Ing. Michal Čarvaš, MBA Diskuzní setkání Zdravotnictví 2.0 22.2.2017 Praha
Pohled teorie na řízení nemocnice. Nemocnice je podnik s určitým sociálním rozměrem (služby obecného hospodářského zájmu). Není rozhodující právní forma (PŘO, p.o., a.s., o.p.s.) Zisk primárně nemá být vyplácen majitelům (stát, kraje, města,...), ale měl by být investován zpět do nemocnice pro naplnění jejího primárního účelu, tedy pro zajištění a zlepšení péče o pacienty. Pohled očima teorie řízení podniku totální marketingový mix 12 P
Totální marketingový mix v pojetí českého zdravotnictví PLANNING plánování kapacit, procesů páteřní síť, výkonnost zdrav. služeb, obchodu, lékárny, obslužné provozy, PROCESS skutečnost oproti plánům zdravotnické i nezdravotnické procesy, schopnost reakce na změny PRODUCT/SERVICE politika tvorby portfolia služeb spektrum a šíře poskytnutých služeb, velikost nemocnice, čekací doby, doprovodné služby. PROGRAMMING politika tvorby programů aplikace na lázeňství, na činnost ZP, rozdělení péče mezi ambulance a hospitalizace. PACKAGING politika tvorby balíčků ISU, TEP, KV, KS PRICE cenový politika kámen úrazu českého zdravotnictví IZS, IVCB, historické indexování, obrovské rozdíly mezi ZZ i ZP, ceny x bonusy, plat x mzda 3
Totální marketingový mix v pojetí českého zdravotnictví PROMOTION komunikační politika dovnitř, navenek, PR, důvěra pacientů, veřejnosti, vlastníka, ZP PLACE distribuční politika dostupnost nemocnice, spádová oblast PEOPLE lidské zdroje zdrav. i nezdrav. personál, jeho odbornost a vzdělávání, vztahy pacient x lékař, lékař x sestra, loajalita k nemocnici PHYSICAL EVIDENCE politika rozvoje technického zázemí a prostředí modernizace nemocnic, zlepšení podmínek poskytování péče PARTNERSHIP politika spolupráce, aliancí, partnerství holdingy, asociace k prosazení společných zájmů POLITICAL POWER politika, lobby a politický vliv podpora rozvoje, investic, smlouvy se ZP. Většinu ředitelů jmenuje a odvolává politik. 4
Zásadní položka výnosů úhrady od ZP Cíl nemocnice dosažení maximální výše úhrady dle úhradové vyhlášky Cíl zákonnodárce spravedlivé, předvýdatelné úhrady, jednoduché mechanismy účtování Realita zcela odlišná, složité vzorce, více segmentů, více regulací, změny mezi roky, paušál x výkonnová úhrada. Z pohledu nemocnice 40 až 56 kontraktů. Velké ZZ (FN, krajská nem), VZP kontinuální růst úhrad podle ÚV. Čím menší ZZ a menší tržní podíl ZP, tím větší meziroční odchylky, kolísání úhrad i výkonnosti. IZS 17.000 45.000 Kč. Všichni pacienti dostávají stejnou péči za rozdílnou úhradu a nemocnice má s nimi stejné náklady. Rozdíly v řádu nikoli % či desítek %, ale i nad 100%. Růst ekonomiky lze využít k esnížení rozdílů, nikolik jejich zvětšování. Paušální růst o 10% - kdo má vysokou IZS, dostane přidáno více, kdo malou méně. 4000 Kč x 2500 Kč za 1 CM dle ÚV 2017. 5
6
Návrhy na řešení rozdílů v úhradách Jednorázové srovnání pravidel a cen není reálné, znamenalo by to snížit úhrady FN nebo najít miliardy Kč do zdravotnictví. Valoriazace zavedených minimálních cen IZS min, OD min skokově, bude bolet oborové ZP. Finální úhrada za hospitalizace by se vypočetla jako větší z 2 hodnot PUdrg2018 (úhrada dle vyhlášky) nebo IZSmin2018 * CMred2018. Kolik uhradí jednotlivé ZP v průměru na jednoho pojištence: VZP 27 371 Kč ZP Škoda 25 042 Kč ZPMV 23 838 Kč VoZP 23 183 Kč OZP 22 983 Kč RBP 22 917 Kč ČPZP 22 376 Kč 7
Návrhy na řešení rozdílů v úhradách Klouzavé indexované navýšení IZS podle pásem a dle výše individuální ISZ. Nutno opakovat několik let. Například: IZS2016 menší než 20000Kč, pak IZS 2018 + 5000 Kč IZS2016 v intervalu <20001:25000>Kč, pak IZS 2018 + 4000 Kč IZS2016 v intervalu <25001:30000>Kč, pak IZS 2018 + 3000 Kč IZS2016 v intervalu <30001:35000>Kč, pak IZS 2018 + 2000 Kč IZS2016 v intervalu <35001:45000>Kč, pak IZS 2018 + 1000 Kč IZS2016 vetší než 45000Kč, pak IZS 2018 + 500 Kč Mechanismus podobný jako u zákonné marže v lékárně. K jádrové ceně léčiva je připočtena pevná obchodní přirážka v Kč a % obchodní přirážka. 8
Zásadní položka nákladů osobní náklady platy x mzdy Klíčová položka pro ekonomiku nemocnice bez lidí se to dělat nedá, kvalifikované a vysokoškolsky vzdělané lidi je třeba zaplatit. Osobní náklady 40-70% celkových nákladů (FN x krajské x okresní následná péče) Ostatní položky jako léky, SZM, služby, odpisy mají daleko menší vliv. Odměńování podle zákona o platu (státní nemocnice, PŘO, P.O.) nebo podle zákona o mzdě (a.s., krajské, městské a soukromé nemocnice) Co je méně a co je více? Co je lépe? Není % jako %,podle toho z čeho se počítá. Ceny za péči by měly být hrazeny v Kč, nikoli v CM/bodech. Lidi taky platíme v Kč. Propastné rozdíly za jednotlivé výkony. Je-li navýšení úhrady o 1 CM pro někoho 4000Kč, pro jiného 2500Kč, nelze očekávat, že všichni navýší platy stejně! U řady nemocnice se ukázalo, že přidat +10% od 1.1.2017 pouze z navýšení úhrad nelze, ačkoli ÚV na rok 2017 byla velmi štědrá. Někomu stačilo na navýšení platů o 10% meziroční růst úhrad o 2,5-3%, někomu nestačilo ani 6,2%. Zálohy vs. vyúčtování, pokud vrací nemocnice, tak 2x a není z čeho zvýšit platy. 9
Návrhy na řešení rozdílů mezi platy a mzdami Má-li vláda zájem o plošné navýšení mezd, pak to nelze provést paušálním navýšením úhrady za hospitalizace a ambulance, ale raději formou navýšení úhrady kalkulované z personálního obsazení (úvazky) dle EP2 (ZP data mají). Stanoví-li MZ v ÚV2018 fixní navýšení na hlavu za jednotlivé kategorie, pak je nemocnice vyplatí a garantuje, bez ohledu na výsledek vyúčtování. Např. model navýšení: lékař 6000 Kč, zdravotní sestra, laborant 3000Kč, zdravotní asistent 2500Kč, ošetřovatelka, řidič sanitky 2000Kč, sanitář 1500Kč. Máme-li v nemocnicích srovnávat výši platů a mezd, musí dojít ke sblížení či sjednocení úhrad. (návrh změny zákoníku práce) Z výše uvedených důvodů nelze jednoznačně říct, že nemocnice či její management hospodaří špatně či je neschopný. Někdy se i s málo zdroji a nástroji dá udělat hodně muziky, někdy ale už větší zázrak vytvořit nelze! 10
Ing. Michal Čarvaš, MBA předseda představenstva Nemocnice Prachatice a.s. člen představenstva Jihočeské nemocnice a.s. carvas@jihnem.cz +420 606 636 977