Péče o K/N na interním oddělení Ošetřovatelská péče u klienta s onemocněním vylučovacího systému - glomerulonefritis Odpovězte na níže uvedené otázky dle přiložené ošetřovatelské dokumentace: 1. Na základě zjištěných údajů u konkrétního klienta navrhněte plán ose péče 2. Určete aktuální ošetřovatelské problémy. 3. Které potencionální ošetřovatelské problémy mohou nastat? 4. Vysvětlete a popište edukaci pacienta na odběr moč + sed, a moč na BV.
e.
Střední zdravotnická škola Vsetín CVIČNÁ OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE POSOUZENÍ STAVU KLIENTA, ZÁZNAM OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE 1. INFORMACE O ZDRAVOTNÍM STAVU Iniciály: VD Pohlaví: M Věk: 65 Den hospitalizace: 2 Datum přijetí: 5.9.2012 Datum propuštění: Den po operaci: přijat z domu propuštěn domů přivezen RZP přeložen na odd. přeložen z odd. umístění do DD bolestivost v zádech a při močení, zvýšená teplota Důvod přijetí /NO/: Lékařská dg při přijetí: Jiná závažná onemocnění /OA/: Alergie /AA/: primární glomerulonefritida hypertenze negativní Farmakoterapie /FA/: Amoksiklav 1g á 6 hod. (6-12 - 18-24) F1/1 500ml á 18 hod. Milurit tbl 100 mg 1-1 -1 Prestarium neo tbl. 1-1 - 1 Novalgin 500mg tbl. max. co 6hod TK 150/90 sono ledvin FF: TT 36,4 C Biopsie ledvin P 74 Vyšetření: D 18 moč+sed, moč na BV ionty, CRP,FW, KO,ASLO Kategorie: SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA - NANDA doména č. 7- VZTAHY, č.12 - KOMFORT žije sám žije v rodině žije v DD rodina schopna pomoci využívá ADP VĚDOMÍ - NANDA doména č.5 - VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ, č. 11 - BEZPEČNOST, OCHRANA Porucha vědomí x NE Porucha orientace: spavý neklid NE reakce na oslovení agrese reakce na bolest zmatenost místem nereaguje časem osobou situací
BOLEST - NANDA doména č. 12 - KOMFORT NE x x akutní chronická 1. Charakter 2. Lokalizace 3. Intenzita tupá 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 bodavá svíravá 4. Ovlivnění bolesti pálivá Pomáhá: Zhoršuje: řezavá pulzující vystřelující neurčitá SMYSLOVÉ VNÍMÁNÍ - NANDA doména č. 5 - VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ ZRAK - problémy SLUCH - problémy NE NE na dálku nedoslýchavý pravá/levá na blízko zbytky sluchu nevidomý neslyšící pomůcky brýle pomůcky naslouchadlo ŘEČ - problémy HMAT - problémy NE NE motorická snížení citlivosti senzorická ztráta citlivosti cizinec lokalizace komunikace /forma/ DUŠEVNÍ POHODA - N. doména č. 4 - AKTIVITA, ODPOČINEK, č. 9 - ZVLÁDÁNÍ ZÁTĚŽE SPÁNEK - porucha: NE x Zhoršuje: doma v nemocnici Alternativní postupy: úlevová poloha obtížné usínání mělký spánek Léky: Novalgin 500mg tbl. časné buzení Emoční poruchy: NE smutek strach plačtivost úzkost Léky: nervozita stres DÝCHÁNÍ - NANDA doména č. 3 - VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA, č. 4 - AKTIVITA, ODPOČINEK Porucha dýchání: Kouření: x NE NE dříve x dušnost námahová klidová počet let noční počet cigaret/den kašel suchý vlhký Léky: záchvatovitý
Hmotnost VÝŽIVA - NANDA doména č. 2 VÝŽIVA 80 Výška 180 BMI Zvyklá frekvence příjmu potravy 5-4 Zvyklý příjem tekutin 1,5 Z jídelníčku vylučuje Druh tekutin voda,čaj Dieta: 3 Problémy v oblasti příjmu potravy NE problémy se žvýkáním umělý chrup Horní Dolní problémy s polykáním zvracení pálení žáhy nadýmání sonda Ordinovaná dieta při hospitalizaci 3 Příjem tekutin v nemocnici 1,5 Známky dehydratace NE suché rty sliznice bolest hlavy snížený turgor VYPRAZDŇOVÁNÍ - NANDA doména č. 3 - VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA Problémy s močením NE bolest retence cévka zavedena: inkontinence pomůcky: vložky pleny Frekvence vyprazdňování stolice doma 1x za 1-2 dny, nyní 5-6 x za den řídká stolice Problémy s vyprazdňováním stolice NE doma Alternativní postupy v nemocnici průjem Léky: zácpa inkontinence pomůcky stomie pomůcky ošetřování plná péče dopomoc sám/sama HYGIENA - NANDA doména č.4 - AKTIVITA, ODPOČINEK, č.11 - BEZPEČNOST, OCHRANA Frekvence hygieny 2 denně Způsoby: sprcha doma Změny na kůži NE suchá vyrážka opruzeniny dekubity otoky operační rána i.v. kanyla drén
SOBĚSTAČNOST - NANDA doména č. 4 - AKTIVITA A ODPOČINEK Potřeba dopomoci Kategorie 2 NE Pomůcky, úroveň dopomoci: v chůzi příjmu potravy hygieně vyprazdňování oblékání PREVENCE - NANDA doména č. 1 - PODPORA ZDRAVÍ praktický lékař stomatolog NE NE ženský lékař NE Datum Záznam ošetřovatelské péče: Podpis