TESTY NA OKULTNÍ KRVÁCENÍ DO STOLICE VE SCREENINGU KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU

Transkript

1 TESTY NA OKULTNÍ KRVÁCENÍ DO STOLICE VE SCREENINGU KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU Bohumil Seifert Ústav všeobecného lékařství 1.LF UK v Praze 6. postgraduální kurs SGO, Praha 2014

2 Osnova Screening Screeningové metody KRK: TOKS TOKS ve screeningu KRK v České republice Aktuální otázky Výhledy SMS otázky ové dotazy bohumil.seifert@1lf.cuni.cz

3 Medicína 3.tisíciletí a lékař Hlavní téma medicíny: nepřenosné nemoci Fascinující rozvoj technologií Úspěchy v diagnostice, léčbě a zlepšování prognózy závažných onemocnění tlačí medicínu dopředu, směrem k prevenci, k pro-aktivním intervencím u asymptomatických lidí. Vznikají populační preventivní strategie, které lékaři překládají do osobní medicíny.

4 Screening = proaktivní intervence Screening je rozpoznávání zdravotního problému (nemoci, stavu) u osob, které nejeví známky tohoto problému, pomocí testů a/nebo metod, které rozliší mezi těmi, kdo daný zdravotní problém pravděpodobně mají nebo jsou v jeho riziku, a těmi, kdo postiženi nejsou. Screening může být hromadný (populační): screening celých populačních skupin populační v. (organizovaný) oportunní výběrový (cílený): screening vybrané části populace s velkým rizikem (např. celiakie)

5 Populační strategie v. osobní medicína Má-li test 90% senzitivitu, pak znak/nemoc/riziko odhalí u 90% správně pozitivních osob ze zkoumané populace. Pacient, kterého jsem přesvědčil ke screeningu a měl negativní TOKS, měl za půl roku symptomatický karcinom! Má-li test 99% specificitu, pak jen v 1% bude falešně pozitivní v nepřítomnosti znaku/nemoci/rizika. V mém souboru 300 vyšetřených pacientů bylo 15 pozitivních, ale jen jeden z nich měl závažný kolonoskopický nález.

6 Historie screeningu KRK Období Stav vědy Filosofie screeningu 20. století gtoks (D.H.Greegor, 1971) První studie (Frič: osob) Důkazy (Funen,Nottingham,Minnesota) První program: Německo 1978 Hledání metod Hledání důkazů Studie adherence začátek 21. století Český program 2000 Screeningové programy v Evropě a zámoří Klíčová je účast. Jakákoliv metoda screeningu je dobrá. O deset let později Evropské doporučení o kvalitě screeningu..standardizace Kvantitativní imunotoks Kolonoskopie - přímá metoda Populační programy (adresné zvaní: Francie, UK, Finsko, Holandsko, ČR) Důraz na kvalitu programu sběr dat Důraz na kvalitu metody (TOKS, KS) Adresné zvaní Důraz na informaci

7 Screeningové programy a metody Jednostupňový screening: - kolonoskopie (10 let).polsko - sigmoideoskopie (5 let).experim. VB Dvoustupňový screening: - TOKS v 1-2letých intervalech, +kolonoskopie - TOKS / kolonoskopie.čr, Německo - TOKS / sigmoideoskopie..experim. VB

8 Implementace screeningu KRK v Evropě Countries Type National CRC screening program Method/screening interval, age CZECH REP. POP established in 2000, adapted in 2009 FOBT/1-2/colonoscopy, >50 HUNGARY pilot program FOBT/2/colonoscopy, GERMANY Non POP established in 1976, adapted in 2002 FOBT/1-2/colonoscopy, >50 ITALY POP? since 2000 FOBT/2/FS/in life time, FRANCE POP established 2003 FOBT/2, FINLAND POP establisghed 2004 FOBT/2, AUSTRIA Non POP established FOBT/1-2, >50 SWEDEN regional plans FOBT/2, PORTUGAL plan FOBT/2, DENMARK national screening studies Not decided yet SLOVAKIA Non POP national program established in 2002 FOBT/2/colonoscopy, >50 UK POP program started in 2006 FOBT/2/colonoscopy, BELGIUM national screening studies Not decided yet SPAIN pilot program FOBT/2/, NETHERLANDS POP National program to be launched.. FOBT/colonoscopy POLAND Non POP national program established in 2000 Colonoscopy/10, ESTONIA discussed Screening organizován v 19 z 27 zemí EU. Cílová skupina v Evropě: 136 milionů osob. Zavoral M. et al, Colorectal Cancer Screening in Europe, World Journal of Gastroenterology 2009; 15/47:

9

10 Guaiac-based stool test as an initial part of screening program for colorectal cancer was introduced by Greegor in Greegor DH: Occult blood testing for detection of asymptomatic colon cancer. Cancer 28, 1971:

11 Guaiacum, or guajacum, rod Zygophyllaceae Guaiacum officinale

12 Princip a charakteristika TOKS Polypy a nádory krvácí víc než normální mukóza Krvácení je intermitentní a krev je nepravidelně distribuována do stolice. Testy detekují krev (guajakové TOKS detekují krev peroxidázovou aktivitou). Senzitivitu TOKS zvyšuje počet vzorků ze stolice a počet vyšetřených stolic. Gnauck 1984, Young 1991, Mandel 1993

13 Vyhodnocování guajakového testu

14 Limity guajakového testu Dietní omezení Manipulace se stolicí Kvalitativní test. Subjektivní vyhodnocování. Nespecifický pro KRK Nespecifický pro lidskou krev Nespecifický pro krev Gnauck 1984, Young 1991, Mandel 1993

15 Imunochemické testy na bázi reakce lidského hemoglobinu ve stolici s protilátkou v testu bez dietního nebo lékového omezení přijatelný odběr, jednoduchá manipulace, snadné vyhodnocení vyšší compliance pacientů i lékařů vyšší senzitivita a stejná specificita při jednorázovém vyšetření sensitivita specificita medián rizika gtoks % %+ / 1% - itoks % %+ / 0% - Gnauck 1984, Young 1991, Mandel 1993

16 i-toks v. g-toks (EBM) Větší diagnostická výtěžnost i-toks Vyšší senzitivita při stejné specificitě Vyšší compliance pacientů i lékařů Možnost kvantitativního měření Nastavitelnost cut-off i-toks počet vzorků? optimální cut-off? Limity: stabilita vzorku

17 Screening KRK v ČR od roku 2009 Uvedeny imunochemické testy V intervalu let TOKS každoročně Možná volba kolonoskopie v 55 letech Zapojení gynekologů

18 Screening kolorektálního karcinomu: sledované výkony v časovém trendu Počet TOKS TOKS (kódy ) Kolonoskopie (dg i screen) Endoskopická polypektomie (kód 15950) Zdroj dat: NRC Rok Dusek, IBA, 2013

19 Screening kolorektálního karcinomu: sledované výkony v časovém trendu Počet TOKS TOKS (kódy ) Kolonoskopie (dg i screen) Endoskopická polypektomie (kód 15950) Pokrytí: 24,8% cílové populace, 30% ve věkové skupině Zdroj dat: NRC Rok Dusek, IBA, 2013

20 TOKS: regionální pokrytí cílové populace Muži a ženy od 50 let TOKS: negativní (15120) + pozitivní (15121) ( , N = vyšetření (NRC)) Pokrytí populace 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% dosahované pokrytí v daném kraji rozsah hodnot pokrytí v okresech daného kraje Celkové pokrytí ( ): 22,7 % (rozsah v krajích ČR: 16,1-29,3 %) Screening kolorektálního karcinomu

21 TOKS: pokrytí cílové populace v okresech Muži a ženy od 50 let TOKS: negativní (15120) + pozitivní (15121) ( , N = vyšetření (NRC)) DC: 18,6 UL: 17,6 LI: 23,8 TP: 23,1 MO: 24,8 CL: 27,7 JN: 18,5 CV: 30,2 LT: 30,1 SM: 17,2 TU: 21,2 SO: 24,0 KV: 25,6 LN: 22,3 MB: 29,8 ME: 14,7 JC: 17,0 NA: 32,1 CH: 15,4 KD: 19,9 RA: 15,3 PH: 18,2 NB: 22,8 HK: 19,7 AX: 16,1 RK: 28,4 JE: 20,7 PS: 24,0 PZ: 16,9 TC: 17,3 BE: 19,4 KO: 23,0 PA: 24,0 RO: 25,7 PM: 21,4 UO: 29,2 KH: 13,1 SU: 32,6 BR: 24,4 CR: 27,9 PJ: 27,2 PB: 21,2 BN: 14,9 DO: 27,1 OP: 25,9 HB: 20,6 SY: 20,5 OT: 24,6KA: 23,4 KT: 24,1 OL: 31,3 PI: 32,5 NJ: 18,1 TA: 21,6 PE: 25,7 ZR: 22,0 ST: 15,8 BK: 28,3 PV: 26,2 JI: 25,2 PR: 27,8 FM: 15,9 PT: 16,8 BO: 20,9 VS: 24,6 JH: 22,4 TR: 30,5 BM: 22,8 VY: 24,1 KM: 26,5 CB: 23,7 ZL: 27,8 Pokrytí v procentech < 15,0 15,0-20,0 20,0-25,0 25,0-30,0 >30 CK: 26,5 ZN: 30,6 BV: 23,1 UH: 27,1 HO: 24,6 Celkové pokrytí ( ): 22,7 % (rozsah v okresech ČR: 13,1-32,6 %) Screening kolorektálního karcinomu

22 Vývoj zastoupení AMB.GYN + VPL u provedených TOKS celá populace TOKS: negativní (15120) + pozitivní (15121) Rok 2009 N = vyšetření 565 (0,1%) jiná/neznámá odbornost Rok 2010 N = vyšetření 349 (0,1%) jiná/neznámá odbornost 96,4% 91,7% 3,6% 8,3% Ženy tvoří 57,5 % vyšetřených osob Ženy tvoří 59,1 % vyšetřených osob Praktický lékař (odbornost 001) Gynekolog (odbornost 603)

23 Procento TOKS, provedených u žen praktickými lékaři a gynekology, Zdroj: Národní referenční centrum. Připravila IBA Rok 2009 Rok 2010 Rok ,7 % 6,2% 85,9 % 14,1 % 86,6 % 13,3 % VPL Gynekologové

24 Procento TOKS Procenta TOKS, provedených u žen podle věku praktickými lékaři nebo gynekology, Zdroj: Národní referenční centrum. Připravila IBA 23,3% 15,7% VPL Gynekologové 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Věk

25 Vývoj pozitivity TOKS v čase Muži a ženy od 50 let Pozitivita TOKS 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% TOKS: negativní (15120), pozitivní (15121) Zdroj dat: NRC 2012: 7% (4-12%) Rozsah v krajích ČR Rok Pozitivita TOKS od roku 2007 roste napříč regiony Tato hodnota se vzdaluje původně publikovaným údajům (Pražský projekt, Frič a kol., 1999: 3,9 % pozitivních TOKS) Screening kolorektálního karcinomu

26 TOKS v ČR od roku 2009 TOK EBM Adher ence POCT Senzitivita (specificita) Auto čtení Cut off Cena g- TOKS 3 RT +/- YES 19-50% > 90% NE NE 25,- i-toks kvalitativní +++ YES > gfobt NE NE 25,- 50,- I-TOKS -kvalitativní -kvantitativní I-TOKs kvantitativní laboratorní +++ YES > gfobt ANO ANO 1 RT? NO > gfobt ANO ANO 75,- + přístroj 50,- + logistika Investice Senzitivita = proporce aktuálně pozitivních, kteří jsou testem správně rozpoznáni jako pozitivní (závisí na počtu odběrů, frekvenci testů, citlivosti) Specificita = proporce aktuálně negativních, kteří jsou testem správně rozpoznáni jako negativní Cut Off = číselný práh hodnoty testu, která je již považovaná za pozitivní

27 Imunochemické testy používané praktickými lékaři v ČR Průzkum 2014 Norbert Král, Bohumil Seifert, Ústav všeobecného lékařství 1.LF UK v Praze N=522 METODA Počet VPL % VPL Kvalitativní itoks Analyzátor POCT-iTOKS % % gtoks 14 3 % Laboratorní 40 8 % 8 typů kvalitativních testů 3 typy analyzátorů variace cut-off: ng/1ml

28 Optimální TOKS bez lékového nebo dietního omezení jednoduchá uživatelsky přátelská kvantitativní metoda odběru jednoduchá logistika (POCT v. laboratoř) automatické čtení výsledku Cut- off: optimální senzitivita a specificita s ohledem na bezpečnost, efektivitu a kapacity nastavitelná Kvantitativní itoks European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis - First edition, 2009

29 DNA test. Alternativy TOKS. - detekuje nádorové alterace buněk střevní sliznice uvolněných do stolice - senzitivita až 90, specificita 84% - nákladný - některé pojišťovny v USA DNA test platí GENOMIKA Stanovení priorit pro kolonoskopii Testy Senzitivita Specificita Komentář Imunochemický FOBT * ifobt cut-off = 100ng/ml) * * PPV 53%*, NPV 92%* Fekální M2-pyruvat kinaza PPV 32%, NPV 96% Calprotectin PPV 22%, NPV 93%

30 TOKS: limity Cut-off Faecal Hb Cut off ng/ml Test positivity (%) Test Sensitivity (%) Test specificity (%) PPV for CRC (%) 100 3, ,2 8, ,5 78,9 97,2 11, ,0 73,4 97,2 13,9 Zvýšením cut-off senzitivita testu a množství pozitivních TOKS klesá, zatímco specificita a zejména pozitivní předpovědní hodnota, že pozitivní osoba má skutečně karcinom, roste. Castiglione et al., Italy, 2000, method: OC Hemodia

31 Optimalizace Cut- off CUT- OFF Počet kolonoskopií vysoká nízká Chen, 2007: Rossum, 2009: Senzitivita Specificita PPV ng/ml 75 ng/ml pro Holandsko 200ng/ml pro země, kde je nižší kapacita. ČR nemá studii cost-effectivity pro hodnoty cut-off ng/ml, jen kvalifikované odhady. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis - First edition, 2009

32 Kapacitní rozvaha: Vliv zvýšené účasti účasti ve screeningu ve screeningu v důsledku zavedení v adresného zvaní na zátěž preventivní kolonoskopií důsledku zavedení adresného zvaní na zátěž preventivní kolonoskopií Scénář TOKS TOKS+ (6,1%) Nárůst výkonů + výkonů na 1 centrum za rok (n=160) % % % Dušek, IBA, 2013

33 Vliv Kapacitní pozitivity rozvaha: Vliv pozitivity TOKS na zátěž preventivní kolonoskopií na zátěž preventivní kolonoskopií Pozitivita TOKS Počet screeningových kolonoskopií Nárůst + výkonů na 1 centrum za rok (n=160) 5% ,1% ,0% ,0% ,0% ,0% ,0% ,0% ,0% Dušek, IBA, 2013

34 Atomový screeningový sen Kapacitní rozvaha: Vliv českého navýšení gastroenterologa TOKS a jeho pozitivity Při 30% navýšení a 13% pozitivitě by byl požadavek preventivních kolonoskopií ročně tj. nárůst trojnásobný, který by znamenal potřebu provést na každém centru o 3 kolonoskopické výkony denně navíc.

35 Srovnání Německo v. ČR Srovnání Německo v. ČR Německo - screening od roku 1976, účast 14% mužů, 34% žen - 81 miliónů obyvatel, opatření jako v ČR v roce 2002: navýšení počtu screeningových kolonoskopií: V letech ,8 milionu osob prodělalo SK 10,2% z cílové populace žen a 8,8% z populace mužů celkové pokrytí screeningem pokleslo: počet TOKS klesnul z 8,2 mil (2001) na 4,5 mil (2005). ČR v období bylo provedeno téměř 2 mil. TOKS, vzrostlo pokrytí cílové populace TOKS na 24,8%, ale v přepočtu na počet obyvatel bylo provedeno více jak dvakrát méně screeningových kolonoskopií než v Německu, u zhruba osob. Zatímco v Německu tvoří SK třetinu všech provedených kolonoskopií, v České republice je to pouze 10 (14) %.

36 Aktuální témata screeningu KRK v ČR adresné zvaní, zavedené od mediální kampaň standardizace TOKS kapacity: čekací doby na kolonoskopii příprava na kolonoskopii informace pacientovi

37 Mýty a nedorozumění 1. Každé zjištěné (skryté) krvácení by se mělo vyšetřit. U dospělého člověka dochází denně ke ztrátám krve do stolice v objemu 0,5-2,5ml. Hodnoty 0,3-1,3mg hemoglobinu na 1 g stolice je možno považovat za fyziologický nález. TOKS musí být nastaven tak, tuto koncentraci nezjišťoval jako pozitivní nález. 2. Čím vyšší citlivost testů, tím je screening bezpečnější. Není to pravda. TOKS musí mít vyváženou senzitivitu a specificitu. Na rozdíl od individuální diagnostiky, v populačním screeningu je větším rizikem falešná pozitivita než negativita. Vede ke zvyšování nákladů, zbytečnému vyšetřování, komplikacím a negativnímu ovlivnění kvality života zdravých lidí.

38 Trendy: Perspektivy screeningu KRK Adresné zvaní (UK, Francie, Finsko >50%) Standardizovaný kvantitativní TOKS Role PL? Volba přímé metody (kolonoskopie) Aktuální témata gastroenterologie: Přehlédnuté karcinomy při kolonoskopii Intervalové karcinomy Bezpečnost kolonoskopie (Kritérium: 5 perforací resp. 50 krvácení na kolonoskopií)

39 Poděkování Doc. RNDr. Ladislav Dušek, CSc., IBA RNDr. Ondřej Májek, IBA Prof. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph.D., SGO MUDr. Štěpán Suchánek, SGO MUDr. Norbert Král, Ústav VL 1.LF UK Praha

40 Děkuji za pozornost