Škoda O., Cerebrovaskulární sekce ČNS J.E.P., Neurologické odd., Nemocnice Jihlava
CMP v ČR současný stav (Bruthans J. et al., 2009) CMP 2. nejčastější příčina úmrtí v ČR V roce 2007 zemřelo ř na CMP 4666 mužů a 6974 žen Ve stejném roce 41.646 hospitalizací pro CMP Incidence 250 až 400/100.000 obyvatel Počet nemocných (prevalence) v ČR 190.000 Mortalita klesla od roku 1986 do roku 2007 o 62%, přesto patří k nejvyšším jy v rozvinutých zemích světa
Počet hospitalizací s CMP v ČR
Péče o CMP v ČR východisko a základní požadavky CMP je nejčastější příčinou nemocnosti a invalidity a zároveň jednou z nejčastějších příčin úmrtí v rozvinutých zemích. V České republice postihne CMP až 40.000 lidí ročně. Proto je nezbytná taková organizace péče o pacienty s akutní CMP, která zajistí dostupnost časné diagnostiky a účinné léčby pro tyto nemocné na celém území ČR. Rovněž je nutné provádění pečlivé prevence u všech pacientů se zvýšeným rizikem vzniku CMP vyšetření štř a včasné č nasazení ít takové éléčb léčby, která ádl dle poznatků medicíny evidence toto riziko prokazatelně snižuje.
CMP různé etiologie nutnost zajištění péče pro všechny typy onemocnění CMP (iktus, Stroke ) - heterogenní skupina onemocnění, ě společným č jmenovatelem je dominující cévní etiologie Mozkové ischémie i (80-85%) Intracerebrální krvácení (10-15%) Subarachnoidální krvácení (5%) Centrový systém péče musí zajistit dostupný optimální diagnostický a léčebný postup pro všechny typy CMP.
Co nabízí systém centrové péče pacientům s akutní CMP? Možnosti léčby (icmp), cílový podíl, NNT, earr Stroke units 90%, NNT 11, earr 8,2% Systémová trombolýza 20%, NNT 7, earr 2,9% Antiagregace g (ASA) 80%, NNT 77, earr 1,0% Dekompresní kraniektomie 4%, NNT 4, earr 1,0% Mechanické rekanalizace -?? (Steiner T., ESC, 2011)
Doporučení ESO 2003/2008: Každý pacient s CMP má být léčen na specializované iktové jednotce. Organizace péče v ČR (od r. 2007): Certifikace Iktových jednotek doporučení CVS, Č potvrzení výboru ČNS J.E.P.
Do konce roku 2009 bylo v ČR certifikováno celkem 28 center s Iktovou jednotkou. V roce 2009 bylo do registru SITS vloženo 1067 provedených systémových trombolýz, z toho 883 v certifikovaných zařízeních s Iktovou jednotkou (82,75%)
Třístupňový systém péče o akutní CMP (kompatibilita s dalšími systémy centrové péče v ČR) Ustanovení formou Věstníku MZd ČR č. 2/2010: Komplexní cerebrovaskulární centra (1. úroveň) Iktová centra (2. úroveň) Ott Ostatní pracoviště v péči o CMP (3. úroveň) (D č í ESO WSC 2011 S k C (Doporučení ESO WSC, 2011: Stroke Centers, Stroke Units)
Komplexní cerebrovaskulární centrum - zajišťuje komplexní diagnostickou, léčebnou a časnou rehabilitační péči o pacienty s akutní fází cévní mozkové příhody (500/rok). Spolupracuje s neurologickými odděleními/klinikami, které jsou součástí schválené sítě pro zajištění péče o akutní CMP České republiky (Iktová centra) Vedle systémové trombolýzy (20/rok) poskytuje pro vlastní spádovou oblast a pro spolupracující Iktová centra také intraarteriální trombolýzu, další endovaskulární (mechanické) metody (včetně angioplastiky/stentování 60/rok) a také možnost neurochirurgických a cévně chirurgických výkonů (100/rok). Zajišťuje také diagnostiku vzácných a nejasných příčin akutní CMP, zejména u mladých jedinců.
Spádovou oblastí KCC je oblast s minimálně 700 000 až 1 000 000 obyvatel (rozhodující je geografické hledisko). Současně zajišťuje komplexní péči o akutní CMP ve své spádové (nejbližší) oblasti, která je přesně geograficky definována. KCC zajišťuje j také specializovanou dispenzární péči v Cerebrovaskulární poradně (CP) = 1/100 až 150000 obyvatel, jejíž součástí je neurosonologická laboratoř.
Iktová centra - neurologická oddělení/kliniky, které poskytují nepřetržitě specializované služby v péči o akutní CMP (300/rok) vplné šíři (vedle diagnostiky zejména systémovou trombolýzu 10/rok) ve své spádové (nejbližší) oblasti, která je přesně geograficky definována (400000 obyvatel). Jejich součástí je Iktová jednotka (IJ), která je funkční částí lůžkové kapacity neurologického oddělení nebo neurologické kliniky. ik (Připuštěna možnost víceoborové JIP s pevně vymezenými lůžky pro iktové pacienty)
Iktové centrum: Zajišťuje ve spolupráci s komplementem neurologického oddělení a komplementem nemocnice kvalifikovanou diagnostickou a intenzivní terapeutickou péči (včetně systémové trombolýzy) u pacientů s akutní fází cévní mozkové příhody. Zajišťuje j také specializovanou dispenzární péči v Cerebrovaskulární poradně (CP) = 1/100 až 150000 obyvatel, jejíž součástí je možnost neurosonologického sledování, případně musí úzce spolupracovat s neurosonologickou laboratoří.
Odhad potřeby lůžek intenzivní péče KCC a IC v ČR IC Stanovený spád 400000 obyvatel Odhad cílového počtu pacientů: 250x4x0,9= 900 Při průměrném pobytu 3 dny na lůžku JIP: 2700 lůžkodnů, tj. 7,39 trvale obsazených lůžek JIP KCC Základní požadavek shodný jako pro IC Navíc při odhadu 20% superkonziliární péče pro region 700000 obyvatel: 250x7x0,2= 350 Při průměrném ů ě pobytu 3 dny na lůžku JIP: 1050 lůžkodnů Celkem 3750 lůžkodnů, tj. 10,27 celoročně obsazených lůžek JIP
Zformování sítě KCC a IC březen červen 2010 v prvním kole výběrového řízení na MZd. Systém je definován jako otevřený. ř Další kolo vypsáno v červenci 2011 pro IC v krajích: Ústeckém (2), Jihomoravském (4), Vysočina (2), Středočeském (3), Královéhradeckém (2), Karlovarském (1), Olomouckém (1) a Zlínském (2). Celkem přihlášeno 17 ZZ. Seznam akreditovaných KCC a IC vydán ve Věstníku MZd č. 8/2010
Zatím bylo akreditováno celkem 10 KCC (1x dvojcentrum) a 23 IC (1x dvojcentrum) Možnost vybraných center soutěžit o investiční prostředky z fondů EU Předpoklad dalšího přizpůsobení úhradových podmínek (technicky bylo možno zvládnout už v roce 2011, ale vzhledem k neočekávanému zavedení paušální formy úhrady hospitalizační péče nebyla tato problematika dořešena!!).
Perspektivy úprav úhradového systému Nutnost zahrnutí mechanismu do úhradové vyhlášky pro rok 2012 dohadovací řízení, zásah MZd? Mechanismus bonifikace v systému úhrad DRG pro skupinu diagnóz CMP/TIA, navýšení úhrady za případ stanoveným koeficientem, zahrnutí do skupiny DRG α, případně zcela mimo paušální úhradu. Předpoklad možností souběžné zvláštní úhrady ZÚM, ZÚLP (v letech 2009 2010 byla takto proplácena Actilyse dle dohody s VZP) V 2011 ě šál í úh d V roce 2011 změna na paušální úhradu hospitalizační péče návrh nebyl realizován
Perspektivy úprav úhradového systému První kolo jednání na jaře 2011 osloveny všechny ZP, konkrétní jednání proběhlo pouze s VZP (náměstek ě MUDr. Bek), navýšení úhrady pro KCC a IC odmítnuto jako nesystémové a neodpovídající úhradové vyhlášce Následné jednání s MZd (náměstek Ing. Nosek) doporučil nové jednání se ZP, dále s managementem a zřizovateli ZZ (přesun prostředků z jiné zbytnější péče) V květnu - červnu 2011 proběhla první plošná V květnu - červnu 2011 proběhla první plošná medializace (ČT24, ČT1, denní tisk)
Perspektivy úprav úhradového systému V červenci a srpnu 2011 proběhla ě řada dalších osobních jednání: Bc. Šnajdr, předseda ř d Zdravotního výboru PSP ČR a člen SR VZP příslib podpory zohlednění úhrad pro rok 2012 pro zachování center klíčový rok! Ředitel VZP ČR MUDr. Horák, ministr zdravotnictví Doc. MUDr. Heger Jednání předsedů ČNS a CVS s náměstky MZd Ing. Noskem (náměstek pro zdravotní pojištění) a MUDr. Vavrouškem (náměstek pro zdravotní péči) příslib konkrétních kroků pro úhrady v roce 2012, připuštěna možnost jednání o zohlednění ě v roce 2011 zpětně se Svazem ZP a VZP ČR.
Vybavení KCC a IC z prostředků Integrovaného operačního programu IOP (EU, MZd) Služby v oblasti veřejného zdraví (3.2), Výzva č. 9 (3/2011) Vychází ze Standardů vybavenosti národní sítě KCC a IC (příloha výzvy) Cílem maximální vybavenost všech KCC a IC podle Standardu, přesně definované položky určené č k úhradě z prostředků ř IOP stanovuje MZd po konzultaci odborníků Žadatel/příjemce specifikuje požadované dovybavení v rámci Standardu, maximálně do výše stanoveného rámce úhrady pro KCC/IC
Vybavení KCC a IC z prostředků Integrovaného operačního programu Podány žádosti KCC a IC o dovybavení dle Metodiky MZd Proběhlo hodnocení projektů v červnu červenci 2011, očekáváno rozhodnutí výběrové komise MZd o přidělení prostředků ř IOP + schválení poradou vedení MZd Předpokládaná ř á realizace na přelomu ř let 2011 a 2012 z MZd avizováno mírné opoždění Možnost dovybavení především ř v oblasti neurochirurgie (KCC), diagnostických metodik, neurologické intenzivní i péče a rehabilitace
Triáž selekce pacientů ů s akutní CMP a pravidla jejich směrování v přednemocniční fázi dle doby od vzniku příznaků a spádových oblastí KCC a IC Cílem je do 8 hodin od vzniku CMP zajistit možnost jak systémové trombolýzy, tak i dalších postupů rekanalizace, do 24 hodin od vzniku CMP možnost péče na iktové jednotce. Pro hemoragické příhody s indikací k neurochirurgické intervenci přednostní transport do KCC.
Triáž nemocniční péče v KCC, IC a dalších zdrav. zařízeních Cílem nemocniční triáže je: 1) indikace přijetí pacienta na iktovou JIP, 2) indikace léčby systémovou trombolýzou, 3) indikace další péče (tyto (y pokyny yplatí shodně pro IC i pro KCC), 4) indikace překladu pacienta do Komplexního cerebrovaskulárního centra (KCC) platí pro IC, případně další ZZ.
Triáž aktuální stav Text Triáže byl připraven ve spolupráci CVS ČNS a Společnosti pro urgentní medicínu, připomínkován zástupci neurochirurgické spol. Na podzim 2010 MZd vyzvalo Krajské úřady k dopracování Triáže v regionech, především k definování spádovosti KCC a IC Vydání Triáže MZd přislíbeno v I.Q 2011 Triáž zatím formou Věstníku MZd nevydána, trvají problémy s definováním spádů v některých krajích, kde KÚ nerespektovaly Věstník MZd č. 8/2010
Dle Věstníku MZd č. 8/2010 bylo v ČR akreditováno celkem 10 KCC a 23 IC. V roce 2010 bylo do registru SITS vloženo 1249 provedených systémových trombolýz (17% meziroční nárůst), z toho 1032 v KCC a IC (82,6%)
Aktivita center v roce 2011 Počty hospitalizovaných pacientů 1. 1 Q 2011 (data z 19 center): průměrný počet pacientů s CMP: 162 (nárůst od r. 2010 o 4 %) odhad. optimální počet pacientů: 140 průměrný ýpočet pacientů na JIP: 83 (49,8 %) (nárůst od r. 2010 o 9 %) odhad. minimální počet pacientů: 70 odhad. optimální počet pacientů: 106
Aktivita center v roce 2011 - Systémová trombolýza 1. Q 2011 (data z 19 center): IVT: 6,8% hospitalizovaných pacientů s CMP IVT: 16,3% pacientů s CMP na iktové JIP Průměrně 12,5 IVT na centrum za 1. Q Průměrně 12,5 IVT na centrum za 1. Q (optimum cca 18, tj. 10% všech icmp, 25% icmp na iktové JIP)
Aktivita center v roce 2011 - Intervence (mechanické + IAT) 1. 1 Q 2011 (data ze 5 KC a 5 IC): 5 KC: 46 výkonů (4,9% pacientů s icmp, 7,9 % pacientů na iktové JIP) (těchto 5 KC průměrně hospitalizovalo 187 pacientů s icmp, 117 z nich na JIP, IVT bylo provedeno u 22 % pacientů s icmp na JIP a 14 % pacientů ů s icmp) 5 IC: 23 výkonů
Síť centrové péče o pacienty s CMP je definována Věstníkem MZd, KCC a IC akreditována v 1. kole, podány přihlášky IC v druhém kole. Je nutná další kultivace a stabilizace sítě, patrně nikoli podstatné rozšiřování. Panuje shoda nad zásadami Triáže, ale tento dokument zatím nevyšel pro obtíže s definováním spádovosti v některých regionech. Zůstávají problémy s organizačním zvládnutím směrování pacientů v přednemocniční fázi v některých oblastech a s respektováním Věstníku MZd č. 2 a 8/2010. Je nutná úprava úhradového systému, zohledňující péči o pacienty v KCC a IC, která umožní stabilní fungování center. Zajišťována široká podpora ze strany ZP, MZd a odpovědných politiků, zvažována potřeba další vlny mediální kampaně.
Probíhá výběrové řízení pro dovybavení center z prostředků IOP (fondy EU). Proces schválení výše přidělených prostředků není ještě dokončen, výhled realizace nejdříve koncem roku 2011. Nedostatek ekonomické motivace trvá některá pracoviště zvažují odhlášení odhlášení, jiná se ale chtějí naopak do sítě dostat. Nedostatečné financování péče v centrech znamená ohrožení zejména v oblasti personálního zajištění. Problémy s dotažením Triáže, kontrolou kvality a dodržováním zásad Věstníků MZd v jednotlivých centrech, s logistikou v přednemocniční péči (ZZS). Rozpory mezi uváděnými údaji ze strany některých poskytovatelů péče, záznamy z registrů (SITS) a skutečností potřeba auditů.
K získání í spolupráce poskytovatelů ů péče, odborných společností a k přesvědčení plátců zdravotní péče a politiků o potřebnosti a účelnosti systému je nutná soustavná edukace a publicita i větší podpora veřejného mínění. Úkoly: Zajistit domodelování a stabilitu sítě KCC a IC, zakotvit úhradové mechanismy do Vyhlášky o úhradě zdravotní péče, získat potřebnou podporu plátců zdravotní péče. Dosáhnout vydání a dodržování Triáže, zajistit kontrolu dodržování požadavků Věstníků MZd a kvality poskytované péče v jednotlivých centrech i v přednemocniční ř č péči. Realizovat dovybavení center z prostředků IOP. Přiblížit počty pacientů s CMP léčených v centrech, na iktových jednotkách a pomocí systémové trombolýzy a intervencí ještě více k optimálním číslům.