MUDr. Lukáš Klečka Neurologické oddělení. Za spolupráce:

Transkript

1 MUDr. Lukáš Klečka Neurologické oddělení Za spolupráce:

2 Přednemocniční: test tvář-ruka-řeč Nemocniční: Časná diagnostika Časná stabilizace Definitivní diagnostika Definitivní terapie

3 Jednoduchými dotazy a základním vyšetřením lze stanovit diagnózu mrtvice Time is brain Ihned volat RLP, ta zajistí převoz do nejbližšího iktového centra

4 3. stupně center 1. Komplexní cerebrovaskulární centrum: neurochirurgie, intervenční radiologie 24 hodin, více než 500 mrtvic za rok, spolupracující obory 2. Iktové centrum: více než 300 iktů za rok, JIP 24 hodin, CT 24 hodin, i.v. trombolýzu 24 hodin denně 3. ostatní neurologická oddělení

5 Co se kam veze??? Komplexní: konzultace všech mrtvic do 8 hodin od vzniku, do 24 hodin vlastní spád Iktové centrum: vlastní spád do 4.5 hodin k trombolýze, konzultace KCC, CMP starší 8 hodin, nad 24 hodin jen vlastní spád Ostatní oddělení: iktus starší 24 hodin, sekundární překlad dle spádu

6

7

8 Vždy k podezření na akutní iktus volat neurologa. Vyplnění NIHSS škály Odběr krve, ihned při přijetí pacienta Pokud podezření na CMP nadále trvá, poté rozhodnutí o dalším postupu

9 Napojení k monitoru Korekce TK- CAVE hypotenze, cílový tlak je do 185/100, horní limit pro trombolýzu O2 terapie Prevence aspirace Diagnostika a zahájení terapie ostatních nemocí

10 Minimálním standardem je nativní CT mozku Rozhodne: zda se jedná o CMP O jaký typ CMP se jedná Pomůže v rozhodnutí o další terapii pokud se jedná o icmp

11 Nativní CT, ale v případě icmp neukáže: Místo a typ uzávěru cévy, pouze poukazuje na uzávěr ACM při tzv. denzní ACM Navíc: Známky časné ischemie na CT mohou být s z pohledu trombolýzy známky velmi pozdní

12 Ideálním protokolem za současných podmínek je tedy: Nativní CT mozku + Perfúzní CT mozku + CT angiografie Možno nahradit duplexním SONO karotid + TCCS Případně ideálním MRI protokolem Limitace

13 Máme CT a jedná se o: SAK- pak oslovuji neurochirurga: NCH JIP Krvácení- pak opět rozhoduje neurochirurg: NCH JIP, neurol. JIP Jiná diagnóza: trauma, tumor: řeší neurolog ve spolupráci s NCH pracovištěm

14 Nyní vstupují další indikační a kontraindikační omezení Zejména čas od vzniku potíží Stupeň postižení (NIHSS) Krevní tlak Diabetes mellitus atd. případně kombinace více faktorů

15 Absolutní kontraindikace: věk <18let Lehký nebo rychle se lepšící deficit, NIHHS <4, > 25 Nitrolební krvácení na CT Jasné známky mozkového infarktu dle CT (více než 1/3 teritoria ACM), časný edém mozkový nádor, absces Známá cévní malformace mozku či míchy Infekční endokarditis, perikarditis Koagulopatie: APTT> 40s., INR>1.7, trombocyty< /mm³ Velký operační zákrok v posledních 2 týdnech Těhotenství; porod před méně než 10 dny Anamnesa, příznaky suspekce na SAK, nitrolební krvácení či míšní krvácení Hemoragická retinopatie Křečový paroxysmus v úvodu, neplatí při prokázaném rozvoji ischemie perfúzním CT, či uzávěru na CTA Postižení CNS v anamnese ( např. tumor,aneurysma,operační intrakraniální či intraspinální výkon) Dřívější výskyt CMP se současným diabetem

16 Relativní kontraindikace: Velký úraz, vředová choroba v posledních 3 měsících Iktus v posledních 3měsících Menší invazivní zákrok v posledních 10dnech Krvácení z GIT, urologického či respiračního ústrojí v posledních 3 týdnech Známá koagulopatie,manifestní nebo nedávné nebezpečné krvácení Akutní pankreatitida; závažné jaterní onemocnění (jaterní selhání, cirhóza, jícnové varixy) Nádor s rizikem krvácení, tepenná aneurysmata, malformace tepenné/žilní Hemodialýza, peritoneální dialýza Punkce velkých cév ve špatně kompresibilní oblasti; nedávná zevní srdeční masáž( méně než 10dnů) Glykemie >22mmol/l,< 2.2mmol/l

17 Léčebná metoda vedoucí k rekanalizaci mozkové tepny za účelem obnovení dodávky kyslíku a výživy v době před vytvořením definitivní nekrózy Zdravá tkáň.penumbra nekróza Průtok: zdravá tkáň ml/100g/1min Penumbra-elektrické ticho: 7-20ml Ischemie: pod 7 ml/100g/1min

18 Od 90. let Studie se streptokinázou - ukončeny, nevhodné, dlouhý poločas, komplikace Klíčové studie ECASS I (1992-4), NINDS v roce 1995 a ECASS II ukončena v roce užití rt-pa (Actilyse ) Od roku 2003 se jedná na území ČR o schválenou a doporučenou terapii, protokol vychází ze studie NINDS + úpravy Dávkování 0,9mg/kg rt-pa s max. 90mg

19 Věk nad 80 let Hypertenze Diabetes mellitus Čas více než 3 hodiny od vzniku Kombinace více faktorů ale: studie ECASS 3 prokázala efekt po 3tí hodině i ve skupině pacientů nad 80 let Takže zůstává agresivní terapie systémového TK a zejména dekompenzovaný diabetes

20 Trombolýzu lze podat: Systémově do 4.5 hodin od vzniku Změna doporučení od roku 2008 Lokálně při uzávěru ACM do 6ti hodin SONOtripsi lze provést do 8 hodin Při uzávěru ve V-B povodí do 12(24)hodin od vzniku

21 60% nezávislých x 9% úmrtnost (resp.14% v Evropě ) u trombolyzovaných Uzávěr ACM s rozsáhlým edémem mozku a nutností UPV: úmrtnost 80-90% Uzávěr basilárního kmene : úmrtnost skoro 100%, nesamostatnost vždy Cena Kč x konzerv. léčba (JIP, oddělení, RHB, následná péče) statisíce až milióny Kč

22 Rozcestník platný v MNO

23 Směřování trombolýzy dle časového okna 0-4,5 hodiny NIHSS 4-8bodů 0-6 hod- susp. uzávěr M1 NIHSS nad 8 bodů 4,5-6 hodin Basilární tepna 6-8 hodin klinicky a zobr. CT a CTA CT, perfúzníct, CTA Nekroza pod 1/3 ACM NE i.v. trombolýza, rtpa 0,9mg/kg M1 uzávěr- ANO NE Není okluze kmene + pod 4,5hod Rekanalizace-ANO NE SONOtripse i.v. trombolýza, rtpa 0,9mg/kg Rekanalizace-NE ANO i.a trombolýza do 22mg rtpa Rekanalizace ANO NE Mechanická rekanalizace: Extrakce trombu Stent PTA Neurologická JIP

24 Iktus s lehčí až střední symptomatologií s NIHSS do 8 bodů, bez známek symptomatologie ze zadní jámy a bez. známek akutní progrese během došetřování nativní CT Závažný či progredující iktus nativní CT + perfúzní CT + CT angiografie Iktus ve třetí až 4.5 hodiněči iktus u pacienta hraničního věku kolem 80 let nativní CT + perfúzní CT + obligatorně CT angiografie

25 Ischemický iktus lehčí (4-8 bodů NIHSS), bez průkazu uzávěru ACM nebo V-B povodí, do 4.5 hodin od vzniku i.v. trombolýza, pokud nedojde ke zlepšení během trombolýzy pak došetření (pokud nebylo) SONO +TCCS, CTA, DSA-PAG

26 Průkaz uzávěru ACM do 4.5 hodin od vzniku: i.v. trombolýza + pokud nedojde ke zlepšení do 30minut od zahájení trombolýzy doplnění i.a. trombolýzy a/nebo mechanická rekanalizace Průkaz uzávěru ACM od 4.5 do 6 hodin od vzniku: i.a. trombolýza a/nebo mechanická rekanalizace Průkaz uzávěru ACM do 6 hodin od vzniku + zn. kardioembolisační CMP ( fibrilace síní): : i.a. trombolýza a/nebo mechanická rekanalizace, i.v. trombolýza při nedostupnosti lokální trombolýzy

27 Průkaz uzávěru kmene ACI (průchodná ACM) do 6 hodin od vzniku: NCH konzilium ke zvážení akutní EAT Pozn.: EAT lze i po i.v. trombolýze

28 Průkaz uzávěru ve V-B povodí + akutní nástup symptomatologie: trombolýza do 12 hodin od vzniku symptomatologie, nejlépe i.a. a/nebo mechanický výkon, i.v. trombolýza při nedostupnosti lokální trombolýzy Průkaz uzávěru ve V-B povodí + postupně progredující symptomatologie: trombolýza do 24 hodin od vzniku symptomatologie, nejlépe i.a. a/nebo mechanický výkon, i.v. trombolýza při nedostupnosti lokální trombolýzy

29 u všech iktů do 8ti hodin od vzniku je nezbytně nutná emergentní diagnostika může se jednat o trombolýzu u kmenové symptomatologie zvažovat trombolýzu do 24 hodin od vzniku

30 Podat trombolýzu- rekanalizovat cévu je v současné době nejlepší známá metoda jak ochránit mozek před následky iktu Netrombolyzovat je jednoduché Trombolyzovat znamená snahu jednotlivce i celého týmu

31 Ačkoliv mám poměrně dlouhé okno pro péči( 8 hodin) a výbornou organizaci péče v MS kraji ( 5 Iktových center + KCC)

32 Ačkoliv mám poměrně dlouhé okno pro péči( 8 hodin) a výbornou organizaci péče v MS kraji ( 5 Iktových center + KCC) je známo však známo, že:

33 Ačkoliv mám poměrně dlouhé okno pro péči( 8 hodin) a výbornou organizaci péče v MS kraji ( 5 Iktových center + KCC) je známo však známo, že: Podání trombolýzy do 1 hodiny od vzniku predikuje 2x lepší výsledek než po 3 hodinách od vzniku

34 A každý od lékaře prvního kontaktu přes personál celého centrálního příjmu a všechny neurology, až po spolupracující oddělení musí mít na paměti na prvním místě čas

35 Muž 34 let, po první kůře chemoterapie pro MM Vznik potíží ve 13 hodin Provedeno nativní CT, CTA, trombolýza podána v 15:50 hod Doplněna SONO trombolýza Před trombolýzou globální afázie, plegie vpravo Po výkonu. Pouze regredující afázie, NIHSS 3 body

36

37

38

39

40

41

42

43