Ventilátorov. torová pneumonie (VAP) ARK FN Plzeň. Chytra I.

Transkript

1 Ventilátorov torová pneumonie (VAP) up to date 2009 Chytra I. ARK FN Plzeň

2 Ventilátorov torová pneumonie (VAP) up to date 2009 definice, incidence, morbidita, mortalita etiologie patogeneze diagnóza léčba prevence závěry

3 Definice VAP Ventilátorov torová pneumonie (VAP) je nosokomiáln lní pneumonie vzniklá za více v než hodin od tracheáln lní intubace a zahájen jení UPV.

4 Ventilátorov torová pneumonie (VAP) up to date 2009 Incidence VAP - 9%-28% 7,6 případů na 1000 ventilátorových torových dní Riziko VAP - se zvyšuje každý den intubace a UPV o 1% 3% - nejvyšší nárůst prvních 5 dní Mortalita 24 50%, (u rizikových patogenů až 76%) VAP prodlužuje uje délku d a zvyšuje náklady lku UPV,, dobu hospitalizace

5 Etiologie VAP Časná VAP (< 4 dny po intubaci) většinou patogeny dobře e citlivé na běžb ěžná ATB (oxacillin-senzitivn senzitivní Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis) Pozdní VAP- (od 5. dne) většinou rezistentní patogeny G-neg (60 70%) Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterobacteriaceae oxacillin resistentní Staphylococcus aureus (20-30%)

6 Patogeneze VAP aspirace orofaryngeáln lního sekretu inhalace kontaminovaného aerosolu hematogenní cestou ze vzdálen leného místam bakteriáln lní translokací z gastrointestináln lního traktu přímým přestupem p z vnějšku - trauma, operace

7 Patogeneze VAP

8 Ventilátorov torová pneumonie (VAP) up to date 2009 Diagnostika VAP Klinický nálezn (teplota, hnisavé sputum, leukocyty a pokles PaO2) + RTG nález (infiltrát) t) + mikrobiologický nález Neinvazivní odběr r materiálu (naslepo) s kvalitativním stanovením X Invazivní (bronchoskopický) odběr r materiálu s kvantitativním stanovením (cfu/ml)

9 Diagnostika VAP up to date 2009 Pro stanovení diagnózy je rozhodující klinický nálezn Pro podezřen ení na VAP a zahájen jení antibiotické léčby stačí RTG nález (infiltrát) t) + dva nebo více v klinických symptomů teplota >38ºC nebo <36ºC leukocytóza >12x10 9 /l nebo leukopenie <4x10 9 /l hnisavé sputum

10 Diagnostika VAP up to date 2009 Příčiny preference klinické strategie: Kanadská multicentrická studie - srovnání invazivní kvantitativní diagnostiky VAP s kvalitativně hodnoceným tracheáln lním m aspirátem. Canadian Critical Care Trials Group,, NEJM,2006; Neprokázala žádný rozdíl v mortalitě,, v adekvátnosti léčby, l v maximáln lní orgánov nové dysfunkci, v délce d hospitalizace na JIP i v nemocnici.

11 Diagnostika VAP up to date 2009 Příčiny preference klinické strategie: Snaha o zvýšen ení přesnosti BAL odběrem vzorku z obou plic. Jackson, Am J Surg,, 2008; 195: Shoda v patogenu a v prahových hodnotách cfu byla prokázána pouze v 64% případech. padech. Užití BAL pouze z jedné plíce vedlo k přerušení nebo nezahájen jení léčby u 25% nemocných s VAP.

12 Diagnostika VAP up to date 2009 Příčiny preference klinické strategie: V prospektivní studii byla srovnána na BAL provedená při bronchoskopii a naslepo u 25 nemocných. Leo A, Med Intensiva 2008; 32: Pouze ve dvou případech padech byly získz skány rozdíln lné kultivační nálezy (korelační koeficient 0,9, P=0,0001).

13 Diagnostika VAP up to date 2009 Klinická diagnostika VAP je v současn asné době akceptována - tracheáln lní aspirát t nebo slepé diagnostické techniky poskytují podobnou diagnostikou výtěž ěžnost jako invazivní techniky Invazivní techniky selektivně - u imunokompromitovaného nemocného - u pneumonie nereagující na zavedenou cílenou c antibiotickou léčbul - při i přetrvp etrvávajícím m klinickém m nálezu n s negativním m kultivačním nálezem v tracheáln lním m aspirátu

14 Diagnostika VAP up to date 2009 Aplikace antibiotika před p odběrem materiálu významně modifikuje výsledky mikrobiologického vyšet etření Procento intracelulárn rních organismů s cut off hodnotou 2-5% je pro diagnózu VAP velmi specifické (predikční hodnota AUC -0,9) a není ovlivněno no předchozím m podáním m antibiotik. Linssen, Intensive Care Med 2008; 34:

15 Léčba VAP up to date 2009 Časné zahájen jení adekvátn tní léčby je prioritou snížen ení mortality Kuti, Crit Care,2008 Volba empirické antibiotické léčby : znalost lokáln lní epidemiologické situace stav a typ pacienta poslední antibiotická léčba mikrobiáln lní surveillance shoda patogenů % Sanders,, J Crit Care, 2008, Depuydt, Int Care Med, 2008

16 Empirická léčba časné VAP up to date 2009 U nemocného bez významných rizikových faktorů (záva važné základní onemocnění,, délka d předchozp edchozí hospitalizace, předchozí antibiotická léčba...) Pro většinu v případp padů dostačuje monoterapie. kombinace amoxicilinu nebo ampicilinem s inhibitorem β-laktamáz nebo cefalosporin 2. nebo 3. generace

17 Empirická léčba pozdní VAP up to date 2009 penicilin nebo cefalosporin s účinkem proti Pseudomonas aeruginosa nebo karbapenem + aminoglykosid nebo fluorochinolon (+/-) linezolid, vancomycin (při i podezřen ení na MRSA infekci) (+/- ) metronidazol (při i podezřen ení na anaerobní infekci) (+/-) makrolidy, fluorochinolony,, tetracykliny (při i podezřen ení na Legionellovou infekci)

18 Léčba VAP up to date 2009 Každé pracoviště intenzivní péče vlastní guidelines - pro empirickou léčbul časné i pozdní VAP - pro de-eskalaci eskalaci antibiotické léčby - pro délku antibiotické léčby

19 Léčba VAP up to date 2009 Doporučen ení k úvaze : délka iniciáln lní adekvátn tní léčby VAP 7-88 dní je dostačuj ující pro většinu v případp padů (? G-G nefermentující patogeny) pro VAP vyvolanou multirezistentní Pseudomonas aeruginosa nebo Acinetobacterem baumannii podání colistinu v dávce d 2,5-5 5 mg/kg/den ve 3 dávkd vkách inhalační podání antibiotik jako doplnění léčby u VAP vyvolané multirezistentními mi patogeny nereagující na systémovou antibiotickou léčbul Clinical practice guidelines for VAP. Can J Infect Dis Med Microbiol,2008.

20 Léčba VAP up to date 2009 Monoterapie versus kombinovaná léčba Safdar N et al. Does combination antimicrobial therapy reduce mortality in Gram-negative bacteraemia?? A meta-analysis analysis. Lancet Infect Dis 2004 Garnacho-Montero J et al. Optimal management therapy for Pseudomonas aeruginosa ventilator-associated associated pneumonia: an observational, multicenter study comparing monotherapy with combination antibiotic therapy. Crit Care Med 2007 Canadian Critical Care Trials Group.. A randomizedtrial of diagnostic techniques for ventilator-associated associated pneumonia.. N Engl J Med 2006 Magnotti LJ et al. Efficacy of monotherapy in the treatment of Pseudomonas ventilator-associated associated pneumonia in patients with trauma. J Trauma Neprokázán n prospěch kombinované léčby! (mortalita, LOS, klinická úpěšnost,, vznik rezistence, rekurence)

21 Léčba VAP up to date 2009 Doporučen ení : Dokud nebudou známa další data, je doporučena iniciáln lní kombinovaná léčba, především m při p riziku potenciáln lně multirezistentních patogenů (Pseudomonas aeruginosa, MRSA). Po 5 dnech kombinované léčby je možno přejp ejít t na monoterapii. Komplexní intenzivní péče - Surviving sepsis guidelines 2008

22 Prevence VAP up to date 2009 Epidemiologická opatřen ení účinný protiepidemiologický režim, alkoholová dezinfekce rukou, vzdělávání personálu, průběž ěžná surveillance mikrobiologické situace pracoviště,, systém m bariérov rového ošeto etřování nemocných, izolace pacientů s rezistentními patogeny Péče e o okruh ventilátoru toru a jeho součásti sti výměna okruhu pouze mezi nemocnými nebo při p i kontaminaci, ne dříve d než po 48 hodinách, opatrné odstraňov ování kondenzátu z okruhu ventilátoru toru Stoszek D, Dostál l P, Vlková A. Anest.. a Intenziv.. Med. 19, 2008, (www.

23 Prevence VAP up to date 2009 Nebyl prokázán n rozdíl l mezi užitu itím pasivních a aktivních zvlhčova ovačů Siempos, Crit Care Med, 2007 Otevřený ený versus uzavřený odsávac vací systém není rozdíl z hlediska prevence VAP, údaje o ekonomické výhodnosti se liší Siempos, Br J Anaesth,, 2008 Neinvazivní ventilace kdykoliv to stav pacienta dovoluje Omezené užití nasogastrické sondy riziko sinusitidy odstranit co nejdříve

24 Prevence VAP up to date 2009 Elevace horní poloviny těla t ( ) udržovat i v průběhu ošetřovatelské péče e včetnv etně polohování na boky Tlak v manžet etě tracheáln lní rourky nad 20 cm H2O kontrola automatickým zařízen zením Subglotická drenáž vliv p vliv především m na incidenci časné VAP Problémy s dysfunkcí systému obstrukce riziko poškozen kození sliznice trachey s jejím prolapsem

25 Prevence VAP up to date 2009 Enteráln lní výživa do hodin po intubaci - prevence atrofie střevn evní sliznice, snížen ení bakteriáln lní translokace, Rizikový faktor aspirace (v poloze na zádech z bez elevace horní poloviny těla), t postpylorické umíst stění může e snižovat incidenci VAP Omezení nadměrn rné sedace - potlačen ení ka denně vysazení analgosedace kašle a další ších ochranných mechanismů použit ití protokolů weaningu a sedace

26 Prevence VAP up to date 2009 Prevence stresového krvácen cení z GIT GIT akceptována jak prevence sukralfátem, tak H2- antagonisty Probiotika nejsou data podporuj nejsou data podporující jejich užitu ití zhoršený outcome riziko u akutní pankreatitidy (Besslink,, Lancet,2008) Adekvátn tní personáln lní zajištění zvý Edukace - vliv zvýšení účinnosti protiinfekčních a protiepidemických opatřen ení, - zkrácen cení délky UPV vliv úrovně znalosti preventivních opatřen ení na redukci VAP

27 Prevence VAP up to date 2009 Prevence vzniku biofilmu rizikový faktor VAP multicentrická prospektivní studie s užitu itím m tracheáln lních rourek krytých stříbrem - snížen ení VAP (4,8%( vs 7,5%) ) relativní snížen ení o 35%. bez rozdílu v mortalitě,, délce d intubace a hospitalizace Kollef,, JAMA, 2008 Odstranění dentáln lních plaků - snížen ení incidence VAP Fields,, J Neurosci Nurs,, 2008, Sona,, J Intensive Care Med, 2009

28 Prevence VAP up to date 2009 Topická dekontaminace orofaryngu účinná prevence VAP chlorhexidin - Chlebicky Chlebicky,, CCM,2007, Koeman AJRCCM, 2006, Chan BMJ,2007, Tantipong, Infect Control Hosp Epidemiol,, 2008,? vztah k mortalitě,, délce d UPV a LOS? jak často (alespoň 2x denně) ) a v jaké koncentraci (0,12%, 0,2%) povidon-jodid - 20ml 10% roztoku výplach orofaryngu

29 Prevence VAP up to date 2009 Zavedení protokolů prevence VAP snížen ení incidence VAP (31-57%) při i dodržov ování protokolu >70% zkrácen cení délky UPV Gastmeier,, J Hosp Infect,, 2007, Blamoun, Am J Infect Control,, 2009 Efekt zavedení protokolu se projeví až s odstupem času a po kontrole jeho zavedení

30 Cocanour ChC, et al. Decreasing Ventilator-Associated Pneumonia in a Trauma ICU. J Trauma, 2006,

31 Prevence VAP up to date 2009? Časná tracheostomie - < 4 dny intubace u traumat s vysokou pravděpodobnost podobností přežití byla spojena s kratší LOS na ICU i v nemocnici, kratší UPV a nižší incidencí VAP. Schauer,, J Trauma. 2009,? Selektivní bakteriáln lní dekontaminace GIT v našich podmínk nkách pravděpodobn podobně ne

32 Prevence VAP up to date 2009 Antibiotická léčba VAT (ventilator-associatedassociated tracheobronchitis) vzniklá déle než 48 hodin po zahájen jení UPV Diagnóza - horečka >38 C, leukocytóza a purulentní sputum + mikrobiologické potvrzení kvantitativním m (10 6 cfu/ml) nebo semikvantitativním) ) vyšet etřením bez nálezu n na RTG plic Nemocní s VAT byli randomizováni ni do skupiny s antibiotickou léčbou po dobu 8 dní nebo bez. Délka UPV a LOS stejná,, ale více v ventilátor tor free dní, redukce VAP (13%( vs 46%) ) a mortality (18%( vs 47%) Nseir, Crit Care, 2008

33 Prevence VAP up to date 2009 Antibiotická léčba VAT (ventilator-associatedassociated tracheobronchitis) Dvojitě slepá RCT studie, nemocní randomizováni ni do skupiny s inhalačním m podání antibiotik a kontrolní skupinu s placebem Dle bakteriáln lního nálezu n 3x denně inhalační aplikace gentamicinu nebo vankomycinu po dobu 14 dní (pokud nebyli dříve d extubováni ni) Palmer LB, et al. Crit Care Med 2008; 36:

34 Prevence VAP up to date 2009 Antibiotická léčba VAT (ventilator-associatedassociated tracheobronchitis) U nemocných s inhalací antibiotik: významná redukce klinických známek infekce pokles CPIS skóre (clinical( pulmonary infection score) snížen ení rezistence menší užití systémových antibiotik časnější weaning mortalita stejná Palmer LB, et al. Crit Care Med 2008; 36:

35 Prevence VAP up to date 2009 Další další ších studií demonstrovala efektivitu inhalačního ho podání antibiotik Pereira, Clin Microbiol Infect,, 2007, Falagas ME, Crit Care 2006; Hallal A, Surg Infect 2007; Mastoraki A, Surg Infect 2008; Většina studií nedosáhla statistické významnosti pro malý počet nemocných. K potvrzení efektu a bezpečnosti z hlediska rizika rezistence - velká prospektivní studie. Přes slibné výsledky nemůž ůže e být rutinní inhalační podání ATB pro léčbu l VAP doporučeno a mělo m by být rezervováno pro léčbu l multirezistentní G-negativní VAP.

36 Prevence VAP up to date 2009 Preemptivní antibiotická léčba traumatologických nemocných s kultivačním m nálezem n v tracheáln lním m aspirátu bez ohledu na klinické a RTG známky VAP. Při i preemptivní léčbě byla : nižší incidence VAP (22%( vs 9%, p<0,01), nižší frekvence ARDS (11%( vs 3%, p<0,01) nižší mortalita (5%( vs 0,8%, p<0,05). kratší délka antibiotické léčby nižší celková dávka antibiotik Matsushima A et al.. J Trauma 2008; 65:

37 Závěr perspektivy Diagnostika PCR, rozvoj proteomiky, genomiky Léčba problémových patogenů - nová antibiotika? - monoterapie nebo kombinovaná léčba? - délka léčby l? Inhalační podání antibiotik - indikace? - lékové formy? Prevence vzniku biofilmu - speciáln lní povrch tracheáln lních rourek s antibakteriáln lním účinkem bránící adhezi bakterií?

38