PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČI U SENIORŮ Diplomová práce Vedoucí práce: PhDr. Michaela Schneiderová Brno 2014

2 Prohlašuji, že předložená práce je mým původním autorským dílem, které jsem vypracovala samostatně. Veškerou literaturu a další zdroje, z nichž jsem při zpracování čerpala, v práci řádně cituji a jsou uvedeny v seznamu použité literatury. V Moravské Třebové dne.. Bc. Ivana Kantůrková

3 Ráda bych touto cestou poděkovala paní PhDr. Michaele Schneiderové za odborné vedení této práce, za cenné rady, které významně napomohly vzniku této práce. Dále bych chtěla poděkovat Mgr. Petru Pakostovi za pomoc při zpracování statistických dat, MUDr. Kateřině Hánělové, vedoucí lékařce iktového centra Nemocnice Litomyšl, a.s., za poskytnuté odborné konzultace a Ing. Pavlu Prokopovi za odbornou technickou pomoc. Chtěla bych také poděkovat řediteli ZZS Pardubického kraje MUDr. Pavlu Svobodovi a vedoucí lékařce operačního střediska ZZS Pardubického kraje MUDr. Heleně Škuligové za vstřícnost při poskytování potřebných dat a cenných informací. Mé díky patří i mému manželovi a blízké rodině za pomoc a psychickou podporu poskytovanou v průběhu celého studia.

4 OBSAH ÚVOD...6 TEORETICKÁ ČÁST CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA V KLINICKÉ PRAXI EPIDEMIOLOGIE A JEJÍ NEJVÝZNAMNĚJŠÍ UKAZATELE KLASIFIKACE CÉVNÍCH MOZKOVÝCH PŘÍHOD ISCHEMICKÉ CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY HEMORAGICKÉ CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY SUBARACHNOIDÁLNÍ HEMORAGIE INTRACEREBRÁLNÍ HEMORAGIE NEODKLADNÁ PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE LAICKÁ PRVNÍ POMOC ČINNOST OPERAČNÍHO STŘEDISKA ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY ČINNOST POSÁDKY ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY SMĚŘOVÁNÍ PACIENTA EMPIRICKÁ ČÁST CÍL PRÁCE A HYPOTÉZY METODIKA A ORGANIZACE PRŮZKUMU VOLBA A CHARAKTERISTIKA PRŮZKUMNÉ METODY CHARAKTERISTIKA SOUBORU RESPONDENTŮ

5 6.3 REALIZACE ŠETŘENÍ PILOTNÍ STUDIE SBĚR EMPIRICKÝCH DAT STATISTICKÉ ZPRACOVÁNÍ DAT ANALÝZA A INTERPRETACE ZJIŠTĚNÝCH DAT INTERPRETACE JEDNOTLIVÝCH POLOŽEK ZÁZNAMOVÉHO ARCHU TESTOVÁNÍ A OVĚŘOVÁNÍ HYPOTÉZ CÍL Č. 1: ZMAPOVAT PROBLEMATIKU AKUTNÍCH CMP U SENIORŮ CÍL Č. 2: ZMAPOVAT VYBRANÉ ASPEKTY PROCESU POSKYTOVÁNÍ ODBORNÉ PP U SENIORŮ S CMP DISKUZE NÁVRHY K ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ ZÁVĚR ANOTACE LITERATURA A PRAMENY SEZNAM ZKRATEK SEZNAM GRAFŮ SEZNAM OBRÁZKŮ SEZNAM TABULEK SEZNAM PŘÍLOH PŘÍLOHY

6 ÚVOD Mnoho odvětví medicíny zaznamenalo obrovského pokroku v léčení chorob, na které v dřívějších dobách umírali lidé v mladém věku. Tento trend je možno zaznamenat i na poli neodkladné přednemocniční péče, která je v současné době samostatným a uznávaným medicínským oborem. V porevolučním období kromě modernizace a technologizace byla v oblasti přednemocniční péče vypracována řada doporučení a postupů pro řešení urgentních situací. Nejvýznamnější z nich jsou doporučení pro terapii traumat a hromadných neštěstí, dále pro terapii cévních nemocí, zejména srdečního infarktu a cévní mozkové příhody. Zvláštností přednemocniční péče oproti klinickým oborům je, že během krátké doby kontaktu s nemocným se zdravotník musí umět rychle zorientovat a rozhodnout, neboť včas a správně provedená intervence mnohdy rozhoduje o výsledku. Téma cévní mozkové příhody jsem si zvolila na základě své dosavadní klinické praxe se seniory. Dvacet let jsem staniční sestrou výjezdové základny v Moravské Třebové, patřící pod Zdravotnickou záchrannou službu Pardubického kraje a současně pracuji jako sestra-specialistka ve výjezdové skupině Rychlé zdravotnické pomoci. Problematika cévních mozkových příhod je v oblasti přednemocniční neodkladné péče stále velmi diskutovaná, neboť je prokázáno, že včasná identifikace, diagnostika a léčba má vliv na příznivější průběh onemocnění, snižuje intenzitu neurologických deficitů a postiženým se tak zvyšuje šance na plnohodnotný život. Účelem diplomové práce je poskytnout komplexní informace o cévních mozkových příhodách. Teoretická část prezentuje informace o etiologii mozkových příhod, rizikových faktorech, klinickém obraze, prevenci, léčbě a přednemocniční neodkladné péči. Empirická část se zaměřuje na zjištění výskytu cévních mozkových příhod u seniorů v oblasti Svitavska a zmapování přednemocniční péče poskytované Zdravotnickou záchrannou službou Pardubického kraje. Nedílnou součástí diplomové práce jsou zdroje dat, způsob šetření, analýza jednotlivých zjištění a interpretace výsledků průzkumu. 6

7 TEORETICKÁ ČÁST 7

8 1 CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA V KLINICKÉ PRAXI Mrtvice, iktus, mozkový infarkt, mozková příhoda, progresivní paralýza, apoplexie to vše jsou synonyma pro náhlou cévní mozkovou příhodu. Cévní mozková příhoda může vzniknout důsledkem uzavření cévy krevní sraženinou (ischemická cévní mozková příhoda) nebo v důsledku prasknutí mozkové cévy (hemoragická mozková příhoda). Výše zmíněnými mechanismy dojde k přerušení průtoku krve mozkem a k jeho následnému poškození 1. Cévní mozková příhoda je dle World Health Organization (WHO) definována jako rychle se rozvíjející klinické symptomy a/nebo fokální příznaky a náhlé globální poškození mozkové funkce se symptomy trvajícími více než 24 hodin po vyloučení jiné příčiny než cévní. 2 Z medicínského hlediska představují cévní mozkové příhody skupinu onemocnění s heterogenní etiologií, s variabilitou klinických projevů a s množstvím rizikových faktorů. Z hlediska průběhu je nutno brát iktus jako emergentní a závažný stav, stejně jako akutní infarkt myokardu, plicní embolii nebo kraniocerebrální poranění. 3 Příznaky se objevují náhle a nečekaně. Výrok time is brain jasně naznačuje, že čím dříve se zahájí účinná léčba, tím vyšší je šance ovlivnit průběh, komplikace a trvalé následky mozkového postižení KALITA, Z., Akutní cévní mozkové příhody, s

9 2 EPIDEMIOLOGIE A JEJÍ NEJVÝZNAMNĚJŠÍ UKAZATELE Cévní mozkové příhody (CMP) jsou druhou nejčastější příčinou smrti a nejčastější příčinou invalidity dospělých. Nemoc má obrovský finanční dopad na systém zdravotní péče, ale i na samotného pacienta a celou jeho rodinu, protože víc než polovina přeživších zůstává závislá v každodenních aktivitách na svých pečovatelích. Incidence cévních mozkových příhod v posledních letech narůstá v zemích rozvojových, v zemích vyspělých spíše klesá. Předpokládá se, že nejvyšší incidence je v Rusku a na Ukrajině v důsledku sociálních a ekonomických změn, včetně změn ve zdravotní péči. Relativně vysoká incidence je však zaznamenána i ve vyspělém Japonsku, důvody nejsou jasné, odhaduje se vliv genetický a vliv prostředí. V naší republice se incidence do devadesátých let navyšovala, do začátku roku 2000 stagnovala, a pak se začala mírně snižovat. V současnosti je u nás incidence kolem 320 na obyvatel. 5 Prevalence cévních mozkových příhod se u lidí nad 65 let pohybuje mezi 5 až 7 %, a má tendenci vzrůstat. Velký podíl na tomto stavu má stárnutí populace a navýšení počtu přeživších. V důsledku toho bude do budoucna stoupat zatížení společnosti postiktovými stavy. Mortalita na CMP v rozvinutých zemích od 60. let minulého století klesala, na rozdíl od východoevropských zemí a bývalého Československa, kde byla několikanásobně vyšší. Pokles mortality začal v Československé republice až v polovině osmdesátých let minulého století, od kterých byl do konce roku 2008 zaznamenán pokles úmrtnosti u mužů o 66 % a u žen o 65 %. 6 Ve věku nad 65 let bylo 90 % všech zemřelých. V současné době v České republice umírá na mozkový iktus 5 KALITA, Z., Akutní cévní mozkové příhody, s

10 ročně kolem obyvatel. V dekádách do 60 let věku a do 70 let věku umírá více mužů, v dekádách nad 70 let věku je vyšší úmrtnost žen. Mozkový iktus je typická nemoc staršího věku, lze proto očekávat navýšení mortality na následky stařecké aterosklerózy. Není proto cílem iktologie snížit v přestárlé populaci mortalitu, ale zatlačit výskyt tohoto onemocnění do co nejvyššího věku. 10

11 3 KLASIFIKACE CÉVNÍCH MOZKOVÝCH PŘÍHOD Cévní mozkové příhody jsou heterogenní skupinou onemocnění. Lze je proto klasifikovat z mnoha hledisek. Nejčastěji používaná je klasifikace dle etiopatogeneze, podle které CMP dělíme na dvě skupiny mozkové ischemie a intraparenchymové hemoragie, u kterých lze najít společnou etiopatogenezi, a subarachnoidální hemoragie (SAH) a trombózy mozkových splavů, jejichž etiopatogenetický mechanismus je poněkud odlišný. Ischemické cévní mozkové příhody představují 80 %, intraparenchymové hemoragie 15 % a SAH s cerebrálními venózními trombózami 5 % všech případů ISCHEMICKÉ CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY Ischemické cévní mozkové příhody (icmp) zaujímají 80 % všech cévních mozkových příhod. Vznikají následkem kritického poklesu prokrvení části nebo celého mozku s následnou hypoxií mozkové tkáně. 8 Ischemické CMP jsou značeny dle Mezinárodní klasifikace nemocí MKN 10 kódem diagnózy I63.0 I Etiopatogeneze Příčiny ischemických cévních mozkových příhod jsou velmi pestré. Lze je dělit na příčiny lokální a na příčiny globální, které se často vzájemně kombinují. V klinické praxi je využíván klasifikační systém Trial of Org in Acute Stroke Treatment (TOAST), který kategorizuje etiologii icmp do pěti hlavních skupin: TICHÝ, J., Neurologie, s ÚZIS ČR, MKN-10 11

12 1. Ikty při postižení velkých tepen (makroangiopatie) především aterosklerózou a aterotrombózou, která vede k významnému zúžení tepen o více než 50 %. Více bývají postižené vnitřní krkavice (proto se až 80 % iktů vyskytuje v karotickém povodí), méně často vertebrální tepny. Mozkový infarkt je pak lokalizován ve stejnostranné subkortikální oblasti a vzniká mechanismem embolizace nebo hypoperfuze. Postižené mohou být však i tepny intrakraniálně, nejčastěji arteria cerebri media, proximální část bazilární tepny a distální úsek vertebrální tepny Kardioembolické ikty vznikají na podkladě fibrilace síní, stavů po infarktu myokardu, trombů v levé komoře nebo v levé síni, dilatační kardiomyopatie, vad chlopní, náhrad chlopní, myomu síně a infekčních endokarditid Ikty vzniklé při onemocnění malých tepen (mikroangiopatie) odstupujících z Willisova okruhu a zásobujících hluboké mozkové struktury (bazální ganglia, thalamus a capsula interna) a ikty lakunární v důsledku okluze perforátorů odstupujících z bazální arterie a distálních částí vertebrálních tepen, zásobujících mozkový kmen. 4. Jiné známé a málo obvyklé příčiny dávané do spojitosti s natržením tepny (disekce) po úrazu, se zánětem stěny tepny (vaskulitida), s nezánětlivými vaskulopatiemi (amyloidní angiopatie), kolagenózami, zvýšenou srážlivostí krve až hyperkoagulačními stavy, např. diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC). 5. Hemodynamické ikty vznikající v důsledku poruchy prokrvení mozku z důvodu hypotenze navozené léčbou hypertenze, ikty vzniklé u kardiochirurgických výkonů a ikty vzniklé v důsledku všech typů hypoxie obstrukční, stagnační, hypovolemické, anemické. 10 KALITA, Z., Akutní cévní mozkové příhody, s TYRLÍKOVÁ, I., BAREŠ, M., Neurologie pro nelékařské obory, s

13 Klasifikace Ischemické cévní mozkové příhody lze klasifikovat z několika hledisek. Klasifikace, nejčastěji využívaná v klinické praxi, je klasifikace dle délky trvání klinických příznaků, která člení ischemické CMP do 4 skupin: 1. Transitorní ischemická ataka TIA (Transient Ischemic Attac) je charakterizovaná neurologickým výpadkem v důsledku nedostatečného zásobení mozku krví trvajícím méně než 1 hodinu, max. však 24 hodin. 2. Reversibilní neurologický deficit RIND (Reversible Ischemic Neurologic Deficit) je obdobou TIA, trvá déle jak 24 hodin, s úpravou funkce do jednoho až dvou týdnů, někdy s drobným trvalým funkčním deficitem. TIA a RIND jsou varovné příznaky hrozící ischemické mozkové příhody Progredující iktus MINOR STROKE, SE (Stroke in Evolution), znamená postupně narůstající fokální mozkovou hypoxii s přetrvávajícím zbytkovým menším neurologickým deficitem. 4. Ireverzibilní iktus MAJOR STROKE, CS (Completed Stroke), je kompletní, dokončená hypoxie mozku s trvalým neurologickým postižením. 15 Dalším známým klasifikačním systémem je klasifikace The Oxfordshire Community, která dělí ikty dle lokalizace: 1. Přední cirkulační infarkt totální (16 %), zahrnující velké korové ikty v povodí střední a přední mozkové tepny 2. Přední cirkulační infarkt parciální (34 %), zahrnující korové ikty z povodí přední nebo střední mozkové tepny 3. Lakunární cirkulační infarkt (25 %), zahrnující ikty v podkorových oblastech, nejvíce v oblasti bazálních ganglií a pontu 4. Zadní cirkulační infarkt (25 %), postihující vertebrobazilární povodí SEIDL, Z., OBENBERGER, J, Neurologie pro studium i praxi, s TOPINKOVÁ, E., Geriatrie pro praxi, s KALITA, Z., Akutní cévní mozkové příhody, s

14 Rizikové faktory Každá nemoc má svoji příčinu, kterou je lepší a výhodnější řešit dříve než vzniklé následky. I cévní mozkové příhody mají svoji příčinu, na které se svým vzájemným působením podílí rizikové faktory. Některé rizikové faktory se dají usměrnit či léčebně potlačit, jiné jsou však dané a neovlivnitelné, kotvící z naší individuální existence. 17 Mezi neovlivnitelné rizikové faktory patří: věk a pohlaví u mužů ve středním a časném starším věku je incidence iktů vyšší než u žen, po osmdesátém roce života se rozdíly mezi ženami a muži stírají genetická zátěž podíl mají jak genetické faktory vrozené, tak faktory získané v průběhu života výchovou a životním stylem rodiny rasa rasové rozdíly byly nejvíce studovány v USA mezi bílou a černošskou populací, vyšší incidence iktů byla zjištěna u černošské populace v chudinských čtvrtích geografické podmínky a meteorologické faktory vlivy atmosférického tlaku, vlhkosti vzduchu, extrémních teplot a náhlých výkyvů počasí Mezi nejvýznamnější ovlivnitelné rizikové faktory ischemické CMP patří: arteriální hypertenze (AH), která podporuje vznik a růst ateromatózních plátů a následné komplexní postižení malých nitrolebečních cév 18 onemocnění srdce (fibrilace a flutter síní, infarkt myokardu, cor pulmonale, mitrální stenóza, chlopenní náhrada, nádor srdce) jsou rizikem pro vznik mozkového infarktu z důvodu embolizace a selhání hemodynamiky 19 diabetes mellitus 2. typu, obzvlášť je-li doprovázen obezitou, poruchou lipidového metabolismu a hypertenzí, kdy vzájemná kombinace uvedených rizikových faktorů umocňuje incidenci iktu 2 4x 17 KALVACH, P., Mozkové ischemie a hemoragie, s KALVACH, P., Mozkové ischemie a hemoragie, s KALVACH, P., Mozkové ischemie a hemoragie, s

15 dyslipidemie, především navýšení Low Density Lipoprotein (LDL) cholesterolu, snížení High Density Lipoprotein (HDL) cholesterolu a zvýšená koncentrace triacylglyceridů (Tg) jsou významným rizikovým faktorem pro vznik aterosklerozy kouření podporuje zvýšení krevní srážlivosti, viskozity krve, zvyšuje agregaci destiček, zvyšuje hematokrit, krevní tlak, a naopak snižuje hladinu HDL cholesterolu 20 alkohol má při mírné konzumaci účinek ochranný, riziko icmp představují zvyšující se dávky alkoholu, které způsobují kardiomyopatii, zvyšují hladinu triacylglycerolů a Very Low Density Lipoprotein (VLDL) cholesterolu a navíc jsou zdrojem nadbytečného energetického příjmu obezita kromě rizika vzniku iktu přináší také riziko pro přežití po prodělaném iktu pro obtížné dýchání, trombózy dolních končetin a dekubity transitorní ischemická ataka (TIA) je závažný rizikový faktor, je předzvěstí nebo projevem icmp 21 vzestup hladiny hemoglobinu (polycytémie) lineárně zvyšuje riziko mozkového infarktu v důsledku nárůstu viskozity krve a snížení kolaterálního průtoku 22 srpkovitá anémie způsobuje systémovou vaskulopatii, segmentální stenózu v arteria carotis interna a velkých mozkových cévách vystupujících z Willisova okruhu hyperhomocysteinemie je příčinou abnormality intimomediální tloušťky na karotidách a tvorby fibrózních cévních plaků abúzus návykových látek, především kokainu, heroinu, amfetaminu, diethylamid kyseliny lysergové (LSD), marihuany a halucinogenů, kdy rizikovost je navýšena vzájemným kombinováním drog v důsledku náhlého vzestupu krevního tlaku po použití drogy a vznikem hemostatických 20 KALITA, Z., Akutní cévní mozkové příhody, s KALVACH, P., Mozkové ischemie a hemoragie, s KALVACH, P., Mozkové ischemie a hemoragie, s

16 a hematologických poruch, které jsou příčinou zvýšené krevní viskozity a srážlivosti 23 hypotyreóza akceleruje aterosklerózu, zvyšuje hladinu LDL cholesterolu, hladinu tkáňového homocysteinu a agregační pohotovost trombocytů migréna, především s aurou, znamená 6 8x vyšší riziko budoucí CMP, riziko se navyšuje kouřením a užíváním hormonální antikoncepce u mladších žen a hormonální substituční terapie u žen starších 50 let 24 perorální antikoncepce (HAK) zvyšuje riziko vzniku iktu dvojnásobně u kuřaček a žen s genetickou predispozicí k trombofilii při současné hypertenzi substituční hormonální léčba (HRT), používaná k tlumení vegetativních symptomů a nepohodlí menopauzy, se doporučuje pouze na krátkodobé užití pro zvýšené riziko kardiovaskulárních komplikací, riziko mozkového iktu, karcinomu prsu a karcinomu endometria 25 Klinické příznaky Závisí od stupně okluze tepny a funkčnosti kolaterálního oběhu, na celkovém zdravotním stavu nemocného, preventivní léčbě a také na tom, zda se pacient včas dostane do iktového centra, kde je zahájena intenzivní léčba od samého počátku vzniku iktu. Nejčastější projevy vzniku icmp jsou náhle vzniklá neschopnost mluvit nebo rozumět řeči, náhle vzniklá slabost nebo znecitlivění v tváři, paži a noze. Další klinické příznaky se odvíjí od toho, která tepna je zasažena. Ischémie v povodí karotickém Arteria cerebri anterior (ACA) projevem trombózy jedné větve je kontralaterální hemiparéza, popř. hemihypestézie, akcentovaná na dolní končetinu, oboustranné postižení vede k paraparéze dolních končetin, horní končetina je postižená minimálně. Postižení levé větve se projevuje motorickou afázií, poruchami chování 23 KALITA, Z., Akutní cévní mozkové příhody, s KALITA, Z., Akutní cévní mozkové příhody, s KALVACH, P., Mozkové ischemie a hemoragie, s

17 apatie, abulie, apraxie. Postižením pravé větve vzniká motorický nebo prostorový Neglect syndrom a poruchy chování. Arteria carotis interna (ACI) náhlý uzávěr končí smrtí, přežití se pojí s těžkou invaliditou. Pokud uzávěr ACI vzniká postupně, může být bez příznaků. Vzniknou-li příznaky, jsou vždy kontralaterální, a to poruchy hybnosti, čití nebo hemianopie. Při postižení dominantní hemisféry je přítomna afázie, postižení nedominantní hemisféry je spojeno s dezorientací v prostoru, apraxií a Neglect syndromem. 26 Arteria ophtalmica (AO) zásobuje sítnici, je první větví arteria carotis interna. Uzávěru AO většinou předchází její embolizace, vedoucí k přechodné ztrátě zraku amaurosis fugax. Trvalý uzávěr vede ke ztrátě zraku postiženého oka. Je-li embolizace v bifurkaci, bývá průběh stupňovitý. Paretické příznaky jsou kontralaterálně k ložisku a očním projevům. Arteria cerebri media (ACM) tato tepna zásobuje velkou oblast mozkové hemisféry část frontálního laloku, parietální a temporální lalok. Prochází tudy motorická a senzitivní dráha, v dominantní sféře jsou řečová centra a další symbolické funkce. Je hlavní větví arteria carotis interna a jsou tedy minimální možnosti kolaterálního oběhu. Trombóza způsobuje příznaky jako kontralaterální hemiplegie nebo hemiparéza, hemianestezie, hemihypestézie, akcentovaná na horní končetinu, deviace hlavy a očí na stranu postižení, dysartrie, kontralaterální hemianopsie, centrální postižení lícního nervu. Při postižení dominantní hemisféry navíc percepční nebo expresivní afázie, popř. globální afázie, a poruchy symbolických funkcí. Při postižení nedominantní hemisféry se objevuje porucha prostorové orientace, apraxie a Neglect syndrom. Oči a hlava jsou stočeny ke straně léze nemocný se dívá na ložisko. 26 NEBUDOVÁ, J., Cévní mozkové příhody, s

18 Ischemie v povodí vertebrobazilárním Arteria cerebri posterior (ACP) důsledkem trombózy je kontralaterální hemianopsie, někdy hemihypestézie, hemiparéza, u zasažení dominantní hemisféry afázie, alexie, agrafie, akalkulie. 27 Arteria basilaris (AB) ve vertebrobazilárním řečišti dochází velmi často k ischemickým změnám přechodným, projevujícím se závratěmi a poruchami rovnováhy. Vzácně se může vyskytnout uzávěr samotné AB. Je to těžký stav, kdy jsou postiženy oboustranně pyramidové dráhy, v důsledku čehož dochází ke spastické kvadruplegii. Je postižena řada mozkových nervů (okohybný, lícní), distálních motorických nervů, což vede k významným poruchám polykání a výslovnosti. V oblasti postižení mozkového kmene kromě parézy a poruchy čití mohou vzniknout příznaky jako dysfonie, obrna měkkého patra, škytavka, porucha algické a termické citlivosti v oblasti obličeje, hypo- až ageusie, centrální vestibulární syndrom, tinitus, poruchy okohybné inervace (diplopie). Může náhle následovat porucha vědomí, kóma a smrt. Většina osob přeživších trombózu AB jsou ženy mladšího věku. 28 Lakunární infarkt se projevuje buď motorickým deficitem (paréza, hemiparéza), postižením obličeje a končetin bez senzitivní nebo fatické poruchy, popř. dysartrií z přerušení motorických vláken, nebo senzitivním deficitem (hemihypestezií nebo dysestezií) z přerušení senzitivních vláken bez jiných kortikálních a paretických příznaků, popř. smíšeným senzomotorickým deficitem, tj. kombinací deficitu motorického a senzitivního. 29 Diagnostika U akutních icmp je doporučen urgentní příjem nejlépe do jedné hodiny po vzniku příznaků. Důležité je kvalitní odebrání anamnézy osobní, alergologické a farmakologické. Následuje fyzikální a neurologické vyšetření, další klinická vyšetření (elektrokardiografie (EKG) k detekci arytmií, elektroencefalografie (EEG)), 27 NEBUDOVÁ, J., Cévní mozkové příhody, s NEBUDOVÁ, J., Cévní mozkové příhody, s TYRLÍKOVÁ, I., BAREŠ, M., Neurologie pro nelékařské obory, s

19 monitorace vitálních funkcí, laboratorní vyšetření krve (C-reaktivní protein (CRP), krevní obraz, trombocyty, international ratio (INR), activated partial thromboplastin time (aptt), sérové elektrolyty, glykémie, jaterní a ledvinné funkce, toxikologický screening), rentgenový snímek srdce a plic. Nejdůležitější akutní diagnostický test pro stanovení přesné diagnózy je počítačová tomografie (CT) nebo magnetická rezonance (MR) vyšetření mozku, po kterém zpravidla následuje cévní vyšetření přívodných magistrálních a mozkových tepen CT angiografie (CTA) nebo MR angiografie (MRA) a vyšetření pomocí ultrazvuku (Dopplerovské měření průtoku). 30 Pro stanovení neurologického deficitu slouží škála NIHSS (viz příl. 3, obr. 1, s. 142), která umožňuje vyjádřit závažnost neurologického deficitu, a tím zvolení správného terapeutického postupu. 31 Zásadou diagnostiky je, že diagnostický algoritmus nesmí prodloužit čas od vstupu pacienta do nemocnice do zahájení léčby. U pacientů s TIA, s lehkým ischemickým iktem nebo s rychlou spontánní úpravou neurologického deficitu, je doporučeno urgentní vyšetření tepen (sonografie, CTA, MRA). Pacientům, kteří se k lékaři dostaví až po odeznění akutního stavu, je v případě podezření na arytmii doporučeno provedení 24 hodinového Holterova monitorování EKG a krevního tlaku. U pacientů je dále doporučena echokardiografie transthorakální (TTE) nebo echokardiografie transezofageální (TEE). 32 Diferenciální diagnostika Přesné stanovení diagnózy je někdy problematické, protože příznaky icmp mohou být přechodné (TIA) nebo klinicky němé. Stavy, které mohou imitovat TIA a icmp jsou onemocnění očí, migréna, synkopa, metabolické poruchy (hypoglykémie, hyperglykémie), vestibulární nemoci, epileptický záchvat, nádory cévní nervové soustavy (CNS), subdurální hematom, neuropatie, intoxikace alkoholem, léky, Tyrlíková, I., Bareš, M., Neurologie pro nelékařské obory, s Národní referenční centrum, Klinický standart pro diagnostiku a léčbu pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou a transitorní ischemickou atakou, prosinec

20 návykovými látkami, oxidem uhelnatým, afázie či hemiparéza může být vzniklá i na psychogenním podkladě. Terapie Nutnost rychlého léčebného zásahu u velkého počtu pacientů a zároveň finanční náročnost terapie si vyžádala centralizaci péče v rámci sítě akreditovaných zdravotnických zařízení iktových center (stroke units). Iktová centra jsou specializovaná pracoviště zabývající se léčbou akutní fáze iktu, která spočívá v trombolýze. Léčba iktu je v rukou erudovaného neurologa. Cílem trombolytické léčby je obnovit regionální průtok krve, a tím minimalizovat neurologické poškození. Trombolytická terapie označuje terapii reperfúzní. Podmínkou pro podání i. v. trombolýzy je příjem postiženého do iktového centra do čtyř hodin od vzniku icmp. Indikací pro zahájení systémové trombolýzy je náhle vzniklé neúrazové ložiskové poškození mozku, kdy doba od jasně definovaných příznaků do příjezdu do nemocnice nepřesahuje čtyři a půl hodiny. Používaná trombolytika jsou streptokináza, urokináza, prourokináza a tkáňový aktivátor plazminogenu t-p. Kontraindikací trombolytické terapie je pacient v těžkém stavu, v bezvědomí, NIHSS < 4, podezření nebo prokázání intrakraniální hemoragie, tumory mozku, tepenná aneurysmata, stav po neurochirurgickém zákroku, stav po lumbální punkci v předchozím týdnu, stav po velkém operačním zákroku nebo po závažném traumatu v posledních třech měsících, krvácení do gastrointestinálního traktu (GIT) a močového ústrojí, vředová choroba gastroduodenální, jícnové varixy v anamnéze, cévní malformace a jiné stavy spojené s možností krvácení, obtížně korigovatelný krevní tlak > 185/100 mm Hg, současná antikoagulační terapie při INR > 1,7. Komplikacemi systémové trombolýzy jsou lokální hemoragie, intracerebrální hemoragie, systémové hemoragie, nehemoragické komplikace (embolizace, reperfúzní poškození) a alergická až anafylaktická reakce. 20

21 Terapie komplikací: Malá lokální krvácení nejsou důvodem k přerušení trombolýzy. Pokud vznikne masivní systémové krvácení nebo intracerebrální hemoragie (ICH), musí se okamžitě podávání trombolytika přerušit. Krvácení se řeší symptomaticky, popř. převodem čerstvě zmražené plazmy nebo čerstvé krve. Vzácně se může objevit horečka, zimnice, nevolnost, zvracení, bolesti hlavy, zmatenost. Léčba se musí přerušit, a řeší se jednotlivé symptomy. Cílem chirurgické terapie je snížení rizika postižení mozku v důsledku rozvíjející se nitrolební hypertenze. Vedle dekompresivní kraniotomie v karotickém povodí je chirurgický zákrok indikován i při rozsáhlém ischemickém postižení mozečkové hemisféry s útlakem mozkového kmene (kraniotomie, resekce malatické tkáně, zevní komorová drenáž). 35 Péče na iktové jednotce spočívá v podpoře a stabilizaci kardiovaskulárního systému, zajištění průchodnosti dýchacích cest a kompenzaci poruch homeostázy. Monitorace základních vitálních funkcí zahrnuje monitoraci srdeční aktivity, monitoraci hodnot krevního tlaku, tepové frekvence, dýchání a saturace kyslíkem, monitoraci centrálního žilního tlaku a teploty tělesného jádra. U pacientů s nitrolebeční hypertenzí probíhá monitorace intrakraniálního tlaku. Důležitá je péče o gastrointestinální trakt s optimální nutriční podporou, léčba hyperglykémie a hyperpyrexie. Velký význam má prevence rozvoje infekce, prevence hluboké žilní trombózy, prevence vzniku dekubitů, prevence vzniku depresivních stavů. Nezbytnou součástí je i intenzivní rehabilitace, reedukace řeči, ergoterapie a psychoterapie. Intenzivní terapie musí být zahájena co nejdříve a musí být poskytována po celou dobu závažného klinického stavu. 36 Včasná diagnostika a terapie kardiálních poruch, které jsou jednou z hlavních příčin úmrtí u iktu, zlepšuje prognózu pacientů. Iktová jednotka by měla být jediným příjmovým místem pro pacienta s mozkovým iktem, jelikož je 33 KALITA, Z., Akutní cévní mozkové příhody, s KALITA, Z., Akutní cévní mozkové příhody, s KALVACH, P., Mozkové ischemie a hemoragie, s

22 prokázán přínos intenzivní péče iktových jednotek oproti péči na standardních odděleních, a to ve snížení mortality, zkrácení doby hospitalizace, snížení deficitu neuronálních funkcí, ale též v redukci celkových finančních nákladů na terapii. 37 Prevence Riziko vzniku ischemické cévní mozkové příhody se zvyšuje s věkem. Tento faktor ovlivnit nedokážeme. Ani genetické dispozice a pohlaví si nevybíráme. Co však ovlivnit můžeme, je životní styl a rizikové faktory, které se podílí na vzniku mozkových příhod. Primární prevence (PP) se zaměřuje na včasnou detekci a ovlivňování rizikových faktorů CMP. Primární prevence je v rukou praktických lékařů, kteří mají vést pacienty k dostatku pohybu, udržování optimální tělesné váhy, zdravému stravování a omezení kouření. Dalším úkolem primární prevence je diagnostika a léčba cévních rizikových faktorů, ke kterým patří arteriální hypertenze, fibrilace síni (FiS), diabetes mellitus (DM), zvýšená hladina cholesterolu a onemocnění karotických arterií. V primární prevenci je velmi důležitá spolupráce praktického lékaře se specialisty, především s internistou, kardiologem, lipidologem, diabetologem a neurologem. (více viz příl. 11, s. 153). Úkolem sekundární prevence (SP) je předcházení vzniku recidivy, která vzniká nejvíce díky nekvalitní sekundární prevenci. Do sekundární prevence patří opatření režimová (stejná jako v PP), opatření farmakologická a chirurgická, která jsou zaměřena především na etiologii iktu. (více viz příl. 11, s. 154.) Terciární prevence (TP) je zaměřena na zamezení vzniku komplikací způsobených trvalými následky. Patří sem kromě komplexní rehabilitace a logopedie, pomoc psychologická, sociální a ekonomická, pomoc při resocializaci pacienta. 37 KALITA, Z., Akutní cévní mozkové příhody, s

23 3.2 HEMORAGICKÉ CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY Asi 20 % ze všech akutních mozkových cévních příhod představují hemoragické cévní mozkové příhody. Mají vyšší úmrtnost, u přeživších vyžadují vysoké náklady na následnou zdravotní a sociální péči. Jsou klasifikovány dle etiologie vzniku na subarachnoidální hemoragie (SAH) a intracerebrální hemoragie (ICH), které jsou 2x častější než SAH SUBARACHNOIDÁLNÍ HEMORAGIE Subarachnoidální hemoragie znamená únik krve z mozkové cévy do subarachnoidálních prostor mezi pia mater a arachnoideu. 38 Subarachnoidální hemoragie jsou závažné stavy, které u přeživších zanechávají těžké neurologické deficity. Až 40 % osob umírá v prvních minutách, 45 % postižených SAH zemře do 30 dnů. Polovina přeživších má trvalé neurologické následky. Incidence je 10 na obyvatel za jeden rok a zvyšuje se s věkem. Průměrný věk postižených SAH je kolem 50 roků. Incidence SAH je dle některých autorů vyšší na jaře a na podzim. 39 Subarachnoidální hemoragie jsou značeny dle Mezinárodní klasifikace nemocí MKN 10 kódem diagnózy I60.0 I Etiopatogeneze Nejčastější příčinou spontánní SAH je ruptura vakovitého aneurysmatu intrakraniální tepny (až v 80 %). Další příčinou SAH je ruptura arteriovenózní malformace (kolem 5 %), tato je častější u mladších jedinců. Asi u 20 % postižených se příčina krvácení nezjistí. Méně časté jsou SAH z karotické nebo vertebrální disekce, 38 SEIDL. Z., OBENBERGER, J., Neurologie pro studium i praxi, s KALITA, Z., Akutní cévní mozkové příhody, s ÚZIS ČR, MKN 10 23

24 spinální arteriovenózní malformace, z poruch koagulace, u srpkovité anémie, u tumorů mozku a abúzu návykových látek, především kokainu. Rizikové faktory Je prokázáno, že nejvýznamnějším rizikovým faktorem pro vznik SAH je kouření. Riziko je nejvyšší tři hodiny po vykouření cigarety a zvyšuje se s počtem vykouřených cigaret. Vznik SAH na podkladě ruptury aneurysmatu je významné také u pasivních kuřáků, více je evidován u žen. 43 Familiární výskyt aneurysmat spojený s genetickým defektem ve struktuře proteinů, zejména kolagenu, je prokázán u 5 6 % pacientů. Vliv hypertenze v case studiích, nebyl jednoznačně prokázán. Neovlivnitelnými riziky jsou věk, pohlaví a rasa. V mladším věku (kolem 40 let) postihuje SAH více muže, nad 50 let je častější výskyt u žen. Rasa jako rizikový faktor vzniku SAH je velmi významná, u afroameričanů je riziko SAH 2x vyšší než u bílé rasy, což platí pro věk i pohlaví. 44 Klinický obraz Vychází z ložiskového neurodeficitu. SAH způsobené rupturou aneurysmatu vzniká u třetiny pacientů ve spánku, u třetiny pacientů během dne v průběhu běžných denních aktivit a u poslední třetiny v průběhu namáhavé fyzické či psychické aktivity (defekace, koitus, zvedání břemen, hádka, stresová situace). Předzvěstí SAH může být bolest hlavy a orbitální bolest v důsledku drobného výstražného krvácení warning leak, nauzea, zvracení, bolest šíje. Tyto příznaky se objevují u % pacientů 2 20 dní před vlastní atakou SAH. Hlavním příznakem ataky SAH je u 90 % pacientů náhlá, intenzivní bolest hlavy, vzniklá v důsledku zvýšení intrakraniálního tlaku, doprovázená nauzeou a zvracením. Bolest se šíří do šíje, pronikáním krve do spinálních subarachnoidálních prostor se objevují známky meningeálního dráždění. 41 SEIDL, Z., OBENBERGER, J., Neurologie pro studium i praxi, s KALITA, Z., Akutní cévní mozkové příhody, s KALITA, Z., Akutní cévní mozkové příhody, s KALITA, Z., Akutní cévní mozkové příhody, s

25 Mohou se objevit křeče, epileptický záchvat, fotofobie. Alterace vědomí různého stupně je projevem rychle stoupajícího nitrolebního tlaku spojeného s poklesem nebo zástavou mozkové perfuze. Další příznaky, které se mohou u SAH vyskytovat, jsou subfebrilie až febrilie, hypertenze, bolesti na hrudi, arytmie, hemoragie ve sklivci Tersonův syndrom. 45 Klinické příznaky hodnotí škála dle Hunta a Hesse (viz příl. 3, tab. 60, s. 141). Diagnostika Diagnostika zdroje krvácení je urgentní. Hlavní diagnostickou metodou je CT mozku, popř. MR mozku. Pokud se provede do 24 hodin od vzniku krvácení, je vysoká denzita krve v subarachnoidálním prostoru. Diagnostická senzitivita poté klesá a CT vyšetření mozku už může být v dalších dnech negativní. V tomto případě je nutné podezření na SAH potvrdit či vyloučit lumbální punkcí. Tato je u SAH pozitivní po 6 až 12 hodinách od počátku krvácení, a pozitivita trvá do 2 týdnů, pak postupně klesá. Za 4 týdny je pozitivita jen 40 %. Dalším akutním vyšetřením k zjištění zdroje krvácení je urgentní mozková CT arteriografie (CTAg) a digitální subtrakční arteriografie (DSA). 48 Diferenciální diagnostika Bolesti hlavy, orbitální bolest, zvýšená teplota mohou imitovat chřipku či sinusitidu, bolesti hlavy přecházející do šíje jsou často praktikem diagnostikovány jako vertebrogenní potíže, pacienti jsou i opakovaně vystaveni recidivě krvácení při manipulaci s krční páteří. Bolesti hlavy spojené s nauzeou, zvracením a světloplachostí pacient sám či praktik vyhodnotí jako migrénu. Bolesti hlavy, nauzea nebo zvracení u hypertonika mohou být mylně diagnostikovány jako dekompenzovaná hypertenze či hypertenzní krize. Meningeální syndrom s hyperpyrexií může napodobovat infekční 45 KALITA, Z., Akutní cévní mozkové příhody, s SEIDL, Z., OBENBERGER, J., Neurologie pro studium i praxi s KALITA, Z., Akutní cévní mozkové příhody, s KALITA, Z., Akutní cévní mozkové příhody, s

26 meningitidu. Chybnou primární diagnostikou se dostává téměř polovina postižených SAH do nemocnice pozdě, někdy až 3. den po vzniku krvácení. Léčba Základem je léčba chirurgická, jejímž principem je uzávěr aneurysmatu nejlépe mezi hodinami od vzniku krvácení, ale lze i odloženě. Chirurgická léčba spočívá v kraniotomii s uzavřením krčku aneurysmatu pomocí svorky (clipping). Někdy však clipping nelze z technických důvodů provést nebo se aneurysma zasvorkuje částečně, nedostatečně. V tomto případě je doporučeno provést následnou endovaskulární embolizaci platinovými spirálami, které vyplní dutinu aneurysmatu. Tato léčba je vhodná pro aneurysmata neprasklá i prasklá, pro terapii aneurysmat rizikově uložených (v zadní cirkulaci). Je to jediná terapie vhodná pro pacienty rizikové, u kterých nelze provést operační zákrok. Její princip spočívá v zavedení katetru femorální tepnou do intrakraniálního oběhu a v umístění většinou několika spirál do vaku aneurysmatu. Endovaskulární embolizací se vyřadí buď pouze aneurysma metoda rekonstrukční, nebo se vyřadí aneurysma i s mateřskou tepnou metoda destrukční. Spirálou lze uzavřít ústí úzkého krčku aneurysmatu prostá embolizace, u širokého krčku aneurysmatu je nutné před embolizací krček zúžit pomocí stentu či balonku remodelingová embolizace. Vyřazení aneurysmatu však neznamená, že nemůže vzniknout nové SAH. Pro vyhodnocení celkového stavu pacienta se SAH a jeho léčbě slouží glasgowská výsledná klasifikace, viz příl. 3, tab. 59, s Symptomatická léčba spočívá v prevenci a léčbě epileptických záchvatů, které mohou být příznakem recidivy krvácení a indikátorem špatné prognózy. 49 Prognóza Prognóza je nepříznivá u pacientů s dlouholetou hypertenzí, familiárním výskytem aneurysmat a u kuřáků. SAH je spojena s % mortalitou, 70 % 49 KALITA, Z., Akutní cévní mozkové příhody, s

27 pacientů umírá na následky recidivy SAH. Největší riziko opakování ruptury je v 20 % v prvních čtrnácti dnech po předchozí atace SAH INTRACEREBRÁLNÍ HEMORAGIE Intracerebrální hemoragie (ICH) vzniká rupturou malých mozkových tepen a tepének s následným provalením krve do hlubokých struktur mozku (mozeček, mozkový kmen, subkortikální oblasti) nebo do likvoru. ICH jsou 2x častější než SAH, mají vysokou mortalitu, do 1 měsíce umírá až 52 % postižených. Dvě třetiny těch, co přežijí, jsou zcela či částečně závislí. U pacienta postiženého lobární hemoragií je 3,8 x vyšší riziko recidivy ICH. 50 Intracerebrální hemoragie jsou značeny dle Mezinárodní klasifikace nemocí MKN 10 kódem diagnózy I61.0 I Etiopatogeneze Nejvýznamnější je hypertenze, která je příčinou ICH v %. Kromě esenciální hypertenze nesmíme opomenout na hypertenzi renální, eklamptickou a medikamentózní. Další možnou příčinou ICH jsou hematologické poruchy (trombocytopenie, dysfunkce destiček, koagulopatie), amyloidní angiopatie obzvláště v pokročilejším věku, a vzácněji angiopatie a arteriitidy. I samotné ischemické ložisko po prodělané icmp může být zdrojem ICH. Sklonem k ICH se vyznačují nádory mozku, z primárních nádorů především glioblastoma multiforme, z metastatických nádorů melanoblastom, chorioepiteliom, bronchogenní karcinom, karcinom prsu, karcinom štítné žlázy a Grawitzův tumor. Příčinou ICH však mohou být i ruptury aneurysmat a cévních malformací. 50 KALITA, Z., Akutní cévní mozkové příhody, s ÚZIS ČR, MKN KALITA, Z., Akutní cévní mozkové příhody, s KALVACH, P., Mozkové ischemie a hemoragie, s

28 Rizikové faktory Nejvýznamnějším rizikovým faktorem, na rozdíl od SAH, je věk. Se stoupajícím věkem stoupá incidence. Příčinou je zřejmě ukládání amyloidu do cév. Druhý významný rizikový faktor, který lze ovlivnit, je hypertenze, zejména systolická. Chronický ethylismus a úrazy hlavy po pádu jsou dalším významným rizikovým faktorem. ICH může být komplikací antikoagulační terapie a trombolýzy. Neméně významné rizikové faktory jsou předchozí ICH (recidiva ICH je 59 %), obezita, abúzus kokainu. Rasa ve výskytu ICH je významná u afroameričanů, u kterých je výskyt ICH vyšší. Vyšší incidence ICH je u mužů. Potenciální rizikové faktory jsou kouření, hypercholesterolemie a diabetes mellitus. Některé studie poukazují na vliv počasí na vznik ICH (kolísání počasí, extrémní teplotní výkyvy). Na vznik ICH mají vliv cirkadiánní rytmy, kdy doba vzniku hemoragie kopíruje diurnální kolísání tlaku. Klinický obraz Mozkové hemoragie na rozdíl od SAH se mohou vyvíjet poměrně nenápadně s rozvojem neurologického deficitu v průběhu několika dní, kdy ke ztrátě vědomí dochází až s odstupem, po vyčerpání kompenzačních mechanismů. Náhlou dramatickou ztrátou vědomí je postižena pouze asi třetina postižených. Frekvence nejčastějších příznaků vzniku ICH jsou bolest hlavy (84 %), nauzea (71 %), zvracení (62 %) ztráta vědomí, i přechodná (54 %). 54 ICH vzniká častěji během dne, ve spánku jen asi v 10 %. První příznaky hemoragie jsou závislé na lokalizaci hemoragie a její velikosti. Velikost ICH se pohybuje od petechií, velkých několik milimetrů, až po koagula o průměru 10 cm. Krvácení postupně utlačuje mozkovou tkáň a zvětšuje se objem mozku. V okolí postižené oblasti se vyvine edém mozku, následkem je vzestup nitrolebního tlaku, který se projeví neurologickými příznaky poruchou vědomí, náhle vzniklou hemi nebo kvadruparézou, současně se objeví obrna pohledu, kdy oči jsou stočeny ke straně postižené oblasti. Může být přítomen epileptický záchvat, jeho výskyt upozorňuje na závažnost stavu. Hypertenze v akutní fázi je u 90 % postižených. Při krvácení do mozkového kmene upadne pacient do hlubokého bezvědomí, vypadne většina vegetativních funkcí, zornice jsou mydriatické, korneální reflex je nevýbavný, 54 KALVACH, P., Mozkové ischemie a hemoragie, s

29 objeví se dekortikační nebo decerebrační křeče, poruchy srdečního rytmu, poruchy respirace, poruchy termoregulace. 55 Četnost krvácení do mozkového kmene je asi 5 %, ale mortalita je 100 %. 56 Diagnostika Prvním diagnostickým vyšetřením je CT vyšetření mozku. Magnetická rezonance mozku v relaxačním čase T1 a T2 váženém obraze je schopná zobrazit 5 stadií vývoje hematomu, hyperakutní (prvních 24 hodin), akutní (1 3 dny), subakutní (více jak 3 dny), pozdní (po 7 dnech) a chronické (po 2 týdnech). Laboratorní vyšetření je doporučeno k zjištění příčiny ICH (koagulopatie). Diagnostická angiografie se provádí především u lobárních hemoragií. Kontraindikací diagnostické angiografie jsou pacienti starší 45 let s hypertenzí, pacienti s velkým lobárním hematomem, pacienti s lokalizací krvácení v oblasti thalamu, putamen a mozkového kmene. Doba pro provedení angiografie se řídí klinickým stavem pacienta. Vyšetření likvoru není u ICH spolehlivé, protože více než 20 % IC hematomů je opouzdřeno a krev se v likvoru neobjeví. Diferenciální diagnostika Časná diferenciální diagnóza proti ischemickému typu malacie je pravděpodobná. U případů vyvíjejících se mírným způsobem a postupně je nemožné odlišit ICH od ischemické malacie. Léčba ICH jsou typem cévních mozkových příhod s velmi komplikovanou léčbou a nejvyšší mortalitou. Studiemi byl prokázán významný přínos konzervativní léčby, který převyšoval léčbu chirurgickou. Léčba chirurgická totiž může způsobit smrt nebo funkční závislost, vyžaduje ji pouze malá část parenchymových hematomů. Vždy jsou 55 NEBUDOVÁ, J., Cévní mozkové příhody, s KALVACH, Z., a kol., Geriatrie a gerontologie, s

30 k chirurgické intervenci více indikována krvácení lobární povrchová než hluboká hemisferální. 57 Konzervativní léčba se významně neliší od terapie ischemického iktu. Léčba probíhá na iktové jednotce. Důležité jsou intenzivní intervence k zajištění optimální oxygenace mozku a prevence aspirace. Nezbytná je monitorace krevního tlaku, intrakraniálního tlaku (ICP), monitorace glykémie, vnitřního prostředí, tělesné teploty a udržení normovolemie. Správná intenzivní terapie prokazatelně snižuje mortalitu. Významná je léčba hypertenze. Krevní tlak snižujeme u mozkového krvácení již od hodnot 185/105 mm Hg, nejlépe již od 160/110 mm Hg, protože je prokázáno, že hodnota systolického krevního tlaku vyšší jak 160 mm Hg podporuje zvětšování hematomu. Důležité je udržení optimálního intrakraniálního tlaku (ICP) s optimální hodnotou mozkového perfuzního tlaku (IPP) > 70 mm Hg, které lze podpořit elevací hlavy 30 stupňů nad podložku. ICP zvyšují neklid, strach, ale i bolest, proto je nutná jejich účinná léčba. Zvýšený ICP je nutno eliminovat hyperventilací. Dříve se podával Mannitol jako osmoticky aktivní látka, nyní je jeho využití jen u vybraných případů. Pokud není účinná regulace zvýšeného ICP výše zmíněnými metodami, doporučuje se barbiturátové kóma. 58 Ložisko o velikosti pod 3 cm většinou nevyvolá přesun mozkových struktur a vstřebá se spontánně. Důvodem pro chirurgický zákrok jsou hematomy v zadní jámě lebeční, které nebezpečně utiskují mozkový kmen. V některých případech krvácení prorazí do komorového systému a hrozí ucpání foramen Monroi nebo akvaduktu koaguly, což by bylo pro pacienta osudné. Zde je nutná chirurgická intervence, která spočívá v zavedení drenáže do postranní komory, aby se odlehčilo komorovému přetlaku. Další možnosti chirurgické léčby jsou jednoduchá aspirace, která většinou odstraní pouze část hematomu a navíc může způsobit vznik nového krvácení. Vyšší léčebný výsledek má kraniotomie s otevřenou operací mozku, která musí být doplněná vhodnou farmakoterapií a intenzivní terapií. Účinnost endoskopické evakuace hematomu kombinované s aplikací fibrinolytické látky nelze pro nedostatek validních dat hodnotit. 57 KALVACH, P., Geriatrie a gerontologie, s KALITA, Z., Akutní cévní mozkové příhody, s

31 Prognóza U % postižených ICH je prokázána jednoměsíční mortalita. Ti, kteří přežijí, jsou postiženi funkčními poruchami, které se odvíjí od lokality krvácení. U pacientů po ICH je vyšší riziko vzniku epilepsie, nejvyšší je v prvním roce po příhodě. 59 Recidiva spontánní ICH je vzácná na rozdíl od SAH. Prognóza je odvislá od objemu krvácení a od lokalizace. Čím blíže je hematom k mozkovému kmeni, tím i jeho malý objem je kritický. Vodítkem je stav vědomí při přijetí na iktovou jednotku u pacientů přivezených záchrannou službou v bezvědomí, je vysoká pravděpodobnost, že nepřežijí KALITA, Z., Akutní cévní mozkové příhody, s KALVACH, P., Mozkové ischemie a hemoragie, s

32 4 NEODKLADNÁ PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE Neodkladná přednemocniční péče je jedním z pilířů péče o pacienta s CMP. Je nutné mít na paměti, že pacient s akutní CMP, byť se u něho mohou projevovat jen mírné příznaky, musí být považován za kriticky nemocného. Také čas představuje jeden ze stěžejních momentů, neboť terapeutické okno pro poskytnutí intenzivní léčby je velmi malé. 61 Strategie akutní intervence u iktů byla publikována v Evropě v roce Část dokumentu byla věnována nutnosti edukace veřejnosti o příznacích, další část dokumentu byla věnována organizaci akutní péče o ikty. V dalším roce byl vydán nový dokument, ve kterém je uvedena zásadní změna přístupu k iktům, nutnost péče intenzivní, která jako jediná může ovlivnit do této doby nepříznivou perspektivu pacienta s akutním iktem. Vedoucí úlohu v péči o pacienta s iktem má neurolog. Už dnes se ukazuje, že systém organizované a specializované péče má dlouhodobý prospěch pro výsledný stav pacienta a vliv na snížení úmrtnosti, oproti pacientům léčeným na standartních odděleních. Péči o pacienty s CMP upravují Zásady organizace neodkladné péče pro případy vzniku CMP vydané Ministerstvem zdravotnictví ČR. Postupy péče o pacienta s CMP, doporučené v tomto materiálu, jsou v souladu s doporučeními Evropské federace neurologických společností a jsou považovány za postupy lege artis 62 (viz příl. 12, s. 159). Každá CMP musí být posuzována jako urgentní stav vyžadující neodkladnou péči, a to proto, že ischemická CMP je farmakologicky ovlivnitelná pouze během prvních 3 až 6 hodin, hemoragická CMP bezprostředně ohrožuje život nemocného a u subarachnoidálního krvácení je nutná neodkladná chirurgická léčba. Přednemocniční neodkladná péče o pacienta s CMP je prováděna záchrannou službou. Pacient je záchrannou službou transportován do nejbližší nemocnice vybavené iktovou jednotkou (IJ). Dle doporučení MZ ČR má být iktovou jednotkou vybavena každá okresní nemocnice a navíc v okresech s počtem obyvatel kolem 100 tisíc obyvatel, nebo horší dopravní dostupností a velkými

33 vzdálenostmi, mohou být dvě IJ. Není-li v příslušném okrese IJ, je převoz směřován na lůžkové neurologické oddělení. Hospitalizace na lůžkovém interním oddělení je možná pouze v případě, kdy je CMP jednoznačně komplikací jiného závažného interního onemocnění nebo celkového zdravotního stavu. Pacienti s akutní CMP, včetně dětí s Glasgow Coma Scale (GCS) menším než 8, s poruchami průchodnosti dýchacích cest, s poruchami ventilace, se známkami aspirace, s poruchami krevního oběhu, selháváním termoregulace, jsou transportováni přímo na anesteziologicko resuscitační oddělení (ARO). Děti do 15ti let s příznaky akutní CMP jsou transportováni na nejbližší neurologické oddělení vybavené jednotkou intenzivní péče (JIP) a způsobilé ošetřovat dětské pacienty. Přednemocniční péče by měla zajistit, aby pacientovi byla poskytnuta kvalifikovaná lůžková péče do jedné hodiny od přijetí výzvy. Cílem přednemocniční péče o pacienta s CMP je zabránit bezprostřednímu poškození mozku a minimalizovat subjektivní i objektivní potíže pacienta. V případě poruchy životních funkcí je úkolem přednemocniční péče zajištění laické i kvalifikované kardiopulmomální resuscitace a záchrana lidského života

34 4.1 LAICKÁ PRVNÍ POMOC Laická první pomoc je bezprostřední neodborná pomoc postiženému, na kterou pak navazuje pomoc odborná. Zda u pacienta postiženého akutní CMP bude včas zahájena intenzivní léčba, je závislé na tom, zda někdo z jeho okolí pozná, že se jedná o cévní mozkovou příhodu a zavolá záchrannou službu. Vhodnou diagnostickou metodou CMP pro laiky je FAST diagnostika: 64 Facial weakness (paréza lícního nervu) Arm weakness (pokles horní končetiny) Speech problems (porucha řeči) Time to call (čas rychle zavolat 155)

35 Oficiální seznam National Institutes of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) definuje hlavní příznaky možného iktu: náhlá slabost nebo znecitlivění tváře, paže nebo nohy náhlé zatmění nebo krátkodobá ztráta zraku, zejména na jednom oku náhlá neschopnost mluvit nebo rozumět řeči asymetrie obličeje náhlá těžká bolest hlavy bez známé příčiny poruchy vnímání nauzea a zvracení nevysvětlitelná závrať či náhlý pád náhle vzniklá porucha polykání 65 Postup poskytování laické první pomoci pacientům s akutní cévní mozkovou příhodou: Pomáhající musí mít k poskytování pomoci zajištěno bezpečné prostředí. Vždy je třeba zaznamenat přesný čas vzniku potíží a o jaké potíže se v první fázi jednalo. Postiženého by měl pomáhající uložit do polohy vleže s mírně podloženou hlavou, v bezvědomí do Rautekovy zotavovací polohy. Hned poté volat tísňovou linku 155. Do dojezdu záchranné služby pomáhající uvolní postiženému oděv kolem krku a pasu a po celou dobu kontroluje stav vědomí a dýchání. Při srdeční zástavě či poruchách dýchání (gasping) poskytuje neodkladnou resuscitaci sám nebo s telefonickou asistencí operátora záchranné služby (TANR) KALITA, Z., Akutní cévní mozkové příhody, s DOBIÁŠ, V., Prednemocničná urgentná medicína, s

36 4.2 ČINNOST OPERAČNÍHO STŘEDISKA ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY Neodkladná přednemocniční péče je zahájena kontaktováním linky 155. Spočívá v činnosti operačního střediska záchranné služby a činnosti posádky záchranné služby, ať už lékařské či zdravotnické. Příjem a vyhodnocení tísňového volání Nejčastější potíže, pro které je kontaktováno operační středisko zdravotnické záchranné služby (ZZS), jsou porucha řeči a neschopnost ovládat končetiny. Úkolem operátora je zjistit od volajícího adresu postiženého, jméno, věk a zpřesnit příznaky postižení. Volající je při komunikaci s operátorem ZZS většinou ve stresu a nedokáže přesně popsat situaci, proto je na zkušenosti operátora volajícímu pokládat takové dotazy, aby zjistil potřebné informace. Rozborem získaných informací stanoví operátor pravděpodobnou diagnózu a rozhodne o typu posádky, kterou vyšle do výjezdu. Vyslání posádky Posádka Rychlé lékařské pomoci (lékař + sestra specialistka nebo zdravotnický záchranář + řidič záchranář) nebo randevouz (lékař + zdravotnický záchranář) by měla být vyslána k postiženému v bezvědomí, s poruchami dýchání, s nově vzniklou jednostrannou slabostí, ochrnutím, poklesem ústního koutku a nesrozumitelné řeči. Rychlá zdravotnická pomoc (sestra specialistka nebo zdravotnický záchranář + řidič záchranář) by měla být vyslána k pacientovi s recidivou CMP, k postiženému při vědomí, bez poruch dýchání. 67 Pokud by hrozilo napadení posádky ZZS konfliktními, agresivními nebo intoxikovanými spoluobčany, je povinností operačního střediska zajistit k neodkladné péči o pacienta asistenci policie ČR. Při transportu imobilních a obézních pacientů záchranářům často vypomáhá Hasičský záchranný sbor, jehož dojezd na místo určení 67 DOBIÁŠ, V., Prednemocničná urgentná medicína, s

37 zajišťuje operační středisko zdravotnické záchranné služby na žádost posádky ZZS přítomné u pacienta. 4.3 ČINNOST POSÁDKY ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY Po příjezdu zdravotnické záchranné služby na místo akutního stavu je povinností vedoucího posádky ověřit od svědka příhody časový údaj o vzniku akutního stavu, který je základním bodem anamnézy. Dále zjišťuje osobní anamnézu, pravidelně užívaná farmaka a případné alergické reakce. Je nutno zaznamenat kontakt na svědka příhody, na rodinu a na praktického lékaře, od kterého lze získat další informace o postiženém, jelikož rodina velmi často o zdravotním stavu člena rodiny nemá povědomí. Přednemocniční diagnostika spočívá ve vyšetření vitálních funkcí krevní tlak, puls, frekvence dýchání, saturace periférie kyslíkem, hladina glykémie, tělesná teplota, je žádoucí natočit 12 svodové EKG pro zjištění arytmií a kardiovaskulárních abnormalit. Přednemocniční diagnostika pokračuje fyzikálním vyšetřením, kterým je nutno vyloučit poranění hlavy a krku, následuje neurologické vyšetření, které spočívá ve vyšetření stavu vědomí (orientace osobou, v čase a v prostoru), vyšetření očí (izokorie, nystagmus, velikost zornic, fotoreakce), vyšetření tváře (vycenění zubů, úsměv, plazení jazyka), vyšetření řeči artikulace (u percepční afázie postižený nesplní jednoduchý příkaz, u expresivní afázie nedokáže popsat obrázek, používá nepatřičná slova, věty jsou nesouvislé). Důležité je vyšetření mozkových funkcí (zkouška prst nos při zavřených očích), pohyblivosti a citlivosti končetin (přepažení rukou, stisk rukou, chůze po špičkách, poté po patách) a meningeálních příznaků. Před vlastním transportem do zdravotnického zařízení je povinností posádky ZZS pacienta zajistit jak pro prevenci nepředvídaných komplikací během transportu, tak pro eliminaci rizika dalšího poškození mozku. 37

38 Posádka ZZS provádí zajištění intravenózní linky nejlépe intravenózní kanylou č. 18 (vyžaduje CT pracoviště k podávání kontrastních látek při diagnostice) zajištění tekutin podáním fyziologického roztoku (FR) 1/1, jelikož většina seniorů je dehydratována zajištění dýchacích cest při GCS 8 intubací a umělou plicní ventilací, při GCS 9 podáváním kyslíkové terapie polomaskou pro udržení saturace kyslíkem nad 96 % korekci hypertenze nad 220/120 mm Hg s vědomím, že limit pro trombolýzu je 185/110 mm Hg eliminaci rizika zvracení antiemetiky, event. nasogastrickou sondou transport na nosítkách s mírnou elevací trupu a hlavy asi 30 stupňů monitoraci vitálních funkcí během celého transportu postiženého 68 V přednemocniční neodkladné péči není doporučeno podání roztoků glukózy u non hypoglykemických pacientů, excesivní redukce krevního tlaku 220/120 s výjimkou podezření na krvácení do mozku, a nadměrný přísun krystaloidů. 4.4 SMĚŘOVÁNÍ PACIENTA Formou telekonference přes operační středisko je posádkou ZZS, která provádí neodkladnou péči u pacienta, kontaktován sloužící lékař iktové jednotky systém waiting for patient. Záchranář předá lékaři IJ zjištěné informace o pacientovi, a to identifikační údaje postiženého, od kdy tento stav trvá, údaje z osobní anamnézy a důležité údaje z farmakologické anamnézy, současný zdravotní stav pacienta, výsledek neurologického vyšetření a hodnoty naměřených vitálních funkcí. V případě hypertenze lékař iktové jednotky po telefonu indikuje způsob její korekce. Současně také dle informací, které poskytuje záchranář přímo z místa postižení, lékař iktové 68 DOBIÁŠ, V., Prednemocničná ugrentná medicína, s

39 jednotky rozhodne, na které pracoviště bude záchranná služba postiženého transportovat (ARO, primární iktové centrum, CT pracoviště, komplexní cerebrovaskulární centrum). Oddělení anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny (ARO) poskytují anesteziologickou a resuscitační péči nemocným s náhlým selháním jedné nebo více základních životních funkcí (vědomí, dýchání, oběh), u nichž je nutné tyto životní funkce podporovat nebo nahrazovat. Primární iktová centra poskytují základní stupeň intenzivní péče, zajišťují diagnostiku a intenzivní péči a terapii, včetně intravenózní trombolýzy. Pokud se stihne pacient transportovat do nemocnice do 4 hodin od vzniku CMP, je transportován přímo na CT pracoviště, kde je po předchozím avízu již přítomen neurolog a převezme si pacienta. Iktová centra musí být adekvátně vybavena po stránce přístrojové a zabezpečena po stránce personální. Na péči o pacienta se podílí tým odborníků v čele s neurologem. Dalšími členy týmu jsou rehabilitační lékař, fyzioterapeut, ergoterapeut, logoped, dietolog, psycholog, sociální pracovník a tým specializovaných zdravotních sester. Členy týmu jsou i pacient a jeho rodina. Nutná je spolupráce s internistou, angiochirurgem, neurochirurgem, neurointenzivistou a neuroradiologem. Iktová centra jsou zapojena do registrů, pomocí kterých si jednotlivá pracoviště vzájemně předávají informace, získávají statistické údaje, srovnávají výsledky klinické praxe s vědeckými výzkumy. Registry jsou též důležitým článkem pro hodnocení kvality poskytované péče. Komplexní cerebrovaskulární centra jsou centra vyššího typu. Jsou určena pacientům, kteří potřebují vyšší stupeň neurointenzivní péče, např. lokální intraarteriální trombolýzu, a úzce specializované chirurgické a endovaskulární intervence. 39

40 EMPIRICKÁ ČÁST 40

41 5 CÍL PRÁCE A HYPOTÉZY Cíl č. 1: Zmapovat problematiku akutních CMP u seniorů. 1H 0 1H A Předpokládáme, že neexistuje statisticky významný vztah mezi pohlavím a četností CMP Předpokládáme, že existuje statisticky významný vztah mezi pohlavím a četností CMP 2H 0 2H A Předpokládáme, že neexistuje statisticky významný vztah mezi věkem a četností CMP Předpokládáme, že existuje statisticky významný vztah mezi věkem a četností CMP 3H 0 3H A Předpokládáme, že neexistuje statisticky významný vztah mezi denní dobou a četností CMP Předpokládáme, že existuje statisticky významný vztah mezi denní dobou a četností CMP 4H 0 4H A Předpokládáme, že neexistuje statisticky významný vztah mezi ročním obdobím a četností CMP Předpokládáme, že existuje statisticky významný vztah mezi ročním obdobím a četností CMP 41

42 5H 0 Předpokládáme, že neexistuje statisticky významný vztah mezi komorbiditami a četností CMP 5H A Předpokládáme, že existuje statisticky významný vztah mezi komorbiditami a četností CMP Cíl č. 2: Zmapovat vybrané aspekty procesu poskytování odborné přednemocniční neodkladné péče u seniorů s akutní CMP. 6H 0 6H A Předpokládáme, že neexistuje statisticky významný vztah mezi časovou prodlevou od vzniku CMP a příjmem pacienta do iktového centra Předpokládáme, že existuje statisticky významný vztah mezi časovou prodlevou od vzniku CMP a příjmem pacienta do iktového centra 7H 0 7H A Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi věkem pacienta s akutní CMP a umístěním pacienta do iktového centra Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi věkem pacienta s akutní CMP a umístěním pacienta do iktového centra 8H 0 8H A Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi komorbiditami pacienta a příjmem pacienta do iktového centra Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi komorbiditami pacienta a příjmem pacienta do iktového centra 42

43 6 METODIKA A ORGANIZACE PRŮZKUMU V této kapitole jsou popsány jednotlivé kroky, které byly podniknuty v rámci provedeného průzkumu (volba a charakteristika průzkumné metody, charakteristika souboru respondentů, pilotní studie, sběr empirických dat, statistické zpracování dat). 6.1 VOLBA A CHARAKTERISTIKA PRŮZKUMNÉ METODY Výběru vhodné průzkumné metody předcházely rešerše, studium odborné literatury a internetových zdrojů, vlastní odborné zkušenosti. K realizaci průzkumu bylo vybráno kvantitativní průzkumné šetření pomocí metody sběru dat. Podkladem pro získání vstupních dat k šetření byla zvolena obsahová analýza založená na studiu písemných dokumentů. Tato průzkumná metoda byla zvolena z důvodu vysoké důvěryhodnosti. Nevýhodou této metody je však velká časová dotace potřebná k sběru dat. Tvorba záznamového archu vycházela z vytyčených cílů a hypotéz diplomové práce. Svým obsahem byl zkonstruován tak, aby přímo sloužil pro účely diplomové práce. Záznamový arch byl ve své konečné podobě rozdělen na dvě oblasti, obsahuje celkem 22 položek. První oblast záznamového archu zahrnuje položky č. 1 9, které mapují obecné informace o pacientech s akutní CMP. Druhá oblast s položkami č zjišťuje informace z poskytnuté přednemocniční péče. 6.2 CHARAKTERISTIKA SOUBORU RESPONDENTŮ Skupinu sledovaných respondentů tvořili pacienti, kteří splňovali níže uvedená kritéria: pacienti 65 let a více let (kategorizace věku dle B. L. Neugarten); pacienti, kteří prodělali akutní cévní mozkovou příhodu; 43

44 pacienti primárně ošetření ZZS PAK v oblasti Svitavska v období od 1. ledna do 31. prosince REALIZACE ŠETŘENÍ PILOTNÍ STUDIE Původním záměrem bylo zkoumat všechny náhlé stavy u seniorů ošetřené Zdravotnickou záchrannou službou Pardubického kraje (ZZS PAK) v roce Pro tento účel byl vytvořen záznamový arch. Pro obsáhlost dat byl původní záměr přehodnocen a vybrán pouze jeden náhlý stav, a to cévní mozková příhoda. Název diplomové práce byl upraven. Původní záznamový arch byl pro účely zkoumání problematiky pacientů s akutní CMP přepracován tak, aby vyhovoval informacím o CMP, které bylo možno získat ze zdravotnické dokumentace ZZS PAK. Nový záznamový arch byl poté použit k vlastnímu sběru dat SBĚR EMPIRICKÝCH DAT Sběr dat probíhal v období od listopadu 2013 do ledna Celkový počet vyplněných záznamových archů použitých ke zpracování byl 197. Ke sběru empirických dat bylo nutné získat souhlas k nahlížení do zdravotnické dokumentace. V dopise adresovaném řediteli ZZS Pardubického kraje MUDr. Pavlu Svobodovi bylo požádáno o povolení studia zdravotnické dokumentace ZZS PAK za účelem získání dat pro diplomovou práci. Ředitel ZZS PAK akceptoval žádost (viz příl. 14, obr. 3, s. 165) a na jeho pokyn byla data o pacientech ošetřených ZZS PAK zpřístupněna. Vedoucí lékařkou operačního střediska ZZS PAK MUDr. Helenou Škuligovou byla vzápětí dodána databáze pacientů ošetřených ZZS PAK s dg. I60 I66, kterých bylo celkem Z tohoto souboru byl vyfiltrován soubor 1002 pacientů starších 65 let. Pro obsáhlost vzorku byl znovu soubor rozfiltrován podle stanovišť Záchranných služeb Pardubického kraje. Rozhodla jsem se pro průzkum pacientů 44

45 s akutní CMP, ošetřených v oblasti, která je pracovně blízká, v oblasti Svitavska. V této oblasti zasahují zdravotnické záchranné služby Svitavy, Polička, Litomyšl a Moravská Třebová. Databázi celé této oblasti tvořilo 232 pacientů, ze kterých jsem vyřadila sekundární převozy mezi zdravotnickými zařízeními, což ve finální verzi tvořilo databázi 197 pacientů ve věku nad 65 let postižených akutní CMP a primárně ošetřených ZZS PAK. Zpočátku byly informace o pacientech vyhledávány v integrovaném informačním systému ZZS SOS (SOS), ale při procházení zdravotních karet byly zjištěny nedostatky (formuláře nebyly vyplněny dostatečně, mnohdy nebyly vyplněny vůbec), proto bylo nutné přistoupit k vyhledání písemných záznamů o výjezdu v archivu a záznamové archy znovu projít a doplnit o chybějící informace. Studiem písemných záznamů a porovnáváním písemných záznamů s PC formou byl současně proveden vnitřní audit dokumentace, který nebyl původním záměrem průzkumu STATISTICKÉ ZPRACOVÁNÍ DAT K prvotnímu zpracování získaných dat bylo využito aplikace Microsoft Office Excel 2010 a Microsoft Office Word V aplikaci Microsoft Office Excel 2010 byla vytvořena matice, do které byly přepsány data ze záznamových archů. Následně byla data poskytnuta statistikovi k dalšímu zpracování ve statistickém softwaru SPSS. Data jsou prezentována v kontingenčních tabulkách a vyjádřena pomocí absolutních a relativních četností (vztažených k respondentům nebo odpovědím). Za účelem statistického zpracování a testování hypotéz k daným cílům byl využit statistický software SPSS, v němž byly vypočteny hodnoty: Pearsonův chí-kvadrát test Tento test test dobré shody lze použít k zamítnutí nebo nezamítnutí nulové hypotézy na zvolené hladině významnosti (v našem případě 95 %). 45

46 Jedná se o neparametrickou statistickou metodu, která umožňuje ověřit, zda má náhodná veličina předem dané rozdělení pravděpodobnosti. 69 Adjustované reziduály Jsou dalším pomocným indikátorem přítomnosti / nepřítomnosti vztahu mezi dvěma naměřenými proměnnými. Jsou založeny na porovnání hodnot očekávaných (náhodného rozdělení) a hodnot pozorovaných (na tom je ostatně založen i samotný chí-kvadrát test). Vypočteny jsou jako podíl rozdílu pozorované a očekávané četnosti a odmocniny součinu očekávané četnosti a řádkové a sloupcové marginální četnosti pro každé políčko v tabulce. Je-li výsledná hodnota větší než +2 nebo menší -2, je na hladině významnosti 95 % pozorovaná četnost odlišná od očekávané četnosti (větší nebo menší). 70 Postup při testování hypotéz byl následující: zpracování nulové a alternativní hypotézy volba hladiny významnosti α = 0,05 a stupňů volnosti k výběr příslušného statistického testu určení hodnoty testového kritéria ze sesbíraných dat x2 porovnání výsledků s kritickou hodnotou vyslovení závěru, zamítnutí nebo přijetí nulové hypotézy

47 7 ANALÝZA A INTERPRETACE ZJIŠTĚNÝCH DAT Kapitola v sobě zahrnuje výsledky průzkumného šetření. Ke zpracování a následnému vyhodnocení bylo použito 197 záznamových archů (což pro zpracování tvořilo 100 %). 7.1 INTERPRETACE JEDNOTLIVÝCH POLOŽEK ZÁZNAMOVÉHO ARCHU Získaná data byla zpracována za pomoci tabulkového procesoru v programu Microsoft Office Excel 2010 s použitím programu Microsoft Office Word Pro konečnou statistickou analýzu byla data doplněna o výpočet absolutní (n) a relativní četnosti (vztažených k respondentům nebo odpovědím). Výsledky relativní četnosti jsou zaokrouhleny na jedno desetinné číslo. Relativní četnost pozorovaných jevů je znázorněna prostřednictvím výsečových grafů. Jednotlivé položky jsou řazeny tak, jak jsou uvedeny v pořadí vytvořeného záznamového archu. 47

48 Položka č. 1: POHLAVÍ Tab. 1 Pohlaví POHLAVÍ Absolutní četnost (n) Relativní četnost % muž 71 36,0 žena ,0 Celkem ,0 Položka č. 1 byla zaměřena pohlaví. S akutní cévní mozkovou příhodou bylo ZZS PAK v dané oblasti primárně ošetřeno 71 mužů (36,0 %) a 126 žen (64,0 %). Pohlaví 36% muž žena 64% Graf 1 Pohlaví 48

49 Položka č. 2: VĚK Tab. 2 Pohlaví a věk Absolutní četnost (n) let let 85 let a více Relativní četnost % Absolutní četnost (n) Relativní četnost % Absolutní četnost (n) Relativní četnost % muž , ,3 žena , ,7 Celkem , , ,0 Položka č. 2 zařazuje muže a ženy postižené CMP do věkových skupin dle současného orientačního členění stáří na mladé seniory (65 74 let), staré seniory (75 84 let) a velmi staré seniory (nad 85 let). Z celkového počtu 197 respondentů (100,0 %) byla nejpočetnější skupina 91 respondentů (46,2 %) ve věkovém rozmezí let, z toho 25 mužů (27,5 %) a 66 žen (72,5 %). 59 respondentů (29,9 %) bylo ve věkovém rozmezí let, z toho 36 mužů (61 %) a 23 žen (39 %) a 47 respondentů (23,9 %) bylo ve věku 85 a více let, z toho 10 mužů (21,3 %) a 37 žen (78,7 %). Nejnižší věk respondenta byl 65 let, nejvyšší věk byl 99 let. Průměrný věk respondentů byl 88 let, medián 78 let, modus 75 let. Věk seniorů 24% 30% let let 85 let a víc 46% Graf 2 Věk seniorů 49

50 Položka č. 3: MÍSTO TRVALÉHO BYDLIŠTĚ Tab. 3 Místo trvalého bydliště MÍSTO TRVALÉHO BYDLIŠTĚ Absolutní četnost (n) Relativní četnost % město 97 49,2 venkov ,8 Celkem ,0 Položka č. 3 sledovala místo trvalého bydliště. V době sběru dat bydlelo 97 respondentů (49,2 %) ve městě a 100 respondentů (50,8 %) na vesnici. Místo trvalého bydliště 50,8% 49,2% město venkov Graf 3 Místo trvalého bydliště 50

51 Položka č. 4: SDÍLENÍ SPOLEČNÉ DOMÁCNOSTI Tab. 4 Sdílení společné domácnosti SDÍLENÍ SPOLEČNÉ DOMÁCNOSTI Absolutní četnost (n) Relativní četnost % bydlí sám 19 9,6 s partnerem 51 25,9 s rodinou 81 41,2 sociální služby 19 9,6 bezdomovec 1 0,5 cizinec 3 1,5 neuvedeno v dokumentaci 23 11,7 Celkem ,0 Položka č. 4 informuje o soužití respondentů ve společné domácnosti. V době vzniku CMP nejpočetnější skupina respondentů - 81 (41,2 %) bydlela ve společné domácnosti s rodinou, 51 respondentů (25,9 %) bydlelo se svým partnerem, 19 respondentů (9,6 %) žilo osamoceně ve svém bytě a stejný počet v domech sociální služby, 3 respondenti (1,5 %) byli cizinci v České republice na návštěvě a 1 respondent (0,5 %) byl bezdomovec. U 23 respondentů (11,7 %) nebylo ve zdravotnické dokumentaci sdílení společné domácnosti uvedeno. Sdílení společné domácnosti 1,5% 11,7% 9,6% 9,6% 0,5% 41,1% 25,9% sám s partnerem s rodinou sociální služby bezdomovec cizinec neuvedeno v dokumentaci Graf 4 Sdílení společné domácnosti 51

52 Položka č. 5: MÍSTO VZNIKU CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY Tab. 5 Místo vzniku CMP MÍSTO VZNIKU CMP Absolutní četnost (n) Relativní četnost % doma ,3 ulice 3 1,5 veřejná místnost 4 2,0 sociální služby 14 7,1 ubytovna pro bezdomovce 1 0,5 zdravotnické zařízení 8 4,0 neuvedeno v dokumentaci 11 5,6 Celkem ,0 Položka č. 5 mapuje místo vzniku CMP. U nejvyššího počtu respondentů 156 (79,3 %) vznikla příhoda v místě trvalého bydliště. Další místa vzniku CMP byly domy sociálních služeb 14 CMP (7,1 %), zdravotnická zařízení 8 CMP (4 %), veřejná místnost (obchod, úřad) 4 CMP (2 %), přímo na ulici 3 CMP (1,5 %) a 1 CMP (0,5 %) v ubytovně pro bezdomovce. U 11 případů (5,6 %) nebyl ve zdravotnické dokumentaci uveden údaj o místě vzniku iktu. Místo vzniku CMP 0,5% 4,0% 5,6% 2,0% 1,5% 7,1% 79,3% doma ulice veřejná místnost sociální služby ubytovna pro bezdomovce zdravotnické zařízení není uvedeno Graf 5 Místo vzniku CMP 52

53 Položka č. 6: MĚSÍC VZNIKU CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY Tab. 6 Měsíc vzniku CMP MĚSÍC VZNIKU CMP Absolutní četnost (n) Relativní četnost % leden 7 3,6 únor 13 6,6 březen 17 8,6 duben 15 7,6 květen 7 3,6 červen 16 8,1 červenec 7 3,6 srpen 15 7,6 září 17 8,6 říjen 37 18,8 listopad 8 4,1 prosinec 38 19,2 Celkem ,0 Položka č. 6 mapuje četnost CMP v jednotlivých měsících roku Nejvyšší počet iktů byl zaznamenán v měsíci prosinci 38 (19,2 %) a v měsíci říjnu 37 (18,8 %). Další měsíce v roce v pořadí dle četnosti iktů byly březen a září se 17 ikty (8,6 %), červen s 16 ikty (8,1 %), duben a srpen s 15 ikty (7,6 %), únor s 13 ikty (6,6 %), listopad s 8 ikty (4,1 %), a leden, květen a červenec se 7 ikty (3,6 %). 53

54 Měsíc vzniku CMP 19,3% 3,6% 6,6% 8,6% leden únor 4,1% 7,6% březen duben květen 3,6% červen červenec srpen 18,8% 8,6% 7,6% 3,6% 8,1% září říjen listopad prosinec Graf 6 Kalendářní měsíc vzniku CMP 54

55 Položka č. 7: DENNÍ DOBA VZNIKU CMP Tab. 7 Denní doba vzniku CMP DENNÍ DOBA VZNIKU CMP Absolutní četnost (n) Relativní četnost % 6:01 9: ,2 9:01 11: ,8 11:31 15: ,7 15:01 18: ,8 18:01 22: ,2 22:01 6: ,4 nelze zjistit, neuvedeno v dokumentaci 51 25,9 Celkem ,0 Položka č. 7 sleduje četnost CMP dle denní doby. Denní doba byla rozdělena na časové úseky dle diurnálního rytmu organismu. Nejvyšší četnost CMP 39 (19,8 %) byla zaznamenána mezi 15:01 až 19:00 hodinou, 26 CMP (13,2 %) mezi 6:01 až 9:00 hodinou, 25 CMP (12,7 %) mezi 9:01 až 11:30 hodinou, 23 CMP (11,7 %) mezi 11:31 až 15:00 hodinou, 20 CMP (10,2 %) mezi 18:01 až 22:00 hodinou a nejméně CMP 13 (6,4 %) mezi 22:01 až 6:00 hodinou. U poměrně velkého počtu případů 51 (25,9 %) nelze přesně čas vzniku CMP určit nebo nebyl čas vzniku CMP ve zdravotnické dokumentaci zaznamenán. Denní doba vzniku CMP 25,9% 13,2% 12,7% 6,01-9,00 9,01-11,30 11,31-15,00 6,4% 15,01-18,00 18,01-22,00 10,2% 19,8% 11,7% 22,01-6,00 nelze zjistit Graf 7 Denní doba vzniku CMP 55

56 Položka č. 8: OSOBA KONTAKTUJÍCÍ ZZS Tab. 8 Osoba kontaktující ZZS OSOBA KONTAKTUJÍCÍ ZZS Absolutní četnost (n) Relativní četnost % sám postižený 1 1,0 rodina ,2 personál zdravotnického zařízení 10 4,9 personál sociálních služeb 18 8,9 cizí člověk 15 7,9 neuvedeno v dokumentaci 28 14,0 Celkem ,0 Položka č. 8 mapuje jeden z kroků poskytování laické první pomoci přivolání pomoci. Nejčastěji, a to ve 125 případech (63,2 %), přivolala záchrannou službu k pacientovi přítomná rodina, v 18 případech (8,9 %) personál sociálních služeb, v 10 případech (4,9 %) personál zdravotnického zařízení, ve kterém byl pacient v době vzniku iktu hospitalizován pro jinou diagnózu, v 15 případech (7,9 %) cizí člověk, který byl přítomen vzniku iktu nebo pacienta postiženého iktem našel (nejčastěji soused), v 1 případě (1 %) si volal záchrannou službu sám pacient. U 28 pacientů (14 %) nebyl ve zdravotnické dokumentaci záznam o tom, kdo záchrannou službu kontaktoval. Osoba kontaktující ZZS 14,0% 1,0% sám postižený 7,9% 8,9% rodina zdravotnické zařízení sociální služby 4,9% 63,2% cizí člověk není v dokumentaci uvedeno Graf 8 Osoba kontaktující ZZS 56

57 Položka č. 9: DOBA OD VZNIKU CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY DO KONTAKTOVÁNÍ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY Tab. 9 Doba od vzniku CMP do kontaktování ZZS DOBA OD VZNIKU CMP DO KONTAKTOVÁNÍ ZZS Absolutní četnost (n) Relativní četnost % 3 60 minut 81 41, minut 15 7, minut 26 13, minut 20 10, minut 15 7, minut 8 4, minut 2 1,0 nelze přesně určit, neuvedeno v dokumentaci 30 15,2 Celkem ,0 Položka č. 9 znázorňuje dobu od vzniku CMP do kontaktování ZZS. Doba byla záměrně rozdělena na časové úseky, ze kterých lze vyčíst časovou prodlevu při volání ZZS. Z celkového počtu 197 případů (100 %) byla v 81 případech (41,1 %) kontaktována ZZS do 60 minut. V další hodině mezi 61 až 120 minutou byla volána pomoc pro 15 pacientů (7,6 %). Se zpožděním, tj. mezi 121 až 360 minutou, bylo kontaktováno operační středisko ZZS pro potíže u 26 pacientů (13,2 %), mezi 361 až 720 minutou u 20 pacientů (10,2 %), mezi 721 až 1440 minutou u 15 pacientů (7,6 %), mezi 1441 až 2880 minutou u 8 pacientů (4,1 %), mezi 2881 až 4320 minutou u 2 pacientů (1,0 %). U 30 pacientů (15,2 %) nebylo možné přesně určit čas vzniku CMP nebo nebyl čas vzniku CMP v dokumentaci uveden. Nejkratší doba od prokazatelné doby vzniku CMP do kontaktování ZZS byla 3 minuty, nejdelší 4320 minut (3 dny). Průměrná doba byla 312 minut (5 hodin 12 minut), medián 60 minut, modus 30 minut. 57

58 Položka č. 10: VÝČET NAHLÁŠENÝCH POTÍŽÍ NA LINKU 155 Tab. 10 Výčet nahlášených potíží na linku 155 OBSAH NAHLÁŠENÍ Absolutní četnost (n) Relativní četnost % Relativní četnost % bezvědomí, kolaps 64 17,1 33,4 nauzea, zvracení 16 4,3 8,3 točení hlavy 31 8,3 16,2 bolest hlavy 17 4,5 8,9 porucha řeči 94 24,6 49,0 pokles očního víčka, ústního koutku 34 8,6 17,7 bezvládná končetina ,4 57,3 křeče 6 1,6 3,1 úraz 6 1,6 3,1 Celkem ,0 197,0 Položka č. 10 znázorňuje potíže pacienta, pro které byla kontaktována linka 155. Bylo zde možno zaznamenat více potíží u jednoho pacienta, relativní četnost v prvním sloupci se vztahuje k potížím, relativní četnost v druhém sloupci se vztahuje k počtu respondentů. Nejčastější hlášenou potíží pacienta byla bezvládná končetina, a to 110x (29,4 %), celkem u 57,3% pacientů, druhá nejčastější hlášená obtíž byla porucha řeči 94x (24,6 %) u 49,0 % pacientů, 64x (17,1 %) byl nahlášen kolaps s poruchou vědomí různého stupně celkem u 33,4 % pacientů, 34x (8,6 %) byl nahlášen pokles očního víčka a ústního koutku, celkem u 17,7 % pacientů, v 31 případech (8,3 %) bylo nahlášeno točení hlavy, celkem u 16,2 % pacientů, 17x (4,5 %), byla důvodem kontaktování linky 155 bolest hlavy, celkem u 8,9 % pacientů, 16x (4,3 %) nauzea a zvracení, celkem u 8,3 % pacientů. Křeče byly nahlášeny celkem 6x (1,6 %), a to u 3,1 % pacientů, a stejně tak úraz, vzniklý ve spojitosti s kolapsem a pádem na zem, byl nahlášen 6x (1,6 %), celkem u 3,1 % pacientů. 58

59 Výčet nahlášených potíží na linku 155 bezvědomí, kolaps 57,3% 3,1% 3,1% 33,4% 8,3% 16,2% nauzea, zvracení točení hlavy bolest hlavy porucha řeči 17,7% 49,0% 8,9% pokles očního víčka, ústního koutku bezvládná končetina křeče úraz Graf 9 Výčet nahlášených potíží na linku

60 Položka č. 11: INDIKACE K VÝJEZDU ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY Tab. 11 Indikace k výjezdu zdravotnické záchranné služby INDIKACE K VÝJEZDU ZZS Absolutní četnost (n) Relativní četnost % neurologické potíže ,2 kolaps s bezvědomím 35 17,8 úraz po pádu na zem 4 2,0 zhoršení celkového stavu 6 3,0 dušnost 4 2,0 Celkem ,0 Položka č. 11 znázorňuje indikace k výjezdu zdravotnické záchranné služby. Ve 148 případech (75,2 %) byly indikací k vyslání zdravotnické záchranné služby k pacientovi neurologické potíže, v 35 případech (17,8 %) kolaps s bezvědomím, v 6 případech (3 %) potíže nahlášené na 155 operátor vyhodnotil jako zhoršení celkového stavu a shodně ve 4 případech (2 %) jako dušnost a po-kolapsový úraz. Indikace výjezdu zdravotnické záchranné služby 17,8% 2,0% 3,0% 2,0% neurologické potíže bezvědomí, kolaps úraz po pádu na zem zhoršení celkového stavu dušnost 75,2% Graf 10 Indikace výjezdu zdravotnické záchranné služby 60

61 Položka č. 12: TYP ZASAHUJÍCÍ POSÁDKY Tab. 12 Typ zasahující posádky TYP VYSLANÉ POSÁDKY Absolutní četnost (n) Relativní četnost % Rychlá lékařská pomoc (RLP) ,4 Rychlá zdravotnická pomoc (RZP) 57 28,6 Rande-vouz + Rychlá zdravotnická pomoc 17 9,0 Celkem ,0 Položka č. 12 ukazuje typ posádky, který byl vyslán k pacientovi s CMP. Ve 123 případech (62,4 %) byla k pacientovi vyjela posádka lékařská (RLP), v 57 případech (28,4 %) posádka zdravotnická (RZP) a 17 případech (9 %) posádka lékařská v setkávacím systému Rande-vouz (RV) společně s posádkou zdravotnickou. 28,6% Typ zasahující posádky 9,0% RLP RZP RV+RZP 62,4% Graf 11 Typ zasahující posádky 61

62 Položka č. 13: DOBA DOJEZDU ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY NA MÍSTO ZÁSAHU Tab. 13 Doba dojezdu ZZS na místo zásahu DOBA DOJEZDU ZZS NA MÍSTO ZÁSAHU Absolutní četnost (n) Relativní četnost % 1 5 minut 72 36, minut 46 23, minut 55 27, minut 19 9,7 nad 20 minut 5 2,5 Celkem ,0 Položka č. 13 mapuje dobu dojezdu ZZS na místo zásahu. Časy dojezdu byly rozděleny po časových úsecích 5 minut. Z celkového počtu 197 výjezdů záchranné služby k pacientu s akutní CMP (100 %) dojela posádka ZZS na místo zásahu 72x (36,5 %) v časovém rozmezí 1 5 minut, 46x (23,6 %) v časovém rozmezí 6 10 minut, 55x (27,7 %) v časovém rozmezí minut, 19x (9,7 %) v časovém rozmezí minut a 5x (2,5 %) po 20 minutě. Nejkratší doba dojezdu na místo byla 2 minuty, nejdelší 34 minut. Průměrná doba dojezdu byla 9 minut, medián 9 minut, modus 5 minut. 27,7% Doba dojezdu ZZS na místo zásahu 9,7% 2,5% 36,5% 1-5 minut 6-10 minut minut minut nad 20 minut 23,6% Graf 12 Doba dojezdu na místo zásahu 62

63 Položka č. 14: NÁLEZ U PACIENTA NA MÍSTĚ VZNIKU CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY Tab. 14 Nález u pacienta na místě vzniku CMP NÁLEZ NA MÍSTĚ VZNIKU CMP Absolutní četnost (n) Relativní četnost % Relativní četnost % pokles víčka, ústního koutku 92 23,4 46,0 afázie 50 12,7 25,0 dysartrie 49 12,4 24,5 plegie pravostranná 44 11,2 22,0 plegie levostranná 41 10,4 20,5 paréza pravostranná 29 7,4 14,5 paréza levostranná 3 0,8 1,5 snížená citlivost končetin 11 2,8 5,5 porucha vědomí 40 10,2 20,0 bolest hlavy 1 0,3 0,5 vertigo, zvracení 8 1,8 4,0 jiné potíže 26 6,6 13,0 Celkem ,0 197,0 Položka č. 14 informuje o neurologickém nálezu zjištěném na místě vzniku CMP. U jednotlivých pacientů bylo možno zaznamenat více neurologických nálezů. Relativní četnost v prvním sloupci se vztahuje k počtu nálezů, relativní četnost v druhém sloupci k počtu respondentů. Pokles očního víčka a ústního koutku se vyskytoval 92x (23,4%), tj. u 46,0 % pacientů, dysartrie se vyskytovala 49x (12,4 %), a to u 24,5 % pacientů, afázie 50x (12,7 %), a to u 25 % pacientů, 44x (11,2 %) se vyskytovala pravostranná plegie, a to u 22 % pacientů, 41x (10,4 %) levostranná plegie, a to u 20,5 % pacientů, 29x (7,4 %) pravostranná paréza, celkem u 14,5 % pacientů, 3x (0,8 %) levostranná paréza, celkem u 1,5 % pacientů, 11x (2,8 %) byla diagnostikována snížená citlivost končetin, celkem u 5,5 % pacientů, 40x (10,2 %) byla zaznamenána porucha vědomí různého stupně, celkem u 20,0 % pacientů, 1x (0,3 %) byla udávána bolest hlavy, celkem u 0,5 % pacientů, 8x (1,8 %) točení hlavy s pocitem nauzey či se zvracením, celkem 63

64 u 4,0 % pacientů, 26x (6,6 %), celkem u 13,0 % pacientů, byly vyšetřením zjištěny ještě potíže další, jako dušnost, bolest na hrudi, palpitace, tržné rány po kolapsu. Nález u pacienta na místě vzniku CM/P 5,5% 0,5% 20,0% 4,0% 13,0% 46,0% pokles víčka, ústního koutku afázie dysartrie plegie pravostranná 1,5% plegie levostranná paréze pravostranná 14,5% 25,0% paréze levostranná snížená citlivost končetin 20,5% 22,0% 24,5% porucha vědomí bolest hlavy vertigo, zvracení jiné potíže Graf 13 Nález u pacienta na místě vzniku CMP 64

65 Položka č. 15: POSKYTNUTÍ PRVNÍ POMOCI Tab. 15 Poskytnutí první pomoci PRVNÍ POMOC Absolutní četnost (n) Relativní četnost % laická 96 48,7 odborná 26 13,2 TANR 1 0,5 neuvedeno v dokumentaci 74 37,6 Celkem ,0 Položka č. 15 poskytuje informace o poskytnutí první pomoci zaznamenané ve zdravotnické dokumentaci záchranné služby. 96 pacientům s akutní CMP (48,7 %) byla poskytnuta laická pomoc (dohled nad pacientem), 26 pacientům (13,2 %) pomoc odborná (ve zdravotnických zařízeních, v domech pro seniory), u 1 pacienta (0,5 %) v bezvědomí byla poskytována telefonicky asistovaná neodkladná resuscitace (TANR). V 74 případech (37,6 %) chybí v zdravotnické dokumentaci informace o tom, zda byla či nebyla poskytnutá první pomoc. 37,6% Poskytnutí první pomoci 48,7% laická odborná TANR 0,5% 13,2% není v dokumentaci uvedeno Graf 14 Poskytnutí první pomoci 65

66 Položka č. 16: KOMORBIDITY U PACIENTA S CMP Tab. 16 Komorbidity u pacienta s CMP KOMORBIDITY Absolutní četnost (n) Relativní četnost % Relativní četnost % hypertenzní nemoc ,6 68,2 ischemická srdeční nemoc ,0 47,1 diabetes na dietě 9 2,3 3,9 na PAD 28 7,2 12,1 na inzulínu 10 2,6 4,3 thyreopatie 20 5,1 8,6 CHOPN 16 4,1 6,9 dyslipidémie 12 3,1 5,2 stav po CMP 27 6,9 11,7 Celkem ,0 168,0 Položka č. 16 ukazuje komorbidity pacienta s CMP zjištěné na místě zásahu z osobní a farmakologické anamnézy. U 29 pacientů nebyla ve zdravotním záznamu osobní anamnéza vyplněna, komorbidity nebylo možné zjistit. O tento počet byl proto celkový počet respondentů ponížen, ze 197 na 168 respondentů. V této položce mohlo být zaznamenáno více komorbidit u jednoho pacienta. Relativní četnost v 1. sloupci se vztahuje k počtu komorbidit, relativní četnost v 2. sloupci k počtu respondentů. Nejčastěji se v osobní anamnéze vyskytovala arteriální hypertenze, a to 158x (40,6 %), celkem u 68,2 % pacientů, druhá nejčastější komorbidita, která se vyskytovala v osobní anamnéze, byla ischemická nemoc srdeční (FiS, aortální stenóza, stav po IM, syndrom anginy pectoris, srdeční selhávání, kardiostimulace), a to 109x (28,1 %), celkem u 47,1 % pacientů, 47x (12,1 %) se vyskytoval diabetes mellitus 2. typu, celkem u 20,3 % respondentů, z tohoto počtu byl 9x (2,3 %) DM na dietě (3,9 % pacientů), 28 x (7,2 %) DM léčen perorálními antidiabetiky (12,1 % pacientů) a 10x (2,6 %) DM na inzulínu (4,3 % pacientů). 20x (5,1 %) se vyskytla thyreopatie, celkem u 8,6 % pacientů (ve 100 % se jednalo o hypofunkci), 12x (3,1 %) se vyskytovala dyslipidémie, celkem u 5,2 % pacientů, 16x (4,1 %) chronická obstrukční 66

67 plicní nemoc, celkem u 6,9 % pacientů. 27x (6,9 %) se v osobní anamnéze vyskytovala předchozí cévní mozková příhoda nebo TIA, celkem u 11,7 % pacientů. 67

68 Položka č. 17: ČETNOST CMP Tab. 17 Četnost CMP ČETNOST CMP Absolutní četnost (n) Relativní četnost % první ataka ,0 recidivující CMP 27 13,7 nebylo v dokumentaci uvedeno 36 18,3 Celkem ,0 Položka č. 17 informuje o četnosti CMP. Z osobní anamnézy bylo možno zaznamenat u 27 pacientů (13,7 %) jednu a více CMP v minulosti, nynější CMP byla tudíž recidivující. U 134 pacientů (68,0 %) se jednalo o ataku CMP první. U 36 pacientů (18,3 %) nebyla ve zdravotnické dokumentaci informace o četnosti CMP. 18,3% Četnost CMP 13,7% první ataka recidivující CMP 68,0% nebylo v dokumentaci uvedeno Graf 15 Četnost CMP 68

69 Položka č. 18: VITÁLNÍ FUNKCE PACIENTA Položka č. 18 poskytuje informace o hodnotách jednotlivých vitálních funkcí. Glasgow Coma Scale Tab. 18 Hodnoty GCS HODNOTY GCS Absolutní četnost (n) Relativní četnost % těžká porucha vědomí 9 4,5 střední porucha vědomí 30 15,3 lehká porucha vědomí ,4 neuvedeno v dokumentaci 37 18,8 Celkem ,0 U 121 pacientů (61,4 %) stanovena lehká porucha vědomí (GCS 15 13), u 30 pacientů (15,3 %) střední porucha vědomí (GCS 12 9) a u 9 pacientů (4,5 %) těžká porucha vědomí (GCS 8 3). U 37 pacientů (18,8 %) nebyla ve zdravotnické dokumentaci hodnocení GCS uvedeno. Hodnoty GCS 18,8% 4,5% 15,3% těžká porucha vědomí střední porucha vědomí lehká porucha vědomí neuvedeno v dokumentaci 61,4% Graf 16 Hodnoty GCS 69

70 Krevní tlak Tab. 19 Hodnoty krevního tlaku HODNOTY KREVNÍHO TLAKU Absolutní četnost (n) Relativní četnost % hypotenze 19 9,6 normotenze 25 12,7 mírná 46 23,4 hypertenze středně závažná 47 23,9 těžká 44 22,3 hypertenzní krize 16 8,1 Celkem ,0 U 44 pacientů (22,3 %) byla naměřena hodnota normotenze, hodnota hypotenze u 19 pacientů (9,6 %). Celkem u 153 pacientů (77,7 %) byla naměřena hodnota hypertenze, z toho u 46 pacientů (23,4 %) vyskytovala hypertenze mírná, u 47 pacientů (23,9 %) hypertenze středně závažná, u 44 pacientů (22,3 %) hypertenze těžká. 16 pacientů (8,1 %) trpělo hypertenzní krizí. Nejnižší hodnota systolického krevního tlaku byla 90 mm Hg, nejvyšší 250 mm Hg. Průměrná hodnota systolického krevního tlaku byla 161 mm Hg, medián 160 mm Hg, modus 140 mm Hg. Nejnižší hodnota diastolického krevního tlaku byla 50 mm Hg, nejvyšší 180 mm Hg. Průměrná hodnota diastolického krevního tlaku byla 92 mm Hg, medián 90 mm Hg, modus 80 mm Hg. 22,3% Hodnoty krevního tlaku 8,1% 9,6% optimální TK 12,7% normotenze hypertenze mírná 23,9% 23,4% hypertenze středně závažná hypertenze těžká Graf 17 Hodnoty krevního tlaku 70

71 Puls Tab. 20 Hodnoty pulsu HODNOTY PULSU Absolutní četnost (n) Relativní četnost % bradykardie (pod 60/min ) 17 8,8 normokardie (61-94 pulsů/min) ,3 tachykardie (95/min a víc) 49 24,9 Celkem ,0 Normokardie se vyskytovala u 131 pacientů (66,3 %), u 17 pacientů (8,8 %) se vyskytovala bradykardie, u 49 pacientů (24,9 %) tachykardie. Nejnižší hodnota frekvence pulsu byla 45/min, nejvyšší 145/min. Průměrná hodnota frekvence naměřeného pulsu byla 84/min, medián 84/min, modus 80/min. Hodnoty pulsu 24,9% 8,8% pod 60/min (bradykardie) normální puls nad 95/min (tachykardie) 66,3% Graf 18 Hodnoty pulsu 71

72 Dechová frekvence Tab. 21 Hodnoty dechové frekvence HODNOTY DECHOVÉ FREKVENCE Absolutní četnost (n) Relativní četnost % hypoventilace (11 a méně) 3 1,5 normoventilace (12 14 /min) 71 36,1 hyperventilace (15 a více) 97 49,2 neuvedeno v dokumentaci 26 13,2 Celkem ,0 Normoventilace byla naměřena u 71 pacientů (36,1 %), u 3 pacientů (1,5 %) byla naměřena hypoventilace a u 97 pacientů (49,2 %) hyperventilace. U 26 pacientů (13,2 %) nebyla frekvence dechu uvedena ve zdravotnické dokumentaci. Nejnižší frekvence dechu byla 10/min, nejvyšší 25/min. Průměrná frekvence dechu byla 15/min, medián 15/min, modus 14/min. Hodnoty dechové frekvence 13,2% 1,5% 36,1% hypoventilace normoventilace hyperventilace neuvedeno 49,2% Graf 19 Hodnoty dechové frekvence 72

73 Saturace kyslíkem Tab. 22 Hodnoty saturace kyslíkem HODNOTY SATURACE KYSLÍKEM Absolutní četnost (n) Relativní četnost % saturace v normě (96 100%) ,7 saturace snížená (pod 95 %) 90 45,7 neuvedeno v dokumentaci 7 3,6 Celkem ,0 U 100 pacientů (50,7 %) byla naměřena hodnota saturace kyslíkem v hodnotách mezi 96 až 100 %, 90 pacientů (45,7 %) vykazovalo hodnoty saturace kyslíkem 95 % a méně. U 7 pacientů (3,6 %) nebyly hodnoty saturace kyslíkem ve zdravotnické dokumentaci uvedeny. Nejnižší naměřená hodnota saturace kyslíkem byla 80 %, nejvyšší hodnota 100 %. Průměrná hodnota saturace kyslíkem byla 95 %, medián 96 %, modus 96 %. Hodnoty saturace kyslíkem 3,6% 50,7% 45,7% saturace v normě snížená saturace (pod 95 %) neuvedeno v dokumentaci Graf 20 Hodnoty saturace kyslíkem 73

74 Tělesná teplota Tab. 23 Hodnoty tělesné teploty HODNOTY TĚLESNÉ TEPLOTY Absolutní četnost (n) Relativní četnost % afebrilie (36,0 36,9 C) 11 5,5 subfebrilie (37,0 37,9 C) 4 2,0 neuvedeno v dokumentaci ,5 Celkem ,0 Z celkového počtu 197 pacientů (100 %) bylo možno hodnotit pouze 15 pacientů (7,5 %), jelikož u 182 pacientů (92,5 %) nebyla hodnota tělesné teploty v dokumentaci uvedena. Z 15 pacientů (7,5 %) bylo 11 pacientů (5,5 %) afebrilní, 4 pacienti (2,0 %) byli subfebrilní. Nejnižší naměřená teplota byla 36,0 C, nejvyšší 37,3 C. Průměrná hodnota tělesné teploty byla 36,5 C, medián 36,4 C, modus 36,4 C. Hodnoty tělesné teploty 5,5% 2,0% normální hodnota TT subfebrilní neuvedeno v dokumentaci 92,5% Graf 21 Hodnoty tělesné teploty 74

75 Glykémie Tab. 24 Hodnoty glykémie v žilní krvi HODNOTY GLYKÉMIE V ŽILNÍ KRVI Absolutní četnost (n) Relativní četnost % hypoglykémie (3,8 mmol a méně) 0 0 normoglykémie (3,9 5,5 mmol) 11 5,6 hyperglykémie (5,6 mmol a více) 99 50,2 neuvedeno v dokumentaci 87 44,2 Celkem ,0 Z počtu 197 pacientů (100 %) nebyla u žádného pacienta zjištěna hodnota hypoglykémie, u 11 pacientů (5,6 %) se vyskytovala normoglykémie, u 99 (50,2 %) pacientů byla změřena hyperglykémie. U 87 pacientů (44,2 %) nebyla ve zdravotnické dokumentaci uvedena hladina glykémie. Nejnižší naměřená hodnota glykémie byla 3,9 mmol, nejvyšší 20,6 mmol. Průměrná hodnota glykémie byla 8,9 mmol, medián 7,9mmol, modus 9,0mmol. Hodnoty glykemie v žilní krvi 0,0% 5,6% 44,2% 50,2% hypoglykemie normoglykemie (3,9-5,5 mmol) hyperglykemie (nad 5,6 mmol) neuvedeno v dokumentaci Graf 22 Hodnoty glykemie v žilní krvi 75

76 Položka č. 19 : NACA - KLASIFIKACE ZÁVAŽNOSTI STAVU Tab. 25 NACA klasifikace závažnosti stavu NACA - klasifikace závažnosti stavu Absolutní četnost (n) Relativní četnost % II střední závažnost 7 3,6 III těžká závažnost ,2 IV potencionální ohrožení na životě 31 15,7 VII smrt 2 1,0 neuvedeno v dokumentaci 5 2,5 Celkem ,0 Položka č. 19 informuje o závažnosti stavu pacienta dle mezinárodní klasifikace NACA. Nejvíce pacientů bylo klasifikováno jako stav těžké závažnosti NACA III, a to 152 pacientů (77,2 %). Zdravotní stav 7 pacientů (3,6 %) byl vyhodnocen jako středně závažný NACA II, 31 pacientů (15,7 %) bylo potenciálně ohroženo na životě NACA IV a 2 pacienti (2,5 %) před příjezdem ZZS zemřeli NACA VII. U 5 pacientů (2,5 %) nebyl uveden ve zdravotnické dokumentaci záznam klasifikace NACA. NACA klasifikace 15,7% 1,0% 2,5% 3,6% II III IV VII 77,2% není v dokumentaci uvedeno Graf 23 NACA klasifikace závažnosti stavu 76

77 Položka č. 20: SMĚŘOVÁNÍ PACIENTA Tab. 26 Směřování pacienta SMĚŘOVÁNÍ PACIENTA Absolutní četnost (n) Relativní četnost % iktová jednotka ,6 CT 23 11,7 ARO 1 0,5 interní JIP 3 1,5 interní oddělení 18 9,2 pohřební služba 2 1,0 emergency 2 1,0 ponechán doma 1 0,5 Celkem ,0 Položka č. 20 zjišťuje směřování pacienta s akutní CMP. Z celkového počtu 197 pacientů (100 %) bylo nejvíce pacientů 147 (74,6 %) transportováno ZZS na iktovou jednotku Nemocnice Litomyšl, a.s., 23 pacientů (11,7 %) bylo po telefonické konzultaci s iktovým centrem transportováno přímo na pracoviště CT Nemocnice Litomyšl, a.s.. 1 pacient (0,5 %) na řízené ventilaci byl předán na ARO nemocnice Svitavy, a.s., 2 pacienti (1,0 %) byli převezeni na Emergency Fakultní nemocnice Olomouc, 3 pacienti (1,5 %) na interní JIP nemocnice Svitavy, 18 pacientů (9,2 %) na interní oddělení Svitavy, 1 pacient (0,5 %) byl ponechán doma, 2 pacienti (1,0 %) zemřeli před příjezdem ZZS byli ohledáni a předáni pohřební službě. Směřování pacienta 11,7% 0,5% 1,5% 9,2% 1,0% 1,0% 0,5% 74,6% iktová jednotka CT ARO interní JIP interní oddělení pohřební služba emergency ponechán doma Graf 24 Směřování pacienta 77

78 Položka č. 21: DOBA PÉČE O PACIENTA OD PŘÍJEZDU ZÁCHRANNÉ SLUŽBY DO JEHO PŘEDÁNÍ ZDRAVOTNICKÉMU ZAŘÍZENÍ Tab. 27 Doba péče ZZS do předání ZZ DOBA PÉČE ZZS DO PŘEDÁNÍ ZZ Absolutní četnost (n) Relativní četnost % do 30 minut 11 5, minut , minut 70 35,4 nad 91 minut 15 7,7 Celkem ,0 Položka č. 21 ukazuje dobu péče záchranné služby o pacienta od jejího příjezdu na místo zásahu do předání pacienta zdravotnickému zařízení. Tabulka byla rozdělena na časové úseky, z kterých je patrná rozdílná doba péče (velké vzdálenosti dojezdových míst zásahu). Doba péče ZZS se pohybovala v rozmezí od 15 minut do 156 minut. Nejčastější délka péče se pohybovala v rozmezí 31 až 60 minut, a to u 101 případů (51,3 %). Nejkratší doba péče, do 30 minut, byla zjištěna u 11 případů (5,6 %). U 70 případů (35,4 %) byla doba péče ZZS 61 až 90 minut, u 15 případů (7,7 %) byla doba péče o pacienta delší jak 91 minut. Průměrná doba péče byla 63 minut, medián 57 minut, modus 60 minut. Doba péče ZZS do předání ZZ 7,2% 0,5% 5,6% 35,4% 51,3% do 30 minut minut minut minut nad 121 minut Graf 25 Doba péče ZZS do předání do ZZ 78

79 Položka č. 22: CELKOVÁ DOBA OD VZNIKU CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY DO PŘEDÁNÍ DO ZDRAVOTNICKÉHO ZAŘÍZENÍ Tab. 28 Celková doba od vzniku CMP do předání do ZZ CELKOVÁ DOBA OD VZNIKU IKTU DO PŘEDÁNÍ DO ZZ Absolutní četnost (n) Relativní četnost % do 60 minut 17 8, minut 77 39, minut 46 23, minut 11 5, minut 9 4, minut 3 1, minut 3 1, minut 2 1,0 nelze zjistit, neuvedeno v dokumentaci 29 14,7 Celkem ,0 Položka č. 22 představuje celkový čas od vzniku CMP do předání pacienta do zdravotnického zařízení. Tabulka spojuje tabulku č. 9 a tab. 27. Je záměrně rozdělena do časových úseků, ze kterých je patrná časová prodleva od vzniku CMP do předání do zdravotnického zařízení. Z celkového počtu 197 pacientů (100 %) bylo do zdravotnického zařízení do 60 minut od vzniku CMP předáno pouze 17 pacientů (8,6 %). Další počet předaných pacientů do zdravotnického zařízení dle časových úseků byl 77 pacientů (39,1 %) v rozmezí 61. až 120. minuty, 46 pacientů (23,4 %) mezi minutou (5. až 6. hodinou), 11 pacientů (5,5 %) mezi 361. až 720. minutou (6. až 12. hodinou), 9 pacientů (4,6 %) v rozmezí mezi minutou (12. až 24. hodinou), shodně 3 pacienti (1,5 %) mezi minutou (24. až 48. hodinou) a minutou (48. až 72. hodinou). 2 pacienti (1,0 %) byli dovezeni do zdravotnického zařízení v rozmezí minutou (72 až 96 hodin). U 29 pacientů (14,7 %) nelze celkovou dobu stanovit z důvodu neprokázané přesné doby vzniku iktu. Nejkratší doba od vzniku CMP do předání do zdravotnického zařízení byla 17 minut, nejdelší 4441 minut. Průměrná doba byla 412 minut, medián 102 minut, modus 90 minut 79

80 7.2 TESTOVÁNÍ A OVĚŘOVÁNÍ HYPOTÉZ Tato podkapitola je určena pro statistické testování hypotéz a ověřování stanovených cílů práce. Za účelem statistického zpracování a testování hypotéz k daným cílům byl využit statistický software SPSS CÍL Č. 1: ZMAPOVAT PROBLEMATIKU AKUTNÍCH CMP U SENIORŮ 1. Testování vztahu mezi pohlavím seniora a četností CMP 1H 0 1H A Předpokládáme, že neexistuje statisticky významný vztah mezi pohlavím a četností CMP. Předpokládáme, že existuje statisticky významný vztah mezi pohlavím a četností CMP. K testování této hypotézy byly využity položky č. 1 a 17. záznamového archu. Tab. 29 Pohlaví versus četnost CMP ČETNOST CMP PRVNÍ RECIDIVA POHLAVÍ Muž Žena Nezjištěno Celkem POHLAVÍ 66,20% 70,20% 40,00% 68,00% Adjustovaný reziduál -0,4 0,8-1,4 POHLAVÍ 33,80% 29,80% 60,00% 32,00% Adjustovaný reziduál 0,4-0,8 1,4 Celkem 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% Na základě výsledků výpočtu adjustovaných reziduálů je pozorovaná četnost odlišná od četnosti očekávané. 80

81 Tab. 30 Statistické vyhodnocení vztahu mezi pohlavím a četnosti CMP hodnota testu 2,189 významnost (p) 0,335 Interpretace: Test chí-kvadrátu je nevýznamný (p= 0,34) => potvrzujeme nulovou hypotézu, tj. mezi pohlavím a CMP není vztah, ženy a muži se neliší v podílu prvních a opakovaných CMP. Závěr: Testováním nebyl potvrzen vztah mezi pohlavím a četností CMP. Byla přijata nulová hypotéza. Alternativní hypotéza byla zamítnuta. 2. Testování vztahu mezi věkem seniora a četností CMP 2H 0 Předpokládáme, že neexistuje statisticky významný vztah mezi věkem a četností CMP. 2H A Předpokládáme, že existuje statisticky významný vztah mezi věkem a četností CMP. K testování této hypotézy byly využity položky č. 2 a 17 ze záznamového archu. Tab. 31 Věk seniora versus četnost CMP ČETNOST CMP PRVNÍ RECIDIVA VĚK 65 až 74 let 75 až 84 let 85 let a více Celkem VĚK 62,70% 63,70% 83,00% 68,00% Adjustovaný reziduál -1-1,2 2,5 VĚK 37,30% 36,30% 17,00% 32,00% Adjustovaný reziduál 1 1,2-2,5 Celkem 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 81

82 Na základě výsledků výpočtu adjustovaných reziduálů je vyšší podíl pacientů s první CMP u věkové skupiny 85 let a více. Tab. 32 Statistické vyhodnocení vztahu mezi věkem a četností CMP hodnota testu 6,367 významnost (p) 0,041 Interpretace: Test chí-kvadrátu je významný (p< 0,05) => potvrzujeme alternativní hypotézu, tj. mezi věkem a četností CMP je vztah, s věkem roste podíl pacientů s první atakou CMP. Závěr: Testováním byl potvrzen vztah mezi věkem a četností CMP. Byla přijata alternativní hypotéza. Nulová hypotéza byla zamítnuta. 3. Testování vztahu mezi denní dobou a četností CMP 3H 0 Předpokládáme, že neexistuje statisticky významný vztah mezi denní dobou a četností CMP 3H A Předpokládáme, že existuje statisticky významný vztah mezi denní dobou a četností CMP K testování této hypotézy byly využity položky č. 7 a 17 ze záznamového archu 82

83 Tab. 33 Denní doba versus četnost CMP DENNÍ DOBA Dopoledne ( ) Odpoledne ( ) Noc a večer ( ) Neuvedeno ČETNOST CMP první recidiva Celkem Četnost CMP 23,30% 42,90% 29,60% Adjustovaný reziduál -2,8 2,8 Četnost CMP 31,60% 20,60% 28,10% Adjustovaný reziduál 1,6-1,6 Četnost CMP 18,00% 12,70% 16,30% Adjustovaný reziduál 0,9-0,9 Četnost CMP 27,10% 23,80% 26,00% Adjustovaný reziduál 0,5-0,5 Celkem 100,00% 100,00% 100,00% Na základě výsledků výpočtu adjustovaných reziduálů je vyšší podíl pacientů s recidivou CMP v dopoledních hodinách ( ). Tab. 34 Statistické vyhodnocení vztahu mezi denní dobou a četností CMP hodnota testu 8,268 významnost (p) 0,041 Interpretace: Test chí-kvadrátu je významný (p< 0,05) => potvrzujeme alternativní hypotézu, tj. mezi dobou a četností CMP je vztah, recidivující CMP vznikají častěji dopoledne. Závěr: Testováním byla potvrzena alternativní hypotéza, vztah mezi denní dobou a četností CMP byl prokázán. Nulová hypotéza byla zamítnuta. 83

84 4. Testování vztahu mezi roční dobou a četností CMP 4H 0 Předpokládáme, že neexistuje statisticky významný vztah mezi ročním obdobím a četností CMP 4H A Předpokládáme, že existuje statisticky významný vztah mezi ročním obdobím a četností CMP K testování této hypotézy byly použity položky č. 6 a 17 ze záznamového archu Tab. 35 Roční doba versus četnost CMP ROČNÍ OBDOBÍ Jaro Léto Podzim Zima ČETNOST CMP první recidiva Celkem Četnost CMP 19,40% 20,60% 19,80% Adjustovaný reziduál -0,2 0,2 Četnost CMP 20,10% 17,50% 19,30% Adjustovaný reziduál 0,4-0,4 Četnost CMP 35,10% 25,40% 32,00% Adjustovaný reziduál 1,4-1,4 Četnost CMP 25,40% 36,50% 28,90% Adjustovaný reziduál -1,6 1,6 Celkem 100,00% 100,00% 100,00% Na základě výsledků výpočtu adjustovaných reziduálů je pozorovaná četnost odlišná od četnosti očekávané. Tab. 36 Statistické vyhodnocení vztahu mezi roční dobou a četností CMP hodnota testu 3,285 významnost (p) 0,35 Interpretace: Test chí-kvadrátu je nevýznamný (p= 0,35) => potvrzujeme nulovou hypotézu, tj. mezi ročním obdobím a podílem prvních a recidivujících CMP nebyl zjištěn vztah. 84

85 Závěr: Testováním nebyl potvrzen vztah mezi ročním obdobím a četností CMP, byla přijata nulová hypotéza. Alternativní hypotéza byla zamítnuta. 5. Testování vztahu mezi komorbiditami a četností CMP 5H 0 Předpokládáme, že neexistuje statisticky významný vztah mezi komorbiditami a četností CMP 5H A Předpokládáme, že existuje statisticky významný vztah mezi komorbiditami a četností CMP K testování této hypotézy byly využity položky č. 16 a 17 ze záznamového archu. Pro objemnost dat byly u této položky vynechány výpočty adjustrovaných reziduálů. Testování hypertenze Tab. 37 Statistické vyhodnocení vztahu mezi hypertenzí a četností CMP hodnota testu 37,4 významnost (p) 0 Interpretace: Test chí-kvadrátu je významný (p< 0,05) => potvrzujeme alternativní hypotézu, tj. mezi HN a četností CMP je vztah. Testování ICHS Tab. 38 Statistické vyhodnocení vztahu mezi ICHS a četností CMP hodnota testu 23,1 významnost (p) 0 Interpretace: Test chí-kvadrátu je významný (p< 0,05) => potvrzujeme alternativní hypotézu, tj. mezi ICHS a četností CMP je vztah. 85

86 Testování thyreopatie Tab. 39 Statistické vyhodnocení vztahu mezi thyreopatií a četností CMP hodnota testu 4,44 významnost (p) 0,035 Interpretace: Test chí-kvadrátu je významný (p< 0,05) => potvrzujeme alternativní hypotézu, tj. mezi thyreopatií a četností CMP je vztah. Diabetes mellitus Tab. 40 Statistické vyhodnocení vztahu mezi diabetem mellitus a četností CMP hodnota testu 0,419 významnost (p) 0,517 Interpretace: Test chí-kvadrátu je nevýznamný (p= 0,52) => potvrzujeme nulovou hypotézu, tj. mezi diabetem mellitem a četností CMP není žádný vztah. Dyslipidémie Tab. 41 Interpretace: Statistické vyhodnocení vztahu mezi dyslipidémií a četností CMP hodnota testu 0,1 významnost (p) 0,73 Test chí-kvadrátu je nevýznamný (p= 0,73) => potvrzujeme nulovou hypotézu, tj. mezi dyslipidémií a četností CMP není žádný vztah. CMP v anamnéze Tab. 42 Statistické vyhodnocení vztahu mezi CMP v anamnéze a četností CMP hodnota testu 35,534 významnost (p) 0 86

87 Interpretace: Test chí-kvadrátu je významný (p< 0,05) => potvrzujeme alternativní hypotézu, mezi novou atakou CMP a CMP v anamnéze je vztah. Závěr: U čtyř testovaných komorbidit (hypertenze, ICHS, thyreopatie, CMP v anamnéze) byl prokázán vztah mezi těmito komorbiditami a četností CMP, byla přijata alternativní hypotéza. Nulová hypotéza byla zamítnuta. U dvou testovaných komorbidit (diabetes mellitus, dyslipidémie) vztah mezi těmito komorbiditami a četností CMP nebyl prokázán, byla přijata nulová hypotéza. Alternativní hypotéza byla zamítnuta CÍL Č. 2: ZMAPOVAT VYBRANÉ ASPEKTY PROCESU POSKYTOVÁNÍ ODBORNÉ PP U SENIORŮ S CMP 6. Testování vlivu časové prodlevy od vzniku CMP na příjem do iktového centra 6H 0 Předpokládáme, že neexistuje statisticky významný vztah mezi časovou prodlevou od vzniku CMP a příjmem pacienta do iktového centra 6H A Předpokládáme, že existuje statisticky významný vztah mezi časovou prodlevou od vzniku CMP a příjmem pacienta do iktového centra K testování této hypotézy byly využity položky č. 20 a 22 ze záznamového archu. 87

88 Tab. 43 Čas od vzniku CMP versus příjem do zdravotnického zařízení PŘEDÁNÍ PACIENTA Iktové centrum Interna Ostatní ČAS OD VZNIKU CMP DO PŘÍJMU DO ZDRAVOTNICKÉHO ZAŘÍZENÍ do 60' 61' - 120' 121' - 180' 181' - 240' 241' - 300' 301' - 360' 361' a více nelze zjistit Celkem Čas od vzniku do předání 75,0 % 89,0 % 90,5 % 100,0 % 77,8 % 100,0 % 74,1 % 81,6 % 84,8 % Adjustovaný reziduál -1,1 1,3 0,8 1,3-0,6 0,9-1,7-0,6 Čas od vzniku do předání 25,0 % 8,2 % 0,0 % 0,0 % 22,2 % 0,0 % 22,2 % 7,9 % 10,7 % Adjustovaný reziduál 1,9-0,9-1,7-1,1 1,2-0,7 2,1-0,6 Čas od vzniku do předání 0,0 % 2,7 % 9,5 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 3,7 % 10,5 % 4,6 % Adjustovaný reziduál -0,9-0,9 1,2-0,7-0,7-0,4-0,2 2 Celkem 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Na základě výsledků výpočtu adjustovaných reziduálů pozorovaná četnost není odlišná od četnosti očekávané. Tab. 44 Statistické testování vztahu mezi časem od vzniku CMP do příjmu do iktového centra hodnota testu 19,5 významnost (p) 0,145 Interpretace: Test chí-kvadrátu je nevýznamný (p = 0,145) => potvrzujeme nulovou hypotézu, tj. mezi prodlevou od vzniku a umístěním pacienta není vztah. Závěr: Vztah mezi časovou prodlevou od vzniku CMP a příjmem pacienta do iktového centra nebyl potvrzen. Byla přijata nulová hypotéza. Alternativní hypotéza byla zamítnuta. 88

89 7. Testování vztahu mezi věkem pacienta s akutní CMP a jeho příjmem do iktového centra 7H 0 Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi věkem pacienta s akutní CMP a jeho příjmem do iktového centra 7H A Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi věkem pacienta s akutní CMP a jeho příjmem do iktového centra K testování této hypotézy byly využity položky č. 2 a 20 ze záznamového archu. Tab. 45 Věk pacienta versus příjem do zdravotnického zařízení PŘEDÁNÍ PACIENTA NEUROLOGIE CT INTERNA Ostatní VĚK 65 až až let a let let více Celkem Věk 81,40% 70,30% 59,60% 71,10% Adjustovaný reziduál 2,1-0,2-2 Věk 5,10% 19,80% 4,30% 11,70% Adjustovaný reziduál -1,9 3,3-1,8 Věk 5,10% 5,50% 27,70% 10,70% Adjustovaný reziduál -1,7-2,2 4,3 Věk 8,50% 4,40% 8,50% 6,60% Adjustovaný reziduál 0,7-1,2 0,6 Celkem 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% Na základě výsledků výpočtu adjustovaných reziduálů jsou starší pacienti méně často umisťováni na neurologii, častěji na internu. Tab. 46 Statistické testování vztahu mezi věkem pacienta s akutní CMP a jeho příjmem do iktového centra hodnota testu 29,275 významnost (p) 0 89

90 Interpretace: Test chí-kvadrátu je významný (p< 0,05) => zamítáme nulovou hypotézu, tj. mezi věkem a umístěním pacienta je vztah, vztah je to dokonce relativně silný (koeficient asociace Cramerovo V je roven 0,38 a je statisticky významný na hladině 0,001). Závěr: Testováním byl prokázán vztah mezi věkem pacienta s akutní CMP a jeho příjmem do iktového centra. Byla přijata alternativní hypotéza. Nulová hypotéza byla zamítnuta. 8. Testování vztahu mezi komorbiditami pacienta a jeho příjmem do iktového centra 8H 0 Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi komorbiditami pacienta a příjmem pacienta do iktového centra 8H A Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi komorbiditami pacienta a příjmem pacienta do iktového centra K testování této hypotézy byly využity položky č. 16 a 20 ze záznamového archu. Pro objemnost dat byly u této položky vynechány výpočty adjustrovaných reziduálů. Vliv hypertenze na příjem pacienta na iktové centrum Tab. 47 Statistické testování vztahu vlivu hypertenze na příjem pacienta na iktové centrum hodnota testu 16,7 významnost (p) 0,001 Interpretace: Test chí-kvadrátu je významný (p< 0,05) => zamítáme nulovou hypotézu, tj. mezi HN a umístěním pacienta na iktovou jednotku je vztah 90

91 Vliv ICHS na příjem pacienta na iktové centrum Tab. 48 Statistické testování vztahu vlivu ICHS na příjem pacienta na iktové centrum hodnota testu 3,72 významnost (p) 0,293 Interpretace: Test chí-kvadrátu je nevýznamný (p= 0,29) => potvrzujeme nulovou hypotézu, tj. mezi ICHS a umístěním pacienta na iktovou jednotku není vztah Vliv thyreopatie na příjem pacienta na iktové centrum Tab. 49 Statistické testování vztahu vlivu thyreopatie na příjem pacienta na iktové centrum hodnota testu 5,4 významnost (p) 0,145 Interpretace: Test chí-kvadrátu je nevýznamný (p= 0,15) => potvrzujeme nulovou hypotézu, tj. mezi thyreopatií a umístěním pacienta na iktovou jednotku není vztah Vliv diabetes mellitus na příjem pacienta na iktové centrum Tab. 50 Statistické testování test vztahu vlivu diabetes mellitus na příjem pacienta na iktové centrum hodnota testu 5,26 významnost (p) 0,153 Interpretace: Test chí-kvadrátu je nevýznamný (p= 0,15) => potvrzujeme nulovou hypotézu, tj. mezi diabetes mellitus a umístěním pacienta na iktovou jednotku není vztah 91

92 Vliv dyslipidémie na příjem pacienta na iktové centrum Tab. 51 Statistické testování vztahu vlivu dyslipidémií na příjem pacienta na iktové centrum hodnota testu 0,88 významnost (p) 0,82 Interpretace: Test chí-kvadrátu je nevýznamný (p= 0,82) => potvrzujeme nulovou hypotézu, tj. mezi pacientem s dyslipidémií a umístěním pacienta na iktovou jednotku není vztah Vliv recidivy CMP na příjem pacienta na iktové centrum Tab. 52 Statistické testování vztahu vlivu recidivy CMP na příjem pacienta na iktové centrum hodnota testu 1,53 významnost (p) 0,674 Interpretace: Test chí-kvadrátu je nevýznamný (p= 0,67) => potvrzujeme nulovou hypotézu, tj. mezi pacientem po CMP a umístěním pacienta na iktovou jednotku není vztah Závěr: Ischemická srdeční nemoc, thyreopatie, diabetes mellitus, dyslipidémie a recidivující CMP - tyto komorbidity pacienta neměly vliv na přijetí pacienta na iktovou jednotku. Byla přijata nulová hypotéza. Alternativní hypotéza byla zamítnuta. V případě hypertenze byla přijata alternativní hypotéza, byl prokázán vliv této komorbidity na přijetí pacienta na iktové centrum. Nulová hypotéza byla zamítnuta. 92

93 8 DISKUZE Téma diplomové práce bylo zaměřeno na problematiku cévních mozkových příhod v přednemocniční neodkladné péči. Diplomová práce je rozdělena na část teoretickou a empirickou. Teoretická část zahrnuje komplexní poznatky o cévních mozkových příhodách. Empirická část je zaměřena na studium zdravotnické dokumentace. Samotné průzkumné šetření bylo provedeno u 197 pacientů s akutní CMP, kteří byli v roce 2012 ošetřeni Zdravotnickou záchrannou službou Pardubického kraje v oblasti Svitavska. Průzkumné šetření probíhalo od října 2013 do ledna Pro získání vstupních dat k šetření byla zvolena obsahová analýza založená na studiu písemných dokumentů. Cévní mozková příhoda je nebezpečné civilizační onemocnění, které v současné době není už jen výsadou starších věkových skupin. Je to onemocnění, které pro své dopady invalidizuje a zabíjí. Neurologické následky onemocnění ovlivňují nejen osobní život, ale především život pečujících rodin. Léčebnou nadějí se stal nový způsob léčby, intravenózní aplikace tkáňového aktivátoru plazminogenu. Podmínkou pro úspěch této léčebné strategie je včasné podání léku, což se i při jeho dostupnosti, díky pozdnímu odhalení nemoci, stává článkem řetězu, který pořád selhává. V této kapitole budou podrobně rozebrána zjištěná data. Protože průzkum na podobné téma nebyl v dostupných zdrojích nalezen, budou výsledky našeho průzkumu porovnány s odbornými zdroji literatury, Průzkumu se účastnilo celkem 71 mužů (36,0 %) a 126 žen (64,0 %). Soubor respondentů byl rozčleněn podle věku na věkové kategorie dle současného členění stáří na kategorii let (mladí senioři) 59 respondentů (29,9 %), kategorii let (staří senioři) 91 respondentů (46,2 %) a kategorii 85 a více let (velmi staří senioři) 47 respondentů (23,9 %). 93

94 Na základě stanoveného cíle č. 1, ve kterém jsme se snažily o zmapování problematiky akutních CMP u seniorů, bylo vytvořeno 5 hypotéz. Hypotézy byly zaměřeny na determinanty, které ovlivňují vznik a recidivu CMP. První hypotéza se věnovala vztahu mezi pohlavím a četností CMP. Průzkumným šetřením bylo zjištěno, že v celém Pardubickém kraji bylo v roce 2012 ošetřeno ZZS PAK celkem 1136 pacientů s cévní mozkovou příhodou, toho 535 mužů a 601 žen (viz příl. 2, s. 134). V oblasti Svitavska, pod kterou spadají Záchranné služby v Moravské Třebové, Svitavách, Poličce a Litomyšli, bylo primárně ošetřeno celkem 197 pacientů s cévní mozkovou příhodou starších 65 let, z toho 71 mužů a 126 žen (viz tab. 1, s. 48). V průzkumu byly více zastoupeny ženy. Vyšší incidenci nemoci u žen potvrzují i údaje ÚZIS ČR 71. Tato skutečnost je pravděpodobně ovlivněna tím, že se ženy dožívají vyššího věku. Prvních atak CMP se vyskytlo 134, recidivujících 27 (viz tab. 17, s. 68). Předpokládaly jsme, že u žen, které se dožívají vyššího věku, bude vyšší podíl opakovaných CMP. Testováním se však nepotvrdilo, že mezi pohlavím a četností CMP je vztah, muži a ženy se neliší v podílu prvních a opakovaných CMP. Druhá hypotéza mapovala vztah mezi věkem a četností CMP. Senioři byli rozčleněni do věkových kategorií dle B. L. Neugartenové (viz tab. 2, str. 49). Pavel 72 i Zdeněk 73 Kalvach souhlasně uvádí ve svých pracích nejvyšší incidenci CMP ve věkové skupině 85+, jak u mužů, tak u žen. Dále uvádí, že ve věkové skupině let a let je vyšší incidence CMP u mužů a ve věkové skupině 85+ je vyšší u žen. Četnost CMP je uváděna na obyvatel za rok. Naším průzkumem bylo potvrzeno, že v mladším seniorském věku je vyšší četnost CMP u mužů, ve starším a starém seniorském věku je vyšší četnost CMP u žen, což je pravděpodobně spojeno s dožitím vyššího věku u žen. Průzkumem byla zjištěna nejvyšší četnost ve věku let (viz položka č. 2, s. 49). Vyšší četnost CMP u mužů se vyskytovala pouze ve věkové skupině let, v dalších věkových skupinách převažovala četnost žen. 71 Srov. ÚZIS ČR. Hospitalizovaní v nemocnicích v roce 2012 [online].{cit ]. Dostupné z: 72 Srov. KALVACH, P., Mozkové ischemie a hemoragie, s Srov. KALVACH, Z., Geriatrie a gerontologie, s

95 Výsledky průzkumu se v tomto neshodují s daty uváděnými v odborné literatuře, pravděpodobně z důvodu malého souboru respondentů. Hypotéza však měla ověřit vztah mezi věkem a četností CMP jako podílu prvních atak k recidivám. Předpokládaly jsme, že četnost CMP bude s věkem stoupat. Testováním byl opravdu potvrzen vztah mezi věkem a četností, a to takový, že se vzrůstajícím věkem roste podíl pacientů s první atakou. V dostupné literatuře jsem nenašla žádnou informaci o podílu prvních atak k recidivám a věku, proto nemohu výsledek mého průzkumu srovnat s validními zdroji. Třetí hypotéza testovala vztah mezi denní dobou vzniku CMP (viz tab. 7, s. 55) a četností CMP (viz tab. 17, s. 68). V literatuře je popisován vztah mezi CMP a denní dobou v souvislosti s biorytmy - cirkadiánními rytmy. Střídání období aktivity, bdělosti, s obdobím odpočinku, spánku, je spojené s kolísáním krevního tlaku. U většiny hypertoniků dochází k největšímu nárůstu krevního tlaku a srdeční frekvence v časných ranních hodinách a v odpoledních hodinách mezi 15 až 18 hodinou, proto je v těchto denních obdobích udáván vyšší výskyt CMP. 74 Proto jsme i my předpokládaly vyšší četnost CMP v dopoledních a odpoledních hodinách. Průzkumem toto bylo potvrzeno. Mezi 6:01 až 9:00 hodinou vzniklo 26 CMP (13,2 %), mezi 9:01 až 11:30 hod. vzniklo 25 CMP (12,8 %), odpoledne mezi 15:01 až 18:00 hodinou vzniklo 39 CMP (19,8 %). Testováním četnosti CMP jako podílu prvních atak k recidivám bylo zjištěno, že v dopoledních hodinách je vyšší podíl recidivujících CMP. Zvýšený výskyt recidivujících CMP může být spojen s compliance pacienta, s nedostatečnou léčbou hypertenze (selháním sekundární prevence) nebo naopak s předávkováním antihypertenzivy, které vede u hypertonika k hypoperfuzi mozku. Čtvrtá hypotéza testovala vztah mezi ročním obdobím a četností CMP. Nejvyšší počet CMP v dané oblasti se vyskytoval na podzim (září, říjen, listopad), kdy bylo z celkového počtu 197 pacientů (100 %) postiženo CMP 62 pacientů (31,5 %). Druhá nejvyšší četnost vzniku CMP byla prokázána v zimních měsících (prosinec, leden, únor), a to 58 pacientů (29,4 %). V jarních měsících (březen, duben, květen) byla četnost nižší 39 pacientů (19,8 %) a podobně i v letních měsících (červen, 74 Srov. 95

96 červenec, srpen) 38 pacientů (19,3 %) (viz tab. 6, s. 53). Předpokládaly jsme, že četnost CMP, jak prvních atak, tak recidiv, bude vyšší v letních a zimních měsících, jak o tom hovoří Kalvach, který popisuje vliv meteorologickými faktorů (vliv extrémních teplot) na vznik CMP. 75 V průzkumu se prokázal pouze částečný vliv našich klimatických podmínek na četnost CMP. V testování vztahu podílu prvních atak k recidivám v jednotlivých ročních obdobích vztah zjištěn nebyl, v dostupné literatuře jsem nenašla data ke srovnání. Pátá hypotéza testovala vztah mezi komorbiditami a četností CMP. Nejčastější komorbiditou v osobní anamnéze byla arteriální hypertenze, a to u 68,2 % pacientů. Za optimální hodnotu krevního tlaku považujeme hodnotu 120/80 mm Hg. Arteriální hypertenze je definována jako 2x po sobě naměřené hodnoty krevního tlaku 140/90 mm Hg a výše. Naším průzkumem bylo zjištěno, že ve fázi ataky CMP byla naměřena hodnota vyššího krevního tlaku u 153 pacientů (77,7 %), z toho u 46 pacientů (23,4 %) hypertenze mírná, u 47 pacientů (23,9 %) hypertenze středně závažná, u 44 pacientů (22,3 %) hypertenze těžká. 16 pacientů (8,1 %) trpělo hypertenzní krizí (viz tab. 19, s. 70). Akcelerace hypertenze byla zjištěna i u pacientů, kteří se s arteriální hypertenzí primárně neléčili. Kalvach 76, Vítkovec 77 a další popisují ve svých statích nutnost léčby arteriální hypertenze jako rizikového faktoru v rámci primární prevence. Ve světě také probíhá řada studií (SHEP, STOP, MRC, HYVET, SYST EUR, HOT), jejichž cílem je zkoumat, jak významně ovlivňuje snížení izolované hypertenze úmrtnost pacientů na CMP a úmrtnost koronární (viz příl. 11, s. 153). Testováním vztahu hypertenze a podílu prvních atak k recidivám byl zjištěn vztah - byl prokázán vztah hypertenze k recidivám CMP. Je to důsledek selhání sekundární prevence? Svědčí tyto výsledky o tom, že kvalita sekundární prevence významně ovlivňuje recidivu CMP? Dalšími testovanými parametry byl vliv srdečních onemocnění, thyreopatie, dyslipidémie, diabetu mellitu, a předchozích CMP a TIA na vznik nových atak CMP 75 Srov. KALVACH, P., Mozkové ischemie a hemoragie, s Srov. KALVACH, P., Mozkové ischemie a hemoragie, s Srov. VÍTKOVEC, J., Hypertenze a cévní mozková příhoda [on line] [cit ]. Dostupné z 96

97 a recidiv CMP. Kalvach 78 uvádí vliv výše jmenovaných nemocí na vznik CMP, nazývá je ovlivnitelnými rizikovými faktory. V průzkumném vzorku se u 47,1 % pacientů vyskytovala v osobní anamnéze ischemická nemoc srdeční. Testováním byl zjištěn vztah mezi ischemickou nemocí srdeční a četností CMP. Thyreopatie se vyskytovala u 8,6 % pacientů (vždy se jednalo o hypofunkci) současně s hypertenzí, ICHS, nikdy ne sama. I zde byl prokázán vztah k výskytu CMP. Diabetes mellitus se ve vzorku vyskytoval u 20,3 % pacientů. Zdeněk Kalvach 79 uvádí diabetes mellitus jako významný rizikový faktor pro vznik ischemických CMP pro akceleraci aterogeneze, s výrazným dopadem na státy Evropy a Ameriky. Pavel Kalvach 80 také uvádí diabetes mellitus jako významný rizikový faktor, který je řazen na třetí místo za hypertenzi a nemoci srdeční. V našem průzkumu však vztah této nemoci k výskytu a recidivě CMP nebyl prokázán. Dyslipidemie, jako další významný rizikový faktor vzniku aterosklerózy, se prokazatelně vyskytovala pouze u 5,2 % pacientů, soubor k testování byl poměrně malý, její vztah k četnosti CMP nebyl prokázán. Předchozí CMP nebo TIA (u 11,7 % pacientů), jako další významný rizikový faktor pro vznik CMP, jak popisuje Pavel Kalvach 81, se potvrdil i v našem průzkumu. Jedna třetina pacientů, v jejichž anamnéze se vyskytuje TIA, prodělá do 15 let icmp. Hradec 82 ve svém článku zdůrazňuje význam sekundární prevence pro riziko recidivy CMP využitím učinné antiagregační léčby. Přítomnost antiagregační léčby však nebyla náplní našeho průzkumu, nelze proto validně hodnotit kvalitu sekundární prevence, a zdůvodnit příčinu recidiv CMP. 78 Srov. KALVACH, P., Mozkové ischemie a hemoragie, s Srov. KALVACH, Z., Geriatrie a gerontologie, s Srov. KALVACH, P., Mozkové ischemie a hemoragie, s Srov. KALVACH, P., Mozkové ischemie a hemoragie, s Srov. HRADEC, J. Antiagregantia v sekundární prevenci cévních mozkových příhod, Remedia, 2009, č. 2. [online].[cit ] Dostupné z: 97

98 Na základě stanoveného cíle č. 2, ve kterém jsme se snažily o zmapování vybraných aspektů procesu poskytování odborné přednemocniční péče u seniorů s akutní CMP, byly vytvořeny 3 hypotézy. Hypotézy byly zaměřeny na determinanty, které ovlivňují příjem pacienta do iktového centra. Šestá hypotéza testuje vztah mezi časovou prodlevou od vzniku CMP (viz tab. 28, s. 79) a příjmem pacienta do iktového centra (viz tab. 26, s. 77). Průzkumem doby od vzniku CMP do kontaktování ZZS jsme zjistily, že u velkého počtu pacientů byla záchranná služba kontaktována s opožděním, v několika případech až po několika dnech od vzniku CMP. Předpokládaly jsme, že prodleva časového intervalu, vhodného pro léčbu trombolýzou, bude mít vliv na příjem pacienta do iktového centra, že iktové centrum pacienty odmítne a doporučí hospitalizaci na interním oddělení. Testováním však bylo zjištěno, že do iktového centra byli přijati i ti pacienti, u kterých došlo k významné časové prodlevě, v žádném z případů nedošlo k odmítnutí pacienta iktovým centrem. Sedmá hypotéza testuje vztah mezi věkem pacienta a jeho příjmem do iktového centra. Předpokládaly jsme, že pacienti starší, a většinou polymorbidní, budou iktovým centrem odmítnuti a převezeni k hospitalizaci na interní nebo gerontologická oddělení. Testováním bylo zjištěno, že pacienti ve věku 85 let a více byli častěji umisťováni na interní oddělení, kdežto pacienti mladší 84 let byli častěji umístěni na neurologické oddělení. Testováním byl potvrzen vztah mezi věkem pacienta a jeho přijetím do iktového centra. Osmá hypotéza testuje vztah mezi komorbiditami pacienta a jeho přijetím do iktového centra. Předpokládaly jsme, že komorbidity mohou být důvodem pro nepřijetí do iktového centra. Směřování pacientů s akutním iktem je dle pracovního postupu ZZS PAK (viz příl. 13, s. 162) doporučeno na nejbližší iktovou jednotku. Pro naši oblast je určena iktová jednotka v Nemocnici Litomyšl, a.s. Pacienti vhodní k trombolýze jsou ZZS předáni přímo na pracoviště CT (po telefonické konzultaci se sloužícím lékařem iktové jednotky), ostatní pacienti jsou směřováni na iktovou jednotku. Z celkového počtu 197 pacientů (100 %) bylo na iktovou jednotku předáno 170 pacientů (86,3 %), z toho na CT pracoviště 23 pacientů (11,7 %) a 147 pacientů (74,6 %) na oddělení iktové jednotky. Průzkumu se účastnili pacienti s komorbiditami 98

99 rozvedenými v hypotéze č. 5. Testováním bylo zjištěno, že přítomné komorbidity nebyly důvodem pro nepřijetí do iktového centra, s výjimkou hypertenze, kdy 18 pacientů (9,2 %) s hypertenzí bylo primárně, po konzultaci zasahující posádky ZZS s iktovým centrem, hospitalizováno na interních odděleních. V následujícím odstavci budou rozebrány položky záznamového archu, které nebyly součástí hypotéz. V položce č. 3 jsme se zaměřily na místo trvalého bydliště. Očekávaly jsme vyšší četnost CMP u osob trvale žijících ve městě z důvodu horšího životního prostředí, nezdravého životního stylu a stravování ve fast foodech způsobující obezitu, oproti respondentům, žijícím na vesnici zdravějším životním stylem. V době vzniku CMP, 97 respondentů (49,2 %) mělo trvalé bydliště ve městě, 100 respondentů (50,8 %) na vesnici. Náš předpoklad se ale průzkumem nepotvrdil, respondenti žijící na vesnici byli stejnou měrou postiženi atakou CMP jako lidé, žijící ve městě. Kalvach 83 popisuje životní styl jako rizikový faktor, nenašla jsem ale v dostupné literatuře vliv prostředí venkovského a městského na vznik CMP, nelze proto výsledek průzkumu porovnat. V položce č. 4 se zajímáme o způsob života seniora. Nejvíce respondentů 81 (41,2 %) žilo ve společné domácnosti s rodinou (děti, vnuci), a to převážně na venkově, kde kupodivu ještě dnes je zvykem či povinností postarat se o své rodiče a prarodiče. 51 respondentů (25,9 %) bydlelo se svým partnerem, 19 respondentů (9,6 %) v sociálních službách. Nejhůře na tom byli senioři, kteří bydleli sami 19 respondentů (9,6 %) a byli pak po různě dlouhé době (i po třech dnech) nalezeni doma v zuboženém stavu. Místo vzniku CMP (mapuje položka č. 5) se odvíjí od toho, kde se senior v době vzniku CMP zrovna nacházel. Nejčastěji cévní mozková příhoda vznikla v domácím prostředí 156 případů (79,3 %) ať už za přítomnosti či nepřítomnosti rodiny. Druhým nejčastějším místem byly sociální služby domovy pro seniory, a to ve 14 případech (7,1 %). Ataka CMP postihla 8 seniorů (4,0 %) hospitalizovaných v nemocnicích následné péče. CMP se však vyskytla i při chůzi po ulici, při nákupu, u holiče, a to 7 případech (3,5 %). Přivolání zdravotnické záchranné 83 Srov. KALVACH, Z. Geriatrie a gerontologie, s

100 služby znázorňuje položka č. 8. Ve 125 případech (63,2 %) se po různě dlouhé době postarala o přivolání pomoci přítomná rodina. Linku 155 kontaktovali v 15 případech (7,9 %) náhodní svědkové příhody vzniklé na ulici a ve veřejných prostorách, soused pacienta postiženého CMP. 18x (8,9 %) kontaktoval ZZS personál sociálních služeb, a 10x (4,9 %) personál zdravotnického zařízení. Zajímavá však byla doba kontaktování ZZS (ukazuje položka č. 9) po vzniku CMP, která byla od několika minut po vzniku CMP až po dny. Průzkumem bylo zjištěno, že pouze v 81 případech (41,1 %) byla kontaktována ZZS do 60 minut. U 30 pacientů (15,2 %) nebylo možno čas vzniku přesně zjistit, bydleli sami a byli nalezeni po různě dlouhé době rodinou nebo sousedy. Celkem u 86 pacientů (43,7 %) tedy došlo k prodlevě při kontaktování ZZS (průměrná doba od vzniku příhody do kontaktování ZZS byla 312 minut). Drábková 84 píše, že terapeutické okno je optimálně 3 hodiny, nejdéle 6 hodin od vzniku. Pouze 50% iktů je ZZS hlášeno do 60 min od vzniku příznaků a jen 50% pacientů s příznaky transientní ischemické ataky (TIA) kontaktuje lékaře do 24 hodin je výstupem z 3. jarní interaktivní konference konference SVL ČLS JEP v roce Z výsledků průzkumu lze usoudit, že časová prodleva volání je stejná, jako byla před pěti lety. Je to důvod pro zamyšlení, proč tomu tak je. Potíže, které byly laiky nahlášeny na linku 155, znázorňuje položka č. 10. Bylo možno zaznamenat více obtíží u jednoho pacienta, celkem bylo nahlášeno 377 obtíží (100 %). Ve většině případů odpovídaly hlavním příznakům CMP. Nejčastěji byla na dispečink ZZS nahlášena bezvládná končetina u pacienta, a to 110x (29,4 %) u 57,8 % pacientů, druhá nejčastěji nahlášená potíž byla porucha řeči 94x (24,6 %) u 49,5 % pacientů, třetí nejčastější příčinou volání ZZS byla porucha vědomí různého stupně, a to 64x (17,1 %) u 33,0 % pacientů. Další obtíží, hlášenou na dispečink ZZS, byl pokles ústního koutku a očního víčka, a to celkem 34x (8,6 %) u 17,5 % pacientů. Typické příznaky, uváděné NINDS 86, se u pacientů vyskytly kromě poruch vidění a poruch polykání všechny. Aktivací linky 155 je zahájena přednemocniční neodkladná péče. Položka č. 11 znázorňuje odbornou práci operačního střediska ZZS. V našem průzkumu byl stav Srov

101 vyhodnocen ve 148 případech (75,2 %) jako neurologické potíže, v 35 případech (17,8 %) jako kolaps, popř. bezvědomí, pouze ve 14 případech (8,0 %) byl stav vyhodnocen jako jiná indikace. Operátor ZZS musí být velmi zkušený, aby od volajícího zjistit takové informace, které vedou ke správnému vyhodnocení stavu, a to není vždy jednoduché při komunikaci s vyděšenými svědky příhody. Operátor ZZS současně rozhoduje o typu posádky, která vyjede k pacientovi. V našem průzkumu byla lékařská posádka vyslána ve 140 případech (71,4 %), zdravotnická (nelékařská) v 57 případech (28,6 %). Zdravotnická (nelékařská) posádka byla vyslána k pacientu s CMP i tehdy, když bylo zcela jasné, že se jedná o akutní CMP. Pacient s akutní CMP dnes už není jen věcí lékaře, veškeré procedury kolem pacienta musí umět zvládnout i záchranáři. Dostupnost ZZS je dle 5 Zákona o Zdravotnické záchranné službě č. 374/ do 20 minut. Dojezdy jednotlivých ZZS naší oblasti na místo zásahu se významně liší. Největší oblast zajišťuje ZZS Moravská Třebová, nejmenší ZZS Litomyšl. Dojezdová doba byla dodržena ve 192 případech (97,5 %), u 5 případů (2,5 %) byla dojezdová doba 20 minut překročena, a to 2x z důvodu nepříznivého počasí a 3x z důvodu výjezdu ze vzdáleného pracoviště. Průměrná doba dojezdu k pacientovi byla 9 minut. Po příjezdu na místo zásahu je povinností záchranáře provést fyzikální a neurologické vyšetření. Neurologickým vyšetřením (viz položka č. 14) bylo celkem zaznamenáno 388 neurologických nálezů, z čehož lze usuzovat, že u každého pacienta se vyskytovaly průměrně dva deficity. Nejčastější neurologickým nálezem byly poruchy řeči, celkem 99x (25,1 %) u 50,1 % pacientů, z toho 50x afázie (12,7 %) u 24,8 % pacientů a 49x dysartrie (12,4 %) u 24,3% pacientů. Další nejčastější nález byl pokles očního víčka a ústního koutku 92x (23,4 %) u 47,4 % pacientů a plegie končetin 85x (21,6 %) u 39,8 % pacientů, z toho levostranná u 19,1 % a pravostranná u 20,7 % pacientů. Jedná se o typické příznaky CMP dle klasifikace FAST (viz podkap. 4.1, s. 34), přesto byly mnohdy rodinou nerozpoznány a pacient byl ponechán několik hodin, ale i dní, bez povšimnutí. Poruchy vědomí různého stupně se vyskytly 40x (10,2 %), a to u 20,6 % pacientů. Laická první pomoc, poskytnutá přítomnými svědky příhody, byla zaznamenaná ve zdravotnické dokumentaci pouze v 96 případech (48,7 %), přičemž poskytnout první pomoc je 87 Srov

102 povinen každý občan České republiky ze zákona 88. První pomoc zde ve většině případů spočívala v kontaktování linky 155, a poté následoval dohled nad postiženým. Odborná pomoc, v zařízeních sociálních služeb a zdravotnických zařízeních, byla poskytnuta v 26 případech (13,2 %), 1x byla poskytovaná laická resuscitace pod telefonickým vedením operátora ZZS TANR( 0,5%). V položce č. 18 byly zaznamenány hodnoty vitálních funkcí, zjištěné přímo na místě zásahu, nutné pro zjištění aktuálního stavu pacienta. Stav vědomí byl hodnocen pomocí Glasgow Coma Scale (GCS) stupnice užívané pro hodnocení stavu vědomí. Lehká porucha vědomí (GCS 15 13) byla zaznamenána u 121 pacientů s CMP (61,4 %), u 30 pacientů (15,3 %) se vyskytovala střední porucha vědomí (GCS 12 9), 9 pacientů (4,5 %) vykazovalo těžkou poruchu vědomí až smrt (GCS 8 3) tento stav již vyžaduje intenzivní péči (zajištění dýchacích cest, monitoraci atd., viz podkap. 4,3., s. 37). U 37 pacientů (18,8 %) nebyl stav vědomí v dokumentaci uveden. Hodnoty krevního tlaku vykazovaly u 153 pacientů ze 197 pacientů hypertenzi, u 46 pacientů (23,4 %) hypertenzi mírnou (hodnoty TK 140/90 159/99 mm Hg), u 47 pacientů (23,9 %) hypertenzi středně závažnou (hodnoty TK 160/ /109 mm Hg), u 44 pacientů (22,3 %) hypertenzi těžkou (hodnoty TK nad 180/110 mm Hg), v 16 případech (8,1 %) se jednalo o hypertenzní krizi (hodnoty TK nad 220/120 mm Hg). Klinický standard 3 89 doporučuje korigovat arteriální hypertenzi v rámci primární prevence (doporučení č. 6), v rámci sekundární prevence (doporučení č. 16). Ze zdravotnické dokumentace nelze bohužel zjistit, zda předchozí léčba arteriální hypertenze byla adekvátní. Z praxe je známo, že seniorům léky u praktického lékaře vyzvedávají příbuzní, senioři mnohdy nemají krevní tlak změřen po celé roky. Toto je příkladem selhání primární a sekundární prevence spojeném s ohrožením seniora atakou či recidivou CMP. Naopak se však setkáme se seniory, kteří žijí sami a léky užívají nepravidelně z důvodu poruchy paměti, anebo tak činí záměrně pro obtěžující nežádoucí účinky antihypertenziv (muži poruchy erekce). Hodnoty pulsu byly u Srov NÁRODNÍ REFERENČNÍ CENTRUM, 3 Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou a s tranzitorní ischemickou atakou,

103 pacientů (66,3 %) v normě, u 17 pacientů (8,8 %) se vyskytovala bradykardie (pod 60 /min) a 49 pacientům (24,9 %) byla naměřena tachykardie (nad 95 /min). Normoventilace byla změřena u 71 pacientů (36,1 %). Ve 3 případech (1,5 %) byla zaznamenána hypoventilace (pod 10 dechů /min), u 97 pacientů (49,2 %) vykazovaly hodnoty dechové frekvence známky hyperventilace (nad 16 dechů /min). Odchylky frekvence pulsu i dechu od normy mohly u seniorů vzniknout v důsledku zvýšené psychické zátěže úzkost, strach ze smrti, mohou však být i známkou kardiorespiračního selhávání či šokového stavu. Důležité pro monitoraci respirační tísně je hodnocení saturace tkání kyslíkem. Hodnoty saturace kyslíkem byly v normě u 100 pacientů (50,7 %), 90 pacientů (45,7 %) vykazovalo nižší hodnoty saturace kyslíkem (pod 95 %), což opět může být známkou selhávání kardiorespiračního systému či známkou šokového stavu. Při saturaci kyslíkem pod 96 % je dle doporučení neurologické společnosti (viz příl. 12, s. 159) indikována inhalační terapie kyslíkem. Průzkumem zdravotnické dokumentace jsem zjistila, že pouze u 30 % pacientů se saturací kyslíku 95 % a méně, byla zahájena oxygenoterapie. Je však možné i to, že oxygenoterapie zahájena byla, ale nebyla zaznamenána do dokumentace. Hodnoty tělesné teploty u našeho souboru respondentů nebylo možno objektivně hodnotit, protože byly v dokumentaci zaznamenány pouze u 15 pacientů (7,5 %) ze 197 pacientů (100 %), z toho 4 pacienti (2,0 %) vykazovali hodnoty subfebrilie a 11 pacientů (5,5 %) bylo afebrilních. V akutním stadiu CMP je doporučeno udržovat normotermii na rozdíl u stavů po resuscitaci, kde je doporučena hypotermie. Zvýšená tělesná teplota zvětšuje rozsah mozkové ischemie a zhoršuje výsledný stav pacientů. Hodnoty glykémie byly v dokumentaci uvedeny pouze u 110 pacientů (55,8 %) ze 197 pacientů (100 %). Ze 110 naměřených hodnot hyperglykémii v žilní krvi (nad 5,6 mmol) vykazovalo 99 pacientů (50,3 %). Hodnoty hyperglykémie nebyly vyšší pouze u diabetiků jako známky dekompenzace. Byly vysoké i u pacientů, kteří se neléčí s diabetem, u kterých zvýšená glykémie může být známkou stresové situace organismu. Výsledky však nelze objektivně hodnotit, protože u necelé poloviny pacientů nebyla hladina glykémie změřena, a to i u těch, kde se vyskytoval diabetes mellitus v osobní anamnéze. NACA klasifikace v položce č. 19 stanovuje závažnost stavu pacienta. V našem souboru respondentů bylo 152 pacientů (77,2 %) vyhodnoceno jako stav vyžadující 103

104 hospitalizaci (NACA III), u 31 pacientů (15,7 %) byl stav klasifikován jako potenciální ohrožení na životě (NACA IV), 2 pacienti (1,0 %) před příjezdem ZZS zemřeli (NACA VII). U 7 pacientů (3,6 %) byl stav vyhodnocen jako méně závažný (NACA II) a u 5 pacientů (2,5 %) nebyla klasifikace NACA v dokumentaci uvedena. Tato data jsou uváděná z toho důvodu, že CMP je považováno za stav vysoce závažný, a přesto bylo 7 pacientů s akutní CMP klasifikováno jako stav středně závažný, a z toho byl dokonce jeden pacient po ambulantním ošetření ponechán doma. Zajímavá je i položka č. 21, ukazující dobu péče ZZS o pacienta. Tato doba se počítá od dojezdu ZZS k pacientovi do jeho předání do nemocnice. Délka péče ZZS o pacienta závisí na stavu pacienta na místě, na délce vyšetření a zajištění pacienta, na bytových podmínkách pacienta (různé překážky a komplikace při transportu do vozu ZZS), a také na vzdálenosti iktového centra od místa příhody. Doba péče ZZS byla průměrně 63 minut, medián 57 minut. Dobu péče může prodloužit i nesprávně zvolený typ vyslané posádky. Operátor může nejasné potíže nahlášené na linku 155 podcenit a záchranář pak vyžaduje příjezd lékaře na místo. Tím vším se prodlužuje doba dojezdu do zdravotnického zařízení a zmenšuje se šance na podání trombolýzy. Proto je kladen důraz na odbornost a zkušenost operátorů, aby dokázali stav správně vyhodnotit a vyslat adekvátní posádku. Další významné informace zjištěné v průběhu průzkumu zdravotnické dokumentace Při analýze zdravotnické dokumentace byly zjištěny závažné nedostatky, které znesnadňovaly práci. Písemná dokumentace byla v 80 % neúplně a nepřesně vyplněná, mnohdy nečitelná. V dokumentaci chyběly zásadní informace jako osobní anamnéza, farmakologická anamnéza, alergologická anamnéza, přesná doba vzniku iktu, popis stavu na místě, kontakty na rodinu a praktického lékaře. V počítačovém programu SOS se vyskytovaly ve zdravotních záznamech informace odlišné od záznamů v dokumentaci písemné, a navíc bylo zjištěno, že některé zdravotní karty nebyly vůbec vyplněné. Dalším průzkumem zdravotnické dokumentace jsem zjistila, že zaměstnanci ZZS PAK ne vždy dodržují platné doporučení péče o pacienta s akutní CMP stanovené neurologickou společností, a tím ve své podstatě porušují pracovní postup vydaný 104

105 zaměstnavatelem. Velmi často chyběly hodnoty vitálních funkcí (tělesná teplota, dechová frekvence) a další parametry, např. hodnocení GCS, saturace kyslíkem, hladina glykémie. 105

106 9 NÁVRHY K ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ Na základě zjištění, které byly popsány v předchozích kapitolách, jsou následně předloženy návrhy na řešení. Pro větší přehlednost jsou rozděleny do tří oblastí. Návrh možností pro zvýšení informovanosti široké veřejnosti o problematice cévních mozkových příhod využití komunikačních zdrojů (rádia, televize, internetu) pro informování široké veřejnosti o prevenci CMP, o příznacích akutní CMP, o možnostech dnešní léčby spojené s nutností včasného kontaktování odborné pomoci televizní dokument o akutních stavech a laické první pomoci letáky se základními informacemi vylepené ve veřejných dopravních prostředcích letáky v čekárnách ordinací praktických a odborných lékařů články v populárních časopisech formou, které laik porozumí a která jej zaujme (obrázek + slovo) zařazení výuky první pomoci u akutních stavů do středních škol Návrh na způsob zvýšení znalostí o CMP u zdravotnických pracovníků neakutních oborů a pracovníků sociálních služeb pravidelné proškolování první pomoci formou prezentace nových Guidelines a doporučení z oblastí akutní medicíny spojené s nácvikem praktických dovedností zajištění aktuální odborné literatury, která prezentuje novinky z oboru akutní medicíny a nejnovější postupy první pomoci, na pracoviště předání odkazů na kvalitní internetové stránky pravidelné ověřování znalostí (test, pozorování při činnosti) 106

107 Návrh pro management ZZS k zajištění dodržování doporučených postupů a k zlepšení kvality zdravotnické dokumentace informování všech zaměstnanců ZZS o povinnosti dodržování doporučených postupů (Guidelines) a pracovních postupů stanovených ZZS PAK pravidelné kontroly dodržování doporučených postupů pravidelné kontroly zdravotnické dokumentace pravidelné prověřování znalostí (pozorování při činnosti, test) postihy při porušování pracovních postupů 107

108 ZÁVĚR Diplomová práce byla zaměřena na aktuální téma cévní mozkové příhody. Práce je rozdělena na dvě části. Teoretická část zahrnuje komplexní informace o cévních mozkových příhodách. Empirická část mapuje výskyt cévních mozkových příhod u seniorů v oblasti Svitavska a přednemocniční neodkladnou péči poskytnutou Zdravotnickou záchrannou službou Pardubického kraje. K realizaci průzkumu bylo vybráno kvantitativní průzkumné šetření pomocí metody sběru dat. Podkladem pro získání vstupních dat k šetření byla obsahová analýza studium zdravotnické dokumentace 197 pacientů s diagnózou akutní CMP v dané oblasti. V empirické části byly stanoveny dva cíle: zmapovat problematiku akutních CMP u seniorů zmapovat vybrané aspekty procesu poskytování odborné přednemocniční péče u seniorů s akutní CMP Dané cíle práce byly splněny na základě statistického testování stanovených hypotéz. Statisticky významný vztah byl potvrzen: stoupajícím věkem stoupá četnost CMP u žen, ve věkové skupině 85 a více let byla prokázána vyšší četnost prvních atak oproti recidivám, mezi denní dobou a četností CMP byla prokázána vyšší četnost recidiv oproti prvním atakám v dopoledních hodinách, byl prokázán vztah u hypertenze, ischemické srdeční nemoci, thyreopatie a předchozí CMP k recidivě CMP. Průzkumem dále bylo zjištěno, že pouze malá část postižených se dostala do iktového centra v časovém limitu vhodném pro poskytnutí trombolýzy, přesto časová prodleva neměla vliv na příjem pacienta do iktového centra, tím pádem byla přijata nulová hypotéza. Vliv na příjem do iktového centra však měl věk pacienta s CMP, kdy testováním bylo prokázáno, že pacienti vyššího věku jsou častěji přijímáni na interní oddělení. Zde byla přijata alternativní hypotéza. Naopak polymorbidita pacientů neměla vliv na příjem pacienta do iktového centra, byla přijata nulová hypotéza. Výjimku tvořili pacienti s arteriální hypertenzí, kteří byli častěji přijímáni na interní oddělení. Zde byla přijata hypotéza alternativní. 108

109 Cévní mozková příhoda zůstává i v dnešní moderní době onemocněním, které způsobuje závažnou invaliditu, a je jednou z hlavních příčin úmrtnosti. V Evropě se proto cévním mozkovým příhodám od osmdesátých let minulého století věnuje zvýšená pozornost. Zdůrazňuje se primární prevence, vyhledávají se rizikové faktory, zdravotníci si zvyšují odborné vědomosti. Byly vybudovány iktové jednotky, byla vypracována doporučení péče o pacienty s akutní CMP. Přesto však péče o toto onemocnění všeobecně zaostává. Cévní mozková příhoda je stav, který vzniká náhle, nečekaně, jako blesk z čistého nebe. Pokud příznaky nemoci nejsou úplně jasné, rodina uloží pacienta do postele a léčí sama acylpyrinem s přesvědčením, že příznaky za chvíli odezní. V mnoha případech příbuzní čekají na ordinační hodiny praktického lékaře postiženého. Toto všechno je však fatální chybou. Oddálí se doba účinné pomoci a tím se zpečetí další osud pacienta. Doba, kdy se bezvládný pacient uložil do postele a zůstal v ní, než zemřel, je již dávno pryč. Je proto velkou škodou, že populace není dostatečně informovaná o dnešních možnostech léčby cévních onemocnění. Opožděným kontaktováním přednemocniční odborné péče se tak omezují možnosti zahájení včasné intenzivní léčby, a tím se zvyšuje riziko vzniku závažných komplikací včetně následného neurologického deficitu. Celorepublikově prováděná osvěta je jednou z nutných podmínek kvalitní prevence a zajištění účinné moderní terapie cévních onemocnění. 109

110 ANOTACE Autor: Název instituce: Bc. Ivana Kantůrková Masarykova universita Lékařská fakulta Katedra ošetřovatelství Název práce: Vedoucí práce: Cévní mozková příhoda u seniorů v přednemocniční péči PhDr. Michaela Schneiderová Počet stran: 171 Počet příloh: 15 Rok obhajoby: 2014 Klíčová slova: senior, cévní mozková příhoda, přednemocniční péče, neodkladná péče Diplomová práce je zaměřena na problematiku přednemocniční neodkladné péče u seniorů s cévní mozkovou příhodou. Obsahem je rozdělena na dvě části (teoretickou a empirickou). V teoretické části lze získat komplexní informace o cévních mozkových příhodách ischemických a hemoragických (o etiologii, rizikových faktorech, klinických příznacích, léčbě, prognóze a prevenci) a informace o přednemocniční a nemocniční péči o pacienty s akutní cévní mozkovou příhodou. Těžiště práce tvoří druhá (empirická) část, která prezentuje statistické zpracování získaných dat pomocí kvantitativního průzkumného šetření metodou obsahové analýzy zdravotnické dokumentace u seniorů s cévní mozkovou příhodou ošetřených Zdravotnickou záchrannou službou Pardubického kraje v oblasti Svitavy v roce

111 ANOTATION Name of author s: Institution: Bc. Ivana Kantůrková Masaryk university Faculty of medicine, Department of nursing Title of the work: Supervisor of the work: Stroke in the urgent prehospital care of the elderly PhDr. Michaela Schneiderová Number of pages: 171 Number of enclosures: 15 Year of defence: 2014 Key words: senior, elder, old age, stroke, prehospital care, emergency care The dissertation is focused on a prehospital emergency care of seniors with cerebrovascular strokes. It is divided into two parts (theoretical and empirical). In the theoretical part we can get a comprehensive information about both ischemic and haemorhagic strokes (etiology, risk factors, clinical signs, prognosis and prevention) and information about the prehospital and hospital care of stroke patients. The second (empirical part) is the main focus of the dissertation and presents the statistical analysis of the data obtained from qualitative exploratory investigation through the content analysis method of the records of senior patients with stroke treated by the Emergency medical services of Pardubice district, region Svitavy, in

112 LITERATURA A PRAMENY KNIŽNÍ ZDROJE BEDNAŘÍK, Josef, Zdeněk AMBLER a Evžen RŮŽIČKA. Klinická neurologie. Vyd. 1. Praha: Triton, 2010, xxxii, 707, xliv s. ISBN BYDŽOVSKÝ, Jan. Předlékařská první pomoc. 1. vyd. Praha: Grada, 2011, 117s. ISBN DOBIÁŠ, Viliam. Prednemocničná urgentná medicína. 2. prepracované a doplnené vydanie. Martin: Osveta, 2012, 738 s. ISBN DRÁBKOVÁ, Jarmila. Akutní stavy v první linii. 1. vyd. Praha: Grada, 1997, 330 s. ISBN GROSSER, Klaus-Dieter, Vinzenz HOMBACH a Heinz-Günter SIEBERTH. Náhlé stavy ve vnitřním lékařství. 1. vyd. Překlad Pavel Petrovický. Martin: Vydavateľstvo Osveta, 1996, 748 s. ISBN IVANOVÁ, Kateřina a Lubica JURÍČKOVÁ. Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2005, 96 s. ISBN KALITA, Zbyněk. Akutní cévní mozkové příhody: diagnostika, patofyziologie, management. 1. vyd. Praha: Maxdorf, c2006, 623 s. ISBN KALVACH, Pavel. Mozkové ischemie a hemoragie. 2. vyd. přeprac. a dopl. Praha: Grada, 1997, 409 s. barev. il. ISBN KALVACH, Pavel. Mozkové ischemie a hemoragie. 3. přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2010, 456 s. ISBN KALVACH, Zdeněk. Geriatrie a gerontologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2004, 861 s. ISBN KUBEŠOVÁ, Hana. Akutní stavy v geriatrii. 1. vyd. Praha: Galén, 2009, 233 s. ISBN

113 POKORNÝ, Jiří. Urgentní medicína. 1. vyd. Praha: Galén, 2004, 547 s. ISBN SEIDL, Zdeněk a Jiří OBENBERGER. Neurologie pro studium i praxi. 1. vyd. Praha: Grada, 2004, 363 s. ISBN SCHULER, Matthias a Peter OSTER. Geriatrie od A do Z pro sestry. 1. české vyd. Praha: Grada, 2010, 336 s. Sestra. ISBN TICHÝ, Jiří. Neurologie. 2. dopl. vyd. Praha: Karolinum, 1998, 340 s. ISBN X. TOPINKOVÁ, Eva. Geriatrie pro praxi. 1. vyd. Praha: Galén, c2005, 270 s. ISBN TOPINKOVÁ, Eva a Rudolf ČERVENÝ. Geriatrie: doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře: novelizace Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, c2010, 24 s. Doporučené postupy pro praktické lékaře. ISBN ČASOPISY HERZIG, R., ŠKODOULÍK, D., ŠAŇÁK, D., Management ischemické cévní mozkové příhody a tranzitorní ischemické ataky doporučení EUROPEN STROKE ORGANISATION (ESO) 2008, Neurologie pro praxi, 2008, s ŠÍN, R., HEJKAL, L., ZAVÁZALOVÁ, H., SVITÁK, R., Spotřeba přednemocniční neodkladné péče u seniorů, Urgentní medicína, 2011, s

114 TICHÁČEK, M., ŠEBLOVÁ, J., Přednemocniční péče o pacienty s akutním mozkovým infarktem, indikovanými k trombolytické léčbě. Doporučený postup výboru ČLS JEP společnosti UM a MK., Urgentní medicína 2009, s ŠKODA O., 3 Klinický standart pro diagnostiku a léčbu pacientů a ischemickou cévní mozkovou příhodou a tranzitorní ischemickou atakou, Národní sada klinických standardů, Národní referenční centrum, Prosinec 2011,s. 2-9 INTERNETOVÉ ZDROJE BECKET, NS. Léčba hypertenze snižuje riziko srdečního selhání a cévních mozkových příhod i u starších pacientů [on line] [cit ]. Dostupné z DUFEK, Michal: Cerebrovaskulární onemocnění ve stáří. Neurologie pro praxi 2003/1 [on line] [cit ] Dostupné z %3Fquery%3D %26sfrom%3D30%26spage%3D30 FILIPOVSKÝ, J. Arteriální hypertenze a cévní mozkové příhody [on line]) [cit /13]. Dostupné z /arterialni-hypertenze-a-cevni-mozkove-prihody BAR, M. CHMELOVÁ, I. Péče o pacienta po cévní mozkové příhodě [on line] [cit ]. Dostupné z SDRUŽENÍ CMP [on line]. [cit ]. Dostupné z SDRUŽENÍ JAVOR [on line] 2009 [cit ]. Dostupné z 114

115 ICTUS o.p.s. [on line] 2014 [cit ]. Dostupné z HERZIG, Roman et al. Management ischemické cévní mozkové příhody a tranzitorní ischemické ataky doporučení European Stroke Organisation [on line] [cit ]. Dostupné z /04/14.pdf HERZIG, Roman. Terapie akutní fáze a sekundární prevence ischemického iktu a tranzitorní ischemické ataky změny po publikaci doporučení ESO 2008 a 2009 [on line] [cit ]. Dostupné z cz/artkey/neu phphttp:// CEREBROVASKULÁRNÍ MANUÁL. Ischemické cévní mozkové příhody [on line] [cit ]. Dostupné z CMP.html BLOK O MEDICÍNĚ. Ischemické CMP [on line] [cit ]. Dostupné z BRUTHANS Jan. Epidemiologie cévních mozkových příhod [on line] [cit ]. Dostupné z VÁCLAVEK, Daniel. Primární a sekundární prevence ischemických mozkových příhod [on line] [cit ]. Dostupné z ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY ČESKÉ REPUBLIKY. Zemřelí v ČR v 2012 [on line] [cit ]. Dostupné z ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY ČESKÉ REPUBLIKY. Hospitalizovaní v nemocnicích ČR v 2012 [on line] [cit ]. Dostupné z VÍTKOVEC, Jiří. Hypertenze a cévní mozková příhoda [on line] [cit ]. Dostupné z 115

116 SEZNAM ZKRATEK AB ACA ACE ACI ACM ACP AD ADH AH AO appt ARO ASA CAST CEA CMP CNS CRP CS CSWS CT CTA CTAg ČSN ČSSR ČSR DIC DM DT EEG arteria basalis arteria cerebri anterior angiotensin konvertujícího enzymu arteria carotis interna arteria cerebri media arteria cerebri posterior antidepresiva antidiuretický hormon arteriální hypertenze arteria ophtalmica activated partial thromboplastin time anesteziologicko-resuscitační oddělení kyselina acetylsalicylová Chinese Acute Stroke trial carotid endarterectomy, karotická arterektomie cévní mozková příhoda centrální nervová soustava C-reaktivní protein completed stroke, kompletní, dokončený iktus syndrom centrálně podmíněné ztráty soli computer tomography computer tomography angiography computer tomography arteriografie Česká neurologická společnost Československá socialistická republika Česká socialistická republika diseminovaná intravaskulární koagulace diabetes mellitus diastolický krevní tlak elektroencefalografie 116

117 EKG FiS FR GCS GIT HAK HDL HRT CHOPN ICH icmp ICP IJ INR IPP IST JIP LDL LSD LMWH MAJOR STROKE MAP MI MINOR STROKE MKN MR MRA NACA NINDS P PAK PP PTA elektrokardiografie fibrilace srdečních síní fyziologický roztok Glasgow Coma Scale, Glasgowská stupnice kómat gastrointestinální trakt hormonální antikoncepce hight density lipoprotein hormon replacement therapy, hormonální substituční léčba chronická obstrukční plicní nemoc intracerebrální hemoragie ischemická cévní mozková příhoda intrakraniální tlak iktová jednotka international ratio, ukazatel srážlivosti intrakraniální perfúzní tlak International Stroke Trial jednotka intenzivní péče low density lipoprotein diethylamid kyseliny lysergové nízkomolekulární heparin dokončený ireversibilní iktus střední arteriální tlak mozkový infarkt progredující iktus mezinárodní klasifikace nemocí magnetic resonance magnetic resonance angiography National Advisory Committee on Aeronautics National Institutes of Neurological Disorders and Stroke puls Pardubický kraj primární prevence perkutální transluminární angioplastika 117

118 RIND RTG RV RZP SAH SIADH SO2 SOS SP SSR ST STNT STOP reversibilní neurologický deficit rentgenové záření randevouz systém rychlá zdravotnická pomoc subarachnoidální hemoragie syndrom nevhodné sekrece antidiuretického hormonu saturace kyslíkem integrovaný informační systém ZZS sekundární prevence Slovenská socialistická republika systolický krevní tlak terapie stentováním T1, T2 vážený MR snímek TA TANR TCPA TEE Tg TIA TK TOAST TP TT TTE VLDL Stroke Prevention Trial in Sickle Cell Anemia tricyklická antidepresiva telefonicky asistovaná neodkladná resuscitace transluminární perkutální karotická angioplastika transezofageální echokardiografie triacylglycerid transitorní ischemická ataka tlak krevní Trial of Org in Acute Stroke Treatment terciální prevence teplota tělesná transthorakální echokardiografie Very-low-density lipoprotein WHO World Health Organization, Světová zdravotnická organizace ZZS zdravotnická záchranná služba 118

119 SEZNAM GRAFŮ GRAF 1 POHLAVÍ...48 GRAF 2 VĚK SENIORŮ...49 GRAF 3 MÍSTO TRVALÉHO BYDLIŠTĚ...50 GRAF 4 SDÍLENÍ SPOLEČNÉ DOMÁCNOSTI...51 GRAF 5 MÍSTO VZNIKU CMP...52 GRAF 6 KALENDÁŘNÍ MĚSÍC VZNIKU CMP...54 GRAF 7 DENNÍ DOBA VZNIKU CMP...55 GRAF 8 OSOBA KONTAKTUJÍCÍ ZZS...56 GRAF 9 VÝČET NAHLÁŠENÝCH POTÍŽÍ NA LINKU GRAF 10 INDIKACE VÝJEZDU ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY...60 GRAF 11 TYP ZASAHUJÍCÍ POSÁDKY...61 GRAF 12 DOBA DOJEZDU NA MÍSTO ZÁSAHU...62 GRAF 13 NÁLEZ U PACIENTA NA MÍSTĚ VZNIKU CMP...64 GRAF 14 POSKYTNUTÍ PRVNÍ POMOCI...65 GRAF 15 ČETNOST CMP

120 GRAF 16 HODNOTY GCS...69 GRAF 17 HODNOTY KREVNÍHO TLAKU...70 GRAF 18 HODNOTY PULSU...71 GRAF 19 HODNOTY DECHOVÉ FREKVENCE...72 GRAF 20 HODNOTY SATURACE KYSLÍKEM...73 GRAF 21 HODNOTY TĚLESNÉ TEPLOTY...74 GRAF 22 HODNOTY GLYKEMIE V ŽILNÍ KRVI...75 GRAF 23 NACA KLASIFIKACE ZÁVAŽNOSTI STAVU...76 GRAF 24 SMĚŘOVÁNÍ PACIENTA...77 GRAF 25 DOBA PÉČE ZZS DO PŘEDÁNÍ DO ZZ...78 GRAF 26 VÝVOJ HOSPITALIZACÍ PRO CÉVNÍ MOZKOVOU PŘÍHODU V ČR V LETECH GRAF 27 VÝVOJ HOSPITALIZAČNÍ LETALITY CÉVNÍCH MOZKOVÝCH PŘÍHOD V ČR, GRAF 28 VÝVOJ STANDARDIZOVANÉ ÚMRTNOSTI V ČR, U MUŽŮ A ŽEN DLE VYBRANÝCH PŘÍČIN SMRTI 132 GRAF 29 ZEMŘELÍ V ČR V R S DIAGNÓZOU I60 I69 DLE POHLAVÍ A VĚKOVÝCH SKUPIN

121 GRAF 30 PACIENTI S CMP OŠETŘENI ZZS PARDUBICKÉHO KRAJE V ROCE 2012 DLE POHLAVÍ GRAF 31 POČET PACIENTŮ OŠETŘENÝCH ZZS PAK S CMP V JEDNOTLIVÝCH OBLASTECH V ROCE GRAF 32 PACIENTI S CMP OŠETŘENÍ ZZS PARDUBICKÉHO KRAJE V ROCE 2012 DLE VĚKU A POHLAVÍ GRAF 33 PACIENTI S CMP OŠETŘENÍ ZZS PARDUBICKÉHO KRAJE V OBLASTI SVITAVSKA V ROCE 2012 DLE VĚKU A POHLAVÍ GRAF 34 PACIENTI S CMP OŠETŘENÍ ZZS PARDUBICKÉHO KRAJE V OBLASTI ÚSTECKO ORLICKA V ROCE 2012 DLE VĚKU A POHLAVÍ GRAF 35 PACIENTI S CMP OŠETŘENÍ ZZS PARDUBICKÉHO KRAJE V OBLASTI CHRUDIMSKA V ROCE 2012 DLE VĚKU A POHLAVÍ GRAF 36 PACIENTI S CMP OŠETŘENÍ ZZS PARDUBICKÉHO KRAJE V OBLASTI CHRUDIMSKA V ROCE 2012 DLE VĚKU A POHLAVÍ

122 SEZNAM OBRÁZKŮ OBR. 1 ŠKÁLA NIHSS OBR. 2 PLACEBEM KONTROLOVANÉ STUDIE LÉČBY HYPERTENZE VE STÁŘÍ OBR. 3 POVOLENÍ ŘEDITELE ZZS PAK K VÝZKUMU

123 SEZNAM TABULEK TAB. 1 POHLAVÍ...48 TAB. 2 POHLAVÍ A VĚK...49 TAB. 3 MÍSTO TRVALÉHO BYDLIŠTĚ...50 TAB. 4 SDÍLENÍ SPOLEČNÉ DOMÁCNOSTI...51 TAB. 5 MÍSTO VZNIKU CMP...52 TAB. 6 MĚSÍC VZNIKU CMP...53 TAB. 7 DENNÍ DOBA VZNIKU CMP...55 TAB. 8 OSOBA KONTAKTUJÍCÍ ZZS...56 TAB. 9 DOBA OD VZNIKU CMP DO KONTAKTOVÁNÍ ZZS...57 TAB. 10 VÝČET NAHLÁŠENÝCH POTÍŽÍ NA LINKU TAB. 11 INDIKACE K VÝJEZDU ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY...60 TAB. 12 TYP ZASAHUJÍCÍ POSÁDKY...61 TAB. 13 DOBA DOJEZDU ZZS NA MÍSTO ZÁSAHU...62 TAB. 14 NÁLEZ U PACIENTA NA MÍSTĚ VZNIKU CMP...63 TAB. 15 POSKYTNUTÍ PRVNÍ POMOCI

124 TAB. 16 KOMORBIDITY U PACIENTA S CMP...66 TAB. 17 ČETNOST CMP...68 TAB. 18 HODNOTY GCS...69 TAB. 19 HODNOTY KREVNÍHO TLAKU...70 TAB. 20 HODNOTY PULSU...71 TAB. 21 HODNOTY DECHOVÉ FREKVENCE...72 TAB. 22 HODNOTY SATURACE KYSLÍKEM...73 TAB. 23 HODNOTY TĚLESNÉ TEPLOTY...74 TAB. 24 HODNOTY GLYKÉMIE V ŽILNÍ KRVI...75 TAB. 25 NACA KLASIFIKACE ZÁVAŽNOSTI STAVU...76 TAB. 26 SMĚŘOVÁNÍ PACIENTA...77 TAB. 27 DOBA PÉČE ZZS DO PŘEDÁNÍ ZZ...78 TAB. 28 CELKOVÁ DOBA OD VZNIKU CMP DO PŘEDÁNÍ DO ZZ79 TAB. 29 POHLAVÍ VERSUS ČETNOST CMP...80 TAB. 30 STATISTICKÉ VYHODNOCENÍ VZTAHU MEZI POHLAVÍM A ČETNOSTI CMP...81 TAB. 31 VĚK SENIORA VERSUS ČETNOST CMP

125 TAB. 32 STATISTICKÉ VYHODNOCENÍ VZTAHU MEZI VĚKEM A ČETNOSTÍ CMP...82 TAB. 33 DENNÍ DOBA VERSUS ČETNOST CMP...83 TAB. 34 STATISTICKÉ VYHODNOCENÍ VZTAHU MEZI DENNÍ DOBOU A ČETNOSTÍ CMP...83 TAB. 35 ROČNÍ DOBA VERSUS ČETNOST CMP...84 TAB. 36 STATISTICKÉ VYHODNOCENÍ VZTAHU MEZI ROČNÍ DOBOU A ČETNOSTÍ CMP...84 TAB. 37 STATISTICKÉ VYHODNOCENÍ VZTAHU MEZI HYPERTENZÍ A ČETNOSTÍ CMP...85 TAB. 38 STATISTICKÉ VYHODNOCENÍ VZTAHU MEZI ICHS A ČETNOSTÍ CMP...85 TAB. 39 STATISTICKÉ VYHODNOCENÍ VZTAHU MEZI THYREOPATIÍ A ČETNOSTÍ CMP...86 TAB. 40 STATISTICKÉ VYHODNOCENÍ VZTAHU MEZI DIABETEM MELLITUS A ČETNOSTÍ CMP...86 TAB. 41 STATISTICKÉ VYHODNOCENÍ VZTAHU MEZI DYSLIPIDÉMIÍ A ČETNOSTÍ CMP...86 TAB. 42 STATISTICKÉ VYHODNOCENÍ VZTAHU MEZI CMP V ANAMNÉZE A ČETNOSTÍ CMP...86 TAB. 43 ČAS OD VZNIKU CMP VERSUS PŘÍJEM DO ZDRAVOTNICKÉHO ZAŘÍZENÍ

126 TAB. 44 STATISTICKÉ TESTOVÁNÍ VZTAHU MEZI ČASEM OD VZNIKU CMP DO PŘÍJMU DO IKTOVÉHO CENTRA...88 TAB. 45 VĚK PACIENTA VERSUS PŘÍJEM DO ZDRAVOTNICKÉHO ZAŘÍZENÍ...89 TAB. 46 STATISTICKÉ TESTOVÁNÍ VZTAHU MEZI VĚKEM PACIENTA S AKUTNÍ CMP A JEHO PŘÍJMEM DO IKTOVÉHO CENTRA...89 TAB. 47 STATISTICKÉ TESTOVÁNÍ VZTAHU VLIVU HYPERTENZE NA PŘÍJEM PACIENTA NA IKTOVÉ CENTRUM...90 TAB. 48 STATISTICKÉ TESTOVÁNÍ VZTAHU VLIVU ICHS NA PŘÍJEM PACIENTA NA IKTOVÉ CENTRUM...91 TAB. 49 STATISTICKÉ TESTOVÁNÍ VZTAHU VLIVU THYREOPATIE NA PŘÍJEM PACIENTA NA IKTOVÉ CENTRUM...91 TAB. 50 STATISTICKÉ TESTOVÁNÍ TEST VZTAHU VLIVU DIABETES MELLITUS NA PŘÍJEM PACIENTA NA IKTOVÉ CENTRUM...91 TAB. 51 STATISTICKÉ TESTOVÁNÍ VZTAHU VLIVU DYSLIPIDÉMIÍ NA PŘÍJEM PACIENTA NA IKTOVÉ CENTRUM...92 TAB. 52 STATISTICKÉ TESTOVÁNÍ VZTAHU VLIVU RECIDIVY CMP NA PŘÍJEM PACIENTA NA IKTOVÉ CENTRUM...92 TAB. 53 CELKOVÝ POČET PACIENTŮ S CMP DLE JEDNOTLIVÝCH DIAGNÓZ OŠETŘENÝCH ZZS PAK V ROCE

127 TAB. 54 PACIENTI S CMP OŠETŘENÍ ZZS PARDUBICKÉHO KRAJE V ROCE 2012 DLE VĚKU A POHLAVÍ TAB. 55 PACIENTI S CMP OŠETŘENÍ ZZS PARDUBICKÉHO KRAJE V OBLASTI SVITAVSKA V ROCE 2012 DLE VĚKU A POHLAVÍ TAB. 56 PACIENTI S CMP OŠETŘENÍ ZZS PARDUBICKÉHO KRAJE V OBLASTI ÚSTECKO ORLICKA V ROCE 2012 DLE VĚKU A POHLAVÍ TAB. 57 PACIENTI S CMP OŠETŘENÍ ZZS PARDUBICKÉHO KRAJE V OBLASTI CHRUDIMSKA V ROCE 2012 DLE VĚKU A POHLAVÍ TAB. 58 PACIENTI S CMP OŠETŘENÍ ZZS PARDUBICKÉHO KRAJE V OBLASTI PARDUBICKA V ROCE 2012 DLE VĚKU A POHLAVÍ TAB. 59 GLASGOWSKÁ VÝSLEDNÁ KLASIFIKACE TAB. 60 KLASIFIKACE KLINICKÉHO OBRAZU SAH DLE HUNTA A HESSE TAB. 61 DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA MOZKOVÉHO KRVÁCENÍ A MOZKOVÉHO INFARKTU TAB. 62 ZÁZNAMOVÝ ARCH

128 SEZNAM PŘÍLOH PŘÍL. 1 DEMOGRAFICKÁ DATA PŘÍL. 2 STATISTICKÁ DATA PŘÍL. 3 KLASIFIKAČNÍ TESTY A ŠKÁLY PŘÍL. 4 DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA MOZKOVÉHO KRVÁCENÍ A MOZKOVÉHO INFARKTU PŘÍL. 5 NOVÉ PERSPEKTIVY LÉČBY ISCHEMICKÉ CMP PŘÍL. 6 TERAPIE SUBAKUTNÍ A CHRONICKÉ FÁZE IKTU PŘÍL. 7 KOMPLIKACE CÉVNÍCH MOZKOVÝCH PŘÍHOD PŘÍL. 8 REHABILITACE PŘÍL. 9 PÉČE V DOMÁCÍM PROSTŘEDÍ PŘÍL. 10 NÁSLEDKY A DALŠÍ DOPADY CÉVNÍCH MOZKOVÝCH PŘÍHOD PŘÍL. 11 PREVENCE PŘÍL. 12 DOPORUČENÝ POSTUP VÝBORU ČLS JEP SPOL. UM A MK, AKTUALIZACE: PŘÍL. 13 PRACOVNÍ POSTUP ZZS PARDUBICKÉHO KRAJE PRO VÝJEZDOVÉ POSÁDKY PLATNÝ V ROCE

129 PŘÍL. 14 POVOLENÍ ŘEDITELE ZZS PAK K VÝZKUMU PŘÍL. 15 ZÁZNAMOVÝ ARCH

130 PŘÍLOHY 130

131 Příl. 1 DEMOGRAFICKÁ DATA Graf 26 Vývoj hospitalizací pro cévní mozkovou příhodu v ČR v letech Graf 27 Vývoj hospitalizační letality cévních mozkových příhod v ČR,

132 Příl. 1 pokračování Vývoj úmrtnosti na CMP a ICHS u mužů na obyvatel CMP ICHS Vývoj úmrtnosti na CMP a ICHS u žen na obyvatel CMP ICHS Graf 28 Vývoj standardizované úmrtnosti v ČR, u mužů a žen dle vybraných příčin smrti 132

133 Příl. 1 pokračování Počet zemřelých let let let nad 85 let Ženy Muži Věk zemřelých Graf 29 Zemřelí v ČR v r s diagnózou I60 I69 dle pohlaví a věkových skupin 133

134 Příl. 2 STATISTICKÁ DATA Celkový počet pacientů s CMP ošetřených ZZS PAK v roce 2012 Záchrannou službou Pardubického kraje bylo v roce 2012 ošetřeno celkem pacientů (100%), z toho 1136 pacientů s CMP (3,07%). Tab. 53 Celkový počet pacientů s CMP dle jednotlivých diagnóz ošetřených ZZS PAK v roce 2012 Diagnóza Počet pacientů Muži Ženy I I I I I I I Celkem Pacienti s CMP ošetřeni ZZS PAK Muži Ženy Graf 30 Pacienti s CMP ošetřeni ZZS Pardubického kraje v roce 2012 dle pohlaví 134

135 Příl. 2 pokračování Počet pacientů s CMP ošetřených ZZS PAK v jednotlivých oblastech Pardubického kraje Zdravotnická záchranná služba Pardubického kraje poskytuje své služby ve čtyřech oblastech: Svitavsku, Ústecko Orlicku, Chrudimsku a Pardubicku. Počet CMP v jednotlivých oblastech Pardubického kraje Svitavsko Ústecko-Orlicko Chrudimsko Pardubicko Graf 31 Počet pacientů ošetřených ZZS PAK s CMP v jednotlivých oblastech v roce 2012 Počet pacientů s CMP ošetřených ZZS PAK v roce 2012 dle pohlaví a věku Tab. 54 Pacienti s CMP ošetření ZZS Pardubického kraje v roce 2012 dle věku a pohlaví Věk Muži Ženy 26 a méně let let let let a výš

136 Příl. 2 pokračování let a méně let let let let 153 nad 85 let Ženy Muži Graf 32 Pacienti s CMP ošetření ZZS Pardubického kraje v roce 2012 dle věku a pohlaví Věk pacientů s CMP ošetřených ZZS Pardubického kraje svědčí o tom, že vyšší incidence CMP ve středním věku a v časném stáří je u mužů, ve vlastním stáří a u dlouhověkých je vyšší incidence CMP u žen. Počet pacientů s CMP ošetřených ZZS PAK v jednotlivých oblastech Pardubického kraje dle věku a pohlaví. SVITAVSKO Tab. 55 Pacienti s CMP ošetření ZZS Pardubického kraje v oblasti Svitavska v roce 2012 dle věku a pohlaví Věk Muži Ženy let let let nad 85 let

137 Příl. 2 pokračování let let let nad 85 let 31 6 Ženy Muži Graf 33 Pacienti s CMP ošetření ZZS Pardubického kraje v oblasti Svitavska v roce 2012 dle věku a pohlaví ÚSTECKO ORLICKO Tab. 56 Pacienti s CMP ošetření ZZS Pardubického kraje v oblasti Ústecko Orlicka v roce 2012 dle věku a pohlaví Věk Muži Ženy let let let nad 85 let

138 Příl. 2 pokračování Ženy Muži let let let nad 85 let Graf 34 Pacienti s CMP ošetření ZZS Pardubického kraje v oblasti Ústecko Orlicka v roce 2012 dle věku a pohlaví CHRUDIMSKO Tab. 57 Pacienti s CMP ošetření ZZS Pardubického kraje v oblasti Chrudimska v roce 2012 dle věku a pohlaví Věk Muži Ženy let let let nad 85 let

139 Příl. 2 pokračování Ženy Muži let let let nad 85 let Graf 35 Pacienti s CMP ošetření ZZS Pardubického kraje v oblasti Chrudimska v roce 2012 dle věku a pohlaví PARDUBICKO Tab. 58 Pacienti s CMP ošetření ZZS Pardubického kraje v oblasti Pardubicka v roce 2012 dle věku a pohlaví Věk Muži Ženy let let let nad 85 let

140 Příl. 2 pokračování let let let nad 85 let Ženy Muži Graf 36 Pacienti s CMP ošetření ZZS Pardubického kraje v oblasti Chrudimska v roce 2012 dle věku a pohlaví 140

141 Příl. 3 KLASIFIKAČNÍ TESTY A ŠKÁLY Tab. 59 Glasgowská výsledná klasifikace Skóre Hodnocení Popis stavu 1 Dobrá úprava Je nezávislý, ev. minimální neurologický nebo psychický deficit 2 Střední postižení Je nezávislý, má neurologické nebo intelektuální postižení, ale je schopen používat veřejnou dopravu a pracovat v chráněném prostředí 3 Těžké postižení Je při vědomí, ale v denních aktivitách je zcela závislý na ostatních 4 Vegetativní stav Nereagující, bez slovního kontaktu 5 Smrt Tab. 60 Klasifikace klinického obrazu SAH dle Hunta a Hesse Stupeň Klinické příznaky I. Cephalea lehká, meningeální syndrom II. III. IV. Cephalea těžká, meningeální syndrom Somnolence a lehké ložiskové příznaky s relativně dobrou prognózou a možností operace, pokud nejsou přítomny spasmy Sopor, hemiparéza, vegetativní poruchy, výrazný ložiskový nález se špatnou prognózou V. Kóma s nejhorší prognózou Stupně I. III. jsou operabilní a mají relativně dobrou prognózu, pokud nejsou přítomny spasmy. Stupeň IV. má špatnou prognózu. Stupeň V. má prognózu nejhorší. Pro závažný klinický stav pacienta se stupně IV. a V. u nás neoperují. 141

142 Příl. 3 pokračování Obr. 1 Škála NIHSS 142

143 Příl. 4 DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA MOZKOVÉHO KRVÁCENÍ A MOZKOVÉHO INFARKTU 90 Tab. 61 Diferenciální diagnostika mozkového krvácení a mozkového infarktu Krvácení při hypertenzi Subarachnoidální krvácení Mozkový infarkt Věk Od 45 let Mládí a střední věk Anamnéza hypertenze Recidivující bolesti hlavy Nejč. přes 60 let s výjimkou embolií Mozková skleróza, lehké inzulty, TIA, srd. insuf., chlopňové vady, poruchy rytmu Průběh Velká ataka nastupující během minut Okamžitý nástup s meningismem Často v nárazech, malá ataka, ale také velká ataka během sekund až minut Doba vzniku Ve všech denních dobách, nejčastěji večer Během dne Často během noci a ráno Vyvolávající faktor Vzestup TK při zátěži nebo excitaci Námaha Hypotenze ve spánku, po jídle, tromboembolie Vědomí Rychle nastupující hluboké koma Delirantní stavy, zřídka bezvědomí Často při vědomí, lehce zastřené vědomí Vzhled Zarudlý odulý obličej, bulby normální, často déviation conjugée, Cheynovo-Stokesovo dýchání Zmámený, úzkostný Bledý obličej, často ne těžký obraz nemoci, odulý Krevní tlak Většinou silně zvýšený Normální nebo lehce zvýšený Hypotenze, často pravo-levá diference Srdce, EKG, echokardiografie Levostranná hypertrofie Normální Arytmie při chlopenní vadě Křeče Příležitostně Zřídka Zřídka Zvracení Často Často Zřídka Oční pozadí Fundus hypertonicus, krvácení, městnavá papila Příp. čerstvé krvácení do sítnice Arteriosklerotické změny na sítnici Perif. neurol. příznaky Většinou kompletní hemiplegie, časně spastická Zřídka Zřídka hemiplegie kompletní (častěji u embolie), později chabá obrna Likvor Většinou krvavý Vždy krvavý Normální

144 Příl. 5 NOVÉ PERSPEKTIVY LÉČBY ISCHEMICKÉ CMP Intravenózní trombolýza pomocí rt-pa znamenala zásadní průlom pro současnou péči o ikty. Metaanalýzou randomizovaných studií bylo zjištěno, že účinek intravenózní aplikace rt-pa po více než třech hodinách od doby začátku ischemické CMP je sice menší, ale u vybraných pacientů k němu dochází. Rozvíjejí se nové diagnostické metody včetně difúzní NMR nebo perfúzního CT. Vyvíjejí se nové léčebné postupy, které jsou již na řadě pracovišť používány: kombinovaná trombolýza (intravenózní + lokální intraarteriální trombolýza přímo v mozkové tepně), intraarteriální trombolýza pro léčbu mozkového infarktu mezi hodinou, potenciace trombolýzy ultrazvukem, mechanické způsoby rekanalizace. Testována jsou nová trombolytika, od kterých se očekává prodloužení terapeutického okna a vyšší procento rekanalizací, jedná se např. o tenecteplase, reteplase, desmoteplase

145 Příl. 6 TERAPIE SUBAKUTNÍ A CHRONICKÉ FÁZE IKTU Terapie v subakutní fázi spočívá v podávání vazoaktivních preparátů. V neurologii se užívá pentoxifyllin (Agapurin retard, Trental), který zvyšuje průtok krve mozkovými cévami. Jeho podávání je vhodné v prvních měsících po ischemickém iktu. Prospěšným léčivem je naftidrofuryl (Enelbin), který má příznivé reologické vlastnosti tím, že inhibuje agregaci destiček a snižuje agreabilitu erytrocytů. Jeho antitrombotický účinek je srovnatelný s účinkem kyseliny acetylsalicylové (ASA). V místě poškozeném ischemií zlepšuje perfuzi v hypovolemické a hypoxické tkáni bez vlivu na systémový tlak. Z nootropik se používá piracetam (Geratam, Oikamid, Pirabene. Piracetam AL), tento má však omezené indikace, je vhodný pouze pro stavy po iktu s poruchou kognitivních funkcí a afázií. Dodávku peptidů a aminokyselin do místa ischemie, kde selhala proteosyntéza, nabízí Cerebrolysin. Zvýšení utilizace glukózy a kyslíku lze dosáhnout podáváním rostlinných přípravků, např. extraktu z Gingo biloby. Selektivní mozkovou vasodilatační látkou je vinpocetin (Cavinton), užívaný v chronické fázi icmp KALITA, Z., Akutní cévní mozkové příhody, s

146 Příl. 7 KOMPLIKACE CÉVNÍCH MOZKOVÝCH PŘÍHOD Vasospasmus znamená kontrakci (zúžení) mozkových arterií jako reakci na přítomnost krve v SA prostoru. Spasmus může být příčinou vzniku mozkového infarktu či infarktů s těžkou symptomatologií a neurologickým deficitem, v extrémních případech je příčinou smrti. Četnost výskytu spasmu se zvyšuje s věkem, vyšší výskyt je prokázán u pacientů s hypertenzí, recidivou SAH, u prokázaného většího aneurysmatu a většího množství krve v subarachnoidálním (SA) prostoru. Kardiopulmonální poruchy, arytmie, změny na EKG ve smyslu prodloužení QT intervalu, zkrácení PQ intervalu, vysoká pozitivní T nebo P vlna, mohou být spojeny se špatnou prognózou. Mohou být přítomny elevace kardiálních hormonů, jsou prokázány nekrózy myokardu. Poruchy vodního a natriového hospodářství, kdy nejčastější komplikací je hyponatrémie. Tato může být způsobena prostřednictvím syndromu cerebrálně podmíněné ztráty soli (CSWS), jehož projevem je patologická ztráta vody a natria. Jinou příčinou hyponatrémie je syndrom nevhodné sekrece antidiuretického hormonu (SIADH), kdy prostřednictvím zvýšené sekrece ADH je vyvolána retence vody s následným rozvojem hemodiluční hyponatrémie. Třetí příčinou hyponatrémie může být diabetes incipidus. Hyponatrémie je příčinou vasospasmů mozkových cév s následnou možností vzniku mozkového infarktu. Dlouhotrvající hyponatrémie vede k dehydrataci mozku. U SAH se však může objevit i hypernatrémie (nad 155 mmol/l). Hypo i hypernatrémie zvyšují otok mozku. Hydrocefalus je následkem SAH a příčinou těžkého poškození mozku, z 3 % je příčinou smrti. Riziko vzniku hydrocefalu je vyšší u žen a ve vyšším věku. Akutní hydrocefalus vzniká blokádou villi arachnoides krví. Po SAH se může rozvinout chronický hydrocefalus podporovaný přítomností krve intraventrikulárně, ale také jako následek intervencí u akutního hydrocefalu. SAH může být příčinou vzniku normotenzního hydrocefalu, který se projevuje klasickou triádou progredující demencí, močovou inkontinencí a poruchami chůze syndrom Hakima a Adamse. Depresivní syndrom je častý a vzniká jako následek poškození mozku SAH. Na jeho vzniku se podílí i přetrvávající symptomy SAH, nejvíce chronické bolesti hlavy. Může též být projevem psychické reakce na reálné nebezpečí ohrožení života. Dalším 146

147 Příl. 7 pokračování následkem SAH mohou být kognitivní poruchy. Objevují se defekty psychomotorického tempa, poruchy verbální komunikace a poruchy paměti. Většinou však nejsou tak závažné, že by omezovaly jedince v jeho denních aktivitách. 147

148 Příl. 8 REHABILITACE Zlepšená kvalita přednemocniční péče, diagnostiky a léčby v akutní fázi onemocnění sice prodloužila dobu života pacientů s CMP, ale stále velký počet přeživších (až 60 %), zůstává postižen reziduálním deficitem. U pacientů po CMP s přetrvávajícím tělesným postižením je třeba komplexní rehabilitační péče. Ucelená rehabilitační péče zahrnuje rehabilitaci léčebnou, na kterou navazuje rehabilitace sociální, ekonomická, pedagogická, pracovní a společenská. Cílem rehabilitace je v prvé řadě eliminace vzniku sekundární změn a podpora spontální úpravy mozkové poruchy, dále pak pozitivní motivace postiženého, zajištění co největší soběstačnosti a pomoc při vytváření podmínek pro život v domácím prostředí ve spolupráci s rodinou, popř. pomoc při návratu do zaměstnání. Rehabilitace pacientů po CMP začíná již na iktové jednotce v akutní fázi jako prevence komplikací, spasticity a kontraktur, a spočívá v polohování, dechových cvičeních, pasivních pohybech. V subakutním období je nutno začít s aktivní hybností úměrně stavu nemocného. Nacvičuje se pohyb na lůžku, nadzvedávání se, přetáčení se, posazování se. Po subakutním období je pacient přemístěn na rehabilitační lůžkové oddělení, kde se provede diagnostika funkčních poruch a stanoví se krátkodobý a dlouhodobý rehabilitační plán. Pokračuje se v aktivním cvičení a nácviku denních činností. Po skončení rehabilitačního procesu se znovu přehodnotí funkční stav pacienta a na jeho základě se doporučí dlouhodobé rehabilitační služby a podpory (invalidní důchod, sociální služby). Cílem rehabilitační péče je, aby se pacient mohl důstojně zařadit do společnosti a měl zajištěnou adekvátní kvalitu života. Na léčebné rehabilitaci se podílí celý tým odborníků. Kromě léčebné tělesné výchovy a fyzikálních procedur, rehabilitace zajišťuje přidělování individuálních kompenzačních pomůcek. Pacient by měl být při odchodu z rehabilitačního oddělení vybaven kompenzačními a nezbytnými zdravotními pomůckami, a měl by je umět používat. Úkolem rehabilitační péče je také zhodnotit pacientův byt, a popřípadě navrhnout změny v bytě nebo výměnu bytu (odstranění bariér), aby byl pacient co nejvíce soběstačný. Z toho vyplývá, že další 148

149 Příl. 8 pokračování osud pacienta ovlivňuje jak příznivě, tak i nepříznivě, úroveň komplexní rehabilitační péče. 93 Neuropsychická rehabilitace Poškození mozku cévní mozkovou příhodou vede k postižení kognitivních funkcí poruchy paměti, poruchy prostorové orientace, snížení psychického výkonu, afázie. Cílem neuropsychické rehabilitace je odhalit tyto poruchy a léčit je. Při terapii kognitivních poruch je vhodná týmová spolupráce logopeda, klinického psychologa, ergoterapeuta a členů rodiny. K terapii se využívají počítačové programy, hlavolamy, hry, didaktické pomůcky, provádí se tzv. tréning mozku. K volbě vhodné formy kognitivního tréningu je třeba identifikovat silné stránky pacienta a využívat je k reparaci narušených funkcí. 94 Logopedie Logopedická terapie by měla být započata u pacientů s dysartrií co nejdříve, nejlépe hned poté, jakmile je pacient mimo ohrožení života. Klinický logoped musí zhodnotit možnosti pacienta, pacientovi objasnit smysl a cíl prováděné terapie. Pacient by měl být seznámen s tím, že proces nápravy řeči bude dlouhodobou záležitostí a úspěch závisí především na jeho snaze. Důležitá je pozitivní motivace pacienta. Logopedická terapie se zaměřuje na stimulační terapii, úpravu postury, terapii poruch polykání, terapii poruch citlivosti v oblasti obličeje a v dutině ústní, terapii nadměrného slinění. Léčebnými metodami jsou dechová cvičení, svalová relaxace, fonační cvičení, rytmizační cvičení, popř. nácvik náhradní formy komunikace. Pokud je pacient veden systematicky, je velká naděje na úpravu či úplné odeznění poruchy řečové komunikace KALITA, Z., Akutní cévní mozkové příhody, s KALITA, Z., Akutní cévní mozkové příhody, s KALITA, Z., Akutní cévní mozkové příhody, s

150 Příl. 9 PÉČE V DOMÁCÍM PROSTŘEDÍ Péče o seniory s neurologickým deficitem, vzniklým po CMP, se stává problémem nejen medicínským, ale i sociálně ekonomickým. Návrat do domácího prostředí je mnohdy pro deficit sebepéče bez pomoci rodiny nemožný. Pokud má rodina snahu se o pacienta postarat v domácím prostředí, záhy zjišťuje, že péče je namáhavá a vyžaduje mnoho času. V České republice působí řada organizací a sdružení, které se zabývají pomocí lidem po prodělané CMP. Jedná se o dobrovolná občanská sdružení občanů a právnických osob, majících zájem se aktivně podílet na zlepšování péče o občany postižené cévní mozkovou příhodou anebo o občany ohrožené vznikem této choroby. Mezi jejich významné aktivity patří pořádání odborných přednáškových a konzultačních akcí, kulturní, společenské, vzdělávací a výukové akce, jak pro postižené občany, tak i pro jejich pečovatele ( Sdružení pro CMP 96, Sdružení Javor 97 ). Sdružení Ictus svým členům nabízí rehabilitační pobyty, přednášky a pomoc na poli pracovních míst 98. Ze světových organizací postiženým po CMP pomáhá sdružení SAFE nebo ESC (Evropská rada pro CMP). Velkou pomocí pro pečující rodiny jsou agentury domácí péče a pečovatelská služba. Někdy však rodina, i s dopomocí agentury domácí péče a pečovatelské služby, celou situaci fyzicky i psychicky nezvládá, a postižení senioři se opakovaně transportují zdravotnickou záchrannou službou z domácího prostředí do nemocnice, z nemocnice na lůžka následné péče a léčebny dlouhodobě nemocných (LDN), kde nezřídka jejich život končí

151 Příl. 10 NÁSLEDKY A DALŠÍ DOPADY CÉVNÍCH MOZKOVÝCH PŘÍHOD Pacient po akutní CMP kromě neurologického deficitu může být postižen jinými komplikacemi, které ovlivní kvalitu jeho života. Poiktová deprese se vyskytuje v průměru u 33 % pacientů. Prevalence v akutní fázi je 40 až 50 %, v chronické fázi až 54 %. Deprese negativně ovlivňuje denní aktivity pacienta, zvyšuje úmrtnost až 3,4 x. Pro vznik deprese a délku jejího trvání je významná předchozí charakteristika osobnosti a lokalizace léze. Prevalence vaskulární demence (VD) u pacientů starších 60 let je 26,3 %. Iktus zvyšuje pravděpodobnost vzniku 4 až 12x. Riziko vzniku VD potencuje hypertenze, fibrilace síní, diabetes mellitus a ateroskleróza. Vaskulární demence je definována jako pokles kognitivních funkcí, zahrnující postižení paměti a minimálně dvou kognitivních funkcí (orientace, řeč, pozornost) v přímé souvislosti s přítomností cerebrovaskulárního postižení, kdy mezi iktem a začátkem prvních příznaků demence neuplyne doba delší 3 měsíců (náhle vzniklá deteriorace). V poiktovém období je možnou komplikací vznik epilepsie, epileptických záchvatů až status epilepticus. Epileptické záchvaty poškozují ischemické ložisko v mozku, negativně ovlivňují zónu ischemického polostínu a zrychlují apoptózu neuronů. Záchvaty epilepsie se manifestují první dny po vzniku iktu nebo jako pozdní komplikace. Jsou komplikací všech typů mozkových příhod. Rozvoj spasticity na hemiparetických končetinách má vliv na funkční stav pacienta a určují stupeň postižení pacienta. Porucha dýchání u pacientů po iktu je pozorována ve více než v 50 %, bez závislosti na lokalizaci a závažnost iktu. Porucha se častěji vyskytuje u pacientů, kteří mají v anamnéze obstrukční spánkovou apnoi, časté chrápání, diabetes mellitus, arytmii a hypertenzi, ale může se vyskytnout i u pacientů bez této anamnestické zátěže. Opakované stavy hypoxie, kolísání krevního tlaku a arytmie zhoršují klinický stav pacienta a negativně ovlivňují jeho výsledný stav funkční. Pacienti, kteří prodělali CMP, mají dvojnásobný stupeň mortality oproti celkové populaci. Asi jedna čtvrtina pacientů s akutní CMP umírá během prvního měsíce, třetina do měsíců a celá polovina během prvních dvou let. Nejdůležitějšími faktory hrozící smrti jsou zdravotní stav před CMP, věk, závažnost iktu, přítomné 151

152 Příl. 10 pokračování kardiální onemocnění a inkontinence. Nejstarší pacienti samozřejmě mají prognózu nejhorší. Ve světě probíhá řada studií, které zkoumají dopady CMP na omezení funkční aktivity. Studie ukázaly, že 55 % přeživších po iktu je zotaveno inkompletně, třetina z nich potřebuje pomoc alespoň při jedné ze svých denních činností. Stav bezmocnosti se hodnotí testem základních všedních činností. Komplexní léčba CMP znamená pro stát velkou finanční zátěž. Průměrné výdaje v r na jednu hospitalizaci pacienta s CMP vyšly na Kč. Cena zahrnovala kromě hospitalizace náklady na léky, diagnostická vyšetření a rehabilitaci. V této době se však neprováděla trombolýza, která dnes navyšuje náklady o více jak polovinu. 152

153 Příl. 11 PREVENCE Primární prevence je v rukou praktických lékařů ve spolupráci s odbornými ambulancemi. Měření krevního tlaku by mělo být součástí pravidelných kontrol u praktického lékaře. Krevní tlak by měl být udržován úpravou životního stylu s dopomocí farmakologické léčby na hodnotách pod 140/85 mm Hg, u diabetiků pod 130/80 mm Hg. Udržování normoglykémie u diabetiků má vliv na snížení rizika výskytu icmp, významnější je však vliv na vaskulární choroby. Léčba hypercholesterolemie pomocí statinů je důležitá u pacientů s ischemickou srdeční chorobou, snižuje i riziko výskytu icmp. Kouření cigaret, stejně tak nadměrné požívání alkoholu, zvyšují riziko ischemických srdečních onemocnění a hemoragických CMP. Pravidelná tělesná aktivita a udržování tělesné váhy snižuje riziko CMP o %. Změna stravovacích návyků, vyšší konzumace celozrnných potravin, zeleniny a ovoce, omezení solení, významně ovlivňuje jak kardiovaskulární nemoci, tak i riziko vzniku icmp. Antiagregační terapie (např. ASA) se v PP doporučuje u pacientů s aterosklerotickým postižením krkavic. Její užívání lze doporučit ženám nad 45 let, které mají dobrou toleranci ASA, samotný efekt ASA na redukci CMP je však malý. Antikoagulační léčba se podává pacientům s fibrilací síní (FiS), kteří jsou vystaveni vysokému riziku mozkové embolizace z kardiálního trombu. Měla by být vždy nasazena u vysoce rizikových pacientů (věk nad 75 let, hypertenze a přítomnost diabetes mellitus). U nich je vhodná dlouhodobá antikoagulační léčba Warfarinem. Pacienti se středně vysokým rizikem jsou pacienti s FiS nad 65 let věku, bez výše uvedených rizikových faktorů. Tyto pacienty léčíme Warfarinem nebo ASA. Skupinu s nízkým rizikem tvoří pacienti s FiS pod 65 let věku bez rizikových faktorů. Zde můžeme doporučit užívání ASA nebo zůstat bez léčby. Antikoagulační terapie je indikována také u nemocných s umělou chlopní. Hodnotu INR je nutno udržovat na hodnotách 2,0 3,0, což představuje snížení rizika iktu až o 80 %. Dále je nutné omezení léků podporujících 153

154 Příl. 11 pokračování retenci sodíku a vody (nesteroidní antiflogistika), sympatomimetik, kortikoidů a redukce hormonální substituční léčby u žen. Sekundární prevence V závislosti na závažnosti postižení a poskytnuté terapii lze po třech měsících očekávat 30 % mortalitu, 30 % invaliditu a pouze 40 % se částečně nebo úplně vyléčí. Riziko recidivy závisí na věku, stupni stenózy magistrálních tepen, přítomnosti rizikových aterogenních faktorů a na dalších faktorech, zejména na přítomné hypertenzi a nemoci srdce. Význam mají opatření režimová, dietní, je nutný absolutní zákaz kouření. Farmakologická opatření se zaměřují především na etiologii iktu. Antiagregační prevence Klinické studie prokázaly, že dlouhodobé podávání kyseliny acetylsalicylové (Anopyrin, Godasal) je v prevenci iktů přínosem. Snižuje riziko recidivy icmp a cévní smrti. Účinnější je u pacientů se zvýšenou hladinou C-reaktivního proteinu (CRP) a u pacientů s manifestní aterosklerózou. Ochranný účinek ASA je v rozmezí dávek mg/den. Výskyt nežádoucích účinků roste se zvyšováním dávky léku. Jedná se zejména o krvácení do zažívacího traktu, zvýšení výskytu primárního hemoragického iktu nebo hemoragické transformace ischemie. 102 Dipyridamol (Aggrenox) se v sekundární prevenci iktu doporučuje u pacientů s lehkou až středně závažnou ischemickou chorobou srdeční. V kombinaci s ASA snižuje riziko nefatálního iktu a vaskulární smrti oproti samostatně podávané ASA. Nežádoucí účinky jsou bolesti hlavy, které se dají snížit postupnou titrací dávky léku. 103 Clopidogrel (Plavix) je bezpečnější varianta tiklopidinu. Jeho využití je KALITA, Z., Akutní cévní mozkové příhody, s KALITA, Z., Akutní cévní mozkové příhody, s KALITA, Z., Akutní cévní mozkové příhody, s

155 Příl. 11 pokračování nejvýznamnější u pacientů vysoce rizikových s manifestním aterosklerotickým postižením a u pacientů s intolerancí nebo neúčinností ASA a dipyridamolu. Nežádoucí účinky jsou srovnatelné s nežádoucími účinky ASA, vyšší je výskyt průjmů a kožních projevů, nižší je výskyt krvácení do zažívacího traktu. 104 Antikoagulační prevence Asi 25 % iktů vzniká z důvodu embolizace do mozkové cévy ze srdečního zdroje. Dle rizikovosti embolizace zařazujeme pacienty do tří skupin: I. skupina pacienti s fibrilací srdečních síní neznámé etiologie II. skupina pacienti s nerevmatickou fibrilací srdečních síní III. skupina pacienti s porevmatickými chlopenními vadami V rámci sekundární prevence si musíme všímat pacientů II. a III. skupiny, u kterých je vhodná antikoagulační terapie, u skupiny III. je indikace absolutní. Warfarin je v současnosti nejvíce využívané kumarinové antikoagulancium. Účinek léku nastupuje až po několika dnech. Doporučená hodnota INR v sekundární prevenci je 2,5 (2,0 3,0). Dle výzkumu snižuje Warfarin riziko recidivy iktů až o 62 %. Antidotem je vitamín K. Významné jsou interakce Warfarinu s léky často užívanými seniory, a to s antiarytmiky (sedacoron, sotalol, propafenon, chinidin), antiagregancii (ASA zvyšuje účinek Warfarinu), hypolipidemiky (simvastatin, lovastatin, arovastatin prodlužují účinek Warfarinu), antidiabetiky (Warfarin zvyšuje účinnost antidiabetika a tím způsobuje hypoglykémie), antiepileptiky (karbamazepim snižuje účinnost Warfarinu). Kontraindikací antikoagulační léčby jsou nespolupráce nemocného, alkoholismus nebo nesnášenlivost léčiva. 105 Léčba hypertenze Odhaduje se, že hypertenze je zodpovědná za 33 % všech srdečně cévních onemocnění, za 42 % CMP u mužů a 70 % CMP u žen. Neléčená hypertenze zvyšuje 104 KALITA, Z., Akutní cévní mozkové příhody, s KALITA, Z., Akutní cévní mozkové příhody, s

156 Příl. 11 pokračování riziko icmp až 6x. V USA došlo za posledních 25 let k významnému snížení mortality na CMP (až o 60 %) z důvodu důsledného léčení hypertenze. Ve světě probíhají velké studie (SHEP 106, STOP, MRC, HYVET 107, SYST EUR, HOT), jejichž cílem je zkoumat, jak významně ovlivňuje snížení izolované hypertenze celkovou úmrtnost, úmrtnost na CMP a úmrtnost koronární. Prostřednictvím těchto studií bylo prokázáno, že je statisticky vysoce významný vliv léčby izolované hypertenze na snížení úmrtnosti na CMP 108 Léčba hypertenze je prospěšná jak v primární, tak v sekundární prevenci iktu, platí pro všechny stupně hypertenze u všech věkových skupin. 109 Obr. 2 Placebem kontrolované studie léčby hypertenze ve stáří 110 Léčba statiny Je prokázáno, že porucha tukového metabolismu je jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů vzniku aterosklerózy, a to především koronární. Rizikem je zvýšená KALITA, Z., Akutní cévní mozkové příhody, s ( ) 156