Tato otázka je zpracována z několika publikací.

Transkript

1 Disharmnický vývj sbnsti Zdrje a příčiny, definice a blízká diagnstická terminlgie, charakteristika vývje v dětské ntgenezi, nejčastější a nejzávažnější prjevy. Etická hlediska. Disharmnický vývj sbnsti Klíčvé pjmy: vývjvé etapy, vývjvé pruchy, vývjvý knflikt, krize Klíčvá jména: Eisenber, Rutter Autři: Jsef Langmeier, Karel Balcar, Jan Špitz, Dana Krejčířvá, Pavel Říčan, Jan Fischer, Cyril Höschl, E. Malá Tat tázka je zpracvána z něklika publikací. Pavel Říčan, Dana Krejčířvá: Dětská klinická psychlgie. Grada, Praha 1995 Vývj: Změna struktury (bilgické, sciální, psychické aj.) s těmit znaky: - jde změnu nezvratnu - jde změnu záknitu - jde změnu determinvanu zevnitř i zvenčí - jde změnu d méně dknaléh k dknalejšímu - vývj nespčívá jen v kvantitativním růstu, nýbrž i v kvalitativních změnách vývjvé stadium je charakterizván knzistentním výskytem jevů určitéh druhu (Piaget myšlení, Eriksn hlavní úkly vývjvé krize nrmativní, krizi lze chápat jak prudký přechd mezi dvěma stadii, během nichž vývj prbíhá relativně klidně, s převahu kvantitativních změn (někdy tranzitrní krize) hybné síly psychickéh vývje heredita (rzlišuje se dědičné d vrzenéh, sciální prstředí, sbnst je funkcí interakce mezi hereditu a prstředím (vzájemné prvázání vlivů) některá bdbí jsu kritická, mhu pak dále vlivnit další vývj v dané blasti (nedstatek mateřské péče zablkuje rzvj mateřskéh chvání v dspělsti) Kvantitativní pruchy vývje vývjvá retardace (pždění), stagnace (předčasná zástava vývje), regrese (vývjvý návrat, rganické příčiny, deprivace...), celek se pak regresí dstává d disharmnie, d kvalitativně nvéh stavu. Opakem retardace je pak předčasná prgrese (nežáducí urychlení vývje, je vždy parciální jen nějaká blast) Kvalitativní pruchy vývje sbnst zůstává na klasické vývjvé cestě, ale při kvalitativní pruše z ní vybčuje, příčinu bývá aktualizace dědičné (vrzené) vlhy při spluúčasti vlivů prstředí, může t být nezvládnutí tranzitrní krize, krize identity anmální rysy sbnsti (rzvj dětské schizfrenie), může t rzjet traumatická událst. Kapitla Pruchy chvání u dětí F 91 Definice: V sučasné mezinárdní klasifikaci jsu pruchy chvání u dětí definvány jak pakující se a trvalý (min 6 měsíců) vzrec disciálníh, agresivníh a vzdrvitéh chvání, které prušuje sciální nrmy a čekávání přiměřená věku (např. krutst ke zvířatům, krádeže, rvačky, záškláctví ). Dělení pruch chvání (kam patří i disharm.vývj): V sučasné MKN 10 jsu pruchy chvání děleny na: 1. scializvané (dítě má přiměřené vazby v rdině i mim ni) x nescializvané (hlubší vztahy zejm.k vrstevníkům chybí), 2. někdy se uvádí i kritérium agresivity: agresivní x neagresivní 3. někdy se uvádí i eventuel.vazba na prstředí, prtže u některých dětí dchází k překračvání např. puze v rdině Pruchy chvání na bázi disharmnickéh vývje sbnsti jsu nescializvané a agresivní. Sučasné klasifikace tedy vymezují pruchu bez přihlédnutí k etilgii. Zdaleka ne vždy je chvání splňující výše uvedená kritéria prjevem pruchy někdy jen dpvídá sciálnímu čekávání rdiny (kriminální subkultura) jde tedy především scilgicky pdmíněné chvání a mtivace těcht dětí bývá dbře srzumitelná. Pruchy na bázi disharmnickéh vývje sbnsti jsu uvedeny v kapitlce psychlgicky pdmíněné pruchy chvání. Disciální chvání může být: prjevem hledání náhradníh řešení (ztráta, deprivace, vyjádření ptřeb, zejm.ptřeba uznání a pzrnsti). Někdy prjevem hledání vlastní identity. vláním pmc v akutní tíživé situaci, chvání je pak většinu vázán na specifické sciální prstředí (knflikty s nvým nevlastním tcem) někdy existuje vztah k emční deprivaci, častěji u dětí s LMD a SPU cítí se splečnstí dmítány (čast sučasně přítmen i zvýšená mtr.neklid a ptíže se sustředěním (F 90.1 hyperkinetická prucha chvání) 1

2 prjevem jiné závažné pruchy na bázi disharmnickéh vývje sbnsti Pruchy chvání na bázi disharmnickéh vývje sbnsti zcela chybí schpnst navázat vřelé vztahy k druhým lidem, nepržívají lásku ani pcit viny, impulsivní se silnými agresivními tendencemi, činy zaměřeny na jejich kamžité uspkjení, nikliv prti druhým sbám, asciální činy mnhdy bratně plánvány, chybí neurtická úzkst, bývají vůdci prblémvých part. Vůči dspělým se dkáží navenek prjevvat jak milí, rzumní a citliví lidé nápravu a plepšení však nikdy nedvedu splnit. Disharmnický vývj sbnsti, který v dspělsti směřuje k asciální pruše, je pravděpdbně mnhdy splu-/ pdmíněn těžku citvu deprivací v dětství. Pruchy chvání mhu být pdmíněné rdinně, buď rdiče sami mají v pdstatě nedstatečně svjené mrální nrmy a jsu pr dítě mdelem (v těcht případech u dítěte chybí psychpatlgie), neb dítě s pruchu může být v pdstatě bětní beránek v rdině a přispívá k udržvání rvnváhy celéh rdinnéh systému. Diagnstika: důkladný rzbr disciálních prjevů dítěte (dítě téměř vždy ví, prč na vyšetření přichází), p úvdním rzhvru se dítě více uvlní další kmplexní vyšetření dítěte (pdrbná explrace rdinnéh i širšíh sciálníh zjem.šklníh prstředí, přítmná deprivace?, przkumat event.psychpatlgii (LMD, SPU, pruchy emcí F 92.0) Diagnsticky významné je především bjasnění mtivace přestupků / trestných činů/ chvání. Někdy si dítě svji mtivaci ani neuvědmuje a jeh chvání se jeví jak nesmyslné (vlání pmc). Zhlednit, že význam jedntlivých trestných činů je silně závislý na věku dítěte, narůstá s věkem dítěte. V předšklním věku ještě nejsu ustálené mrální nrmy a většina prblémvéh chvání nemá charakter skutečné pruchy chvání (může jít pruchu pzičníh vzdru F91.3). Ve šklním věku jsu nejčastější pruchy chvání krádeže, lhaní, a násilnsti vůči druhým dětem. Méně časté než běžné zapírání (rzbité kn), ale závažnější jsu lži se záměrem získat výhdu neb pškdit druhé. Útěky z dmva jsu spjeny zejména s disharmnickým vývjem sbnsti s nepříliš nadějnu prgnózu. Cyril Hschl: Psychiatrie. Tigris, Praha 2002 Kapitla pruchy chvání Blízká diagnstická terminlgie: disharmnický vývj sbnsti je v publikaci Pavel Říčan, Dana Krejčířvá: Dětská klinická psychlgie uveden pd pruchami chvání (F 91). Ty se pdle MKN 10 dělí na: F 91.0 prucha chvání ve vztahu k rdině, F 91.1 nescializvaná prucha chvání (asi nejvíce dpvídá pjetí disharmnickéh vývje), F 91.2 scializvaná, F 91.3 prucha pzičníh vzdru, F 91.8 jiné pruchy chvání, F 91.9 prucha chvání nespecifikvaná Další diagnstické kategrie krmě pruchy chvání (F 91): hyperkinetická prucha chvání F 90.1, pruchy přizpůsbení F 43.24, F 43.25, pruchy sciálních vztahů F 94.1, F 94.2 Dělení: krmě výše uvedenéh pdle MKN 10 existuje ještě dělení na: 1. externalizvané pruchy hyperkinetická prucha chvání, pzičníh vzdru, chvání, disruptivní prucha chvání 2. internalizvané pruchy Důležitými faktry jsu agrese a narušená scializace. Uvedené diagnózy jsu vlastně sběrnými kši pr btížné a nepslušné chvání dětí a adlescentů. Zdrje a příčiny: spjen se splečensku khezí, scieknmicku úrvní a disharmnickým rdinným prstředím. Pčet rizikvých faktrů má zásadní význam a jejich kumulace zvyšuje rizik pruchy. Častější u chlapců. Organické pškzení CNS a SPU (dyslexie) jsu predispnujícím faktrem k disharmnickému vývji sbnsti. Kncepce kntinuity duševních pruch a pruch chvání je zde vysce validní: předšklní SPCH disharmnický vývj sbnsti s nescializvanu pruchu chvání v adlescenci dissciální prucha sbnsti v dspělsti (F60.2). Epidemilgie: 5-20% šklních dětí, 4-12 chlapců na 1 dívku Etilgie je multifaktriální genetické, knstituční, temperamentvé a rganické faktry Pznámka: Eva Malá Hschlvě Psychiatrii uvádí na straně 815: Pruchy chvání jsu pdle staré terminlgie řazeny k pruchám adaptace, neurózám, disharmnickému vývji a pruchám sbnsti z th plyne, že disharmnický vývj je patrně starší termín, který se dnes již příliš nepužívá. Jedinu jeh definici jsem našel v publikaci Pavel Říčan, Dana Krejčířvá: Dětská klinická psychlgie (viz. výše). Naprti tmu Malá tamtéž dále uvádí k disharmnickému vývji ještě: Disharmnie sbnstníh vývje je dána fixací určitých sbnstních rysů (explzivita, agresivita, impulsivita, citvá chladnst, malá empatie). V každém vývjvém stádiu hraje při vzniku specifické symptmatlgie rli suhrn vnitřních (sbnstních) faktrů, rganickéh pstižení (výrazně predispnující), a zevních vlivů (rdina a širší sciál.prstředí). výsledkem může být disharmnický vývj ústící d již nadále stabilní pruchy sbnsti v pzdní adlescenci. Jan Fischer: Dětská psychiatrie pr splupracvníky. Avicenum, Praha

3 Teretické předpklady v kncepci nrm.i patl. vývje: 1. terie kntinuity plynulá suvislst duševníh vývje v jedntlivých tendencích, blízký je mdel, který předpkládá diskntinuitu v pdbě dvu neb něklika mžnstí, které se v určitém stádiu vždy vlí 2. hierarchický mdel základ, na kterém se pstupně vrší další struktury, jejichž dsažení záleží především na kgnitivních faktrech, dvršení nižšíh stádia není pdmínku dalšíh vývje (Gessel, Piaget) 3. embrylgický mdel suvislst vývje jedntlivých stádií sbnsti, ale ne tak těsná,název pchází patrně z představy, že prenatálně jsu různé rgány stimulvány z různých center (např. stadium tvrby důvěry) 4. idigrafický mdel skk z jednh stadia d druhéh je patrnější a pdle becnéh zákna nepředpvěditelný Dluhdbá prgnóza v psychpatlgii: Otázka sledvání růstu sbnsti je ústředním bdem dětské psychiatrie určité pvahvé nápadnsti v pzdním předšklním a raném šklním věku mhu být živnu půdu pr vývj různých typů pvahvých patlgických rysů a na jejich pdkladě případě i chrb. Nrmální vývj se může začít ubírat abnrmálním směrem, vrátit se na nrmální linii, neb dále pkračvat k patlgii. Prtže jsem k tématu tét tázky th nenašel mc, přikládám ještě něklik vzdáleněji suvisejících inf: Pavel Říčan: Cesta živtem. Panrama, Praha 1990 Neexistuje žádný duševní krk ve vývji sbnsti, který by nebyl spjen s vývjem JÁ, přesněji řečen, jehž sučástí by nebyl i vývj JÁ. Většinu duševních pruch lze chápat jak pruchy/ dchylky d nrmálníh duševníh vývje. Existují pkusy najít pr každu duševní pruchu příslušnu vývjvu chybu a pdle mžnstí navrhnut i metdy, jak vývj nasměrvat na půvdní linii. Vývjvé pruchy vznikají na všech těcht snvných vývjvých liniích: tělesný vývj, vyrvnávání se světem věcí a symblů, sciální vztahy, vztah k minulsti, přítmnsti a buducnsti, vztah k vlastní sbě. Duševní prucha je pr vědce velmi dbru příležitstí dzvědět se něc i nrmálním duševním vývji. Člvěk se phybuje na kntinuu mezi úplným zdraví a těžku patlgií. Mnhé z th, c by už jinak byl diagnstikván jak prucha, prstě vydržíme bez dprné intervence. Jsef Langmeier, Dana Krejčířvá: Vývjvá psychlgie. Grada, Praha 1998 Kapitla Vývjvá psychlgie a vývjvá psychpatlgie: Vývjvá psych usiluje vysvětlení nrmálníh vývje. Hranice nrmy je nestrá a d značné míry závislá na scikulturním kntextu. Utváření zralé sbnsti se bez knfliktů nebejde, prblém nastává tehdy když se řešení knfliktu nedaří a vývj nepstupuje neb si hledá dbčku. Rdiče vyhledají dbrnu pmc v závislsti na její dstupnsti, subjektivně pciťvané ptřebě (subj.vnímaná závažnst ptíží dítěte), ale i na knkrétní definici pruchy (c byl dříve jen živé dítě je dnes prblém s SPCH). Drbné dchylky ve vývji 1. se mhu upravit samy x být první známku závažné psychické / vývjvé pruchy 2. mhu rdiče znepkjvat x zůstat nepvšimnuty či neřešeny jsu mžné různé kmbinace těcht mžnstí z nichž nejhrší jsu nepvšimnuté/ zanedbané známky psychické pruchy Řada prjevů, které u starších dětí signalizují pruchu, je d určitéh věku zcela nrmálním fenménem (např. skln k zrcadlvému psaní je nrmální, ale pzději může znamenat dyslexii). Čast se spntánně upraví. Je třeba pdat rdičům vysvětlení, event.návrhy, jak dítěti pmci. Někdy je nutná dbrná intervence, a t když: A) dchází k mezení některých věku přiměřených aktivit (hra) B) dchylka se začíná rzšiřvat i na statní vývjvé blasti a začíná negativně vlivňvat vývj dítěte. C) dchylka je důsledkem dluhtrvající zátěží v klí dítěte. Symptmy jsu u dětí méně diferencvané než u dspělých, prjeví se mtrickým neklidem a vágními smatickými stížnstmi (pcit únavy, blení břicha). Objevila se snaha přít dětsku psychiatrii důsledně vývjvá hlediska. Eisenberg (1977) a Rutter (1980) a další zdůrazňvali význam vývjvé perspektivy, zejména u dětské psychiatrie vývjvé hledisk spjuje genetické determinanty, sciální prstředí, individuální psychiku a sciální nárky a fytgenní a psychgenní příčiny pruch. Vývjvá psychpatlgie ale není vývj.psychiatrie, která má širší základy. Retrspektivní studie ukázaly, že antisciálnímu chvání v dspělsti předchází pdbné pruchy v dětství. Neurtické prjevy a reaktivní depresivní stavy se naprti tmu pprvé bjevují až v dspělsti, biplární pruchy (manidepresivní psychózy) a většina schizfrenií v adlescenci. 3

4 Prspektivní studie pdávají jiný braz ne všechny děti s antisciálním chváním se stanu pzději delikventy. Mezi symptmatlgií nalézanu v dětství a dspělsti však není shda, prtže sbní a sciální prblémy se s věkem velmi mění. Výsledky mnha studií neptvrzují názr, že sbnst je více méně zfrmvána v dětství. Neptvrzují ani názr, že dětství je pr další živt irelevantní a vše záleží na kamžiku tady a teď. Některé pruchy, které přetrvají d dspělsti je mžn vysvětlvat bilgicky i sciálně. Otázka určujícíh významu senzitivních / kritických bdbí (pjem etlgie) se bezezbytku neptvrdila. Na druhu stranu prmeškání kritické peridy se nemusí prjevit hned, ale zanechává pzdější btíže (sleeper effects). Otázka zranitelnsti dítěte vůči růz.živt.pdm. je ale slžitější, prtže prstředí je zdrjem jak rizikvých, tak prtektivních faktrů. Rizik pr zdravý vývj sbnsti lze pjímat: 1. mdel příméh účinku předpkládá lineární účinek, půvd v medicínské tradici 2. mdel sučtu účinku rizika rzhduje nejen kvalita, ale i jejich mnžství, pčet 3. mdel závažnsti ptá se na sílu, váhu, půsbnst, závažnst rizik 4. mdel kmpenzační rizik lze pjímat nejen jak hledání negativních účinků, ale i pzitivních. Mhu se prjevit kmpenzační síly a mechanismy nezdlné děti schpné sebeuzdravení při půsbení amelirativních (chraňujících a adaptační schpnsti psilujících) faktrů Nednšené dítě představuje pr své rdiče dlišnéh sciálníh partnera, který je méně srzumitelný a předvídatelný. V pzdějším věku u nich ve zvýšené míře nacházeny pruchy pzrnsti, zvýšená úzkstnst, pruchy řeči i SPU. Jsef Langmeier, Karel Balcar, Jan Špitz: Dětská psychterapie. Avicenum, Praha 1989 Kapitla vývjvě-psychlgické předpklady duševních pruch u dětí:» V dětském věku jsu různé slžky rganismu a sbnsti jinak rzvinuty sbnstní funkce jsu méně diferencvány a samstatněny událsti jsu pržívány více celstně, s menší schpnstí rzumvéh či citvéh dstupu, sepjetí změn v pržívání a ve fyzilgii, celstní psychsmatické reagvání u dětí.» Objektivní závažnst různých pruchvých úkazů v dětském věku prt hdncena dlišně, mírněji než v dspělsti. Větší tvárnst dětskéh rganismu i aktuálně velice výrazná narušení (s dbru prgnózu, vyhlídku) jsu mnhdy méně nebezpečná ve srvnání s (třeba méně nápadným) pškzením, které vývjvým prměnám v knečném důsledku brání.» Význam jedntlivých pruchvých příznaků je jiný než u dspěléh. Někdy jsu přirzenu sučástí nrmálních eventuelně adaptačních vývjvých krků vývjvá krize s sebu někdy nese neurtické či psychsmatické příznaky.» I subjektivní hdncení určitéh pstižení samtným dítětem má své vývjvé zvláštnsti: dítě nejvíce trpí aktuální smaticku blestí neb úzkstí (např. astmatický záchvat). Velmi těžce také nesu negativní reakce klí (psměch). Suvisející klnsti pstižení (zejména změněnu živtní perspektivu) si děti většinu na rzdíl d jejich rdičů neuvědmují.» Pr hdncení a indikaci vhdných patření u dětských pruch je rzhdující vývjvé hledisk (věk a duševní vyspělst dítěte) a výskyt určitých prblémů a pruch a přístupnst určitých funkcí dítěte terapeutickému půsbení.» Obecně řečen některá bdbí můžeme pkládat za rizikvější než jiná, v našich přírdních a kulturních pdmínkách t jsu věkvá pásma kl 6, 10 a 13 let, zcela specifický význam má první rk/ event.první tři rky.» Přehled věkvé pdmíněnsti pruch je malý. Určitu suvislst s věkem vykazuje prblematika enuréz a pruch příjmu ptravy (3-6 let), chrbná úzkstnst (stupá s věkem až d dspívání), mtrický neklid (s věkem klesá), pruchy citvéh ladění ( p 13 rce u dívek výskyt stupá, u chlapců klesá). Jiné sledvané pruchy závislst na věku nevykazují (např.tiky).» Mnhé pruchy u dětí jsu reakcí na přetížení a ztrácejí se samy jakmile se pdmínky upraví. Zjevné duševní pruchy a jejich přetrvávání d dspělsti v závislsti na věku: 0-5 let většinu d dspělsti vymizí, s výjimku pre- a perinatálně vzniklé rganicity let mizí před dsažením dspělsti v 50-85% případů let - pruchy vzniklé v adlescenci se ztrácejí v rzsahu 30 60% případů» Pznatky vztazích duševníh, tělesnéh a sciálníh živta dítěte nemůžeme zbecnit hyptézu, že nejvíce bývá pruchu hržena ta blast, která právě prchází zásadní vývjvu prměnu (je křehká, snadn zranitelná. I statní blasti ttiž mhu být hrženy, ale přetížení musí být většinu relativně větší.» K jedntlivým prblémům patlgie duševníh, tělesnéh a sciálníh živta (jejich vzniku, průběhu a nápravy) pskytuje důležité becné vdítk také vývjvá smatlgie a psychlgie. 4

5 Pzn.: vývjvá pandysmaturace výrazné nápadnsti a vývjvé n K již vypracvané tázce z lňska, kteru jsem rzšířila vývj becně v úvdu, připjuji ještě něc z netu, tady t spěje spíš d pruch sbnsti v dspělsti (viz jiná tázka). DISHARMONICKÝ VÝVOJ OSOBNOSTI nervnměrný rzvj jedntlivých sbnstních slžek (citů, vůle, intelektu aj), tendence k určitému vybčení z mezí nrmálníh chvání, a t i při pakvané příležitsti, kdy lez předpkládat zkušenst, jak se má chvat. (definice z internetvéh slvníku) PhDr. Karlína Malá Disharmnický vývj sbnsti pžadavek kntinuity z dětství u pruch sbnsti x v dětství se dle MKN disharmnické vývje nediagnstikují (F 60 d 15., resp.18. rku u F 60.2) c je harmnický? (statistická nrma, funkcinální nrma,ideálvá nrma) Pdstatu:některé slžky rzvinuty nadměrně, jiné nedstatečně; jsu relativně trvalé pvahy a vedu k ptížím, kterými zpravidla trpí jak nsitel sbnsti, tak jeh klí; v genezi zvláštní pdíl faktrů hereditárních (Wagner Jauregg: antecedent pškzuje descendenta 2x hereditu a výchvu);u dětí a dspívajících předpklad plastičnsti sbnsti přest i u dětí varvné: rigidita vzrců chvání, steretypnst střetů s klím, intenzivnst narušení chvání, terapeutická resistence becné pdmínky dg. disharmnickéh vývje: relativní stálst v prstru a čase nutnst více "bjektivek" dlišné chvání není definván dlišnstí výchvnéh prstředí ne jiná než sbnstní mtivace není vysvětlitelné vývjvu fází lépe se dg. externalizujcíí než internalizující u dětí: sbnst Σ vlastnstí hledáme spíše dchylky vývje markanty disharmnickéh vývje = infantilismy (blasti ned.rzvje) a prekcismy (blasti urychlení) Infantilismy-blasti vnímání př. přehánění míra vládání emcí, generalizace sudů unášivst představ v blasti vlní (nezdrženlivst, impulsivita, závislst..) egcentrismus myšlení nízká frustrační tlerance příliš závislsti, zejm. citvé, na dspělém, na vnější mtivaci nezralst zájmů pznávání světa, hry, atd. sciální nezralst př.stud, stych v nvém prstředí... Prekcismy blasti 5

6 vážnst, mál naivity starstlivst, pečlivst, absence jednduchéh vzdru citlivst k nuancím mezilidských vztahů váhavst, přemýšlivst, intrspektivnst velmi snadné vpravvání se d vztahů, her, absence stychu, úzksti "pseuddspělé zájmy" plitika, eklgie tendence a schpnst udržvat lidi "v šachu", nesdílnst, rezervvanst Klasifikace, návaznsti z dětství paranidní p.s. schizidní p. s. ( schizidní prucha v dětství; ev. Aspergerův sy) disciální p. s. ( prucha chvání, zejm. nescializvaná; příp. prucha pzičníh vzdru) emčně nestabilní p.s. impulsivní typ ( některé "ADHD syndrmy" - hyperkinetická prucha chvání) hraniční typ (prucha identity, evt. prucha phlavní identity, evt. prucha sex. vyzrávání) histriónská p. s. anankastická p. s. vyhýbavá (anxiózní) p. s. (sciální úzkstná prucha F 93.2, evt. GAD) závislá p. s. (někdy GAD) jiné specifické pruchy sbnsti narcistická prucha sbnsti pasivně agresivní prucha sbnsti ( prucha pzičníh vzdru; část ment. anrektiček) smíšené (= velká část pruch sbnsti) schiztypní prucha ( Aspergerův sy) - není prucha sbnsti, ale klasif. v F 20 Dis.vývj paranidní naděje na kmpenzaci spíše nízká v dětství - jen krajvé pvahvé snaha nenápadnst, (nedaří se) dspělým impnují jak rzvážní a nadmíru zralí pkud "zlbí" důsledek předjímání útku a preventivní prtiútk stražití, citliví na kritiku, zahřklí, méně veselí hypersenzitivita, hypervigilita, evt. sciální úzksti, chudst vrstevnických vztahů někdy sekundárně psilván nezřídka běti šikany. čast "v rdině" rdič petrifikuje Dis.vývj schizidní naděje na kmpenzaci spíše nízká (není mtivace ke změně psychiatrická péče ale vyhledávána pr kmrbidity v dětství znepkjení rdičů, že jsu nezařazení, evt. ptíže s výchvu (v rdině čast nárčné pr sbeckst, pragmatičnst) primárně nižší úrveň temperamentu evt. i jak malá děcka špatně spí, špatně jí vázne emční žvatlání, příkln, méně sdílené pzrnsti, hry d pčátku spíše "technické" nízká stimulační tlerance ptřebují stabilitu, klidné prstředí chudé city, deficity ve vnímání pcitvých nuancí vyvíjí se k stýchavsti, zdrženlivsti, tichsti, vyhýbá se kntaktu s jinými lidmi, ten jim nechybí tam, kde jdu jiní d útku, schizid se stahuje určitá pdezíravst, nadhled prjektivní zpracvání reality: (... statní jsu tak dtěrní, že mi nezbývá nic jinéh než se stáhnut d sebe ) 6

7 neb i branný mechanismus izlace (např. stjí před prblémem, ale nepciťuje pržitky. Vidí-li statní spntánně reagvat hledí na ně buď s pbavením neb s dprem) silné stránky- prekcismy:samstatnst, nezávislst, dvaha, věcnst, neúplatnst, nesentimentálnst, nekmprmisní čestnst, schpnst prsadit se jak individuality v psychterapii typicky ulpívají na technických aspektech psychterapie, "izlují" interpersnální významy Aspergeři se vyvíjejí spíše směrem k schiztypní pruše ddg schizidníh s. vývje prti Aspergerům (dr. Krejčířvá): Dis. vývj disciální nemají pruchy myšlení malý zájem vztahy (mim rdinu)- nízká sc. mtivace lhstejnst k sc. nrmám v tm smyslu, že je jim jedn, c si kd myslí, chybí empatie nrmální řeč, sc. przumění i kmunikační dvednsti egcentrismus, přecitlivělst na některé věci významná vazba na rdiče, ale špatný vztah k surzencům bhatý fantazijní živt (intrspektivní rezervvanst) skln k úzkým zájmům, ale méně než u AS, nejsu steretypy lepší prgnóza "já jim rzumím, ale ni nerzumějí mě dluhdbý vzrec sciálně anetickéh chvání naděje na kmpenzaci - malá vztahují se k němu dg. z kruhu pruch chvání, ale jen některé: pruchy chvání hetergenita definvány jak pakující se a trvalý (alesp. 6 měsíců) vzrec dissciálníh, agresivníh a vzdrvitéh chvání, které prušuje sciální nrmy a čekávání přiměřená věku a vývjvému bdbí dítěte. disrespekt vůči pžadavkům klí vývjvý phled! jedinělé excesy Hledisk: druhvě, deskriptivně, mtivačně: Druhvě: Pruchy chvání dle APA Agrese k lidem a zvířatům Ničení majetku šikana, zastrašvání, vyhržvání častá iniciace rvaček užívání zbraní, které mhu vážně fyzicky zranit fyzické krutsti k lidem neb zvířatům lupí tváří v tvář běti, včetně jejíh napadání vynucují si se zakládá pžáry s cílem způsbit škdu ničí majetek druhých 7

8 Nepctivst, lhaní, krádeže Vážné svévlné prušvání pravidel vnikání d dmů, aut lhaní, aby získali výhdy, prspěch a/neb se vyhnuli pvinnstem krádeže bez knfrntace s bětí (dplnit pdvdy, padělky, atd.) venku přes nc navzdry námitkám rdičů útěky z dmva záškláctví MKN klasifikace pruch chvání deskriptivní: prucha chvání ve vztahu k rdině nescializvaná prucha chvání scializvaná prucha chvání prucha pzičníh vzdru s přítmnstí jiné psychpatlgie pak především: depresivní prucha chvání hyperkinetická prucha chvání příznakvě bdbná, ale dlišná pdstatu: Z hlediska mtivace: prucha přizpůsbení s převládající pruchu chvání psychlgicky pdmíněné pruchy chvání (a) neurtické - deprivace, náhradní uspkjení, vlání pmc, (b) disharmnická sbnst, (c) jak příznak jiné psychpatlgie psychózy, deprese, (d) pdmíněná vývjvu krizí hledání identity pdmíněné rdinným prstředím k diagnstice a i k léčbě neb nápravě (a její prgnóze) je u všech pruch chvání mtivační kmplex 1. tázka: jak má dítě definvány etické nrmy, zejm. z rdiny ( v předšklním věku jsu pruchy chvání definvány tlerancí rdiny) jsu-li tyt nrmy knvenčně ustaveny, c vede dítě k tmu, že je překračuje (viz výše) K disharmnickému vývji se vztahuje hlavně nescializvaná prucha chvání bilgické předpklady + někdy těžká deprivace v útlém věku závadvé chvání samtářskéh typu nemívají kvalitní vazby vztahům min. chybívá důvěrnst absence pcitů viny někdy přechází i v F (viz dále) v dspělsti předpklad, že ve etilgii má význam i těžká deprivace v raném vývji 8

9 chybí přiměřeně plastické vztahy ke kmukli, citvá netečnst, slabá dezva na vých. vlivy slibují, ale neplní. dráždiví, impulsivní, s nízkým prahem k uvlnění agrese, labilní, ale bez úzksti hédnistické, egcentrické, "technicistní" v tm, jak dsáhnut uspkjení svých ptřeb, prvizrní vždy mají ptíže s autritami, většinu už d předšklníh věku neadaptabilní už ve šklním věku útěky z dmva, drbné krádeže, pzdní návraty dmů, tulky, záškláctví, kuření a excesy s alkhlem už klem 10. rku věku, pzději další: alkhl neb drgy, autmaty, krádeže, vandalství, časné sexuální chvání, evt. prmiskuita vč. kmerční, atd. "sólisti", příp. s kumpánem, ale ne stálejší partu; činy čast důmyslně plánvané vůči dspělým přechdně a pragmaticky slušné chvání vina není vnitřně pržívaná. "kličkují před přiznáním", shazují vinu na druhé, přeceňují se K vývjvému aspektu: např. pziční chvání -klem 3. rku živta, přelm pubescence a adlescence drbné lži a krádeže sladkstí u mladších škláků ještě prjevem nezralsti a impulsivity; u starších škláků - významnější marker záškláctví (pzr na šklní fbie, separační úzksti, paraniditu), alkhlické excesy, krádeže a lži s cílem získat sbní prspěch (ne zapírání známkách a pd.), úmyslná vandalství, útěky z dmva (pkud nejsu mtivvány strachem a jsu pakvané) tím závažnější, v čím mladším věku se bjeví. d staršíh šklníh věku - už pměrně striktní mrální nárky nejčastěji v případě disharmnickéh vývje krmě vnitřních předpkladů u dítěte také scikulturní deficience prstředí aspň p nějaký čas výchvy (= sekundární pškzení) Dis. vývj emčně nestabilní - impulsivní některé "ADHD syndrmy" - hyperkinetická prucha chvání;dále z pruch chvání zřejmě častěji scializvaný typ, ale i nescializvaný být může u dspělých naděje je i ve stárnutí becný pkles impulsivity - agresivity s věkem prti předchzím: anetičnst není dminantu, menší pragmatičnst hdnt, není nevztahvst ptíže s impulsivitu, zdrženlivstí vázne schpnst hdntám dstát prgnóza kmpenzace průměrná, s velkým rzptylem sy phybvě neklidných dětí, afekty netlumené, citvé zaměření nestálé, čast pvrchní zbrklst, nezdrženlivst vede k ptížím ve škle agrese ne vždy je intencinální impulsivita myšlení "velkrysst" a pvrchnst asciací, sudů náladu čast spíše eufričtí, expanzívní, s hypertrfickým sebevědmím a malu sebekritičnstí náladvé zvraty pměrně masivní pchyby sbě, rzlady... při frustraci vztek, evt. pláč na vychvatele reakce s prdlevu; křikváni přestanu výtky vnímat kmplexní výkyvy výknnsti bažení, i ve frmě tuhy p kamžitém zisku, kamžité dměně skln k nenášenlivsti, irritabilita, žlučvitst ale vztahy chtějí, ptřebují v mnhých rysech (ne ve všech) pdbné tzv. LMD syndrmu daří se prjevy mírnit při adekvátním výchvném a výukvém vedení? mtivvatelnst k seberegulaci? jsu-li příznaky i tak stabilní, pak disharmnický vývj více pravděpdbný prgnsticky příznivé, pkud jsu pcity viny p neintencinální agresi a nízký výskyt agrese intencinální Dis. vývj emčně nestabilní hraniční pdaří-li se dluhdbý terapeutický vztah, pak naděje na kmpenzaci střední v dětství vyrušitelné, instabilní děti, s nízku frustrační tlerancí a phtvstí k úzksti temperamentní, jeví se vitální, vyská expanzivita (i mtrická), místy impnují až jak zlí a zákeřní 9

10 čast pdbní předchzím - vnímáni jak nepsední, jiní nestálí ve vztazích, jiní mají ptíže s phlavní identitu, nápadné a střídavé zájmy... patří mezi tzv. "rané pruchy" zranitelnst, křehkst psychické struktury, přípustné prchavé psychtické pržitky v zátěži ( nezralé branné mechanismy štěpení, ppření, prjektivní identifikace, primitivní idealizace) "neví, čí jsu", chybí jim pcit vnitřní knsistence testují si jej tím, že se snaží vymezit vůči sbě (např. sebepškzvání, ptíže s phlavní identitu zkušejí "c je slví ) i vůči klí ( ptížisti ) vykazují pruchy chvání, ale pzději a intenzivně manifestvané pdstatu je neustavení identity rzpruplné a neslučitelné představy sbě a světě nerealizvatelná snaha fixvat trvale příjemný stav, nerealistické vnímání druhých idealizace střídají prudká znehdncení nízká frustrační tlerance, každý jedntlivý prblém představuje krizi impulsivní chvání sebedestruující pvahy chrnické pcity práznty - vyplňují excesivním chvání a zážitky s ním spjenými, depresivní stížnsti vágní hněv má zabarvení zuřivsti, afektivní dysregulace myšlení stpy mniptence, derealizace, pcity dcizení... suicidální rizik jak základní sučást dg. ; rizik "nákazy" sebepškzujícím chváním (vrstevníci, při hspitalizaci...) Dis. vývj histriónský naděje na kmpenzaci relativně dbrá v dětství jen pvahvé nápadnsti někdy ptíže výchvné v rdině, převážně ve vycházení s matku s institucemi (škla, LŠU, kružky) - když nedkážu pdat výkn, který by byl subjektivně uspkjivý u dětí vídáme spíše prekcismy: spntaneita, tuha p kntaktu živé, šaramantní děti, brzy se naučí mluvit milváni klím, milí, dsáhnu tímt většinu svých pžadavků řídí se přáními a čekáváními dstávají se d chasu, je jim v něm příjemně agilní, flexibilní, přizpůsbiví, snadn se nadchnu, ptřebují vzruchy, napětí, prahnu p akci v kntaktu aktivní, zajímaví, milují svbdu x v dluhdbém kntaktu p čase pciťují nudu z nedstatků, infantilismů: bjí se závaznsti, něčeh, c je dán, nemají rádi předpisy, knvence,fascinuje je svět fantazie neradi čekají, netrpěliví, rychlé směřvání k dměně chtějí zadní vrátka, realita je pr druhé, pr ně ne knfrntace s realitu zděšení, ale setřepávají pcity viny, hází je na druhé kgnitivní nedhad přehánění veliksti, intenzity, trvání... také dramatické inscenace tělesných pržitků; katathymní zkreslení myšlení, impresinistické, pstrádá přesnst a bjektivní detaily egcentrismus myšlení kketérie u děvčat, siláctví u chlapců, bájivst zpčátku milé, psilván suhlasem klí pzději symetrické intruze, zvl. děvčat vůči maminkám, nejsu s t žít rli dítěte, přehrávají rli dspělu výchvné prblémy v dspívání a dspělsti - žijí ve světě fantazií, hrají rle;šarm pvýšen na živtní styl psychdynamické směry vztahují genezi k falické fázi: flirtují s rdičem pačnéh phlaví + pržívají ptřebu se d statních dlišvat 10

11 k tmu přistupují zkušensti z rdiny: Dynamika: rdině nezřídka atmsféra pcitvé pvrchnsti, svět je jakby se zdál děti dstávají d pčátku dvjité pselství: 1. c je řečen 2. je jasné, že je ještě něc za tím učení se manipulacím + pdezírání druhých z neupřímnsti a manipulací rdina pvrchní: aby vše byl, jak má být. pr dítě není důležité, c pržívá, ale jak se prezentuje přehánění drbnstí v rdině, spry, hádky, rdiče inscenují atmsféru tevřensti... dětem je pdsuvána dspělá rle fungují tak, aby něc nebyl stabilní knflikt mezi ptřebu uplatnění a limitacemi (ptřeba vynikat, strhávat pzrnst, každý prstředek dst dbrý ) k selhávání vedu situace, kdy se chce stabilita, klid, vyrvnanst, dále situace, kdy by měli být pdřízeni, sexuální atakvání neb sex. dmítání - věčné dilema: vzbuzují pzrnst, chváním svádějí, zareaguje-li muž kmplementárně, brátí t v pak (ale zárveň i časté běti CSA) Dis. vývj anankastický perspektiva kmpenzace relativně dbrá rigidita, snaživst, lpění na stejném, ceremniely, ritualizvaná chvání v dětství a dspívání jen pvahvé nápadnsti živá, mtricky aktivní batlata už jak děti chtějí vše vědět d pdrbnstí, tvrdhlavé děti byčejně nebývají rušivé, dítě je ceňván intervenci vyhledávají spíše klasičtí OCD pacienti, kde je již více bav a ruminací, ptíže jsu egdystnní, atd. byčejně léčba dluhdbá, dbrá jsu psychfarmaka, KBT, nadsázka, práce s imaginací bez léčby petrifikace a vývj v dchylnu sbnstní strukturu (?charaktervá neuróza?) Dis. vývj - vyhýbavé (anxiózní) rysy prgnóza kmpenzace relativně příznivá, hdně záleží na klnstech, výchvě, zkušenstech nejlépe se jim daří v chráněném prstředí sciální úzkstná prucha v dětství (vyhýbavá prucha) - vzniká před věkem 6 let - sciální bavy by měly plevvat d 3 let Prucha - stálý neb navracející se strach z cizích lidí a/neb vyhýbání se jim + nrmální vztah k rdičům a známým důsledkem: narušení splečenské aktivity dětí, nedstačené sciální dvednsti; u většiny se prucha d puberty upraví, pkud ne vyhýbavá sbnst, sciální fbie dětské zkušensti: starstlivst, nadměrné chraňvání před frustracemi psílen ve škle (dětským klektivem dmítány, ptíže s prsazením se, stydlivst, slabé sebevědmí) generalizace kmplikací tělesná vada, smatická vada, častá nemcnst zhršení mžné v dspívání dchylky v názrech, vzhledu, chvání - subjektivně chápány jak vada, studa, pnížení hyperplastická knfrmita pkud s nějakým sciálním prstředím začnu dbře reznvat, těžk se jej vzdávají Dis. vývj závislé rysy 11

12 prgnóza kmpenzace relativně příznivá v dětství pměrně nenápadní, nedělají ptíže, jsu hdné a vděčné děti závislst na rdičích byčejně vítaná, dává rdičům pcit dbré výchvy ne nutně suvislst se separační úzkstnu pruchu s nástupem prvních přátelských a ertických vztahů - maladaptivní vzrce v páru evt. jiné než ryze psychické manifestace např. bezita dělají d dětství radst tím, že dbře jedí; neb nemcní, susp. psychsmaticky, jde druhtné zisky jsu kázáni bjektivně na péči druhých, "svbzeni" d rzhdvání samstatně pcity nekmpetence, ztracensti ve vrstevnických vztazích snadn zneužitelní nesnášejí samtu, hledají vždy "berličku" Dis. vývj narcistický naděje na kmpenzaci průměrná v dětství pdle méh názru nediagnstikvatelní, i pr hetergennst příznaků (d vzrných dětí přesvědčujících svými reálnými úspěchy p pruchy chvání neb suic.chvání (např. v prstředích, která grandiózní self nenaplňují) děti vyšší phtvst k úzksti x dvedu ji maskvat dráždivst nervózně půsbící šarm staví sami sebe uměle d sutěžící, knkurenční rle, zranitelní "mistři světa" verbálně zdatní mistři výmluv, triky, umějí "dzbrjit" u dspělých přesvědčení vyjímečnsti, grandiózní sebehdncení; ckli se jejich sebevědmí dtkne, těžce nesu, evt. trumfují Ve vztazích lehká distance, nadřazenst, snaha vyvlat iluzi své sběstačnsti; sebejistta velmi křehká, zaklísání tragédií schpni využívat druhé, mají k tmu pcity právněnsti prti F 60.4 ti chtějí pzrnst za každu cenu; nejsu kázalí, jsu šikvnější; egcentričtí, taktizvání bez hledu na statní; Hy častější u žen, důraz na vztažnst a ertiku; narcisti častější u mužů, důraz na sebehdncení a výkn prti F 60.2: využívání druhých racinalizván ušlechtilými mtivy; prti F 60.31: méně zjevné prjevy zufalství, suicidální pkusy méně destruktivní; suicidiem spíše nevyhržují, ale mhu realizvat Dis. vývj pasivně - agresivní naděje na kmpenzaci spíše nízká prucha p. vzdru dg. asi d 10ti let bývá spjena s hyperkinetičnstí vzdr, prvkace, nepslušnst, nevladatelnst, dmítání pžadavků, hstilita,dráždivst, přecitlivělst na kritiku,směřvání k dplatě může přecházet v nescializvanu pruchu chvání (agrese zůstává tevřená), jindy zakládá disharmnický vývj zejm. pasivně agresivní (agrese se vyvíjí v nepřímu) základní strategie pasivní resistence základní nástrj: nepřímá agrese bj autnmii, ptíže se vztahy (brzy bj svu svbdu, pzice, ale nepřím - výmluvy, nedchvilnst, váhavst s rzhdnutími "sabtáže") relativně častý sbnstní vývj pacientek s mentální anrexií Schiztypní prucha naděje na kmpenzaci becně nízká speciální zacházení neknfliktní pdivíni relativně časté kmrbidity vývj z AS 12

13 pdstatu: pruchy myšlení, prucha kvality reciprké sciální interakce, kvalitativní prucha interakce, inflexibilita myšlení deficit centrální kherence i terie mysli řeč nenarušena (ddg prti autismu), výrazný deficit sciálníh fungvání (x mají vztahy zájem, je sciální mtivace, chybí sciální przumění) abnrmity řeči, myšlení typický intelekt. prfil velmi neknvenční phled na svět, dlehlst myšlení knvenčnímu usuzvání rigidita, schématičnst chvání, rituály (pcity jistty a stability) mezené, nezvyklé zájmy slabá sc. interakce, vztahvačnst na prahu dspělsti aneb ve stresu mhu být krátce halucinace i bludné ladění; krátce, přechdně - i katatnní symptmy nástavy, manýrvání, zvl. pstury(p dstranění stresu deznívají) Psychterapie jsme-li dg. přesvědčeni analgicky jak u dspělých: především vymezení hranic relativně rigidní uspřádání vých. prstředí v rámci mžnstí úprava pdmínek tak, aby dítě c nejméně iritvaly ( "vyhvění temperamentu") + půsbení na charakter: behavirální techniky, krektivní zkušensti, pkus vlivnění "kgnitivních map" 13