ROČNÍK LXXII, 2003, č. 1 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 5 MODEL LÉČBY CHRONICKÉHO SELHÁNÍ LEDVIN 1 Karel ANTOŠ, 2 Hana SKALSKÁ, 1 Bruno JEŽEK, 1 Mroslav PROCHÁZKA, 1 Roman PRYMULA 1 Vojenská lékařská akademe J. E. Purkyně, Hradec Králové 2 Fakulta nformatky a managementu, Unversta Hradec Králové 616.61-036.12-089 Souhrn Práce popsuje model, který umožňuje nákladově užtkovou analýzu chronckého onemocnění ledvn. Cílem modelu je umožnt hodnocení přístupů k péč o pacenty s chronckým selháním ledvn na základě dat vycházejících z epdemologckých údajů, zjštěných užtkových charakterstk onemocnění a nákladových údajů zdravotních pojšťoven. Na prezentovaném modelu jsou hodnoceny dopady hypotetckých scénářů nárůstu a poklesu transplantovaných orgánů a zvýšení vnímané kvalty péče o dalyzované pacenty. Klíčová slova: Chroncké selhání ledvn; Užtková efektvnost; Dalýza; Transplantace. The End Stage Renal Dsease Treatment Model Summary Ths study descrbes the model whch permts the cost-utlty analyss of end stage renal dsease. The am of ths model s to permt the evaluaton of approaches to the care of patents wth end stage renal dsease based on the epdemologcal data, dscovered utlty characterstcs of dseases and cost data from the nsurance companes. The model presented evaluates the mpacts of hypothetcal scenaros the ncrease and decrease n transplanted organs and the ncrease n the perceved qualty of care for dalyzed patents n the Czech Republc. Key words: End stage renal dsease; Cost-utlty; Dalyss; Transplantaton. Úvod Jako chroncká renální nsufcence se označuje chroncké poškození ledvnných funkcí na 25 75 % normální kapacty. Ledvna je párový orgán uložený v retropertoneálním prostoru dutny břšní. Jedná se o orgán s velm ntenzvní metabolckou aktvtou, efektvní průtok ční 20 % mnutového srdečního výdeje, tj. 1000 ml za 1 mnutu. Mez nejdůležtější funkce patří detoxkační aktvta, regulace vodního a mnerálového metabolsmu a neméně významné je humorální působení na krvetvorné orgány a kardovaskulární aparát. Z výše uvedeného je patrné, že malé poškození renálních funkcí může mít, a bohužel často má, odraz v čnnost celého organsmu. Modelování kombnace akutního stavu následovaného chronckým stavem, kdy pacent mohou přecházet mez jednotlvým stavy, vyhovuje metodka založená na Markovových řetězcích. Metody analýzy vycházející z teore Markovových řetězců patří do skupn aplkace lneární algebry. Používají se k popsu a modelování stochastckých dynamckých systémů, které mají tzv. markovské vlastnost. Základní vlastnost Markovových řetězců popsuje řada prací (Walter, 1973; Skalská, 1998; Brémaud, 1998) a jsou následující: Systém se nachází v některém z konečného počtu stavů S 1, S 2,,S m, resp. nekonečného, ale spočetného počtu stavů S 1, S 2,,. Stavy čas jsou dskrétní. Proces spočívá v přechodech systému v dskrétních časových jednotkách ze stavu S do stavu S j. Za přechod se pokládá setrvání systému ve stejném stavu. Předpokládejme, že počet stavů je konečný (vz text v rámečku s. 6). Uvedený vztah popsuje tzv. markovskou vlastnost řetězců, nezávslost pravděpodobností přechodu ze stavu S do stavu S j na předchozích stavech. Pravděpodobnost chování Markovova řetězce v budoucím okamžku (n + 1) závsí pouze na přítomném stavu. Uvedené předpoklady umožňují sestavt model chování procesu a určt pravděpodobnost stavů na základě znalost výchozího rozdělení pravděpodobností jednotlvých stavů a matce pravděpodobností přechodu (za předpokladu, že proces je homogenní).
6 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXII, 2003, č. 1 Přechody v systému se realzují s pravděpodobnostm: k p ( ) pravděpodobnost přechodu v k -tém kroku ze stavu S do stavu S,j,= 1,2,,m j j PS ( 0 ) pravděpodobnost, že výchozí stav systému je S = 1,2,,m Pravděpodobnost přechodu jsou podmíněné pravděpodobnost: k k k p ( ) P j ( S ( ) S ( = 1) j ) Posloupnost stavů S ( j= 1,2,...) tvoří Markovův řetězec, pokud pro lbovolná j, = 1,2,... m, k=1,2, j platí: ( k) ( k) ( k 1) ( k) ( k 1) ( k 1) (0) p = P( S S ) = P( S S, S,..., S ) j j j 0 ( k 2) (1) (0) pro každé S,..., S, S. k 2 1 0 Pops modelu Na základě analýzy návaznost léčby v závslost na stavu nemoc byl sestaven model vycházející z markovových řetězců (model I) a model smulační, který využívá nformac o odhadnutém dekrementním řádu studované skupny nemocných (model II). Pravděpodobnost přechodu mez jednotlvým stavy byly stanoveny na základě statstk nefrologcké a transplantační společnost (Transplantace dnes, 2001, č. 2; Transplantace dnes, 2002, č. 3). Jako vstupní data do modelu II byly použty také údaje o vnímané kvaltě žvota zjštěné od pacentů. Modely umožňují smulovat průchod hypotetckých pacentů různým stavy v průběhu stanovené doby. Pacent mohou procházet defnovaným stavy v každém cyklu, přechody mez stavy se realzují se zadaným pravděpodobnostm přechodu. V modelu představuje jeden cyklus délku jednoho roku. Doba smulace je nastavena na celou dobu žvota hypotetcké kohorty pacentů. Průměrná hodnota (očekávaného užtku) každého druhu léčby je spočítána ntegrací doby, která byla prožta v daném stavu. Všchn pacent začínají smulac na některém typu dalýzy. Po každém cyklu pacent mohou: 1. zůstat ve stejném zdravotním stavu (tj. dalýza, pertoneální dalýza nebo úspěšné přežívání štěpu), 2. přejít mez výše uvedeným stavy nebo 3. zemřít z různých důvodů (věk, vlv komorbdt, vrové a nfekční komplkace). Stav (3) představuje v modelu absorpční stav. Pravděpodobnost přechodů mez stavy v smulačním modelu II a nformace popsující dekrementní řád byly odhadnuty pomocí dat z lterární rešerše a z údajů získaných ze zdrojů Ústavu zdravotních nformací a statstky, Přehledů dalyzační statstky v České republce a údajů České transplantační společnost. Vlastní realzace modelu byla provedena v programu Powersm. Tento program umožňuje vytvoření popsu modelu a jeho dynamckou smulac. Jednotlvé proměnné jsou reprezentovány grafckým objekty, které jsou navzájem propojeny pomocí spojů a toků. Každý spoj reprezentuje vztah mez proměnným, které jsou tímto spojem propojeny. Přesná defnce vztahu je dána příkazy jazyka programu. Program umožňuje sledovat dynamku struktury modelu a jeho chování ve stejném dagramu. Dynamcké objekty mohou být umístěny do lbovolného místa dagramu tak, aby zobrazovaly chování v průběhu smulace. Proměnné použté v modelu: Populace pacentů na počátku smulace Incdence pacentů s onemocněním ESRD Rozdělení pacentů mez zkoumané modalty, tj. HD, CAPD, TX a čekací lstnu Počet transplantací na mlon obyvatel Mortalta ve skupnách dalyzovaných a transplantovaných Přežívání štěpu Náklady na jednotlvé modalty, které jsou výsledkem hodnocení nákladů z pohledu zdravotní pojšťovny Kvalta žvota jak j vnímá běžná populace na základě hodnocení hypotetckého stavu Kvalta žvota jak j vnímá populace nemocných. Schéma rozhodovacího modelu je uvedeno na obr. 1.
ROČNÍK LXXII, 2003, č. 1 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 7 Obr. 1: Stavy defnované v rozhodovacím modelu Dosažené výsledky Model I Na základě vstupních údajů byla sestavena fundamentální matce modelu (tab. 1) a byly zjštěny rozptyly středních dob přechodu modelu (tab. 2). Podle tabulky 1 pacent setrvávají v průměru 4,2 roků ve stavu HD, 3,81 roků ve stavu PD a 16,0 roků ve stavu TX (pokud se do tohoto stavu dostanou). Průměrná doba setrvání ve stavu TX u pacentů, kteří jsou nyní ve stavu HD, je 3,43 roků, což znamená, že ze 100 pacentů, kteří jsou nyní na HD, stráví celkem ve stavu TX 342,8 roků (tj. řada z nch stráví v tomto stavu 0 roků). Fundamentální matce modelu HD PD TX 4,207697 0,123614 3,428556 1,521401 3,807783 5,460406 1,463497 0,102412 14,9802 Vysvìtlvky: ESRD End Stage Renal Dsease HD hemodalýza CAPD pertoneální dalýza TX transplantace HDp hemodalyzaèní program PDp pertoneální program QALY Qualty Adjusted Lfe Year CSL chroncké selhání ledvn Tabulka 1 Tabulka 2 Matce rozptylu středních dob přechodu HD PD TX 13,49702 0,802494 87,53733 8,967128 10,69143 128,3195 8,710584 0,667023 209,4261 Vysvìtlvky: HD hemodalýza HD hemodalýza TX transplantace Scénáře vývoje podle modelu I a) Výchozí současná stuace, kdy stavy HD, PD, TX a Ext mají pravděpodobnost postupně: 0,74000; 0,00691; 0,05701; 0,19609. b) Nárůst transplantací o 4 % snížením podílu ve skupně HD: 0,70000; 0,00691; 0,09701; 0,19609. c) Pokles transplantací o 2 % zvýšením zastoupení skupny HD: 0,76000; 0,00691; 0,03701; 0,19609. Potom očekávaná (střední) doba žvota každého pacenta dané kohorty bude postupně pro jednotlvé varanty: a) 9,67; b) 10,31; c) 9,28 roků. Celková změna v počtu let prožtých kohortou bude př varantě b) 5241 roků (přírůstek) a př varantě c) 8379 roků (úbytek), v porovnání s výchozím stavem a). Model II Model umožnl zpracovat několk scénářů na období příštích pět let. Jako základní scénář byly použty hodnoty roku 2000 projkované do následujících pět let. Pro srovnání byly zvoleny následující scénáře: 1. Nárůst počtu transplantací o 10 %. Tento scénář byl zvolen vzhledem k jeho vysoké efektvnost, protože se hledají cesty ke zvýšení počtu transplantací, například vyšším podílem žjících dárců. 2. Pokles počtu transplantací o 25 %. Transplantační oblast je velm ctlvá na to, jak j vnímá ostatní populace. Občané se mohou svobodně dopředu rozhodnout, zda za určtých podmínek dají souhlas k odběru orgánů. 3. Poslední scénář se zaměřl na největší skupnu pacentů, kteří jsou léčen hemodalýzou. Varanta se zabývala možností zvýšt kvaltu žvota těchto pacentů na úroveň srovnatelnou s CAPD. S osobních rozhovorů s kolegy z Velké Brtáne víme, že touto cestou se program léčby pacentů s CSL ubírá. Je to dáno dvěma faktory ne všch-
8 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXII, 2003, č. 1 n léčení mají vhodný zdravotní stav pro transplantac a ne pro všechny je dostatek vhodných dárcovských orgánů. Tabulka 3 ukazuje výsledky zjštěné pomocí modelu. Tabulka 3 Výsledky realzace modelových scénářů Typ scénáře Získané roky žvota Získané QALY Celkové náklady (mlony Kč) Náklady na jeden rok žvota (tsíce Kč) Náklady na jeden získaný QALY (tsíce Kč) Základní scénář 38685 22946 16123 417 703 Varatní scénáře Nárůst počtu transplantací o 10 % Pokles počtu transplantací o 25 % Zvýšení kvalty žvota hemodyalzovaných na úroveň srovnatelnou s CAPD získaných roků žvota získaných QALY celkových nákladů (mlony Kč) nákladů na jeden rok žvota (tsíce Kč) nákladů na jeden získaný QALY (tsíce Kč) 92 211 198 6 15 230 531 496 15 39 0 3776 0 0 99 Vysvìtlvky: CAPD pertoneální dalýza QALY Qualty Adjusted Lfe Year Scénář č. 1 Desetprocentní nárůst transplantací představuje přírůstek cca 35 transplantací ročně, z celkového počtu léčených pacentů na CSL je to přblžně 0,5 %. Z pohledu nákladů to však představuje více než procentní snížení celkových nákladů na léčbu CSL. V absolutní hodnotě ční pokles nákladů 198 000 000 Kč. Vzhledem k nízké nákladovost léčby transplantovaných ve srovnání s hemodalyzovaným a vysokému užtku tohoto stavu je možné konstatovat, že transplantační léčba je nejefektvnějším způsobem léčby CSL. Významná úspora by měla vznkat v nepřímých nákladech, protože ldé po transplantac mohou žít podstatně aktvnější žvot a jsou méně závslí na zdravotní péč. To jm například umožňuje návrat do zaměstnání, což představuje významný pokles nepřímých nákladů v socální oblast. Naše emprcké šetření prokázalo zlepšené vnímání kvalty žvota, ale nepotvrdlo očekávaný návrat pacentů do pracovního procesu. Scénář č. 2 Čtvrtnové snížení ročního počtu transplantovaných naopak přneslo více než pětprocentní zvýšení nákladu na jeden QALY a celkové zvýšení nákladů na léčbu o téměř 500 000 000 Kč. Významně by také byly ovlvněny nepřímé náklady spojené s onemocněním. Scénář č. 3 Významné snížení nákladů na jeden QALY by přnesl program zvýšené péče o pacenty léčené hemodalýzou, který by př zachování přímých nákladů na léčbu zlepšl zdravotní stav pacentů. Sam pacent jsou s toho zřejmě vědom, neboť jejch sdružení se snaží vytvářet z těchto pacentů společenství vzájemně se podporující a ulehčující žvot s tímto závažným onemocněním. Závěr Realzovaný model umožňuje studovat vlv různých zdravotních poltk z pohledu hodnocení nákladově užtkových charakterstk. Současný program péče o nemocné s chronckým selháním ledvn můžeme označt za stablzovaný a evropsky srovnatelný. Přesto je třeba brát v úvahu určtá rzka, která se mohou projevt například pravdelně se snžujícím počtem orgánů dárců pro transplantace. Model ukázal, že kromě významu elmnace tohoto trendu je důležté zaměřt se na skupnu hemodalyzovaných pacentů, neboť jak ukazuje výzkum u
ROČNÍK LXXII, 2003, č. 1 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 9 pacentů, tento stav má nejnžší preference. Z tohoto důvodu a vzhledem ke skutečnost, že se jedná o největší skupnu nemocných, je zlepšování kvalty žvota v této skupně faktorem, který má pravděpodobně největší váhu. Současný model člení pacenty pouze do skupn podle druhu léčby. Další charakterstky pacentů, jako jsou věk, pohlaví, socální a zaměstnanecké postavení by mohly také ovlvňovat nákladově užtkovou efektvnost léčby. Takto doplněný model by umožňoval testovat, jak kvaltně systém péče propojuje pacenty s možnostm péče. Z transplantačních statstk a statstk dalyzační péče je patrné, že Česká republka má rezervy ve dvou oblastech ve využtí orgánů od žjících dárců, které je běžné například v severských zemích, a v rozvoj pertoneálního programu. Zvlášť tento program má v České republce velký potencál. Práce vznkla s grantovou podporou IGA MZ č. NO 6393- -3/2000. Použtá lteratura a prameny 1. WALTER, J. Stochastcké modely v ekonom. Praha, SNTL/ALFA, 1973. 2. SKALSKÁ, H. Stochastcké modelování. Hradec Králové, Gaudeamus, 1998. 3. BRÉMAUD, P. Markov chans, Gbbs Felds, Monte Carlo Smulaton and Ques. Sprnger, 1998. 4. Řízení krajského zdravotnctví. Česko-holandský regonální semnář osobní komunkace s dr. Grahamem Lstrem, Hradec Králové, duben 2002 (semnář proběhl pod zášttou projektu MATRA). Korespondence: Pplk. Ing. Karel Antoš Katedra managementu a vojenské farmace Vojenská lékařská akademe J. E. Purkyně Třebešská 1575 Hradec Králové e-mal: antos@pmfhk.cz Do redakce došlo 27. 2. 2003