Triáž nemocných a algoritmus akutní péče ve FN Brno. I.Urbánek Neurologická klinika LF MU a FN Brno

Transkript

1 Triáž nemocných a algoritmus akutní péče ve FN Brno I.Urbánek Neurologická klinika LF MU a FN Brno 1

2 Hlavní zásady a cíle n CMP je urgentní stav vyžadující co nejrychlejší přijetí do specializovaného ZZ n koncept časné reperfuze - platinových 90 minut, zlaté 3 hodiny n snížení mortality n zlepšení kvality života po CMP n racionální využívání finanční zdrojů 2

3 Síť iktových lůžek n ustanovena třístupňová síť lůžek cerebrovaskulární péče (Věstník MZČR č.2/2010) n JMK : KCC Brno n IC Znojmo, Břeclav, Nové Město na Moravě, Vyškov, Jihlava n Od by měla ZZS rutinně používat triáž nemocných s akutní CMP 3

4 Triáž Směřování pacientů do nemocničních zařízení k poskytnutí definitivní péče Identifikace pacientů s akutní CMP všech typů na místě vzniku onemocnění a dle příznaků a délky jejich trvání směřování do příslušných ZZ KCC, IC nebo jiného ZZ. 4

5 Triáž n Identifikace Triáž pozitivního pacienta (klinický stav, časové hledisko, komorbidity) n Směrování Triáž pozitivního pacienta z místa vzniku akutní CMP mezi pracovišti typu KCC, IC a jiného ZZ 5

6 Identifikace Triáž pozitivního pacienta n Náhlý vznik alespoň 1 hlavního nebo minimálně 2 vedlejších klinických příznaků během posledních 24 hodin včetně již odeznělých příznaků (TIA) klinické a časové hledisko 6

7 Klinické příznaky hlavní n FAST test (Face Arm Speech Test) n centrální léze n.vii. n náhle vzniklá mono, hemiparéza n porucha řeči (afázie) 7

8 Klinické příznaky vedlejší n náhle vzniklá kvantitativní nebo kvalitativní porucha vědomí n porucha čití na polovině těla n setřelá řeč (dysartrie) n výpadek poloviny zorného pole n ztráta zraku na jednom oku n dvojité vidění n atypická bolest hlavy, ztuhlost šíje n závratě s nauzeou či zvracením 8

9 9

10 Směřování Triáž pozitivního pacienta Příznaky přetrvávají i v době příjezdu ZZS: n do 8 hodin: tel. kontakt nejbližšího KCC, pokud nelze, potom nejbližší IC n 8 24 hodin: IC nebo KCC n příznaky SAK: nejbližší KCC Příznaky v době příjezdu ZZS odezněly (TIA): n do 24 hodin: nejbližší IC nebo KCC 10

11 Kritéria pro primární směřování do KCC, časové okno 8 hod. Indikace k prim. směřování do KCC 1. KI systémové trombolýzy 2. susp. disekce tepny 3. susp. SAK K prim. směřování do KCC nemusí být indikován pacient indikovaný k systémové trombolýze, pokud je časově možný dřívější dojezd do IC 11

12 Iktová karta n přesná doba začátku příznaků n telefonické kontakty (rodina, svědci) n klinický obraz (GCS, FAST, NIHSS) n další závažná onemocnění n trvalá medikace, dávkování 12

13 Vyplývající skutečnosti pro praxi n Dispečer ZZS může na základě tel. informací identifikovat Triáž pozitivitu a rozhodnout o včasném nasazení vrtulníku ZZS. n Lékař/paramedik ZZS identifikuje na základě Triáž pozitivity závažnost stavu (optimálně pomocí NIHSS). n Triáž pozitivní pacient je obecně indikován k prim. směřování do KCC nebo IC, ale jen 13 pokud je centrum informováno ze strany ZZS.

14 Závěry n Triáž pozitivní pacient musí být transportován s dostatečnou prioritou. n Za směřování pacienta odpovídá lékař ZZS, který se rozhoduje na základě mezinemocniční triáže a konzultace příslušného KCC nebo IC. 14

15 Triáž a péče o pacienta v IC a KCC n Cíl triáže pacienta v IC: 1. indikace přijetí na iktovou JIP 2. indikace léčby systémovou trombolýzou 3. indikace další péče 4. indikace překladu pacienta do KCC 15

16 Indikace přijetí pacienta na IJ n Pacient s akutní CMP je indikován k přijetí na IJ (neurologickou, NCH, event. mezioborovou JIP) s monitorací vitálních funkcí a EKG. n Délka hospitalizace na JIP závisí na klin. stavu, nejméně prvních 24 hodin od vzniku příznaků. 16

17 Indikace systémové trombolýzy n Pacient s akutní ischemickou CMP do 4,5 hodiny (od r. 2009) při splnění všech vstupních a vylučujících kritérií dle platných recentních doporučení a publikovaných údajů. 17

18 Systémová intravenózní trombolýza n Indikace: n Klinická dg. CMP s klinicky jasným neurologickým deficitem (NIHSS 4-25) trvající déle než 30 min. n Penumbra přítomnost je nutný předpoklad pro zlepšení klinického stavu pecienta. Kontraindikace: n Malý (NIHSS pod 3) nebo rychle se zlepšující neurologický deficit. n Velký neurologický deficit s NIHSS nad

19 Actilyse n Lidský rekombinantní tkáňový aktivátor plazminogenu (rt-pa). n Glykoprotein aktivující plazminogen přímo na plazmin, který rozpouští fibrinové sraženiny (fibrinolytická léčba). n rt-pa 0,9 mg/kg max. 90 mg. n Riziko symptomatického ICH 2,4% vs. 0,2% placebo (studie ECASS III) n Rekanalizace při IVT pouze v 18% do 2 hodin od 19 podání.

20 Systémová intravenózní trombolýza, kontroverze n Čas: do 4,5 hod. n Věk: let n Neurologický deficit 4-25 NIHSS n Lehký iktus NIHSS 1-4: léčit? častá progrese klinického stavu po iniciálním zlepšení n Ischémie do 1/3 povodí ACM n TK do 185/110 20

21 Diabetes a IVT? n Předchozí výskyt CMP a současně DM? n Dekomp. DM (glykémie nad 22 mmol/l, hypoglykémie pod 2,7 mmol/l). n Nedávná CMP během posledních 3 měsíců kontraindikace IVT 21

22 Indikace překladu z IC do KCC n Prokázaný uzávěr velké mozkové tepny do 8 hodin, KI systémové trombolýzy, NIHSS minim. 6-8 n Přetrvávající uzávěr (UZ, AG) velké mozkové tepny nejpozději v 60. minutě podávání IVT, NIHSS minim. 6-8, pokles NIHSS o méně než 40%. n Maligní infarkt ACM, věk < 60 let, NIHSS>15, CT: infarkt 50% ACM nebo >145 cm 3 na DWI, do 45 hodin od vzniku příznaků 22

23 Indikace překladu z IC do KCC n Prokázané SAK (CT, likvor) n ICH indikovaná k NCH intervenci n Trombóza mozkových splavů indikovaná k neurointervenční terapii n Disekce karotické, vertebrální tepny indikovaná k neurointervenční terapii 23

24 Algoritmus akutní péče ve FN Brno n waiting for patient systém n známka priority n optimalizace diagnostiky n správný individuální výběr terapeutické intervence n týmová spolupráce n evidence based medicine 24

25 Komplexní cerebrovaskulární centrum Multidisciplinární tým: n neurolog * spec.zdrav.sestry n neurochirurg* n neuroradiolog * n angiochirurg * n anesteziolog* n internista /kardiolog * * dostupnost 24 hodin rehabilitační tým logoped psycholog sociální pracovníci 25

26 KCC - Diagnostický komplement: n CT n MR n AG (DSA, MRAG, CTAG) n USG (duplexní, TCD, monitoring) n EKG, EEG, EP n Echokardiografie (TTE, TEE) n Biochemická a hematologická laboratoř 26

27 Urgentní příjem Triáž nemocných v terapeutickém okně n převzetí pacienta n klin. zhodnocení, NIHSS, komorbidity 5-15 minut n labor. screening, ekg, monitorace vit. funkcí n volba diagnostických metod n vyhodnocení zobrazovacích vyšetření < 30 minut n rozhodnutí o typu terapeutické intervence 27 n drip and ship

28 Specifická neodkladná terapie souhrn n systémová trombolýza < 4,5 hod. (NIHSS nad 3) n i.a. trombolýza < 6 hod. (NIHSS nad 6, uzávěr ACM). kombinovaná i.v. + i.a. trombolýza n trombolýza + mechanická trombektomie (NIHSS nad 8) n direktní mechanická trombektomie < 8 hod. okluze ACI, VA, BA, M1, M2, INR pod 3 n karotická EA, PTA, PTAS n sonotrombolýza, sonotripse n direktní intrakraniální angioplastika, stent n zahájení sekundární prevence ASA mg / den, ASA + dipyridamol, clopidogrel mg, antikoagulační terapie

29 Algoritmus rekanalizační terapie CT, CTAG, perfuze Ischemie < 4,5h KI intervence Ischemie > 4,5h Není KI trombolýzy KI trombolýzy Direktní MT < 8h. IA trombolýza <6h. Systémová trombolýza IAT Direktní MT Není efekt do 1/2 h. MT MT IAT 29

30 TIA n Urgentní stav vyžadující rychlou diagnostiku a časnou terapeutickou intervenci n Riziko recidivy Iktu po TIA (10% do 48 hod., 20% do 3 měsíce) n Míra rizika dle klinického skóre (lépe než MR / DWI) 30

31 Riziko iktu při TIA ABCD skore n Age > 60 let 1 bod riziko iktu během 7 dnů: n BP > 140/ = 24 31% (31%) n Clinical features: 5 = 12% paréza končetin 2 4 = 1 9% fatická porucha 1 3 = 0 n Duration: 10 minut až 1 hodina 1 > 1 hodina 2 n D 2 DM 1 Rothwell PM et al.; Lancet 2005 Jul 2;366(9479):

32 TIA Diagnosticko-terapeutický algoritmus UZ Labor.screening EKG UZ + UZ _ CT (MR) CT, CTAG (MR, MRAG) EA PTAS +cílená terapie - dovyš. etiologie 32

33 Neodkladné intervence u TIA Chirurgická - akutní karotická EA: n symptomatická stenóza > 70%, příp. > 50%+ ulcerace, vlající trombus Endovaskulární - akutní PTAS: n symptomatická restenóza karotidy po EA > 70% n chirurgicky nedostupná stenóza n poradiační stenóza n při komorbiditách se zvýšeným operačním rizikem n disekce 33

34 Děkuji za pozornost n n n 34