ZE ZAHRANIČNÍCH PERIODIK

Transkript

1 ZE ZAHRANIČNÍCH PERIODIK komentáře zpracovali J. Fitzpatrick, N. Haldar, B. Khoubehi, M. Laniado, R. Sutherland Je konzervativní řešení chronické retence moči u mužů oprávněné? Is the conservative management of chronic retention in men ever justified? Bates TS, Sugiono M, James ED, Stott MA, Pocock RD; Bath Royal United Hospital, Bristol, VB. BJU Int 2003; 92[6]: Tato studie zahrnuje muže s výskytem symptomů dolních cest močových (LUTS) a PVR > 250 ml, kteří byli pro signifikantní komorbidity, nízké skóre symptomů nebo na vlastní žádost léčeni konzervativně. U mužů byly prospektivně hodnoceny symptomy, sledována ultrasonografie ledvin, hodnoty kreatininu v séru a průtok moči. V případě anamnézy předchozí operace, výtoku z močového měchýře, karcinomu prostaty, uretrálního zúžení, neuropatie, zvýšených hodnot kreatininu nebo hydronefrózy byli pacienti léčeni aktivně. Celkově bylo do studie zahrnuto 93 mužů (průměrný věk 70 let) s průměrným PVR 363 ml, a ti byli sledováni po dobu 5 let (3 10). Při prezentaci byl maximální průtok moči 10,2 (3 30) ml/s a mikční objem 316 (89 714) ml. Měřené PVR zůstávalo stabilní u 47 (51 %), snížené u 27 (29 %) a zvýšené u 19 (20 %) pacientů. 31 pacientů (33 %) podstoupilo transureterální resekci prostaty (TURP) průměrně po 30 (10 120) měsících z důvodu zvýšení hodnot kreatininu v séru (2), akutní retence (7), zvýšeného PVR (8) nebo zhoršujících se symptomů (14). Z těchto 31 pacientů bylo možné hodnotit po operaci 25; jejich průměrné PVR bylo 159 ( ) ml, průtok moči 18,4 (4 37) ml/s a mikční objem 321 (90 653) ml. K zlepšení symptomů došlo u všech mužů kromě 5. Nebyl žádný rozdíl v počátečním průtoku moči, mikčním objemu nebo PVR mezi pacienty, u nichž došlo ke komplikacím, nebo podstoupili operaci a těmi, kteří nikoliv. Infekce močových cest (UTIs) se objevily u 5 pacientů a u 2 došlo ke vzniku močových konkrementů. Tato studie ukazuje, že komplikace jako renální selhání, akutní retence a UTIs nejsou časté u mužů s velkými, chronickými postmikčními reziduálními objemy moči. Konzervativní řešení u této skupiny pacientů je přijatelné, ovšem opakované hodnocení ambulantních pacientů je prozíravé. Nebyly zjištěny žádné faktory, jež by mohly předpovědět, u kterých pacientů bude nakonec nutná operace. Rozlišení neurogenní a nonneurogenní zvýšené aktivity detruzoru: urodynamické hodnocení symptomů dolních cest močových u pacientů s a bez Parkinsonovy choroby Distinguishing neurogenic from non-neurogenic detrusor overactivity: a urodynamic assessment of lower urinary tract symptoms in patients with and without Parkinson s disease. Defreitas GA, Lemack GE, Zimmern PE, Dewey RB, Roehrborn CG, O Suilleabhain PE; University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, Texas, USA. Urology 2003; 62 [4]: Tato studie zkoumá urodynamické (UDS) atributy zvýšené aktivity detruzoru (DO) u pacientů s Parkinsonovou chorobou v porovnání s muži, u nichž byla DO pravděpodobně vyvolána obstrukcí vývodu močového měchýře. UDS databáze byla rozdělena na 3 skupiny pacientů: skupina 1 - muži se symptomy dolních cest močových (LUTS) a s žádným známým neurologickým onemocněním s DO (n = 22); skupina 2 - muži s Parkinsonovou chorobou a LUTS (n = 39); skupina 3 - ženy s Parkinsonovou chorobou a LUTS (n = 18). Pro srovnání UDS parametrů a diagnóz mezi skupinami byla užita statistická analýza. Pacienti s Parkinsonovou chorobou měli signifikantně nižší průměrný objem při 1. kontrakci detruzoru než pacienti s nonneurogenní DO. Procento pacientů skupiny 1 s nutkavou inkontinencí bylo signifikantně nižší než u dalších 2 skupin (9,1 % versus 53,8 % a 55,6 %, p < 0,001 a 0,002). Nebyl zjištěn žádný statisticky významný vztah mezi trváním a závažností Parkinsonovy choroby a UDS parametrů. Tato studie ukazuje, že muži s nonneurogenním LUTS mají menší pravděpodobnost nutkavé inkontinence při USD než muži nebo ženy s Parkinsonovou chorobou. DO způsobená Parkinsonovou chorobou se objevuje dříve během plnění močového měchýře ve srovnání s nonneurogenní DO, zejména u žen. Trvání a závažnost Parkinsonovy choroby nepředpovídají povahu či závažnost DO nebo urgentních symptomů. Terapie alfablokátory může být ukončena u většiny mužů po počáteční kombinované terapii s duálním inhibitorem 5-alfa-reduktázy - - dutasteridem Alpha-blocker therapy can be withdrawn in the majority of men following initial combination therapy with the dual 5alpha-reductase inhibitor dutasteride. Barkin J, Guimaraes M, Jacobi G, Pushkar D, Taylor S, van Vierssen Trip OB; Humber River Regional Hospital/ The Male Health Centres, Toronto, ON, Kanada. Eur Urol 2003; 44[4]: Studie Symptom Management After Reducing Therapy (SMART-1) zkoumala kombinaci duálního účinku inhibitoru 5-alfa-reduktázy (5ARI) dutasteridu a alfablokátoru tamsulosinu, po vysazení tamsulosinu u mužů se symptomatickou benigní hyperplazií prostaty 55

2 (BHP). Celkově 327 pacientů s BHP bylo randomizováno k léčbě dutasteridem v dávce 0,5 mg a tamsulosinem v dávce 0,4 mg po dobu 36 týdnů (DT36), nebo dutasteridem v dávce 0,5 mg a tamsulosinem v dávce 0,4 mg po dobu 24 týdnů následovanou léčbou placebem po zbývajících 12 týdnů (DT24 + D12). Byly hodnoceny symptomy pacientů, IPSS a bezpečnost léčby po 24 a 30 týdnech. 77 % pacientů léčených DT24 + D12 se po 30 týdnech cítilo stejně/lépe než po 24 týdnech (změny IPSS byly konzistentní). 84 % pacientů s IPSS < 20, kteří změnili léčbu na monoterapii dutasteridem po 24 týdnech, prodělalo změnu bez znatelného zhoršení symptomů. Muži se závažnými počátečními symptomy (IPSS 20), u nichž byla vysazena terapie tamsulosinem po 24 týdnech, zaznamenali v 42,5 % zhoršení symptomů v porovnání s 14 % ve skupině léčené DT36. Závěrem lze konstatovat, že u pacientů s rizikem progrese onemocnění může být pro dosažení rychlého nástupu úlevy symptomů užita terapie inhibitorem 5-alfa-reduktázy v kombinaci s tamsulosinem. Úleva symptomů u většiny pacientů přetrvá i po vysazení alfablokátorů z této kombinace. Pacienti se závažnými symptomy mohou mít benefit z dlouhodobé kombinované terapie. Účinnost první dávky alfuzosinu OD (jedenkrát denně) u mužů se symptomatickou benigní hyperplazií prostaty First dose efficacy of alfuzosin once daily in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia. Marks LS, Roehrborn CG, Gittelman M, Kim D, Forrest J, Jacobs S; University of California, Los Angeles, CA, USA. Urology 2003; 62[5]: Tato randomizovaná, placebem kontrolovaná, zkřížená studie byla provedena pro zhodnocení nástupu účinku alfuzosinu OD (once daily), tj. s podáváním 1krát denně. Účinnost byla hodnocena uroflowmetrií, provedenou po počátečním dávkování. Pro tuto studii bylo vybráno 49 pacientů, u nichž došlo ke zlepšení symptomů při předešlé léčbě alfablokátory a signifikantním snížení proudu moči po vysazení léčby. Analýza ukázala, že signifikantní zvýšení maximálního proudu moči (Q max ) u 34 pacientů se objevilo po 8 hodinách po počáteční dávce a přetrvalo minimálně 4 dny. Průměrný Q max po podání 10 mg alfuzosinu OD byl 3,2 ml/s ve srovnání s 1,1 ml/s u placeba (p = 0,002). Celková incidence nežádoucích účinků byla nízká. Pouze malátnost zaznamenaná u 3 pacientů léčených alfuzosinem, ve srovnání s 1 pacientem léčeným placebem, se zdála být ve spojitosti se studovaným preparátem. Tato zjištění ukazují, že alfuzosin OD má urodynamicky měřitelnou účinnost u obstrukce vývodu z močového měchýře během pár hodin po první aplikaci. V této studii, porovnávající odpověď a negativní účinky léčby s placebem, je třeba zvažovat určitou předpojatost, neboť byla provedena u preselektované populace známých respondentů, kteří při předchozí léčbě alfablokátory snášeli. Srovnání výsledků transuretrální resekce prostaty u mužů s urodynamickou obstrukcí a u mužů bez urodynamické obstrukce či u mužů s nejednoznačnými nálezy? Comparison of outcomes of transurethral prostate resection in urodynamically obstructed versus selected urodynamically unobstructed or equivocal men. Van Venrooij GE, van Melick HH, Boon TA; University Medical Center Utrecht, Utrecht, Nizozemí. Urology 2003; 62[4]: Tito autoři srovnávali benefit transuretrální resekce prostaty (TURP) u mužů s urodynamickou obstrukcí a bez urodynamické obstrukce. Ze 132 pacientů na počátku studie bylo 93 znovu hodnoceno po 6 měsících od operace. Z 93 mužů, již byli hodnoceni, mělo 59 na počátku obstrukci a 34 pacientů bylo bez obstrukce. Obě skupiny byly shodné, co se týče věku, symptomů, obtíží, BHP impact indexu a kvality života. Kvantifikované zmírnění symptomů a obtíží u mužů bez obstrukce a u mužů s nejednoznačnými nálezy bylo u mužů s výskytem obstrukce 70%. U mužů s nejednoznačným nálezem obstrukce, a dokonce u mužů bez obstrukce došlo ke 40% redukci uretrální rezistence. Autoři závěrem uvádějí, že TURP poskytuje dobrou alternativu při léčbě mužů s nejednoznačným urodynamickým nálezem obstrukce, nebo dokonce u mužů bez obstrukce se závažnými symptomy dolních cest močových, spojenými se zvětšením prostaty, kteří nereagují nebo nesnášejí medikamentózní terapii. Dlouhodobé výsledky vaporizace (ablace) prostaty vysokoenergetickým holmium laserem Long-term results of high-power holmium laser vaporization (ablation) of the prostate. Tan AH, Gilling PJ, Kennett KM, Fletcher H, Fraundorfer MR; Tauranga Hospital, Tauranga, Nový Zéland. BJU Int 2003; 92[7]: V uplynulých letech bylo zavedeno mnoho technologických metod léčby benigní hyperplazie prostaty (BHP), některé úspěšně, jiné se špatným výsledky. Většina autorů pociťuje pro svou novou techniku počáteční entuziazmus, ale v některých případech jsou pozdější hodnocení a dlouhodobé výsledky poněkud zklamáním. Holmium laser se užívá v celé řadě případů BHP. Zejména novozélandští autoři tohoto článku, kteří prezentují své dlouhodobé (7leté) výsledky, propagují jeho užití. Celkově 79 pacientů podstoupilo ablaci prostaty holmium laserem (HoLAP) v počátečních sériích od září 1994 do května Všichni pacienti byli kontaktováni telefonicky nebo poštou. U pacientů, které bylo možno průběžně sledovat, byl hodnocen maximální průtok moči (Q max ), AUA skóre symptomů, skóre kvality života (QoL) a nežádoucí vedlejší účinky. Pacienti byli hodnoceni také pomocí dotazníku ICS male short-form (ICSmaleSF). Při průměrné době sledování 89 měsíců zemřelo 17 pacientů (21 %), 28 se nepodařilo zkontaktovat, nebo odmítlo sledování (35 %), zůstává tedy 34 hodnocených pacientů (43 %). Průměrné AUA skóre zbývajících pacientů bylo 10,0; maximální průtok moči 16,8 (5 35) ml/s; QoL skóre 2,1. Průměrné mikční skóre ICSmaleSF bylo 5,8 a průměrné skóre inkontinence 3,2. Impact skóre 56

3 současných symptomů dolních cest močových (QoL) bylo 0,68, žádný pacient nepotřeboval inkontinenční vložky. Opakovaná operace byla potřeba v 15 %, 1 pacient podstoupil transuretrální resekci, 1 pacient incizi hrdla močového měchýře, 2 enukleaci prostaty holmium laserem a u 1 pacienta byl endoskopicky odstraněn močový konkrement. V této studii byly u pacientů, kteří podstoupili sledování, dlouhodobé výsledky HoLAP uspokojivé. Randomizovaná studie srovnávající enukleaci prostaty holmium laserem a transuretrální resekci prostaty při léčbě obstrukce výtoku z močového měchýře způsobené benigní hyperplazií prostaty u velkých žláz (40 až 200 g) A randomized trial comparing holmium laser enucleation of the prostate with transurethral resection of the prostate for the treatment of bladder outlet obstruction secondary to benign prostatic hyperplasia in large glands (40 to 200 grams). Tan AH, Kennett KM, Frampton C, Westenberg AM, Fraundorfer MR; Tauranga Hospital, Tauranga, Nový Zéland. J Urol 2003; 170[4 Pt 1]: Tato randomizovaná studie prezentuje výsledky enukleace prostaty holmium laserem (HoLEP) ve srovnání s transuretrální resekcí prostaty (TURP). Celkem 61 pacientů s urodynamicky prokázanou obstrukcí vývodu močového měchýře bylo randomizováno na TURP a HoLEP. Pacienti byli sledováni 1, 3, 6 a 12 měsíců po operaci, byl měřen maximální průtok moči (Q max ), kvalita života (QoL) a AUA skóre symptomů. Pacienti také podstoupili po 6 měsících urodynamické vyšetření s měřením maximálního tlaku detruzoru při maximálním proudu moči, dále měření post mikčního reziduálního objemu a objemu prostaty transrektálním ultrazvukem. Při každé návštěvě byla zaznamenána kontinence, potence a všechny negativní příhody. Autoři zjistili, že z hlediska průměrné doby katetrizace (17,7 versus 44,9 hodin) a doby hospitalizace (27,6 versus 49,9 hodin) byl HoLEP lepší než TURP, ale provedení vyžadovalo delší dobu (62,1 versus 33,1 minut). Více prostatické tkáně bylo odstraněno ve skupině, u níž byl proveden HoLEP (40,4 versus 24,7 g). HoLEP byl taktéž lepší než TURP v přetrvání uvolnění urodynamické obstrukce po 6 měsících sledování (pooperační tlak detruzoru při maximálním proudu 20,8 versus 40,7 cm H 2 O). HoLEP i TURP vedly k signifikantnímu zlepšení maximálního proudu moči, skóre symptomů a skóre kvality života ve srovnání s počátečním stavem a ani po 12 měsících nebyl v těchto parametrech žádný signifikantní rozdíl mezi uvedenými 2 procedurami. V skupině HoLEP bylo zaznamenáno méně nežádoucích příhod. Autoři závěrem uvádějí, že pro uvolnění obstrukce výtoku z močového měchýře u mužů s benigní hyperplazií prostaty je HoLEP lepší metodou než TURP. Umožnil rychlejší odstranění katétru a propuštění z nemocnice. Provedení vyžaduje delší dobu než TURP, ale bylo odstraněno více prostatické tkáně. HoLEP byl ekvivalentní k TURP při úlevě symptomů dolních cest močových a při zlepšení maximálního proudu moči po 12 měsících sledování. Dlouhodobý účinek doxazosinu, finasteridu a kombinované terapie na klinickou progresi benigní hyperplazie prostaty The long-term effect of doxazosin, finasteride and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. McConell JD, Roehrborn CG, Bautista OM, Andriole GL Jr, Dixon CM, Kusek JW, Lepor H, McVary KT, Nyberg LM Jr, Clarke HS et al; Medical Therapy of Prostatic Symptoms (MTOPS) Research Group; University of Texas Soutwestern Medical Center; Dallas, Texas, USA. N Engl J Med 2003; 349[25]: Dlouhodobý účinek alfablokátorů nebo inhibitorů 5-alfa-reduktázy v monoterapii, nebo v kombinaci při riziku klinické progrese BHP není znám. Tato skupina provedla pro porovnání účinku léčby placebem, doxazosinem, finasteridem a kombinovanou terapií při hodnocení klinické progrese BHP dlouhodobou, dvojitě zaslepenou studii (průměrná doba sledování 4,5 let) zahrnující mužů. Riziko celkové klinické progrese, definované jako zvýšení minimálně o 4 body od počátečního stavu v AUA skóre symptomů, akutní močová retence, inkontinence, renální nedostatečnost nebo recidivující UTI se signifikantně snížily aplikací doxazosinu (39% snížení rizika, p < 0,001) a finasteridu (34% snížení rizika, p = 0,002) ve srovnání s léčbou placebem. Snížení rizika spojeného s kombinovanou terapií (66% při srovnání s léčbou placebem, p < 0,001) bylo signifikantně vyšší než při monoterapii doxazosinem, či finasteridem. Rizika akutní močové retence a potřeba invazivní terapie byly signifikantně nižší při kombinované terapii (p < 0,001) a aplikaci finasteridu (p< 0,001), ovšem nikoliv při aplikaci doxazosinu. Aplikace doxazosinu (p < 0,001), finasteridu (p = 0,001) a kombinované terapie způsobily signifikantní zlepšení skóre symptomů, přičemž kombinovaná terapie byla lepší vzhledem k samotné aplikaci doxazosinu (p = 0,006) i finasteridu (p < 0,001). Dlouhodobá kombinovaná terapie s doxazosinem a finasteridem byla bezpečná a snížila riziko celkové klinické progrese BHP daleko více, než aplikace kteréhokoliv samotného medikamentu. Kombinovaná terapie a aplikace samotného finasteridu snížila dlouhodobé riziko akutní močové retence a potřeby invazivní terapie. Při léčbě finasteridem po dobu 6 let došlo u mužů s benigní hyperplazií prostaty ke snížení incidence akutní močové retence a operace. 57

4 Pokles incidence akutní močové retence a operace s užitím finasteridu po dobu 6 let u mužů s benigní hyperplazií prostaty Sustained decrease in incidence of acute urinary retention and surgery with finasteride for 6 years in men with benign prostatic hyperplasia. Roehrborn CG, Bruskewitz R, Nickel JC, McConell JD, Saltzman B, Gittelman MC, Malek GH, Gottesman JE, Suryawanshi S, Drisko J et al; Proscar Long-Term Efficacy and Safety Study Group; The University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas, Dallas, Texas, USA. J Urol 2004; 171[3]: Proscar Long-Term Efficacy and Safety Study (PLESS) zahrnovala mužů se zvětšenou prostatou, mírnou až pokročilou symptomatickou BHP a žádnými klinickými důkazy karcinomu prostaty. Pacienti byli randomizováni k léčbě placebem nebo aplikaci 5 mg finasteridu po dobu 4 let. Z randomizovaných pacientů s dostupnými údaji o účinnosti 62 % dokončilo původní 4letou studii (1 006 léčených finasteridem a 891 léčených placebem) a 89 % těchto pacientů (908 z původní větve léčby finasteridem a 785 z placebové větve pokračovalo v 2letém otevřeném pokračování aplikace finasteridu). Pacienti, již nepokračovali v léčbě, byli sledováni. Kompletní údaje výsledků po 6 letech, zahrnující 6leté sledování 770 mužů, kteří nepokračovali v léčbě, byly dostupné u (82 %) z původně randomizovaných pacientů. U pacientů, kteří pokračovali v léčbě finasteridem, byl pokles incidence AUR a/nebo operace ve vztahu k BHP během otevřeného pokračování 4leté základní studii udržen. U pacientů, kteří změnili v otevřeném pokračování placebovou léčbu na léčbu finasteridem, byla incidence operace spojené s AUR nebo BHP podobná jako ve větvi kontinuální léčby finasteridem. Údaje z PLESS za 6 let potvrdily a dále rozšířily zjištění původní 4leté studie a prokazují, že léčba finasteridem vede k trvalému poklesu incidence operace související s AUR a BHP u mužů s BHP a zvětšenou prostatou. Farmakoterapie melatoninem při nykturii u mužů s benigním zvětšením prostaty Melatonin pharmacotherapy for nocturia in men with benign prostatic enlargement. Drake MJ, Mills IW, Noble JG; University of Newcastle upon Tyne, Newcastle upon Tyne, Velká Británie. J Urol 2004; 171[3]: Nykturie je běžným stavem, často přisuzovaným stárnoucím mužům s BHP. Starší dospělí jedinci jsou náchylní k poruchám spánku, jehož součástí může být narušený denní rytmus. Ten je možno zlepšit noční aplikací melatoninu. Tato studie zkoumá melatonin jako potencionální léčbu nykturie spojenou s obstrukcí vývodu močového měchýře u starších mužů. Do této randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované, zkřížené studie, hodnotící účinek podávání 2 mg kontrolovaně uvolňovaného melatoninu na noční nykturie bylo zapojeno celkem 20 mužů s obstrukcí vývodu močového měchýře, potvrzenou urodynamickým vyšetřením, a nykturií. Symptomy byly hodnoceny na počátku a po každých 4 týdnech léčby pomocí F/V diagramu, IPSS a indexu obtížnosti symptomů. Také byl hodnocen maximální proud moči a objem postmikční reziduální moči. Počáteční frekvence nykturie byla 3,1 příhody za noc; 7 mužů (35 %) mělo zvýšenou aktivitu detruzoru a 10 (50 %) noční polyurii. Melatonin a placebo způsobily pokles nykturie o 0,32 a 0,05 příhody za noc (p = 0,07) a pokles obtížnosti symptomů způsobených nykturií o 0,51 a 0,05 (p = 0,008). Výskyt těch, kteří reagovali na léčbu (snížení o minimálně -0,5 příhod za noc od počátku) se lišil mezi skupinami s aktivní medikací a placebem (p = 0,04). Denní frekvence moči, IPSS, relativní noční objem moči, maximální proud moči a postmikční reziduální objem nebyly léčbou melatoninem ovlivněny. Léčba melatoninem je spojena se signifikantním ovlivněním výskytu nykturie, zlepšením obtíží spojených s nykturií a dobrým profilem nepříznivých účinků. Avšak není jisté, zda jsou pozorované změny v této studii klinicky signifikantní. Řešení akutní močové retence způsobené benigní hyperplazií prostaty ve Spojeném království: národní průzkum Management of acute urinary retention secondary to benign prostatic hyperplasia in the UK: a national survey. Manikandan R, Srirangam SJ, O Reilly PH, Collins GN; Stepping Hill Hospital, Stockport, VB. BJU Int 2004; 93[1]: Cílem této studie byla analýza současných metod při řešení akutní močové retence (AUR) způsobené BHP ve Spojeném království (UK) a zhodnotit, nakolik je podloženo důkazy. Celkem 410 urologům, působícím v nemocnicích UK, byl zaslán dotazník týkající se způsobu léčby AUR způsobené BHP. Údaje se zabývaly počátečním řešením, pokusu bez použití katétru (TWOC), užitím alfablokátorů a sledováním. Byla hodnocena také potřeba jednotného doporučeného postupu při řešení AUR způsobené BHP. Celkem přišlo 270 (66 %) odpovědí, z nichž bylo 6 vyloučeno, neboť se týkaly subspecializace (tj. pediatrické urologie), nebo byly nejednoznačné. Takže pro analýzu bylo k dispozici 264 (64 %) odpovědí. Počátečním řešením volby byla uretrální katetrizace (98 %), v případě jejího selhání byl zaveden suprapubický katétr. 2/3 (65,5 %) přijali pacienta po katetrizaci. Většina lékařů započala léčbu alfablokátory (70,5 %), 64 % (118) z nich užili TWOC 2 dny po jejím zahájení. Jedno selhání TWOC bylo u 192 (72,8 %) indikací pro TURP, z nichž 136 (49,8 %) později znovu přijalo pacienta na operaci. 77,3 % bylo zastáncem rutinního sledování po úspěšné TWOC. Polovina respondentů (52,6 %) necítila potřebu jednotného doporučeného postupu pro řešení AUR způsobené BHP. Tato studie zjistila ve Spojeném království národní jednotu při řešení AUR způsobené BHP, ale signifikantní aspekty současné praxe nejsou podloženy důkazy. 58

5 Intervence životního stylu a chování u pečlivě sledovaných mužů s nekomplikovanými symptomy dolních cest močových: národní multidisciplinární průzkum Lifestyle and behavioural interventions for men on watchful waiting with uncomplicated lower urinary tract symptoms: a national multidisciplinary survey. Brown CT, Van der Meulen J, Mundy AR, Emberton M; Royal College of Surgeons of England, Londýn, VB. BJU Int 2003; 92[1]: Profesionálové v oblasti medicíny radí v otázkách životního stylu a chování mužům, kteří jsou pečlivě sledováni pro nekomplikované symptomy dolních cest močových (LUTS). Toto sdělení popisuje národní průzkum postoje klinických lékařů k těmto formám terapie. Byly provedeny semistrukturované rozhovory s urology, zdravotními sestrami a poradci pro inkontinenci, na jejichž podkladě byly sestaveny seznamy intervencí do životního stylu a chování, které se užívají při léčbě mužů s LUTS ve Spojeném království. Z 18 zaznamenaných intervencí byl sestaven průzkum, zjišťujíc, jak často jsou tyto intervence užívány v rutinní praxi. Průzkum byl zaslán 100 náhodně vybraným urologům, 100 zdravotním sestrám a 100 poradcům pro inkontinenci zajímajících se o mužskou urologii. Z 248 (83 %) odpovědí bylo 236 vhodných pro analýzu. 193 (82 %) respondentů udávalo užívání intervencí do životního stylu a chování mužů pečlivě sledovaných s nekomplikovanými LUTS. Nejčastěji užívanými intervencemi bylo poučení o prostatě a močovém měchýři, vyhýbání se kofeinu, vymačkávání moči z uretry a ujištění pacientů, že nemají karcinom prostaty. Užití intervencí do životního stylu a chování bylo dle typu all-or-none. Respondenti užívali buď málo, nebo mnoho z 18 zaznamenaných intervencí. Mezi zkoumanými skupinami byly značné rozdíly, co se týče rozsahu užití těchto intervencí. Urologové používaly tyto intervence nejméně a poradci pro inkontinenci nejvíce. Tato studie potvrzuje nedostatek jednoty doporučení klinických lékařů, týkajících se životního stylu a chování mužů s LUTS. Je nezbytný další výzkum pro stanovení a vyzkoušení efektivity těchto intervencí při snížení LUTS. Extrakt ze Serenoa repens u benigní hyperplazie prostaty: randomizovaná, kontrolovaná studie Serenoa repens extract for benign prostate hyperplasia: a randomized controlled trial. Willets KE, Clements MS, Champion S, Ehsman S, Eden JA; Royal Hospital for Women, Randwick, Austrálie. BJU Int 2003; 92[3]: Pro zhodnocení účinku extraktu ze Serenoa repens provedla Natural Therapies Unit, Royal Hospital for Women, v Randwicku v Austrálii dvojitě zaslepenou, placebem kontrolovanou, randomizovanou studii u 100 mužů se symptomy benigní hyperplazie prostaty (BHP). Věk mužů ve skupině byl nižší než 80 let, maximální průtok moči byl 5 až 15 ml/s a pacienti byli randomizováni k aplikaci 320 mg extraktu ze S. repens nebo placeba. Hlavními výslednými hodnotami byly International Prostate Syndrom Score (IPSS), maximální proud moči a dotazník - Rosen International Index of Erectile Function (IIEF). Během této studie došlo u všech účastníků k zlepšení symptomů BHP, ale v této 12týdenní studii nebyla shledána signifikantní výhoda extraktu S. repens oproti placebu. Dlouhodobá bezpečnost a účinek tamsulosinu při léčbě symptomů dolních cest močových spojených s hyperplazií prostaty Long-term safety and efficacy of tamsulosin for the treatment of lower urinary tract symptoms associated with benign prostatic hyperplasia. Narayan P, Evans CP, Moon T; North Florida Research Institute Inc., Gainesville, FL, USA. J Urol 2003; 170[2 Pt 1]: Tito autoři hodnotili dlouhodobou bezpečnost a účinek selektivního antagonisty alfa 1A-adrenoceptoru tamsulosinu. Do multicentrické otevřené studie, která trvala 4 roky, bylo zahrnuto celkem 609 pacientů. Subjekty byly zapojeny do studie po ukončení otevřené studie, jež trvala 1 rok a zahrnovala pacienty, kteří se již předtím zúčastnili 57týdenní dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie. Udržování dávkování (0,4 nebo 2krát 0,4 mg denně) pokračovalo tak, jak bylo nastaveno v 1roční studii. Účinek a bezpečnost byly hodnoceny každé 3 měsíce. Primárním hodnocením účinku byly změny od počátečního stavu maximálního proudu moči a AUA skóre symptomů. Sekundárními sledovanými znaky byly změny v podskupině AUA-skóre symptomů, Boyarského skóre symptomů, průměrném průtoku moči, postmikčním reziduálním objemu moči a indexu kvality života i celkovém hodnocení vyšetřujícího. Ze 609 pacientů, kteří se zúčastnili 4leté rozšířené studie, jich 159 užívalo tamsulosin po dobu 2 let nebo déle, což umožňuje zhodnocení potencionální 6leté zkušenosti s tímto medikamentem. Z těchto 159 bylo 109 pacientů léčeno celých 6 let. Výsledky této studie ukázaly, že počáteční rychlé zlepšení primárních a sekundárních sledovaných znaků se udrželo po celou dobu studie. Tamsulosin byl dobře snášen, ortostatická hypotenze byla pozorována pouze u 1,3 % pacientů. Změny v nykturii při medikamentózní léčbě benigní hyperplazie prostaty: sekundární analýza Department of Veterans Affairs Cooperative Study Trial Changes in nocturia from medical treatment of benign prostatic hyperplasia: secondary analysis of the Department of Veterans Affairs Cooperative Study Trial. Johnson TM II, Jones K, Williford WO, Kutner MH, Issa MM, Lepor H; Atlanta VA Medical Center, Decatur, GA, USA. J Urol 2003; 170[1]: Tato studie hodnotí účinek medikamentózní terapie na nykturii u mužů s benigní hyperplazií prostaty (BHP). Autoři provedli sekundární analýzu údajů VA cooperative study program trial, v níž bylo mužů s BHP ve věku mezi 45 a 80 lety randomizováno na monoterapii terazosinem, finasteridem, kombinovanou léčbu nebo placebem. V této studii je zahrnuto mužů, kteří tuto 12měsíční studii dokončili. Z tohoto celkového počtu mělo mužů (96,5 %) na počátku alespoň 1 příhodu nykturie, zatímco 59

6 38 (3,5 %) mělo průměrně méně než 1 příhodu. Z mužů mělo 788 (75,8 %) 2 nebo více příhod nykturie. Celkově došlo k poklesu nykturie od počátečního stavu průměrně z 2,5 příhod na 1,8 příhod při léčbě terazosinem, 2,1 finasteridem, 2,0 při kombinované léčbě a 2,1 při léčbě placebem. U mužů se dvěma nebo více příhodami nykturie došlo k 50% snížení u 39 % pacientů při léčbě terazosinem, u 25 % finasteridem, u 32 % při kombinované léčbě a u 22 % při léčbě placebem. Změny nykturie korelovaly s obtížemi při nykturii, s BHP impact indexem (0,32) a celkovou spokojeností se urinárními symptomy (0,33). Terazosin a kombinovaná terapie snížily nykturii u mužů s BHP, i když čistá výhoda terazosinu nad placebem bylo snížení o pouze 0,3 příhod nykturie. Je zajímavé, že změny v nykturii měly pouze mírný vliv na specifické hodnoty symptomů kvality života. Úleva způsobená botulotoxinem při mikční dysfunkci vyvolané benigní hyperplazií prostaty: výsledky randomizované, placebem kontrolované studie Relief by botulinum toxin of voiding dysfunction due to benign prostatic hyperplasia: results of a randomized, placebo-controlled study. Maria G, Brisinda G, Civello IM, Bentivoglio AR, Sganga G, Albanese A; University Hospital Agostino Gemeli, Řím, Itálie. Urology 2003; 62[2]: Tato randomizovaná, placebem kontrolovaná studie zkoumala terapeutický význam injekce botulotoxinu u mužů s benigní hyperplazií prostaty (BHP). Po zhodnocení počátečního stavu, byly každému účastníkovi injikovány do prostatické žlázy 4 ml roztoku. Pacienti v kontrolované skupině dostali fyziologický roztok a pacienti v léčené skupině 200 U botulotoxinu A. Výsledný stav obou skupin byl hodnocen dle porovnání skóre symptomů, koncentrace specifického prostatického antigenu (PSA) v séru, objemu prostaty, postmikčního objemu reziduální moči a maximálního proudu moči. Do studie bylo zahrnuto 30 po sobě následujících pacientů. U žádného pacienta nebyly pozorovány žádné lokální komplikace nebo systémové vedlejší účinky. Po 2 měsících došlo u 13 pacientů v léčené skupině a 3 pacientů v kontrolní skupině k zlepšení subjektivních symptomů (p = 0,0007). U pacientů, kterým byl podáván botulotoxin, se skóre symptomů vzhledem k počátečnímu stavu snížilo o 65 % a koncentrace PSA v séru o 51 %. U pacientů, kteří dostávali fyziologický roztok, se skóre symptomů a koncentrace PSA v séru signifikantně nezměnily. Doba sledování trvala průměrně 19,6 ±3,8 měsíce. Injekce botulotoxinu do prostaty se jeví jako další slibný minimálně invazivní přístup při léčbě BHP. Pro skutečné zhodnocení účinnosti této terapeutické možnosti jsou nezbytné větší studie s dlouhodobým sledováním. Infekce močových cest u mužů mladších 45 let: je v tomto případě potřebné urologické vyšetření? Urinary tract infection in men younger than 45 years of age: is there a need for urologic investigation? Abarbanel J, Engelstein D, Lask D, Livne PM; Rabin Medical Center, Petah Tikva, Izrael. Urology 2003; 62[1]: Infekce močových cest (UTI) u mladých mužů není častá. U těchto pacientů je obvyklé dodržovat stejný postup jako u dětí či starších mužů a provádět celkové urologické vyšetření. Tvůrci této studie se rozhodli určit prospektivním způsobem, zda je UTI u mužů mladších 45 let spojena s anomáliemi močopohlavního systému, jež vyžadují rutinní evaluaci. 29 po sobě následujících, jinak celkově zdravých, pacientů mužského pohlaví ve věku 16 až 45 let (průměrně 30,5 let), u nichž došlo k první příhodě akutní UTI, podstoupilo zobrazovací vyšetření ultrasonografií a intravenózní urografií. Pacienti s makroskopickou hematurií podstoupili také cystoskopii. Minimálně 1 měsíc po vyléčení infekce byla provedena uroflowmetrie a pacienti s maximálním průtokem moči < 15 ml/s podstoupili tlakově průtokovou urodynamickou studii. 27 pacientů (93 %) mělo postmikční objem reziduální moči < 20 ml a pouze 2 pacienti měli hodnoty 120 a 200 ml. Zobrazovací a cystoskopické vyšetření prokázalo u všech pacientů normální močové cesty. Maximální průtok moči byl u 22 pacientů (76 %) větší než 15 ml/s a u 7 pacientů (24 %) menší než 15 ml/s. Ve druhé skupině odhalilo urodynamické vyšetření zahrnující uroflowmetrii a/nebo tlakově průtokovou studii normální funkce dolních cest močových u 6 pacientů a obstrukci výtoku z močového měchýře u 1 pacienta (3 %). Autoři závěrem uvádějí, že první příhoda UTI u mužů mladších než 45 let obvykle není spojena se signifikantními strukturálními nebo funkčními abnormalitami močových cest, a proto nedoporučují žádné radiologické, endoskopické nebo urodynamické vyšetření. Prediktivní modelování přítomnosti karcinomu prostaty pomocí klinických, laboratorních a ultrazvukových parametrů u pacientů s hodnotami specifického prostatického antigenu < 10 ng/ml Predictive modelling for the presence of prostate carcinoma using clinical, laboratory, and ultrasound parameters in patients with prostate specific antigen levels <10 ng/ml Mark G, Hudson RG, Peters L, Yi-Ching H, Barrera E, Mori M, Beer TM, Klein T; Portland Veterans Administration Medical Center, Portland, OR, USA. Cancer 2003; 98: Do sledování byli v letech 1993 až 2000 zařazováni pacienti se zvýšenou hladinou specifického prostatického antigenu (PSA) bez závažných příčin a tito pacienti podstoupili 6 biopsií. Do logistického regresního modelu pro určení schopnosti předpovědět výsledek byly zahrnuty PSA, objem prostaty, přítomnost nebo absence hypoechogenních oblastí, věk 75 let a abnormalita při digitálním rektálním vyšetření. Tento model byl sestaven z údajů, získaných od mužů, jejichž celkové PSA bylo mezi hodnotami 4 a 10, kteří neměli potencionálně podložený důvod pro zvýšení PSA. Při zařazení 20 % pacientů do skupiny, která sloužila jako ověřující vzorek, byla plocha pod křivkou (area under the curve - AUC) 0,62 pro samotné PSA v porovnání s 0,73 s ostatními charakteristikami. Bylo odhadnuto, že počet provedených biopsií může být použitím tohoto nomogramu snížen o 20 %. Prezentovaný model ukázal, že pacienti mladší než 75 let s normálním DRE, normálním transrektálním ultrazvukem řízeným přístupem (TRUS) a PSAD < 0,09 ng/ml/cm 3 měli 5% pravděpodob- 60

7 nost pozitivní biopsie. Jedno z omezení současné studie bylo, že skupina se skládala predominantně z bělochů a zastoupeno bylo pouze 4,2 % afroameričanů. Dalším omezením bylo, že do analýzy nebylo začleněno ani volné ani komplexní PSA. Při použití obou těchto možností nemuselo být provedení transrektálního ultrazvuku nezbytné, naopak pokud by se neuskutečnilo, celý proces by se tím více racionalizoval. Navíc pokud je proveden TRUS, není významný důvod pro odběr biopsie. Není pravděpodobné, že by se tento nomogram užíval pro svůj původní záměr. Spíše bude mít význam při určování potřeby provedení druhé biopsie po počáteční negativní biopsii. Komplexní specifický prostatický antigen zlepšuje specifitu detekce karcinomu prostaty: výsledky prospektivní multicentrické klinické studie Complexed prostate specific antigen improves specificity for prostate cancer detection: results of a prospective multicenter clinical trial. Partin AW, Brawer MK, Bartsch G, Horninger, Taneja SS, Lepor H, Babaian R, Childs SJ, Stamey T, Fritsche HA et al; The Johns Hopkins Medical Institution, Baltimore, MD, USA. J Urol 2003; 170[5]: Snaha omezit množství provádění biopsií, které neprokazují výskyt karcinomu, je stále aktuální. Komplexní specifický prostatický antigen (cpsa) jako protipól k volnému PSA, by mohl nabízet potencionální zlepšení této situace oproti použití celkového PSA (tpsa). V každém ze 7 univerzitních center a komunálních urologických institucí byli do této studie prospektivně zahrnuti muži tak, jak u nich byla naplánována 1. biopsie prostaty. Z 831 hodnocených pacientů byl u 313 (37,5 %) diagnostikován karcinom prostaty. Analýza ROC křivky, provedená z výsledků všech vzorků a dále vzorků v klinicky relevantním rozmezí cpsa: 1,5 až 3,2, 1,5 až 5,1; 1,5 až 8,3 a 3,2 až 8,3 ng/ml (tpsa 2 až 4, 2 až 6, 2 až 10 a 4 až 10 ng/ml), indikovala signifikantní zlepšení na ploše pod křivkou (AUC) pro cpsa ve srovnání s tpsa. V rozmezí cpsa 1,5 až 3,2 ng/ml pomocí cut-off hranice 2,5 ng/ml pro tpsa a 2,2 ng/ml pro cpsa poskytovalo specifitu 21,2 % a 35 % a 85% senzitivitu při detekci karcinomu prostaty. Což byly nejvýraznější pozorované rozdíly. Přestože cpsa přináší zlepšení oproti samotnému tpsa, nejde o zásadní rozdíl. Tato studie také prokazuje, že hodnoty poměru volného/celkového PSA nebyly příliš užitečné při snižování počtu zbytečně provedených biopsií. Rozvíjející se význam docetaxelu při řešení androgen independentního karcinomu prostaty The evolving role of docetaxel in the management of androgen independent prostate cancer. Khan MA, Carducci MA, Partin AW; Johns Hopkins Hospital, Baltimore, MD, USA. J Urol 2003; 170[5]: Docetaxel je nová chemoterapeutická látka, která se koncentruje v buňkách a je silným stabilizátorem nitrobuněčných mikrotubul, tím že se váže na tubulin a umožňuje jeho polymerizaci. Za normálních podmínek se mikrotubuly polymerizují za přítomnosti proteinů spojených s mikrotubuly s guanosin trifosfátem; docetaxel váže tubulin, a umožňuje shromažďování mikrotubul bez guanosin trifosfátu. Tato statická polymerizace zastaví normální proces mitózy ve fázi G2M buněčného cyklu a způsobí apoptózu. Docetaxel také indukuje BCL-2 fosforylaci vedoucí ke kontinuální aktivaci kaspázové kaskády a zvýšení apoptózy. Pro urology je zřejmě nejpřínosnější II. fáze studie hodnotící aplikaci docetaxelu následovanou radikální prostatektomií u pacientů s lokálně pokročilým karcinomem prostaty (tj. klinická stadia T2b nebo vyšší, prostatický specifický antigen (PSA) > 15 ng/ml, nebo Gleasonovo skóre z biopsie 8 nebo vyšší). U většiny pacientů došlo ke zlepšení hodnoty PSA v séru při dokončení neoadjuvantní terapie docetaxelem. Docetaxel je dobře snášen a pacienti zřídka zaznamenali toxicitu. Vedlejší účinky zahrnují neutropenickou horečku vyžadující hospitalizaci, průjem, poranění při extravazaci, epiforu (nadměrné slzení) a kožní toxicitu. Docetaxel je kombinován s estramustinem, jenž reaguje s odlišnými ale komplementárními proteiny v mikrotubulárním systému. Jsou hodnoceny další kombinace s exisulindem, thalidomidem, kalcitriolem a trastuzumabem, jenž je monoklonní protilátkou, která se váže na receptor HER2/neu. Výsledky II. fáze studií docetaxelu v kombinované aplikaci prokázaly paliativní odpověď, pokles hodnot PSA o 50 % nebo více u více než 60 % pacientů, pokles měřitelného onemocnění a prodloužení doby přežití. Hodnocení proprostatického specifického antigenu při časné detekci karcinomu prostaty u mužů s prostatickým specifickým antigenem v rozmezí 4,0 až 10,0 ng/ml Evaluation of Proprostate specific antigen for early detection of prostate cancer in men with a total prostate specific antigen range of 4.0 to 10.0 ng/ml Khan MA, Partin AW, Rittenhouse HG, Mikolajczyk SD, Sokoll LJ, Chan DW, Veltri RW; The Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD, USA. J Urol 2003; 170[3]: Je nezbytné zlepšit identifikaci pacientů se signifikantním rizikem karcinomu prostaty a vyhnout se zbytečnému provádění biopsií. Tato studie hodnotila užitečnost užití rozličných testů variant prostatického specifického antigenu (PSA). Z archivovaného séra 93 mužů s celkovým PSA v rozmezí 4 ng/ml a 10 ng/ml, kteří podstoupili 12 biopsií bylo zkoumáno procento volného PSA a 3 formy PSA. U přibližně 44 % mužů byl detekován karcinom. Komplexní PSA nebylo součástí rozboru. Největší plochy ROC křivky (receiver operating characteristic curve) byla procenta volného PSA a velikost žlázy. Kombinací rozborů krve v multivarietní regresní analýze byla zlepšena přesnost. V práci je prezentována tabulka s citlivostí a specifitou. Avšak pravděpodobnosti výsledku každého testu nejsou ukázány. Při odděleném kalkulování, pouze při 90% nebo 95% senzitivitě je negativní prediktivní hodnota 10 %. Počet pacientů, majících benefit, je malý. Autoři neuvedli přesnost denzity PSA a je zřejmé, že velikost žláz byla mnohem menší u mužů s karcinomem prostaty, což pravděpodobně znamená, že je snazší najít tumory v malé prostatě. Průměrná velikost žláz byla asi 50 cm 3. Při transrektálním ultrazvukovém vyšetření by měla být provedena důkladná kalkulace velikosti prostaty. 61

8 Vliv finasteridu na vývoj karcinomu prostaty The influence of finasteride on the development of prostate cancer Thompson IM, Goodman PJ, Tangen CM, Lucia MS, Miller GJ, Ford LG, Lieber MM, Cespedes RD, Atkins JN, Lippman SM et al; University of Texas Health Science Center, San Antonio, TX, USA. N Engl J Med 2003; 349[3]: Již bylo mnohokrát se spekulovalo o tom, že finasterid, jenž snižuje 5-dihydrotestosteron, může snižovat pravděpodobnost výskytu karcinomu prostaty. Podle žádných doposud získaných údajů nelze rozhodnout, zda je tato spekulace pravdivá a stejně tak neexistují žádné údaje, které by určily, zda může podávání finasteridu u karcinomu prostaty snížit míru úmrtí, což je nejdůležitější kritérium. Tato studie hodnotila účinek podávání finasteridu na výskyt karcinomu prostaty, diagnostikovaného pomocí biopsie, provedené během této studie z důvodu konvenčních indikací, nebo na konci studie bez ohledu na prostatický specifický antigen (PSA) nebo pomocí nálezů, zjištěných při vyšetření. Muži splňovali následující kritéria: věk 55 let nebo více, normální digitální rektální vyšetření, International Prostate Symptom Score (IPSS) 20 nebo méně, PSA < 3 ng/ml. Centralizované přizpůsobení, kontrolované nezávislým výborem pro kontrolu a bezpečnost údajů, zajišťovalo, že u mužů ve skupině léčené finasteridem byla míra doporučení biopsie prostaty přibližně stejná jako u mužů v placebové skupině. Hodnota PSA byla vynásobena koeficientem 2,3, aby bylo možno určit účinek finasteridu na hodnotu PSA a u všech pacientů byla provedena biopsie prostaty, pokud byla prostata shledána palpačně abnormální nebo bylo adjustované PSA 4 ng/ml nebo více. Od roku 1994 bylo do studie zařazeno více než pacientů a studie byla ukončena v roce 2003, což bylo o 15 měsíců dříve, než se očekávalo. Na konci této studie byl karcinom prostaty detekován u 18 % pacientů ve větvi léčené finasteridem a u 24 % pacientů v kontrolní větvi. U mužů ve větvi léčené finasteridem však bylo více špatně diferencovaných karcinomů než v placebové větvi, což je velmi signifikantní, neboť špatně diferencované karcinomy pravděpodobněji způsobují úmrtí. Kolem 74 mužů užívalo finasterid při dalším výskytu špatně diferenciovaného karcinomu, ale předešlo se pouze 4 dalším karcinomům prostaty. Rovná se tedy 1 špatně diferenciovaný karcinom 3 středně nebo dobře diferenciovaným karcinomům? Bohužel tato studie neumí odpovědět na zásadní otázku morbidity a mortality spojené s karcinomem prostaty. Navíc pokud je analýza provedena pouze na základě karcinomu prostaty, diagnostikovaného zvýšením PSA, změnou v digitálním rektálním vyšetření, nebo histologickém vyšetření, provedeném z jiného důvodu, je počet diagnostikovaných karcinomů prostaty mnohem nižší. Na každé 3 karcinomy prostaty, jejichž vzniku bylo zabráněno pomocí finasteridu, pak existuje 1 špatně diferenciovaný karcinom. Příčinná biopsie prostaty je zřejmě klinicky důležitější kritérium. Výhody finasteridu zahrnují snížený výskyt akutní močové retence (AUR), ovšem vedlejší sexuální účinky byly horší: na každé zabránění AUR, trpěli 3 muži erektilní dysfunkcí. Tyto účinky byly podobné v podskupinách, ať již definovaných věkem, rasou, nebo etnickou skupinou, rodinou anamnézou karcinomu prostaty a hodnotou PSA při randomizaci. Jak lze aplikovat tyto výsledky? Vzhledem k tomu, že 71 pacientů musí být léčeno 7 let pro zabránění 1 zjištěnému karcinomu, nezdá se ospraveditelné v současné době podávat pacientům finasterid. Pokud jsou symptomy dolních cest močových signifikantní a hrozí riziko AUR, sníží kombinace alfablokátorů a finasteridu signifikantně symptomy akutní retence. Tato léčba je dokonce ještě vhodnější, pokud je erektilní dysfunkce již přítomna. Při vynásobení hodnot PSA číslem 2,3 a provedení biopsie, je šance propásnutí příležitosti pro vyléčení špatně diferenciovaného karcinomu téměř zanedbatelná. Neinvazivní detekce klinicky skrytých metastáz lymfatických uzlin u karcinomu prostaty Noninvazive detection of clinically occult lymph-node metastases in prostate cancer Harisinghani MG, Barentsz J, Hahn PF, Deserno WM, Tabatabaei S, van de Kaa CH, de la Rosette J, Weissleder R; Massachusetts General Hospital and Harvard Medical School, Boston, MA, USA. N Engl J Med 2003; 348[25]: Určení stadia u jakéhokoliv onemocnění je velmi důležité pro stanovení prognózy, ale může také pomoci předvídat účinek léčby. Kontraindikací pro operaci je postižení lymfatických uzlin, které bylo předpovězeno na základě jiného tumoru a charakteristik pacienta, nebo diagnostikováno pomocí otevřené nebo laparoskopické operace nebo cílené biopsie. Tato studie hodnotí vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) s použitím lymfotropních superparamagnetických nanočástic, které jsou pohlceny makrofágy, způsobujícími změny magnetických vlastností, jež jsou detekovatelné pomocí MRI. Proces je následující: bylo provedeno kontrolní MRI, poté injikován lyofilizovaný oxid železnatý ve fyziologickém roztoku a po 2 hodinách bylo znovu opakováno MRI. Lymfatické uzliny byly považovány za maligní, pokud byl při druhém MRI vyšetření zjištěn pokles signální intenzity o méně než 30 %, heterogenní signál s diskrétními ohniskovými defekty (izolované oblasti o vysoké intenzitě), nebo obojí a uzliny s centrální oblastí hyperintenzity (kromě tuku v hilu), ovšem s periferním poklesem intenzity signálu. Studie se zúčastnilo 80 pacientů. Zlatým standardem byla otevřená preparace u 60 mužů a laparoskopická preparace u 15 mužů, u zbylých 5 pacientů byla provedena biopsie navigovaná počítačovou tomografií. Průměrný věk pacientů byl 64 let, průměrná hodnota prostatického specifického antigenu (PSA) 21 ng/ml, a Gleasonovo skóre bylo % pacientů mělo metastázy lymfatických uzlin. Na bázi pacient za pacientem pomocí MRI kritérií pro diagnostikování zasažených lymfatických uzlin byla senzitivita 45%, ale s použitím lymfotropních superparamagnetických nanočástic byla 100%. Podobně byla specifita při konvenčním MRI 79%, ale při použití superparamagnetických částic 96%. Morbidita tohoto přístupu byla zanedbatelná. Tato studie konstatuje, že většina pacientů, kteří mají metastázy do lymfatických uzlin, může být přesně diagnostikována pomocí MRI s lymfotropními superparamagnetickými částicemi. Pro určování diagnózy pomocí této techniky jsou nezbytné další informace. Interpretovat nálezy MRI vyšetření je snadné, neboť křivka určení je zde signifikantní. Přesné určení stadia onemocnění umožňuje lepší představu o prognóze, ale je možné, že je tato technika citlivější, než běžné metody získání vzorků lymfatických uzlin, či operace, neboť 62

9 je možné identifikovat přehlédnuté léze. Kromě toho tato studie ukazuje, že asi polovina mužů s uvedenými charakteristikami může mít buď lokalizované, nebo lokálně pokročilé onemocnění přístupné operaci, či radioterapii. Mnoho těchto pacientů by bylo v minulosti vyloučeno z radikální léčby. Pro určení těch, kteří jsou vhodní pro adjuvantní léčbu poté, co selhala primární léčba, mohou existovat další aplikace. Je třeba znát výsledky provedení tohoto testu při nízkých hodnotách PSA, i když zde nemusí být žádné postižení. Indium-111-capromab pendetidová radioimunoscintigrafie a prognóza trvalé biochemické odpovědi na salvage radiační terapii u mužů, u nichž selhala prostatektomie Indium-111-capromab pendetide radioimmunoscintigraphy and prognosis for durable biochemical response to salvage radiation therapy in men after failed prostatectomy Thomas CT, Bradshaw PT, Pollock BH, Montie JE, Taylor JM, Thames HD, McLauhlin PW, DeBiose DA, Hussey DH, Wahl RL; University of Cincinnati, OH, USA. J Clin Oncol 2003; 21[9]: Tato studie hodnotila protilátku prostatického specifického membránového antigenu, směřovanou k intracelulárnímu epitopu jako pomůcku k identifikování pacientů, jimž se může zlepšit stav po adjuvantní radioterapii pro selhání PSA po radikální prostatektomii. Již jsou známy některé důležité faktory: nadir PSA, Gleasonovo skóre vzorku, určení patologického stadia, zdvojnásobení času PSA a objem tumoru. Avšak žádné dobře sestavené studie neurčily, jak dobře mohou tyto faktory přispět k určení odpovědi na salvage radioterapii. Přítomnost onemocnění mimo prostatu by znamenala, že radikální radioterapie by byla zbytečná. U 30 pacientů byla míra selhání PSA stejná u mužů s onemocněním mimo prostatu jako u mužů bez onemocnění mimo prostatu po 2 letech. Průměrná hodnota PSA před operací byla 10 ng/ml a 0,95 v době vyšetření. Některé studie prokázaly, že protilátky účinkují nejlépe, když je PSA vysoké, což by ale bohužel znamenalo, že by byla salvage radioterapie zbytečná. Možná by bylo vhodnější užít lymfotropní superparamagnetické nanočástice. Přirozený vývoj symptomů dolních cest močových u mužů - výsledky dlouhodobé studie vycházející z běžné populace v Japonsku Natural development of lower urinary tract symptoms in men - the results of long-term study based on the contemporary population in Japan Masumori N, Tsukamoto T, Rhodes T, Girman CJ; Sapporo Medical University School of Medicine, Sapporo, Japonsko. Urology 2003; 61[5]: Tato studie vycházející z běžné japonské populace hodnotila longitudinálně změny v International Prostate Symptom Score (IPSS), skóre obtíží a indexu kvality života. Na počátku bylo analyzováno 289 mužů ve věku mezi 40 a 79 lety, z nich se 223 (77,2 %) zúčastnilo sledovací studie, která proběhla o 3 roky později. Autoři zjistili, že průměrné IPSS, skóre obtíží a index kvality života se po 3 letech v kterékoliv věkové dekádě signifikantně nezměnily. Avšak změny v IPSS se lišily mezi jednotlivci, a to tak, že 32 %, resp. 35 %, resp. 33 % mužů udávalo buď zlepšení IPSS, resp. neměnné IPSS, nebo jeho zhoršení. Transuretrální resekce prostaty byla provedena v 0 %, 4 % a 21% mužů v mírné (0 7), střední (8 19) a závažné (20 35) kategorii IPSS. Ani objem prostaty ani maximální průtok moči signifikantně nepředpověděly progresi IPSS po 3 letech. Přestože během 3 let nebyla u účastníků studie pozorována žádná určitá obecná symptomatická progrese, mezi jednotlivci se lišily změny subjektivních močových symptomů, a to od zlepšení až po zhoršení. Nykturie a benigní prostatická hyperplazie Nycturia and benign prostatic hyperplasia Yoshimura K, Ohara H, Ichioka K, Terada N, Matsui Y, Terai A, Arai Y; Kurashiki Central Hospital, Kurashiki, Okayama, Japonsko. Urology 2003; 61[4]: Tito autoři se rozhodli studovat frekvenci a rizikové faktory nykturie u pacientů se symptomatickou benigní hyperplazií prostaty (BHP) a stupeň zlepšení nykturie po léčbě BHP. Celkem bylo hodnoceno 505 po sobě vybraných, nově diagnostikovaných pacientů se symptomatickou BHP. Autoři analyzovali souvislost mezi nykturií hodnocenou International Prostate Symptom Score (IPSS) a ostatními parametry, zahrnujícími věk, objem prostaty, hodnotu prostatického specifického antigenu v séru a proměny průtoku moči. Byly provedeny i jiné studie zkoumající vliv konzervativní a invazivní léčby nykturie, během nichž byl 165 pacientům podáván tamsulosin a 138 se podrobilo transuretrální resekci prostaty (TURP). Celkově 359 z 505 pacientů (71,1 %) odpovědělo, že museli jít minimálně 2krát za noc močit. Věk pacientů, skóre nutkavosti a funkční kapacita močového měchýře byly signifikantně spojeny s nykturií. Terapie tamsulosinem a TURP signifikantně snížily počet příhod nykturie u 17,9 % a 32,2 % pacientů. V této studii, zkoumající vybranou skupinu, byla frekvence nykturie u pacientů s BHP vyšší než u studií vycházejících z běžné populace. Za zmínku stojí, že po léčbě BHP byly počty zlepšení nykturie nejnižší ze všech 7 symptomů IPSS. 63