UPV ZÁKLADY VENTILAČNÍCH REŽIMŮ JAK A PROČ NASTAVIT VENTILÁTOR NOVÉ TRENDY UPV

Transkript

1 UPV ZÁKLADY VENTILAČNÍCH REŽIMŮ JAK A PROČ NASTAVIT VENTILÁTOR NOVÉ TRENDY UPV MUDr. Michal Otáhal Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařská fakulta UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze U nemocnice 2; Praha 2

2 Alveolo-kapilární výměna

3 Fyziologický stav

4 Patologický stav

5 Fyziologický / patologický

6 Protektivní ventilace 10 ml/kg, nízká DF 6 ml/kg, PEEP, vyšší DF

7 Open lung and keep it opened

8 Dolní a horní inflekční bod, V/P

9 Použití PEEPu

10 Použití PEEPu

11 Použití PEEPu / RM

12 Respirační selhání

13 Cíle ventilační terapie Dosažení akceptovatelných parametrů oxygenace pao2, SpO2!!! a ventilace pco2, ph Omezení nežádoucích účinků UPV, především poškození plic : 1. Barotrauma 2. Volumotrauma 3. Atelektotrauma 4. Biotrauma Ale i oběhu

14 Co chceme a jak toho dosáhneme? Adekvátní OXYGENACE tj. dostatečné DO2 / SpO2 nastavení FiO2 a PEEPu Adekvátní VENTILACE tj. adekvátní ph a hladinu pco2 nastavení MV=DFxVt

15 Ventilační režimy - nastavení Objem Tlak (S)CMV (A/C) P-CMV SIMV P-SIMV APV-CMV DuoPAP/BiPAP APRV APV-SIMV ASV Spont, PSV NIV Smart Backup Tlaková podpora

16 Fáze dechového cyklu Inspirační Iniciace = co zahajuje dech. cyklus (čas, trigger (tlak, průtok)) limitace = omezení při tvorbě tlaku/průtoku (tlakový / objemový limit) cyklování = co ukončuje inspirium (čas, dosažený tlak, objem, průtok) inspirační pauza = zástava proudění v d.cestách Expirační fáze (pasivní fáze) expirační pauza od ukončení proudění vzduchu na konci výdechu do iniciace dalšího dech.cyklu.

17 Ventilační režimy 1. Spontánní plicní ventilace /SPONT/ při atmosferickém tlaku / při přetlaku (CPAP) 2. Ventilace ŘÍZENÁ / ŘV, CMV, IPPV, IMV, AC vnitřní- přímá-přerušovaným přetlakem PPV - objemem VCV - tlakem PCV zevní- nepřímá- podtlaková- NPV / Železné plíce / BCT 3. Podpůrné ventil. režimy- částečná ventilační podpora PSV- tlaková podpora /IA inspirační asistence / objemová asistence - volume support IMV/SIMV/varianta SIMV+PSV bilevelní - BiPAP, DuoPAP APRV/ Airway Pressure Release Ventilation/

18 CMV, IPPV, A/C Intermitent Positive Pressure Ventilation Cycling Mandatory Ventilation, Assist/Control každý dech je řízen ventilátorem, je stanovena DF pacient může dýchat DF vyšší, než je stanovena a/ Volume targeted: VCV - volume controlled ventilation : PEEP, Vt, DF, insp. proud, tvar insp. průtok/čas, trigger citlivost b/ Pressure targeted: PCV - pressure controlled ventilation: PEEP, P insp/control, Tinsp, DF, trigger citl. Výhody - výborná kontrolovatelnost MV Nevýhody interference, nutná sedace

19 C = Vt P peak Pokud nastavíte dechový objem pak vrcholový inspirační tlak je dán rovnicí: C je konstantní (v čase se mění) P peak = Vt C = Objemově kontrolovaná ventilace znamená variace Ppeak

20 VCV (volume controlled ventilation) objemová ventilace Vt DF I:E PEEP Trigger FiO2

21 VCV Paw Flow Volume Vt Active Inspiration

22 Objemově kontrolovaná ventilace změna poddajnosti C znamená změnu Ppeak hranice tlakového alarmu C=100 C=30 tlak v čase

23 Objemově kontrolovaná ventilace Výhody: konstanní Vt a tedy i minutová ventilace a eliminace CO2 (pacienti s CHOPN) Nevýhody: riziko vysokých inspiračních tlaků (barotrauma) při výrazném vzestupu R nebo poklesu C

24 C = Vt Pokud nastavíte hodnotu vrcholového tlaku dechový objem je dán rovnicí : p peak Vt = p peak C = Tlakově kontrolovaná ventilace znamená variace Vt

25 PCV (pressure controlled ventilation) tlaková ventilace z PEEP o Pcont. Pcontrol DF I:E PEEP Trigger FiO2

26 PCV Paw Flow Volume Vt Inspirium Exspirium Vt Increased R Decrease C

27 Pressure-Controlled Ventilation změna poddajnosti vede ke změně objemu Nastavený tlakový alarm C=100 Vt=500 C=30 Vt=100 C=30 Vt=500 Trend tlaku v čase

28 Tlakově kontrolovaná ventilace Výhody: jedná se o bezpečnou ventilaci (nehrozí vzestupy inspiračních tlaků) používá se u dětí Nevýhody: při změnách R nebo C dochází ke změnám minutové ventilace => eliminace CO2 může kolísat (riziko hyper-/hypokapnie)

29 Spontánní ventilace s tlakovou podporou (pressure support) sedace CPAP + PS Continuous Positive Airway Pressure Presssure Support work of breathing by patient work of breathing by vent.

30 PSV (pressure support ventilation) tlaková podpora z PEEP o PS PS Trigger PEEP PEEP FiO2 FiO2 ETS

31 CPAP = PEEP během spontánní ventilace CPAP + PS - tlaková podpora při ádechu CPAP 5 + PS 5

32 PSV (pressure support ventilation) Režim s dechy pressure targeted cyklování dle Insp Flow - ETS (Expiratory Triggering Sensitivity) Každý dech musí být trigrován pacientem, poté ventilátor generuje podpůrný inspirační tlak do nastaveného Pinsp/Ps, při určité hodnotě Insp Flow přepne na pasivní výdech (ETS) Rozdíl od pressure targeted A/C režimu je v cyklování - přepnutí do fáze expiria, v A/C je fixně daná hodnota T insp. Výhody: dobrá tolerance pacientů při vědomí, redukce WOB, vysoká flexibilita až po spont Nevýhody: chybí kontrola Vt, proto nutná monitorace, event. pro udržení MV - kombinace s SIMV = PSIMV.

33 Pressure Support Ventilation Trigger - spontánní iniciace (A) flow/pressure konstantní tlak (square) (B,C) + 5 cm H20 Proud decelerační Cyklování proudové (D) ETS (expiratory trigger sens.) 35-25% - 10% Záloha C B D A

34 Modifikace cyklování ETS z 25% na 35-10% COPD :opoždění cyklování a hyperinflace ARDS: dřívější cyklování a hypoventilace

35 Synchronizovaná řízená ventilace pacient je schopen trigrovat ventilátor sedace SIMV Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation work of breathing by patient work of breathing by vent.

36 SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) objemově řízená + PS Vt PS Trigger DF PEEP FiO2 DF PEEP FiO2 ETS

37 SIMV Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation Řízené dechy,vc (PC) Spontánní dechy s PS trigrování Synchronizaní okno, ve kterém spustí Vt místo PS

38 SIMV (synchronized intermittent mandatory ventilation) Kombinace ventilátorem generovaných dechů s definovaným Vt/ volume targeted/ nebo P insp/ pressure targeted/ se spontánní dechovou aktivitou pacienta s kontrolou udržení nastavené DF Ventilátor čeká určitý čas na spont. dech, 20% T.exp., poté vygeneruje definovaný řízený dech. a/ SIMV: volume targeted + Pressure Support b/ PSIMV: pressure targeted + PS spontánních dechů pacienta výhody: možnost volného dýchání pacienta s jistotou dodání nastaveného MV, flexibilita

39 SIMV Přednosti nižší potřeba sedace nižší P AW Zachování spontánního dýchání zlepšení V/Q snazší weaning (??) profylaxe svalové atrofie eliminace episod kardiální dekompensace kolísání resp. drivu Nevýhody Riziko hyperkapnie Zvýšená WOB Tachypnoe s nárustem PEEPi únava resp. svalů prodloužení odvykání riziko kardiální dekompensace

40 Bifázické tlakové ventilace pacient je schopen trigrovat ventilátor sedace BiPAP, DuoPAP Biphasic Positive Airway Pressure work of breathing by patient work of breathing by vent.

41 BiPAP (Biphasic Positive Airway Pressure) tlakově řízené z PEEP na Phigh Phigh PS Trigger ETS DF DF Thigh/Tlow Thigh/Tlow PEEP PEEP FiO2 FiO2

42 Bifasická ventilace Biphasic Positive Airway Pressure Airway Pressure Release Ventilation BIPAP (M.Baum) (PCV plus) spontánní dýchání Thigh :Tlow < 1 T high, T low P high, P low APRV (Ch. Stock) Thigh :Tlow > 1

43 ASV (Adaptive Support Ventilation) tlakově řízená/podporovaná Kg Trigger ETS Kg Trigger ETS %MV PEEP FiO2 %MV PEEP FiO2

44 ASV minimalizace nastavení Conventional CMV SIMV Vt Rate PEEP PCV PSV Tp Psup Ti Te FiO 2 Alveolar Ventilation Oxy. ASV VA PEEP FiO 2

45 Adaptační podpůrná ventilace (ASV) Nastavení tělesná hmotnost 100% MV (200) ml/kg/min - % cílové PIPmax Algoritmus 3+1 zhodnocení pacienta určení RCexp výpočet optimálního ventilačního vzorce, min WOB zahájení optimální ventilace udržení opt. ventilace

46 Vt (ml) ASV nastavení MinV 2000 V IBW MinV (l/min) f (b/min) IBW: Ideal Body Weight

47 ASV - vliv RC na RR RR = 1+2a*RCexp*(MV-V D)/VD -1 a*rcexp Otis AB, Fenn WO, Rahn H, Mechanics of breathing in man, JAP 1950

48 Vt (ml) ASV vliv RC, optimalizace WOB - RR V MinV (l/min) ??? f (b/min)

49 Vt (ml) ASV rozmezí protektivní ventilace test breaths 1500 (Pmax-PEEP)*Cdyn A 1000 D5 b/min 20/RCexp C 500 2*Vd B f (b/min)

50 TV (ml) ASV diagnostický nástroj COPD, asthma, emphysema 1000 ARDS, fibrosis, pneumonia RR (b/min)

51 Conventional ventilation Ventilation Oxygenation Control PaCO 2 Control PaO 2 MV V T RR FiO 2 PEEP

52 Adaptive Support Ventilation Ventilation Oxygenation Control PaCO 2 Control PaO 2 Conventional ventilation ASV MV V T RR FiO 2 PEEP MV V T RR FiO 2 PEEP

53 IntelliVent Ventilation Control PaCO 2 Oxygenation Control PaO 2 Conventional ventilation ASV Intellivent MV V T RR FiO 2 PEEP MV V T RR FiO 2 PEEP MV V T RR FiO 2 PEEP

54 IntelliVent - monitorace

55 IntelliVent - senzory

56 IntelliVent - set MV Passive patients 5 breaths Active patients E T CO 2 MV RR V T RR

57 IntelliVent - set MV Cílové E T CO 2 Udržování optimální MV snížení MV zvýšení MV

58 Cílové E T CO 2 dle onemocnění

59 Cílové E T CO 2 dle onemocnění Normal ARDS Dyshaemoglobin HD unstable Pneumothorax COPD Brain injury

60 IntelliVent - kontrola oxygenace SpO 2 FiO 2 PEEP

61 IntelliVent kontrola oxygenace Cíl SpO 2 - set PEEP / FiO2 Navýšení terapie Rychlý nárust FiO 2 až na 100% Udržování optimální terapie Snížení terapie

62 IntelliVent kontrola oxygenace Cíl SpO 2 - set PEEP / FiO2 ARDSnet při progresi Open Lung koncept při regresi

63 Jak nastavit ventilátor Patologie? Obstrukce? Edém? Preference PCV, VCV? Hybridní re žimy / alarmy Recruitment manévry PCV RM PEEP 25/ Ph 40 45cmH2O/45 sec PEEP do sklípkového dýchání = optimal/best PEEP Nastavení FiO2 + PEEP = oxygenace Nastavení adekvátní DFxVt = MV ventilace

64 Trendy v UPV Preferována spontánní dechová aktivita PSV/SPONT/CPAP+PS Vyšší PEEP, strategie open lung Nižší dechové objemy 5-7ml/kg vers. 10ml/kg Vyšší DF < 30/min Nižší Ppeak < 35/30/27cm H2O FiO2 ne dlouhodobě přes 55%?

65 NIV - Neinvazivní ventilace NIV PEEP + Ps s Tmax / BiPAP NIV může být prospěšná jak nemocným s hyperkapnickým respiračním selháním (např. CHOPN), tak i s hypoxemickým (kardiální edém) NIV můžeme také použít jako první krok nebo při odpojování od ventilátoru

66 NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist) Spouštění a řízení ventilační podpory podle elektrické aktivity bránice Edi (electrical activity of the diafragm) - μv Předchází kontrakci bránice Edi reprezentující dechové úsilí, velikost koreluje s intenzitou Cílem je zlepšení synchronizace dýchání a ventilační podpory, snížení WOB Snímán speciálním katétrem z jícnu SERVO-i MAQUET

67 NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist) Pacient musí mít spontánní dechovou aktivitu /triggrování/ PS SIMV, CPAP, PC Zavedení a polohování katétru k získání nejlepšího signálu Edi + fixace katétru Zvolení optimální hladiny NAVA Ventilace NAVA, úprava tlakového limitu Nastavení hranic alarmu MV,VT, Pip Záložní režimy SERVO-i MAQUET

68 NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist) Lepší synchronizace nádechu oproti PSV Přizpůsobení dechového objemu dechovému úsilí Přepnutí do expirační fáze na základě poklesu Edi Snížení dechové práce Použití při invazivní i neinvazivní ventilaci SERVO-i MAQUET

69 BCT (Biphasic Cuirass Ventilation) RTX Hayek Respirator, Bifázický ventilátor s krunýřem BCT není PPV ani NPV BCV je ventilace externí aktivně řídící obě fáze dechového cyklu (+/- 50cmH2O) Df - nízká (6) i vysoká (1200) Negative Pressure Ventilation (NPV) External Chest Wall Oscillation (ECWO) External High Frequency Oscillation (EHFO)

70 BCT (Biphasic Cuirass Ventilation) RTX Hayek Respirator Zidulka et al 1983 Am. R&V, CHEST WALL COMPRESSION Expirium aktivní (komprese hrudníku pod FRC) Inspirium pasivní (pasivní návrat k FRC) BCT (EHOV) okolo atmosférického tlaku Inspirium aktivní (expanze hrudníku nad FRC) Expirium pasivní (pasivní návrat k FRC) BCT (EHOV) okolo negativního podtlaku

71 BCT (Biphasic Cuirass Ventilation) Výhody Žádná sedace Žádná VAP Žádné barotrauma Zvýšení pohodlí pacienta Zvýšení CO Použití při NIV - žádná NV,helma atd. V mnoha případech plně nahrazuje IPPV Management sekretů Umožňuje fyzioterapii podporu při odkašlávání Snižuje dobu pobytu na JIP Nevýhody Nelze použít u pacientů nad 170kg Musí být zajištěny průchodné dýchací cesty Nemůže být použit u popálených pacientů Nemůže být použit během hrudní chirurgie

72 EIT (Electrical Impedance Tomography) PulmoVista 500 Electrobelt - bioimpendance Informace o distribuci ventilace, regionální ventilace strana 72

73 EIT (Electrical Impedance Tomography) PulmoVista 500 Set PEEP, Pplat Monitoring recruitment / derecruitment

74 Děkuji za pozornost

75 Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařská fakulta UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze U nemocnice 2; Praha 2 T: F: E: karim@vfn.cz